CURSO DE CAPACITAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNA:

UNIDADE - 01 CURSO DE CAPACITAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNA: MÓDULO 2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitor Natalino Salgado Filho Vice-Reitor Antonio José Silva Oliveira Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Fernando de Carvalho Silva CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA Diretora Nair Portela Silva Coutinho

Curso de capacitação em atenção integral à saúde MATERNA: MÓDULO 2 São Luís - MA / 2013

Copyright @ UFMA/UNASUS, 2011 Todos os direitos reservados à Universidade Federal do Maranhão Créditos: Universidade Federal do Maranhão - UFMA Universidade Aberta do SUS - UNASUS Praça Gonçalves Dias No 21, 1º andar, Prédio de Medicina (ILA) da Universidade Federal do Maranhão UFMA Site: www.unasus.ufma.br Normalização: Bibliotecária Eudes Garcez de Souza Silva (CRB 13ª Região Nº Registro 453) Revisão Ortográfica: João Carlos Raposo Moreira Revisão Técnica: Judith Rafaelle Oliveira Pinho Manoel Oliveira Filho Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA Curso de capacitação em atenção integral à saúde materna: módulo 1/Ana Carolina Uruçu Rego Fernandes et al. (Org.). - São Luís, 2013. 19f. : il. 1. Curso de capacitação. 2. Saúde da mulher. 3. Saúde pública. 4. UNASUS/UFMA. I. Costa Dayana Dourado de Oliveira; II. Silva, Mayra Pereira da; III. Garcia, Paola Trindade. IV. Título. CDU 613.9-055.2

APRESENTAÇÃO A gestação é um fenômeno fisiológico e, dessa forma, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências. Apesar desse fato, existe uma quantidade pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe. Tanto a morbimortalidade materna quanto a perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatíveis com o atual nível de desenvolvimento econômico e social do país, sendo que a maioria das mortes e complicações que surgem durante a gravidez, parto e puerpério são preveníveis (BRASIL, 2010). De modo geral, define-se por urgência, a ocorrência de agravos à saúde, com risco real e iminente à vida, cujo portador necessita de intervenção rápida e efetiva, estabelecida por critérios médicos previamente definidos, mediante procedimentos de proteção, manutenção ou recuperação das funções vitais acometidas. A emergência, por sua vez, é definida como a ocorrência imprevista, com risco potencial à vida, cujo portador necessita de atenção imediata, a fim de se garantir a integridade das funções vitais básicas, esclarecer se há agravos à saúde, ou providenciar condições que favoreçam a melhor assistência médica (ROMANI et al., 2009).

Especificamente, as urgências e emergências obstétricas são situações que põem em risco a vida da grávida e do feto e cuja resolução exige uma resposta quase imediata por toda a equipe de saúde. Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestação, destacam-se os de maior relevância em urgência e emergência, que incluem as síndromes hemorrágicas, hipertensivas e o trabalho de parto propriamente dito (FORTES et al., 2010).

SUMÁRIO UNIDADE 1 \ 1.- URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS... 08 1.1 - Síndromes hemorrágicas... 08 1.1.1 - Abortamento... 09 1.1.2 - Gravidez ectópica... 09 1.1.3 - Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme)... 09 1.1.4 - Descolamento corioamniótico... 10 1.1.5 - Placenta prévia... 10 1.1.6 - Descolamento prematuro da placenta... 10 1.1.7 - Rotura uterina... 11 1.1.8 - Vasa prévia... 11 1.2 - Síndromes hipertensivas... 12 1.3 - Trabalho de parto iminente... 14 1.3.1 - Manejo da assistência no segundo período do parto... 14 1.3.2 - Manejo da assistência no terceiro período do parto dequitação da placenta... 16 1.3.3 - Manejo da assistência no quarto período do parto - 1ª hora após o parto... 16 REFERÊNCIAS... 18

UNIDADE 1: 1 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1.1 - Síndromes hemorrágicas O sangramento vaginal é um indicativo para suspeição de gravidade da evolução gestacional. Pode advir de causas variadas, entre os períodos da primeira e segunda metade da gestação. Em geral, 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias. Podem representar complicação gestacional ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico (CABAR; PEREI- RA; ZUGAIB, 2008). Segundo o Ministério da Saúde, as mais importantes situações hemorrágicas gestacionais classificam-se de acordo com as divisões abaixo descritas: Primeira metade da gestação Segunda metade da gestação Abortamento Gravidez ectópica Neoplasia trofoblástica gestacional benigna Descolamento corioamniótico Placenta prévia Descolamento prematuro da placenta Rotura uterina Vasa prévia Obs.: Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a gestação são: cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo uterino, trauma vaginal e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestação. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 8

1.1.1 - Abortamento Abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª ou 22ª semana e com produto da concepção pesando menos que 500g. Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento. São várias as causas de abortamento, contudo, na maioria das vezes, a causa permanece indeterminada. Muitas gestações são interrompidas por decisão pessoal da mulher (BRASIL, 2011). Os abortamentos podem ser classificados em: ameaça de abortamento, abortamento completo, abortamento inevitável/incompleto, abortamento retido, abortamento infectado, abortamento habitual e abortamento eletivo previsto em lei. 1.1.2 - Gravidez ectópica A Gravidez Ectópica (GE) é aquela que ocorre fora do útero, mais comumente na tuba uterina. Entretanto, pode acontecer a implantação cervical nos ovários ou na cavidade abdominal. Suspeitam-se da ocorrência de GE em caso de atraso na menstruação, dor abdominal e sangramento por via vaginal. A mulher pode apresentar sinais de irritação do peritônio, ruídos hidroaéreos ausentes ou diminuídos, abdome distendido e doloroso, decorrentes da implantação e desenvolvimento do ovo fora do local de origem (FORTES et al., 2010). 1.1.3 - Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme) Na gravidez molar, pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado à eliminação de vesículas com aspecto de cachos de uva. Em consequência das perdas sanguíneas pode haver anemia. A exacerbação dos sintomas de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difí- 9

cil controle (hiperemese gravídica, pré-eclâmpsia, tireotoxicose), também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme (ANDRA- DE, 2009). 1.1.4 - Descolamento corioamniótico Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e é diagnosticado por exame ecográfico. A evolução é boa, não representando quadro grave de risco materno e/ou ovular. A conduta é conservadora, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a perda sanguínea e retornar ao atendimento de pré-natal (BRASIL, 2011). 1.1.5 - Placenta prévia Corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Também são considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal. A incidência gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações (BRASIL, 2012). 1.1.6 - Descolamento prematuro da placenta É uma das piores complicações obstétricas. Consiste na separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Sua incidência está em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna. Os principais fatores predispo- 10

nentes incluem: estados hipertensivos, fatores mecânicos, como traumas, retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio e alterações placentárias (BRASIL, 2012). 1.1.7 - Rotura uterina É uma complicação muito grave em obstetrícia, sendo uma importante causa de morbimortalidade materna, podendo ser classificada em completa (quando há a total rotura da parede uterina) e incompleta (quando o peritônio parietal permanece intacto). O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o principal delas. Outras causas possíveis são antecedentes de: curetagem uterina com perfuração, miomectomia, acretismo placentário, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina, uso inapropriado de ocitocina (BRASIL, 2010). 1.1.8 - Vasa prévia A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguínea é de origem fetal, fato que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50% (BRASIL, 2010). 11

REFLITA COMIGO! Você já se deparou com algumas das condições hemorrágicas aqui citadas? Conseguiu identificá-las? Qual sua conduta? SAIBA MAIS: Leia a publicação do Ministério da Saúde Gestação de alto risco: manual técnico. Acesse: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf. 1.2 - Síndromes hipertensivas A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de 5% a 10% das gestações, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, as síndromes hipertensivas são apontadas como a principal causa do óbito materno. A alta letalidade e morbidade, tanto para a mãe como para o feto, podem decorrer de sofrimento fetal, prematuridade, morte do feto ou do neonato (FORTES et al., 2010; BRASIL, 2010). No quadro abaixo, sumarizamos as consideradas síndromes hipertensivas da gestação: 12

Quadro 1 Síndromes hipertensivas da gestação Hipertensão crônica Hipertensão gestacional Pré-eclâmpsia Eclâmpsia Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica Estado hipertensivo registrado antes do início da gestação no período que precede a 20ª semana de gravidez ou além de 12 semanas após o parto. Esta condição não está associada a edema e proteinúria e persiste depois de 12 semanas após o parto. Aumento da pressão arterial que ocorre após a 20ª semana de gestação, mais frequentemente perto do parto ou no puerpério imediato, sem proteinúria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerpério, podendo, por isso, ser definida como transitória, embora a condição geralmente recorra em 80% das gestações subsequentes. Aparecimento de hipertensão e proteinúria (300mg ou mais de proteína em urina de 24h), após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão. Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas. Definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática em gestantes portadoras de HAS crônica, com idade gestacional superior a 20 semanas. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. É considerada emergência hipertensiva quando a pressão arterial diastólica atinge valor maior ou igual a 110mmHg e é acompanhada de náuseas e/ou cefaleias intensas. É necessário controle imediato devido ao risco de morte iminente da mãe (FORTES et al., 2010). 13

1.3 - Trabalho de parto iminente O trabalho de parto iminente é uma situação que pode acontecer a qualquer momento e, por vezes, pode necessitar da intervenção da pessoa mais próxima a essa parturiente. O tipo de auxílio a ser prestado, nesse momento, é variável, desde a solicitação do serviço de atendimento pré-hospitalar até a realização do parto propriamente dito (FORTES et al., 2010). O parto iminente refere-se ao quadro de quando não é mais possível transportar a parturiente para uma maternidade devido à iminência do nascimento do bebê; a mulher encontra-se no período expulsivo ou no 2º período do trabalho de parto (FEBRASGO, 2009). No trabalho de parto iminente, as contrações são fortes e frequentes (duas ou mais em dez minutos), com puxos (sensação de pressão no períneo) e/ou visualização de distensão perineal ou da apresentação de bebê na vulva. Nesse momento, deve ser realizado o exame físico da parturiente e identificação do estágio do trabalho de parto, como o coroamento da cabeça da criança (FEBRASGO, 2011). 1.3.1 Manejo da assistência no segundo período do parto Posicionar paciente em posição de Laborie-Duncan, com decúbito dorsal, mesa de parto verticalizada ao máximo e flexão e abdução dos membros superiores ou, se desejado, de cócoras, priorizando a forma que for mais confortável para a mulher. Nos casos de pacientes com insuficiência cardíaca, a posição indicada é o decúbito lateral. 14

Realizar antissepsia e colocação de campos esterilizados. Bloqueio pudendo e infiltração em leque, se for necessária a realização de episiotomia. Pode-se utilizar xilocaína com ou sem adrenalina a 1% ou 2%. A episiotomia deve ser realizada seletivamente somente nos casos em que exista indicação para seu uso (sofrimento fetal, uso de fórcipe, fetos grandes, cardiopatia materna, período expulsivo prolongado) Ausculta de BCF a cada cinco minutos durante o período expulsivo, imediatamente antes, durante e após a contração uterina. Controle do desprendimento da cabeça: realize a manobra de Ritgen, com o objetivo de evitar a deflexão súbita da cabeça. Aspiração da boca e do nariz do feto com pera de borracha. Deve-se verificar se há circular cervical de cordão. Se a circular for apertada, clampeie e corte o cordão. Se a ocorrência do despreendimento dos ombros não for espontânea, tracione ligeiramente a cabeça fetal na parte inferior para liberar o ombro anterior e, em seguida, na parte superior para liberar o ombro posterior. Clampeamento do cordão: a ligadura do cordão umbilical (clampeamento) pode ser realizada de imediato ou momentos após o nascimento. 15

Profilaxia da hemorragia puerperal: aplique 10U de ocitocina intramuscular após o desprendimento do ombro anterior (também podem ser utilizados esgometrina, combinações de ocitocina e ergometrina e misoprostol) (FEBRASGO, 2011) 1.3.2 - Manejo da assistência no terceiro período do parto dequitação da placenta Manejo ativo Consiste no emprego de ocitócitos após o desprendimento dos ombros, combinado com a tração controlada do cordão umbilical. Tal medida mostrou-se capaz de reduzir em 40% a chance de hemorragia puerperal. Revisão do trajeto Após a dequitação, deve-se verificar a presença de lacerações de trajeto, que podem ser fonte de sangramento significativo e episiorrafia (FEBRASGO, 2011). 1.3.3 - Manejo da assistência no quarto período do parto - 1ª hora após o parto Observe os sinais vitais e o sangramento. Se o sangramento por hipotonia uterina for excessivo, realize massagem uterina e infusão de 30 a 60U de ocitocina em 1000ml de solução glicosada a 40gts/min. Se o tratamento instituído não for eficaz, pesquise a possibilidade de retenção de restos placentários e lacerações de trajeto. Após a verificação de sangramento vaginal normal e útero contraído, encaminhe a mãe e a criança para o hospital (FEBRASGO, 2011). Alguns recursos técnicos rotineiramente utilizados, muitas vezes reforçados em detrimento da humanização do trabalho de parto, por vezes se mostraram prejudiciais à evolução natural e saudável do trabalho de parto. A qualidade da assistência ao trabalho de parto deve atender às necessidades individuais de cada mulher, mas sempre deve estar respaldada pela evidência científica mais atual. 16

Síntese da Unidade Nesta unidade, abordamos algumas situações de urgências e emergências com que você pode se deparar: síndromes hemorrágicas, síndromes hipertensivas e o trabalho de parto e iminente. Especificamente, as urgências e emergências obstétricas são situações que põem em risco a vida da grávida e do feto e cuja resolução exige uma resposta quase imediata por toda a equipe de saúde. 17

REFERÊNCIAS ANDRADE, J. M. Mola hidatiforme e doença trofoblástica gestacional. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro, v.31, n. 2, p. 94-101, fev. 2009. Disponível em: <http:// www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n2/08.pdf>. Acesso em: 20 jul.2013... Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010... Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011... Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. CABAR, F. R.; PEREIRA, P. P.; ZUGAIB, M. Sangramento vaginal na gravidez. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWA- DA, S. B. Pronto-socorro: conduta do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. ed. São Paulo: Manole, 2008. FEBRASGO. Assistência ao trabalho de parto. 2009. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/noticias/anexo%20 II%20IN.pdf. Acesso em: 22 jul. 2013.. Assistência ao trabalho de parto: diretrizes clínicas na saúde suplementar. 2011. FORTES, Julia Ikeda et al. Curso de especialização profissional 18

de nível técnico em enfermagem: livro do aluno: urgência e emergência. São Paulo: FUNDAP, 2010. ROMANI, Humberto Menon et al. Uma visão assistencial da urgência e emergência no sistema de saúde. Revista Bioética, São Paulo, v.17, n. 1, p. 41-53, 2009. Disponível em: http://goo. gl/5c2dw1 Acesso em: 30 set. 2013. Leitura complementar: BRASIL, Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: <http://goo.gl/zofztn>. Acesso em: 30 set. 2013. REZENDE, J. Obstetrícia fundamental. 10. ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2006. 19