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1 VIII. Fibrilação Atrial

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3 FIBRILAÇÃO ATRIAL Voce já ouviu falar de Huang Ti? Que era imperador chinês?... Pois sim meus amigos, conta a lenda que este senhor preocupado com a longevidade de seu povo, lá pros idos de 2697 a.c., compôs um texto sagrado da medicina chinesa transmitido oralmente até 216 a.c., quando foi finalmente escrito. Está aí a mais antiga referência à fibrilação atrial (FA). O imperador amarelo Huang Ti. E William Harvey? Zagueiro da seleção inglesa? Não?... em 1628 no seu livro De Motu Cordis descreveu os batimentos irregulares e ineficazes nas aurículas. E o que significa pulsus irregularis perpetuus? Associe ao francês Jean Baptiste De Sénac que descreveu as palpitações duradoras em 1749, a atual fibrilação atrial paroxística. Einthoven em 1906, apresentou o traçado eletrocardiográfico de de pulsus inaequalis et irregularis (complexos QRS com morfologia normal que se apresentavam irregularmente). Ab imo cordi (do mais profundo coração), chegamos a mais um volume... Fibrilação Atrial! Talvez uma das alterações do ritmo cardíaco mais estudadas nos dias de hoje. Cardioversão ou tratamento medicamentoso? Reversão ou controle da freqüência cardíaca? Implante de marcapasso artificial? Risco de AVC? O que o nosso Holter pode auxiliar nesta avaliação? Procuraremos, nestas páginas, transmitir os principais dados a serem observados e relatados nos laudos de Holter em pacientes portadores de fibrilação atrial. Em uno consensu, os prezados Drs. João Pimenta, Ivan Maia e este que vos escreve apresentam Fibrilação Atrial e Holter, que procura mostrar achados interessantes do dia-a-dia.

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5 FIBRILAÇÃO ATRIAL - A ARRITMIA MAIS FREQÜÊNTE NA PRÁTICA CLÍNICA Para nós que analisamos exames de Holter, vários aspectos devem ser considerados nas avaliações de exames em portadores de FA. Primeiramente temos que ter a certeza de que podemos encontrar dois tipos de exames possíveis relacionados à FA: 1) Pacientes com FA durante toda a gravação; 2) Pacientes com ritmo basal diferente de FA (sinusal na maioria das vezes), e que apresentam episódios de FA durante o exame. Como os eventos não necessariamente estão associados à descrição de sintomas, o segundo ítem requer uma maior atenção durante o processo de análise. Neste fascículo será abordada a FA como evento básico, deixando o flutter atrial isolado ou associado a FA para o próximo fascículo. Alguns aspectos eletrocardiográficos sobre Fibrilação Atrial devem ser relembrados: A presença de ritmo irregular sem identificação visível da onda P, indica a possibilidade da presença de FA (Figura 1); Essa irregularidade de linha de base observada deve implicar na identificação das chamadas ondas F da FA. Resposta ventricular geralmente irregular. Feito o diagnóstico de FA segundo as nossas atuais diretrizes, podemos detectar: a) Fibrilação Atrial Inicial primeira detecção da FA a duração superior a 30 segundos será chamada de sustentada; b) Fibrilação Atrial Crônica observamos a recorrência da arritmia b1) Paroxística: episódios duram até 7 dias, autolimitados e que freqüentemente revertem espontaneamente a ritmo sinusal; b2) Persistente: episódios duram mais de 7 dias. A interrupção necessita de cardioversão elétrica e/ou farmacológica. c) Fibrilação Atrial Permanente: casos documentados em que a cardioversão (elétrica ou medicamentosa) foi ineficaz.

6 FIGURA 01 Traçado de Fibrilação Atrial. Características eletrocardiográficas no texto. Vale a pena salientar ainda alguns termos a serem observados: - Fibrilação Atrial Fina/Grossa (Grosseira): avaliação da linha de base da FA com possibilidades de ser praticamente isoelétrica ou com ondas F bem determinadas. A Fibrilação Atrial Fina tem como característica a observação de linha de base praticamente isoelétrica.(figura 02) No final deste fascículo apresentaremos as características de FA segundo Wells 1 - A alternância de ciclos com elevações súbitas de FC, podem gerar complexos QRS mais largos (aberrantes), de fundamental importância no diagnóstico diferencial de ectopias ventriculares. Em relação aos laudos de exames, devemos ter muito cuidado na descrição destas ocorrências em eventuais conclusões. Descreveremos aspectos de metodologia de análise em exames com o aparecimento de FA. 6

7 FIGURA 02 Fibrilação Atrial. Observar linha de base praticamente isoelétrica (FA fina) Vamos considerar inicialmente que a Fibrilação Atrial é permanente no exame: 1) Não observação da presença de ondas P, e QRS que se apresentam de maneira irregular. Dado importante: já que os sistemas de análise em sua configuração básica não utilizam a avaliação de ondas P. O resultado imediato visual está na dependência de irregularidade de ciclos de QRS. Vários ciclos irregulares serão erroneamente qualificados e quantificados como EPISÓDIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (Figura 03). A correção imediata deste achado é realizar a alteração da prematuridade da avaliação das extra-sístoles supraventriculares (para 100% por exemplo). No nosso serviço, utilizamos o próprio comando que indica ser o paciente portador de FA. As duas opções corrigem a avaliação automática do sistema. (Figura 03) 7

8 FIGURA 03 Ritmo de Fibrilação Atrial. Períodos definidos automaticamente como salvas de ESSV (falsas), pela mudança dos ciclos de RR. Correção descrita no texto. 2) Definição do comportamento dos complexos QRS São estreitos? Alargados? Ou variam de morfologia durante o exame? Devemos lembrar que em episódios de FC baixa, poderemos ter episódios ritmo de suplência com QRS largos e em elevação da FC, a possibilidade do fenômeno de aberrância de condução deve ser valorizada. Ressalte-se que os episódios de alargamento do QRS, na maioria das vezes, são identificados como arritmia ventricular e estarão selecionados automaticamente pela configuração. (Figura 04) 3) Fazer o diagnóstico diferencial entre extra-sístoles ventriculares quando existirem e aberrância de condução intraventricular. Para isso os conceitos eletrocardiográficos devem ser os mesmos na avaliação(ciclo longo-curto, ausência de pausas compensatórias por exemplo, favorecem o diagnóstico de aberrância de condução)(figura 05); 8

9 FIGURA 04 Fibrilação Atrial com bloqueio de ramo intermitente. Na avaliação autmática geralmente são classificadas como EEVV ou Salvas de EEVV. FIGURA 05 Observar complexos alargados com morfologia de bloqueio de ramo direito (setas) com características ciclo longo-curto (realizar o diagnóstico diferencial entre EEVV e Fenômeno de ASHMAN) 9

10 4) Avaliação da FC média da gravação Observar e descrever o comportamento da freqüência cardíaca em FA durante o exame. Há associação de sintomas? A frequência média está alta? Essa frequência alta pode nos fazer pensar em indução de taquicardiomiopatia? Como é a resposta da FC as atividades diárias sono exercício? Como é a associação ao uso de medicação? (Figura 06) 5) Avaliação de pausas ventriculares As noturnas, na dependência da duração > 3,5 segundos, devem ser descritas como exemplo. As observadas durante a vigília são relacionadas aos valores médios da FC e o tempo em bradicardia é o dado de maior valor na avaliação; FIGURA 06 Página de rosto de um relatório de Holter. Em destaque a análise da avaliação da Freqüência Cardíaca. Os valores de FC acima ou abaixo de valores préestabelecidos (120bpm - 50 bpm)são configuráveis segundo o médico analista. 10

11 6) Tempo em taquicardia e bradicardia dado importante na avaliação de taquicardiomiopatia ou ação e avaliação medicamentosa. (Figura 06) 7) Avaliação dos períodos de menor FC identificando períodos de FA com alto grau de bloqueio AV. (Figura 07) FIGURA 07 Fibrilação Atrial com período de alto grau de bloqueio AV. Observar segunda parte do traçado - mudança de QRS selecionados como arritmias ventriculares. 8) Características gráficas da variação da FC na Fibrilação Atrial O gráfico de 24h da variação da FC é bastante característico, muitas vezes permitindo ao analista definir a existência de FA mesmo sem a observação de traçados do ECG. Há variação significativa da FC, minuto a minuto, dos valores máximos e mínimos, graças à irregularidade dos intervalos R-R. Em episódios de FA paroxística, a análise automática realizada pelo programa pode facilitar a nossa observação. Assim, uma análise básica deve preocupar-se com: 11

12 FIGURA 08 Traçado de Fibrilação Atrial acompanhado pelo seu gráfico característico. Observar variação significativa da FC minuto a minuto (linha vermelha representa FC máximas; linha azul - Fc mínimas e linha vrede - FC médias) 1) Os episódios de paroxismo, que podem ser selecionados automáticamente na avaliação de arritmias e quantificados como episódios de taquicardias supraventriculares. DICA: Não é raro aproveitarmos o número de episódios detectados de taquicardias mantendo os gráficos quantitativos, descrevendo esses episódios de taquicardia supraventricular como sendo na realidade períodos de FA. 2) Devem ser demonstrados nos exemplos, respectivamente; a) Os episódios com maior e menor duração da FA; b) As entradas e saídas dos episódios selecionados, procurando definir o mecanismo do aparecimento desta arritmia; c) Como se comportam os episódios em relação a FC média da resposta ventricular. 12

13 FIGURA 09 A Início de episódio de Fibrilação Atrial Paroxística. As setas definem o mecanismo de entrada por extra-sístoles atriais. FIGURA 10 Saída com retorno para ritmo sinusal da Fibrilação Atrial. Observar a mudança da característica gráfica de FC definindo o período de FA (A). 13

14 d) Os episódios de maior e menor resposta ventricular (útil na avaliação de frequência cardíaca). DADOS IMPORTANTES NA ELABORAÇÃO DOS LAUDOS * Portadores de FA em uso de digitálicos podem apresentar períodos em que a FC ventricular se torna regular. Esse achado deve ser alertado no laudo; * A FA não sustentada, (< 30 segundos) em idosos é pouco sintomática; * Os principais sintomas de FA paroxística em idosos são palpitações taquicárdicas, tontura, precordialgia ; * Os episódios de FA paroxísticas com término espontâneo por longa pausa ou assistolia devem ser descritos, pela possibilidade de representar síndrome bradi-taqui (doença do nó sinusal); * Tentar definir o mecanismo indutor (gatilho) da FA é um item obrigatório nos laudos de Holter. Assim, se definido o mecanismo disparador da FA por extra-sístole supraventricular, este deve ser alertado quando presente e mostrado nos exemplos; * Identificar a possibilidade de aberrâncias de condução do tipo bloqueio de ramo direito compatíveis com fenômeno de Ashman diagnóstico diferencial com extra-sístoles ventriculares; * Identificar o padrão vagal da FA quando a mesma aparece durante o sono, após refeições, em pacientes sem história de cardiopatia; * Identificar o padrão adrenérgico da FA, menos comum, observado durante o exercício físico, elevação da FC e cardiopatia. * A descrição da variação da Frequência Cardíaca em exames de FA além das associações já descritas anteriormente, deve ser avaliada em conjunto com o comportamento sintomático do paciente. Este dado é extremamente importante na atual abordagem terapeutica da patologia. 14

15 A B FIGURA 11 Fibrilação Atrial Paroxística saída de episódio para ritmo sinusal durante um gravação de Holter. Observar as mudanças gráficas (A para B). Essa característica de transição durante o exame de Fibrilação Atrial para Ritmo Sinusal (vice-versa) é achado freqüente em exames de Holter. Procurar sempre associar o eventual uso de medicação ou alteração comportamental do paciente durante o exame. Ganha força na conduta terapêutica de pacientes portadores de fibrilação atrial os dados do ECG de superfície. Vários trabalhos tentam associar a morfologia da fibrilação atrial na decisão entre tratamento farmacológico e ablação por catéter. Assim apresentamos abaixo a classificação de Wells publicada em 1978, que caracteriza 4 tipos de Fibrilação Atrial: Tipo I - Atividade atrial definida por complexos discretos morfologicamente variáveis separados por linha isoelétrica. Consegue-se definir uma provavel frequencia média atrial acima de 300 bpm. Tipo II - Mesmas características morfológicas do Tipo I sem a definição de linha isoelétrica entre as atividades atriais. Tipo III - Ausência de complexos atriais discretos sem configurar linha isoelétrica. Tipo IV - Alterna períodos da classe III com aspectos morfológicos descrito em I e II. A FA Tipo I é chamada de Grossa ou Grosseira e a do Tipo III é chamada de Fina. As suas implicações serão melhor discutidas no próximo fascículo. 15

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17 DÊ SUA OPINIÃO SOBRE AS CARACTERÍSTICAS GRÁFICAS GRÁFICO 01 O que sugere este gráfico? GRÁFICO 02 O que sugere este gráfico? 17

18 RESPOSTAS RESPOSTA 01 O período de gráfico indicado pela linha vertical sugere ritmo de Fibrilação/Flutter atrial, confirmado pelo traçado. Observar o período longo sem variação da FC por gráfico em linha horizontal, sugerindo a presença de marcapasso artificial(seta). A presença de marcapasso artificial é confirmada pelo traçado. RESPOSTA 02 Observe a transição gráfica da variação da FC. No primeiro terço do gráfico há pequena variação da FC, e nos 2/3 seguintes a característica indica grande variação da FC. O gráfico sugere a presença de Fibrilação Atrial Paroxística, confirmada pelo traçado no momento da transição. 18

19 ANOTAÇÕES 19

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21 Diretrizes de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Programa de Educação Continuada - PróCardiol - SBC; Capítulos de FA; Dr. Dário Sobral e Dra. Márcia Cristina Amélia da Silva Eletrocardiologia Atual - Curso do Serviço de eletrocardiologia do INCOR Pastore, C. A.; Grupi, C. J.; Moffa, P.J.; Ramires, J. A. F Ed. Atheneu 1 Noninvasive electrocardiology in clinical practice Wojciech Zareba; Pierre Maison-Blanche; Emanuela H. Locati Futura Publishing Company, Inc. 21

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23 Líder em tecnologia. Inovando com responsabilidade 23

24 Av. Paulista, 509 1º andar São Paulo SP Novos Telefones Geral.: Vendas: SSC: Fax: