Arritmias Cardíacas Classificação e Tratamento Emergencial Prof. Dr. Luiz F. Junqueira Jr. Universidade de Brasília Departamento de Clínica Médica - Laboratório Cardiovascular Hospital Universitário de Brasília - Serviço de Cardiologia 1999 Classificação das Arritmias (Segundo a Freqüência Cardíaca Associada) Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária Bradiarritmias Bradicardia Sinusal Parada Sinusal Bloqueio Sino-Atrial Ritmo Juncional Bradicárdico Bloqueio Átrio-Ventricular de 2 o Grau Bloqueio Átrio-Ventricular de 3 o Grau ou Completo Dissociação Átrio-Ventricular Isorrítmica Flutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência Ventricular Assistolia Dissociação Eletro-Mecânica Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária Taquiarritmias Taquicardia Sinusal Habitual Taquicardia Sinusal Inapropriada Taquicardia Sinusal Re-Entrante Paroxística Síndrome de Lown-Ganon-Levine (Pré-Excitação) Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação) Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV Taquicardia Juncional Paroxística Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular Página 1
Taquicardia Ventricular Paroxística com QRS Estreito Taquicardia Ventricular Paroxística com QRS Alargado Taquicardia Ventricular Paroxística tipo Torsades de Pointes Flutter Ventricular Fibrilação Ventricular O Tratamento Emergencial de Uma Arritmia Deve Levar em Consideração (Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento) 1. Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico Freqüência cardíaca normal, bradicardia, taquicardia Pressão arterial hipotensão arterial Choque circulatório em evolução ou instalado Insuficiência coronária angina, infarto Isquemia cerebral Insuficiência ventricular esquerda Edema agudo de pulmão Nível de consciência Sintomas e Sinais diversos 2. Duração da Arritmia 3. Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo Eletrofisiológico 4. Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de Evolução e Conseqüência Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico Capacidade de transformação em arritmia mais grave Capacidade de induzir morte súbita 5. Presença ou Não de Cardiopatia 6. Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas Diversas Página 2
Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento 1. Constatação e Caracterização da Arritmia História clínica objetiva, tanto quanto possível Exame físico ágil e dirigido Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua, se possível, ou seguimento pelo registro eletrocardiográfico 2. Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações 3. Caracterização do Estado Hemodinâmico Estável sem manifestações relevantes e evolução inalterada Instável com imprevisibilidade de evolução ou com deteriorização progressiva Crítico manifestações clínicas graves em progressão 4. Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia, especificamente Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia Tipo de tratamento: administração de drogas EV, IM, PO conversão elétrica cardioversão, desfibrilação instalação de marca-passo artificial temporário, permanente estimulação elétrica programada invasiva 5. Procedimentos Paralelos Gerais Repousar o paciente no leito Manter ou instituir monitorização contínua do eletrocardiograma Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação cardiopulmonar Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão elétrica Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5% ou SF Administrar oxigênio continuamente (6 l/min) Página 3
Tratamento Emergencial das Bradiarritmias Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa 1. Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca, empregar a seguinte seqüência, se necessária Atropina Marca-Passo Externo (Transcutâneo) Dopamina Adrenalina sob infusão Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela 2. Sem sinais e sintomas a) na presença de BAV de 2 o Grau tipo II, ou de 3 o Grau Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno (Transvenoso) ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente b) na presença de Outra Bradiarritmia Observação evolutiva Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico (Atividade Elétrica Sem Pulso) Dissociação eletro-mecânica Ritmo ideoventricular Ritmo de escape ventricular Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Adrenalina e Atropina Assistolia Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego discutível, possivelmente benéfico) mais Adrenalina e Atropina Página 4
Tratamento Emergencial das Taquiarritmias 1. Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular, e com instabilidade hemodinâmica a) se a freqüência ventricular > 150 bpm Cardioversão imediata ou, Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada b) se a freqüência ventricular < 150 bpm Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada ou, Cardioversão a critério 2. Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem instabilidade hemodinâmica, independentemente da freqüência ventricular Aplicação da terapêutica medicamentosa específica indicada ou, Cardioversão a critério Tratamento Emergencial das Taquiarritmias Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia Flutter ou Fibrilação Atrial Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou Digitálico, e/ou Diltiazen, ou Beta-Bloqueador, ou Verapamil, ou, ou Quinidina (após digitalização), ou Amiodarona, Mais Anticoagulante segundo indicação e duração da arritmia Taquicardia Paroxística Supraventricular 1. Inicialmente, Aplicar a Seqüência Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos, Página 5
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos, Adenosina em dose duplicada 2. Se Não Reverter, a) existindo QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência Verapamil Lidocaína Cardioversão b) existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência Lidocaína Cardioversão c) existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos, Verapamil em dose duplicada Digitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen Cardioversão d) existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar Cardioversão imediata Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem Incerta (Supraventricular ou Ventricular???) 1. Inicialmente, Aplicar a Seqüência Lidocaína em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos, Lidocaína na metade da dose anterior, e, se ainda necessário, repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg 2. Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos, Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2 minutos, repetir Adenosina na dose anterior Bretilium Cardioversão Página 6
Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada 1. Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar Reanimação Cardio-Pulmonar Desfibrilação Ventricular, iniciando com 200 J 2. Na Presença de Pulso Periférico a) com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar Cardioversão imediata, iniciando com 100 200 Joules b) com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência Lidocaína em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos, Lidocaína na metade da dose anterior, e se ainda necessário, repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg Bretilium Cardioversão, iniciando com 50 100 Joules Drogas Preferenciais Empregadas no Tratamento Emergencial das Arritmias BRADIARRITMIAS Adrenalina Inicialmente, 1 mg EV em bolo a cada 3-5 min Se não houver resposta, um dos seguintes regimes pode ser empregado: a) 2-5 mg EV em bolo a cada 3-5 min b) 0,1 mg/kg EV em bolo a cada 3-5 min c) 1 mg, 3 mg e 5 mg progressivamente a cada 3 min d) 2 10 ug/min em infusão EV Página 7
Atropina 1 mg EV lentamente a cada 3-5 min, até a Dose Total de 0,04 mg/kg Dopamina 5 20 ug/kg/min em infusão EV Isoproterenol 2 10 ug/min em infusão EV TAQUIARRITMIAS Digoxina 0,25 0,50 mg EV como dose de ataque e, em seguida, 0,25 mg EV a cada 4 6 h até a dose total de 1,5 mg, como manutenção Diltiazen 15 20 mg EV em 2 min como dose de ataque e, se necessário, repetir a dose inicial após 15 min, e, em seguida 5 15 mg/h, como manutenção Propranolol 1 3 mg EV lentamente e, se necessário, repetir a dose dose inicial após 2 min Verapamil 2,5 5 mg EV lentamente e, se necessário, repetir em dose de 5 10 mg EV após 15 30 min ou, 5 mg EV a cada 15 min Página 8
Adenosina 6 mg EV em bolo, rapidamente, estando o paciente na posição de Trendelenburg reverso e, se necessário, repetir até 2 vezes, em dose de 12 mg EV após 2 min Lidocaína 50 100 mg EV em bolo, como dose de ataque e, em seguida 2 mg/min como manutenção, conforme o caso 100 mg EV em bolo a cada 5 min, até a dose total de 1 g, como dose de ataque e, em seguida, 2 mg/min como manutenção, conforme o caso Bretilium 500 mg EV em 10 min, como dose de ataque e, em seguida, 1 2 mg/min como manutenção, conforme o caso, até 30 mg/kg/dia Protocolos Baseados no 1997-99 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association, e em Grauer K. and Cavallaro D., Volume I ACLS Certification Preparation, 3rd Edition, Mosby Lifeline, 1993 Página 9