Módulo 1 INFEÇÕES URINÁRIAS: RECOMENDAÇÕES E NOC DGS Palestrante: Dr. Luis Miguel Abranches Monteiro Urologia Moderador: Prof. Carlos Martins Medicina Geral e Familiar 01 Abril 2017 URO/2017/0010/PTq, Mar17 ABORDAGEM DE PATOLOGIAS UROLÓGICAS FREQUENTES NA URGÊNCIA DE MGF: INFEÇÕES URINÁRIAS 1 2 3 5 6 EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÕES TRATAMENTO SEGUIMENTO E REFERENCIAÇÃO 1
1 EPIDEMIOLOGIA A INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) É UMA RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO UROTÉLIO À INVASÃO BACTERIANA GERALMENTE ASSOCIADA A BACTERIÚRIA E PIÚRIA. Prevalência Em Portugal, a ITU é a segunda patologia infecciosa mais prevalente na comunidade, logo após a infecção do tracto respiratório 1 Frequência - ITUs são mais frequentes em mulheres 2-1 em cada 3 mulheres terá uma ITU até aos 2 anos 3-0-50% das mulheres adultas tem pelo menos 1 ITU em determinada altura da vida 2 OS MÉDICOS DE FAMÍLIA SÃO RESPONSÁVEIS POR APROXIMADAMENTE 80% DAS PRESCRIÇÕES DE ANTIBIÓTICOS 5 1. Programa Nacional de Controlo de Infecção. Inquérito nacional de prevalência de infecção nosocomial. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge; 2009 2. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: an update. JAntimicrob Chemother. 2000; 6 Suppl 1:1-7 3. Foxman B, BarlowR, d ArcyH,Gillespie B, Sobel JD.Urinary tractinfection: elf-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000;10(8):509-15.. Butler CC,Dunstan F,Heginbothom M,Mason B, Roberts Z,Hillier S, et al. Containing antibiotic resistance:decreased antibiotic-resistant coliform urinary Tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract. 2007;57(53):785-92 2 CLASSIFICAÇÃO ITU PODEM SER CLASSIFICADAS PELO: Nível Anatómico da Infeção Uretrite Cistite Pielonefrite Sépsis Urinária (infeção na corrente sanguínea) Infeções das glândulas acessórias masculinas (prostatite, orquite e epididimite) Urological Infections - update march 2015 Grau de Gravidade Classificado de 1 a 6 Fatores de Risco ORENUC Achados Microbiológicos 2
2 CLASSIFICAÇÃO Urological Infections - update march 2015 Pergunta São factores de risco extraurinarios para infecção urinaria: A. Gravidez B. Imunossupressão C. Sexo masculino D. Todas 3
Pergunta São factores de risco extraurinarios para infecção urinaria: A. Gravidez B. Imunossupressão C. Sexo masculino D. Todas 2 CLASSIFICAÇÃO ORENUC Urological Infections - update march 2015
2 CLASSIFICAÇÃO EXEMPLO: CY-1R: E.coli Cistite simples, mas recorrente com susceptibilidade a antibioterapia standard Urological Infections - update march 2015 2 CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO COMUM: NÃO COMPLICADA: Infeção num indivíduo saudável com um aparelho urinário estruturalmente ou funcionalmente normal Urological Infections - Limited text update march 2015 5
2 CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO COMUM: Urological Infections - Limited text update march 2015 COMPLICADA: Associada a fatores que aumentam a probabilidade de infeção bacteriana e menor eficácia terapêutica (anomalias funcionais ou estruturais, compromisso do hospedeiro e/ou bactérias tem aumento da virulência ou resistência antimicrobiana.) 2 CLASSIFICAÇÃO Fatores que aumentam a probabilidade ITU Complicada From Schaeffer AJ. Urinary tractc infections. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, et al, editors. Adult and pediatric urology. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2002.p.121. 6
Pergunta Bacteriúria: A. É sempre uma infecção B. Em punção suprapubica é significativa quando >10 3 ufc/ml C. Quando assintomática nunca carece de tratamento D. Se não tiver piúria sugere colonização Pergunta Bacteriúria: A. É sempre uma infecção B. Em punção suprapubica é significativa quando >10 3 ufc/ml C. Quando assintomática nunca carece de tratamento D. Se não tiver piúria sugere colonização 7
3 DEFINIÇÕES Bacteriúria - Presença de bactérias na urina - Pode ser indicador de colonização ou infecção, uma vez que o tracto urinário é estéril - Definição de bacteriúria depende do local da colheita Campbell-Walsh Urology 11th edition 3 DEFINIÇÕES Bacteriúria Assintomática Presença de duas culturas positivas, intervalo > 2horas, mesma estirpe bacteriana num doente sem qualquer sintoma clínico Piúria Presença de leucócitos na urina, geralmente indicativos de infecção e/ou inflamação do urotélio em resposta a bactérias, cálculos ou corpos estranhos BACTERIÚRIA SEM PIÚRIA é geralmente indicativa de colonização bacteriana, sem infeção. PIÚRIA SEM BACTERIÚRIA deve motivar investigação adicional, para excluir tuberculose, cálculos ou neoplasia 1. Campbell-Walsh Urology 11th edition 2. Urological Infections - update march 2015 8
BACTERIÚRIA Assintomática CISTITE Não Complicada PIELONEFRITE Aguda Não Complicada ITUs Complicadas Bacteriúria Só deve ser pesquisada sistematicamente e tratada: Nas grávidas, uma vez em cada trimestre Antes de cirurgia urológica Departamento da Qualidade na Saúde (2011). DGS: Norma de Orientação Clínica Nº015. 9
Pergunta A cistite não complicada: É geralmente assintomática Não produz hematúria Não tem alterações da urina Não produz febre Pergunta A cistite não complicada: É geralmente assintomática Não produz hematúria Não tem alterações da urina Não produz febre 10
Cistite Não Complicada Epidemiologia - Maioria dos casos em mulheres - Apresenta-se como episódio agudo e não recidivante Sintomas - Disúria - Polaquiúria - Urgência miccional - Por vezes dor suprapúbica, hematúria ou urina turva/com odor forte Agente bacteriano E. coli em 75%-90% 1 Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med 2002;113(Suppl. 1A):1S 19S. Cistite Não Complicada Exame - Tira teste de urina (leucócitos, nitritos e +- hematúria) - Urocultura, se factores de risco Gravidez Idade pediátrica Homem Infeções complicadas ou recidivas da mulher adulta Pielonefrite Diagnóstico diferencial - Infeção vaginal - Uretrite - Lesão uretral (traumática ou exposição a irritantes) 11
Cistite Não Complicada Se corrimento uretral de aspeto purulento suspeitar de infecção gonocócica 1. Campbell walsh Urology 11th edition Pielonefrite Aguda Não Complicada Sintomas - Dor no flanco - Náuseas - Vómitos - Febre (> 38ºC) - Pode ser ou não acompanhada por sintomas de cistite Agente bacteriano E. coli em 80% 1 Lomberg H, Hanson LA, Jacobsson B, et al. Correlation of P blood group, vesicoureteral reflux, and bacterial attachment in patients with recurrent pyelonephritis. N Engl J Med 1983;308:1189 92.. 12
Pielonefrite Aguda Não Complicada Exame Diagnóstico diferencial - Dor lombar na punho-percussão - Análise de urina: leucocituria, por vezes com cilidros leucocitarios ao exame de sedimento - Exame microbiológico de urina - Ecografia ou TC: usualmente em casos mais graves, na avaliação inicial de doentes com fatores de risco ou na reavaliação de doentes que não respondem após 72h de tratamento - Apendicite - Diverticulite - Pancreatite Pielonefrite Aguda Não Complicada Campbell walsh Urology 11th edition 13
ITUs Complicadas PACIENTES com compromisso do aparelho urinário ou causadas por agentes resistentes ESPETRO CLÍNICO pode ser variado: desde assintomático a sépsis urinária Muitas vezes são os casos de ITUs de repetição ou não resolvidos Casos de pielonefrite aguda complicada ou sépsis urinária REFERENCIAÇÃO URGENTE 5 TRATAMENTO Departamento da Qualidade na Saúde (2011). DGS: Norma de Orientação Clínica Nº015. 1
5 TRATAMENTO Urological Infections - Limited text update march 2015 5 TRATAMENTO Urological Infections - Limited text update march 2015 15
6 SEGUIMENTO E REFERENCIAÇÃO Cistite ou Pielonefrite agudas não complicadas Cistites Recorrentes Homens com ITUs Reavaliação de sintomas e tira-teste de urina é suficiente - Cultura de urina - Avaliação do aparelho urinário - Se alterações referenciação a consulta de Urologia - Avaliação do aparelho urinário - Se alterações ou recorrência de ITU referenciar a consulta de Urologia ITUs Complicadas (pielonefrite complicada/sepsis) Referenciar para Serviço de Urgência Casos Clínicos Infecção urinária 16
Caso 1 Sexo feminino, 62 anos, DMNID Sem queixas urinárias Sem alterações físicas da urina Escassa leucocitúria, sem hematuria no sedimento urinário Urinoculturas positivas repetidamente E. coli Klebsiella spp Varios ciclos de antibioterapia segundo TSA s Caso 1 Ecografia renal e vesical sem lesões e sem resíduo pos miccional Diagnóstico: bacteriúria assintomática Terapeutica? 17
Caso 2 0 anos, sexo feminino Ardor miccional, urina de cheiro fétido desde há 3 dias. Toma única, empírica de Fosfomicina 3 g com imediata melhoria Sem análises laboratoriais Hoje febre e arrepios Que fazer? Provável pielonefrite Caso 2 Murphy? Ecografia? Sedimento? Cilindros hialino-granulosos 18
Caso 2 Abcedada? Aguda? crónica? Cicatricial? Infecção complicada? Pielonefrite xantogranulomatosa? Implicações terapêuticas? 19