MJMF, 64 anos, branco, casado e comerciante. Submetido há prostatectomia radical em 2009, com preservação do FVN bilateral. PSA pop = 4,2. AP G6 (3 + 3) com margens livres. PT2aN0MX. Evolui bem restabelecendo as ereções após 3 meses com auxílio de ipde5. PSA = 0,05 em 2010. Paciente retorna em dez de 2011, após ter ficado fora do pais. Refere não ter feito acompanhamento médico. Queixa-se de perda do libido, piora das ereções mesmo com uso de ipde5, ganho de peso progressivo, cansaço, perda de força muscular, e perda da memória. Sempre foi sedentário, não faz dieta. Hipertenso em uso de captopril 50 mg/dia. Usa fluoxetina 40 mg por orientação do psiquiátra
Exame Físico BEG, obeso, IMC = 35, apresenta uma circunferência abdominal de 115 cm, PA= 140 x 90 mmhg. TR : próstata ausente
Exames Laboratoriais Colesterol total 250 mg/dl HDL 48 mg/dl LDL 187 mg/dl Triglicérides 190 mg/dl Glicemia 115 mg/dl PSA 0,05 ng/dl Testosterona total 135 ng/dl
Após 3 meses Fez uso de Nebido com melhora do libido, do cansaço e do humor. PSA 0,05 ng/dl Testosterona total 491 ng/dl TR próstata ausente
Em uso de Nebido a cada 3 meses Jun/2012 PSA 0,05 ng/dl T 505 mg/dl Set/2012 PSA 0,06ng/dl T 489 mg/dl Refere diminuição dos téstículos Diagnosticada Apnéia do sono em uso de CEPAP Suspendeu fluoxetina
O paciente vem fazendo uso de Nebido, associado a ipde5 Refere se sentir muito bem Exames após 1 ano e meio de TRH Testosterona total 525 ng/dl PSA 0,0,5 ng/dl Glicemia 101 mg/dl Colesterol total 145 mg/dl em uso de sinvastatina HDL 38 mg/dl LDL 115 mg/dl Triglicérides 120 mg/dl
TRH Pós Prostatectomia Radical Autor No. de Pacientes Follow-up (meses) PSA Pré TRH PSA Pós TRH Kaufman 2004 7 24-132 < 0,1 < 0.1 Agarwal 2005 10 9-19 < 0,1 < 0,1 Mulhall 2008 22 8-40 < 0,1 < 0,1 * Carrion 2008 14 12 (media) 0,1 0,1 Khera 2009 57 1-99 0,005 0,005 Total 110 * 1 paciente com elevação do PSA (G8-12 meses TRH transdérmica) Kaufman et al. J Urol 2004,172:920922 - Agarwal et al. J Urol 2005;173:533-536 -Mulhall et al. J Urol 2008;179(supp 4:426 - Carrion et al. J Urol 2008;179(supp 4):428 - Khera et al.j Sex Med 2009;6:1165-1170
TRH Pós Prostatectomia Radical Gleason Idade Pre-TRH PSA (ng/ml) Pre-TRH testosterona (ng/dl) Pós TRH PSA (ng/ml) Pós TRH testosterona (ng/dl) Follow up (meses) pós TRH 6 (n=24) 62 <0.1 276 <0.1 639 17.2 7 (n=26) 59 <0.1 262 <0.1 350 8.8 8 (n=4) 70 <0.1 139 <0.1 538 7.0 Khera JSM 2009 Apr;6(4):1165-70
Tipo de Tratamento No. de Pacientes Follow Up (meses) Elevação do PSA Prostatectomia Radical 110 8-132 1 Braquiterapia 31 18-38 0 Radioterapia 11 6-27 0 Orquiectomia 5 18-30 1 Múltiplos Tratamentos 1 14 0 Active Surveillance 13 3-34 0 Total 171 3-132 2
Testosterone Replacement Therapy in Patients with Prostate Cancer after Radical Prostatectomy 103 H hipogonádicos TRH pós PR GI 77 baixo/médio risco 26 alto risco 49 H não hipogonádicos GII GI Aumento da Testosterona e PSA 4 recorrências GII 8 recorrências Seg: 27,5 m Pastuszak AW, et al J Urol, February 2013.
Testosterone Replacement Therapy in Patients with High Risk Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Long-Term Follow-Up 92 H hipogonádicos TRH pós PR 64 baixo/médio risco - GI 28 alto risco GII GI Não houve aumento do PSA GII Aumento do PSA (p=0,017) Não houve recorrência bioquímica Seg: 22,5 m Pastuszak AW, et al J Urol, April 2012.
TRH pós PR IDADE anos GRAU T pós PR meses PSA ng/ml SEG meses 74 BAIXO 12 <0,004 12 68 BAIXO 24 <0,004 26 72 BAIXO 18 <0,004 15 74 BAIXO 14 <0,004 10 62 BAIXO 12 <0,004 24 66 BAIXO 36 <0,004 15 69,3 BAIXO 19,3 <0,004 17 Nardozza 2013
Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay A, Kaufman J, Morgentaler A, Schulman C, Tan HM, Torres LO, Yassin A. Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions. J Sex Med 2010;7:1627-1656 Recomendação 19: TRH depois do tratamento para câncer de próstata. Grau de recomendação C
Homens tratados com sucesso para CaP e com hipogonadismo são candidatos a TRH depois de um prudente intervalo de tempo (dependendo do tipo de tratamento do câncer), se não houverem evidências de câncer residual. Os riscos e benefícios devem estar claramente entendidos pelo paciente e o seguimento deve ser rigoroso. Dados de segurança são limitados, mas estudos iniciais se mostram tranquilizadores. Entretanto o médico deve ser cauteloso e ter conhecimento adequado das vantagens e desvantagens da TRH nessa situação.
REPOSIÇÃO HORMONAL É segura observando-se as contra- indicações absolutas: Ca de próstata e mama relativas: policitemia, apnéia do sono, HPB moderada/severa e Ca de próstata tratado Melhora determinadas condições clínicas: Hipertensão, Diabetis, dislipidemias, obesidade, depressão, osteoporose e disfunção erétil