Assistências de enfermagem em cardiointensivismo. Monitorização Não Invasiva. Monitorizar. Monitorização hemodinâmica. O que monitorizar?

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1 Monitorização Não Invasiva Assistências de enfermagem em cardiointensivismo # Monitorização cardíaca não invasiva; # Noções básicas de eletrocardiograma; # Arritmias cardíacas (TS, BS, FAs, BAVs). Monitorizar visualização freqüente e repetida das variáveis fisiológicas Logo: Prevenir, Avisar, Vigiar, Avaliar, Agir antecipadamente Monitorização hemodinâmica Função diagnóstica, terapêutica e prognóstica; Reconhecer e avaliar possíveis problemas em tempo hábil para se estabelecer terapêutica adequada e imediata Capacidade de reduzir complicações diminuição dos óbitos por arritmias pós IAM Monitorização não invasiva Menor risco de complicações; Fácil manuseio; Temperatura; FC; FR; O que monitorizar? Menor custo; Confirmações por exames complementares. Traçado de ECG; Pressão arterial; Oximetria de pulso; Capnometria; 1

2 Temperatura Aferição direta da temperatura corporal Podem ser: axilar; inguinal; oral; retal; esofagiana ou sangüínea. Freqüência Cardíaca e ECG Monitorização direta do traçado de ECG e FC através de eletrodos afixados a pele Normal de 60 a 100bpm, ausência de arritmias Intensificam o sistema imunológico e aumentam o consumo de O². Alteram-se: infecções, necrose, carcinomatose, traumas. alterados por: Infecções, febre, ansiedade, Exercícios, dor, choques. Onde localizar as placas do monitor / aparelho de ECG? Freqüência Respiratória RA = Rigth Arm = Braço direito. LA = Left Arm = Braço esquerdo. RL = Rigth Leg = Perna direita. LL = Left Leg = Perna esquerda. C = Central = precordiais. Monitorização numérica e gráfica dos movimentos respiratórios Pode detectar padrões respiratórios patológicos Devem ser corroborados com a ausculta pulmonar Normal de 16 a 20 irpm Pressão Arterial Pressão exercida pelo sangue nas artérias Reflete a situação geral da circulação Alteradas em varias situações patológicas Valor normal em CTI 160 / 90 mmhg 2

3 BRAÇO (cm) MEDIDAS DO CUFF CUFF (cm) ,5 x x x x x 33 PROBLEMAS: Cuff - PA é Cuff - PA ê Oximetria de pulso SpO² Método seguro e simples Reflete a quantidade de oxigênio ligada a hemoglobina Trocar o sensor 2/2hs Ideal 96 a 98% Alterações nos parâmetros do SPO2: Hipotensão Arterial eletrocardiograma Hipoperfusão periférica distal Pele Negra Esmalte na Unha Luminosidade incidindo no sensor Agitação psico-motora do paciente Hipotermia Observar traçado da curva e valor numérico. INTRODUÇÃO Átrio direito Átrio esquerdo Ventrículo direito Ventrículo esquerdo Nó sinoatrial Feixes internodais Nó atrioventricular Feixe de Hiss Ramo direito Ramo esquerdo Fibras de Pukinjes 3

4 Objetivos ECG Reconhecer e separar as arritmias letais das arritmias não letais. Reconhecer e separar as arritmias não letais em dois sub-grupos: a)arritmias graves e potencialmente letais por provocarem alterações hemodinâmicas necessitando de intervenção imediata, b)arritmias não letais sem repercussão hemodinâmica. ONDA P Representa o impulso elétrico que se inicia no nódulo SA espalha-se através dos átrios; Por conseguinte, representa a despolarização muscular atrial; Normalmente exibe 2,5mm, ou menos, de altura e 0,11s, ou menos, de duração. COMPLEXO QRS Representa a despolarização de musculatura ventricular; A primeira deflexão negativa após P é a onda Q, que dura menos que 0,04s; A primeira deflexão positiva depois de P é a R; E a onda S é a primeira deflexão negativa após R; O complexo QRS normalmente é inferior a 0,12s de duração. ONDA T Representa a repolarização do músculo miocárdico; Sucede ao complexo QRS e, em geral, exibe a mesma direção que o QRS. ONDA U Acredita-se que representa a repolarização das fibras de Purkinje; Normalmente é evidenciada em pacientes com hipocalemia. INTERVALOS INTERVALO PR - Medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS; q SEGMENTO ST - Começa no final do QRS até o início da onda T; - Representa a repolarização muscular miocárdica; 4

5 INTERVALOS INTERVALO QT - Desde o início do complexo QRS até o final da onda T; - Representa o tempo total para a despolarização e repolarização ventriculares; CHAVE DO TESOURO Intervalo PR - até 0,20 seg Complexo QRS - até 0,12 seg 0,04seg Cada quadradinho do traçado corresponde a 0,04 segundos O intervalo PR vai do início da onda P até o início do Intervalo QRS Seu valor normal é de até 0,20 segundos ( 5 quadradinhos ) O complexo QRS vai do início da onda Q até o o final da onda S Seu valor normal é de até 0,12 segundos ( 3 quadadrinhos ) # Quando não se detecta nenhuma atividade elétrica, a linha do gráfico permanece plana e é chamada isoelétrica. Através do estudo da inter-relação relação entre as ondas P, o intervalo PR e o complexo QRS podemos analisar um traçado e conhecer a frequência cardíaca,, a ritmicidade, o local predominante do marcapasso e a forma da Onda P e do complexo QRS. Traçado normal Tempo em segundos OBSERVAÇÃO DE UM MESMO FENÔMENO POR DIVERSOS OBSERVADORES OBSERVADOR B Vê as pessoas chegando Vê de frente INTERPRETAÇÃO DO ECG O impulso elétrico que viaja através do coração pode ser visualizado por meio de eletrocardiografia; Cada fase do ciclo reflete-se em ondas específicas; O ECG é composto de traçados de onda (onda P; complexo QRS; onda T e, as vezes onda U). OBSEVADOR A Vê as pessoas fugindo Vê de costas OBSERVADOR C Vê as pessoas lateralmente Vê de lado 5

6 INTERPRETAÇÃO DO ECG OBTENDO UM ECG Muitos aparelhos de monitorização contínua utilizam 3 a 5 eletrodos; Criam uma linha imaginária, chamada de derivação, que serve como ponto de referência; Uma derivação é como um olho de uma câmera; Possui estreito campo de visão periférica, olhando apenas para aquilo; Para um ECG padrão com 12 derivações, são posicionados 10 eletrodos, (6 no tórax e 4 nos membros); A colocação usual dos eletrodos reflete a atividade elétrica, principalmente, do VE; 03 derivações unipolares = avr, avl e avf; 03 derivações bipolares = D1, D2 e D3; 06 precordiais ou torácicas = V1, V2, V3, V4, V5 e V6. ECG de 12 derivações POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS NO ECG PADRÃO V1 4 espaço intercostal, borda esternal D; V2 4 espaço intercostal, borda esternal E; V3 diagonalmente entre V2 e V4; V4 5 espaço intercostal, linha hemiclavicular; V5 no mesmo nível da V4, linha axilar Ant; V6 mesmo nível de V4 e V5, linha mesoaxilar. 6

7 ANÁLISE SIMPLIFICADA DO ELETROCARDIOGRAMA eletrocardiograma Analise por 8 aspectos: 1 Determinar o ritmo, lápis ou compasso; 2 Determinar a FC, n de ondas R / min.; 3 Avaliar a onda P; 4 Mensurar o intervalo P-R; 5 Mensurar o complexo QRS; 6 Examinar a onda T; 7 Mensurar o intervalo Q-T; 8 Avaliar anormalidades. BRADICARDIA SINUSAL Características: - FC abaixo de 60 bpm; - QRS normal; - P normal; - Intervalo entre 0,12 e 0,20s; - P:QRS 1:1; Todas as características da bradicardia sinusal são idênticas àquelas do ritmo sinusal normal, exceto pela FC; Causas fisiológicas: Ocorre durante o sono ou em atletas como resposta fisiológica a menor demanda de fluxo sangüíneo. Estimulo vagal aumentado/ simpático diminuído. Causas patológicas: Hipotireoidismo, pressão intracraniana aumentada, hipotermia, hipercalcemia, massagem do seio carotídeo, cardiopatias, drogas bloqueadoras beta adrenérgicas. BRADICARDIA SINUSAL O tratamento é direcionado para o aumento da FC; A atropina, 0,5 a 1,0 mg, administrada EV em bolus, constitui o medicamento de escolha na bradicardia sinusal; Ela bloqueia a estimulação vagal, permitindo que ocorra o aumento da FC; Podem ser administradas catecolaminas. Cuidados de enfermagem: Observar e avaliar paciente; avaliar presença de sinais e sintomas, nível de consciência; avaliar pulso antes de administrar drogas que deprimem o nó sinoatrial; via endovenosa disponível; monitorização cardíaca continua e também multiparâmetros; rodar ECG; ofertar O2; e até mesmo disponibilizar material para Marcapasso transvenoso ou transcutâneo. eletrocardiograma BRADICARDIA SINUSAL 7

8 II) TAQUICARDIA SINUSAL - FC acima de 100 bpm; - QRS normal; - P muito próximo da T anterior; - PR 0,12 a 0,20 s; - P:QRS 1:1; Todos os aspectos da taquicardia sinusal são idênticos ao normal, exceto pela FC; Causas Fisiológicas: Exercícios, emoções intensas, medo, ansiedade, podem ser sua causa e não ter significado clínico algum. Causas Patológicas: Hipovolemia, hemorragias, dor, febre, estresse, cafeína, nicotina, álcool e drogas ilícitas. Cardiopatias, sepse, hipertireoidismo e também o uso de alguns fármacos (simpaticomimeticos/anfetamina). II) TAQUICARDIA SINUSAL À medida que a FC aumenta, o tempo de enchimento diastólico diminui, consequentemente o débito cardíaco; O tratamento é a extinção da causa e utilização de bloqueadores do canal de Ca (Diltiazem), e alfa e betabloqueadores (atenolol e propanolol). Cuidados de enfermagem: Observar e avaliar paciente; avaliar presença de sinais e sintomas, nível de consciência; via endovenosa disponível; monitorização cardíaca continua e multiparâmetros; rodar ECG; realizar ausculta pulmonar; buscar reduzir medos e ansiedades; atentar quando for em pacientes pós IM; ofertar O2 Eletrocardiograma TAQUICARDIA SINUSAL Ocorre no átrio e cria impulsos em uma frequência atrial de bpm; Como a FA é mais rápida que aquela impulsionada pelo nódulo AV, nem todos os impulsos atriais são conduzidos para os ventrículos; I) FLUTTER ATRIAL Intervalo PR as múltiplas ondas F podem dificultar a determinação de PR; Relação P:QRS 2:1, 3:1 ou 4:1; O flutter atrial pode causar dor torácica, falta de ar e queda de PA; Quando o paciente está instável, a cardioversão é indicada; I) FLUTTER ATRIAL Quando o paciente está estável, usa-se Diltiazen, betabloqueadores ou digitálicos para queda de FC; Um medicamento antidisrítmico como Amiodarona e Adenosina podem ser utilizados para promover a conversão para o ritmo sinusal. Cuidados de enfermagem: Observar e avaliar paciente; sinais e sintomas sugestivos de baixo DC; monitorização cardíaca e multiparametros; rodar ECG, via endovenosa; preparar material para possível cardioversão elétrica (sedativos, cardioversor, ambú com fonte de O2). 8

9 FLUTTER ATRIAL eletrocardiograma II) FIBRILAÇÃO ATRIAL Provoca uma contratura rápida, desorganizada e descoordenada musculatura atrial; É a disritmia mais comum que faz com que os pacientes procurem o auxílio hospitalar; As causas são semelhantes ao do Flutter atrial; II) FIBRILAÇÃO ATRIAL É usualmente associada à idade avançada, cardiopatia valvar, doença pulmonar, álcool e pósoperatório de cirurgia cardíaca; Características: - FCa: bpm; FCv: bpm; - QRS anormais; - Não tem como dissernir acerca da onda P, sendo denominadas ondas fibrilatórias; - PR não pode ser medida; - P:QRS muitas : 1; II) FIBRILAÇÃO ATRIAL Em geral, existe um déficit de pulso entre as frequências apical e radial; O tempo mais curto na diástole reduz o tempo disponível para a prefusão coronariana, aumentando o risco de isquemia miocárdica; Em muitos pacientes a fibrilação atrial converte-se para o ritmo sinusal dentro de 24 horas e sem tratamento; Cuidados de enfermagem: Observar e avaliar paciente; sinais e sintomas sugestivos de baixo DC e insuficiência cardíaca; verificar pulsos periféricos e apicais; monitorização cardíaca e multiparâmetros; rodar ECG, via endovenosa; preparar material para possível cardioversão elétrica (sedativos, cardioversor, ambú com fonte de O2). II) FIBRILAÇÃO ATRIAL Indica-se a droga antidisrítmica (quinidina, amiodarona, adenosina), além de terapia anticoagulante quando o paciente é idoso; A implantação de um marcapasso está indica para pacientes que não respondem aos medicamentos. 9

10 Eletrocardiograma I) BLOQUEIO AV DE 1 GRAU Acontece quando todos os impulsos atriais são conduzidos do nódulo AV para os ventrículos a uma velocidade menor que a normal; PR maior que 0,20 s. II) BLOQUEIO AV DE 2 GRAU Quando poucos impulsos atriais são conduzidos através do nódulo AV para os ventrículos; Relação P:QRS- 2:1; 3:1; 4:1 (Ñ tem quase QRS); Bradicardia intensa; Feixes e fibras de Purkinje seguram a FC. III) BLOQUEIO AV DE 3 GRAU Ocorre quando nenhum impulso atrial é conduzido através do nódulo AV para os ventrículos; Não gera QRS; FC abaixo de 40 bpm; Marcapasso de urgência!!! Cuidados de enfermagem: avaliar paciente quanto a sinais e sintomas de baixo DC; manter monitorização cardíaca e multiparâmetros; rodar ECG; manter via endovenosa; ofertar O2; repouso absoluto no leito; preparar o paciente para uma possível instalação de marcapasso. Bloqueios AV 2º GRAU tipo II (MOBITZ) Bloqueios AV de 3º GRAU FONTE GERADORA CATETER DE MARCAPASSO DESFIBRILADOR 10

11 Bibliografias CINTRA, Eliane Araújo; NISHIDE, Vera Medice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, SILVA, L. D. Cuidados ao Paciente Crítico: fundamentos para a prática de enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, SMELTZER, S. C.; BRUNNER.; B. G. tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, KNOBEL, Elias. Enfermagem em Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Atheneu, HUDAK, Carolyn M; GALLO, Barbara M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holistica. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,