31º episódio Podcast Urologia. Infecção Urinária e Tratamentos

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1 31º episódio Podcast Urologia Infecção Urinária e Tratamentos Dr. Paulo Santos Caro ouvinte, Seja bem vindo a mais um pod cast do canal Urologia. Meu nome é Paulo Santos, e sou atual gerente médico da Urologia da GSK Brasil. Lembro a todos que o conteúdo desse episódio encontra-se integralmente disponível em nosso site, e que todas as referências utilizadas para produção desse texto, e outros relacionados à Infecção Uriária e Tratamentos, podem ser solicitadas por qualquer um dos senhores junto ao nosso departamento de informações médicas através de nosso site, medinfo@gsk.com e do nosso Hoje gostaria de falar para vocês a respeito Infecção Urinária e Tratamentos. As infecções no trato urinário A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia frequente, que ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso. 1 Assim como infecções respiratórias e gastrintestinais, as infecções do trato urinário figuram como uma das infecções mais comuns em termos de prevalência e incidência. 2 Excetuando o primeiro ano de vida, a incidência é maior em pacientes do sexo feminino, com picos de maior acometimento no início ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa. 1 Essa maior susceptibilidade à infecção no sexo feminino é devida às condições anatômicas: uretra mais curta e sua maior proximidade com vagina e com ânus. 3 Aproximadamente uma a cada três mulheres irá ter ITU durante sua segunda década de vida. 4 Já em relação aos ambientes hospitalares, os pacientes estão predispostos a uma variedade de infecções, especialmente com organismos multirresistentes e a ITU tem sofrido mudanças na etiologia e susceptibilidade antimicrobiana, tão comum como em outras infecções. 5 Nos hospitalizados submetidos à cateterismo, a presença de sistema de drenagem de urina aberto resulta em bacteriúria em 100% dos casos, após quatro dias. As ITU adquiridas em hospital são as infecções nosocomiais mais frequentes em todo o mundo, representando cerca de 50% do total das infecções adquiridas em hospitais gerais e, em custo, 14% do valor total dispendido com as infecções nosocomiais. 3 A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, recebendo na ausência de sintomas a denominação de bacteriúria assintomática. Quanto à localização, é classificada como baixa ou alta. A ITU pode comprometer somente o trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior, configurando infecção urinária alta, também denominada de pielonefrite. 6 A ITU é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar. 1 Acomete geralmente mulheres jovens, sexualmente ativas e não requer profunda investigação a menos que seja recorrente. 7 É uma infecção do trato urinário baixo, com os sinais e sintomas mais comuns sendo: 8

2 Ardência, queimação ou dor para urinar, principalmente no final da micção; Frequência urinária (Polaciúria), urgência, noctúria (aumento da frequência urinária à noite) e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga; Alteração do aspecto físico da urina, coloração escura ou turva e odor forte ou pútrido. Hematúria, geralmente no final da micção; Dor abdominal e/ou da região lombar baixa. Já as condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (ex. hiperplasia benigna prostática, tumores, urolitíase, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (ex. refluxo vesicoureteral, nefrocalcinose, cistos renais); metabólicas (ex. insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal); decorrentes do uso de catéteres ou qualquer tipo de instrumentação. 1 Sendo todas as infecções urinárias em homens também classificadas como ITU complicada. 7 Além disso, tendem a evoluir para complicações com piúria (presença de leucócitos degenerados na urina) e septicemia. 8 Clinicamente, as ITU são manifestadas dentro de um espectro amplo, reunindo diferentes condições. 1 Os micro-organismos responsáveis pelo desenvolvimento da infecção são mais comumente originários da microbiota perianal do próprio paciente via rota ascendente, ou exógenos, como, por exemplo, quando introduzidos durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. 2 A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), por exemplo, que pode se iniciar como um quadro de cistite, é habitualmente acompanhada de febre - geralmente superior a 38º C, de calafrios e de dor lombar alta, uni ou bilateral. Esta tríade febre + calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de pielonefrite. 3 No que diz respeito a etiologia, a Escherichia coli figura como um dos principais germes causadores da doença. Entretanto, outras bactérias incluindo Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Pseudomonas também são incluídas neste grupo de bactérias mais comuns. 9 Destaca-se aqui um estudo feito com 188 pacientes no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto, onde foi verificado que 80% dos casos eram causados por cepas gramnegativas, e dentro do total investigado a ocorrência era de cepas de E. coli, Klebsiella sp., P. aeruginosa e Enterococcus sp. 5 ITU em pacientes idosos Os processos infecciosos, particularizando as ITU, têm incidência progressiva porque os idosos apresentam mais fatores de risco para desenvolvimento da doença. Reconhecidamente, a ITU, sintomática ou assintomática (bacteriana), é a infecção mais frequente, independentemente do sexo, estimando-se que acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens idosos. 8 A instrumentação das vias urinárias - incluindo- se o cateterismo vesical - e a ocorrência de doença prostática são os fatores mais relacionados ao aumento da incidência no sexo masculino. 6 Na mulher idosa, além da menopausa, alterações anatomofuncionais da bexiga relacionadas ou não à multiparidade, como cistocele, etc., o próprio acúmulo de infecções recorrentes, acabam por também aumentar a incidência de ITU nesta faixa etária. 1 Esta prevalência praticamente se duplica após os 80 anos, quando as diferenças entre mulheres e homens são menores. 8 Escolha do Tratamento O diagnóstico de ITU depende da comprovação de bacteriúria significativa, obtida por meio do exame de urocultura quantitativa, colhida de maneira asséptica. O grande desafio nesse manejo é que o resultado da urocultura e antibiograma costumam demorar em torno de 4 dias; portanto, a decisão da

3 terapia antimicrobiana inicial costuma ser empírica. 10 A escolha da terapia antimicrobiana empírica deve ser baseada no conhecimento de dois princípios básicos: primeiro, a prevalência dos agentes etiológicos mais frequentes para cada faixa etária e sexo; e segundo, o conhecimento do perfil de sensibilidade antimicrobiana destes uropatógenos, que pode ser variável em cada comunidade e ao longo do tempo. 10 Cefalosporinas nas ITU Paralelamente, além do espectro antimicrobiano, outros fatores que também devem ser considerados na seleção do fármaco para o tratamento da ITU, são a farmacocinética e os intervalos entre dosagens, o perfil de resistência dos uropatógenos 11, e não menos importante, deve-se considerar que a cura dependerá fortemente da concentração do fármaco no seu local de ação 12 e da duração dos níveis urinários adequados obtidos (incluindo tecido renal no caso depielonefrites). 11 Isto é, fármacos que sejam rapidamente excretados podem fornecer menor potencial terapêutico do que os que estão presentes em níveis urinários significativos por períodos mais longos. Da mesma forma que o potencial de efeitos adversos indesejáveis, o custo do esquema de tratamento e a conveniência posológica ao paciente também são importantes. 11 Resistência Microbiana O tratamento da ITU deve ser feito com medicamentos que atinjam níveis terapêuticos adequados tanto no sangue quanto na urina. 13 No entanto, o crescimento da resistência antimicrobiana dos uropatógenos deixa dúvida sobre a validade dessas recomendações. 14 Agentes antimicrobianos como a ampicilina, cefalosporinas de primeira geração (como a cefalexina) e a associação sulfametoxazoltrimetoprim, bastante utilizados e eficientes até há alguns anos, acompanham-se, no momento, de elevada frequência de resistência bacteriana quando testadas in vitro contra os germes, devendo então ser evitados quando instituídos em tratamento empírico Fluoroquinolonas Em um estudo realizado na Espanha, foram avaliadas as taxas de resistência entre cepas isoladas de E.coli para alguns antibióticos tais como, as fluoroquinolonas, norfloxacino e ciprofloxacino. Neste estudo foram avaliadas 2292 cepas isoladas de pacientes do sexo feminino, onde 18,2% das cepas eram resistentes a ciprofloxacino e 18,4% a norfloxacino. 15 Tal fato ajuda a corroborar a ideia de que a prática de prescrições de antibióticos tem um impacto significante no desenvolvimento de resistência nas bactérias, pois, por exemplo, a taxa de resistência de cepas de E. coli para fluoroquinolonas em crianças hospitalizadas, é dez vezes menor do que em adultos, porque esta classe não é geralmente prescrita para crianças. 16 Estão entre os antibióticos mais amplamente prescritos, muito embora já existam guidelines que não aconselham seu uso como tratamento primeira-linha para ITU não complicada. Por isso, como resultado, a prevalência de uropatógenos quinolona-resistentes, particularmente gram-negativos, está em ascensão no mundo todo. 17 Fator importante no tratamento de pielonefrite é utilizar um antibiótico bactericida, endovenoso na fase aguda da infecção e com possibilidades de ser administrado via oral após a melhora clínica da paciente, em seu domicílio. Neste caso, a droga que melhor atende a essas demandas é a cefuroxima,

4 utilizada por um período de dias. 18 Em relação a outros medicamentos, o sulfametoxazol-trimetropim é o principal agente utilizado na população em geral, e é contraindicado no primeiro trimestre da gravidez devido ao seu efeito inibitório sobre o metabolismo do ácido fólico e a associação resultante com defeitos no tubo neural. Sulfonamidas não são recomendadas no terceiro trimestre devido ao risco de kernicterus no recémnascido e seus efeitos no metabolismo do folato. 18 Já a nitrofurantoína pode provocar anemia hemolítica na mãe e no feto e os aminoglicosídeos são oto e nefrotóxicos. 18 Embora as fluoroquinolonas atinjam altas concentrações renais e sejam comumente usadas em pacientes não gestantes, o risco de artropatia nos recém-nascidos contraindicam a sua utilização durante a gravidez. 19 Por estas razões, estes fármacos não constituem a primeira opção para ITU em gestantes. 18 Chegamos ao final de mais um episódio. Espero ter levado aos senhores informações que sejam relevantes e contribuam de alguma forma à sua prática clínica diária. Em quinze dias lançaremos um novo episódio e contamos com a sua presença. Obrigado por sua participação e até a próxima! Referências bibliográficas: 1. HEILBERG, IP. et al. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário - ITU. Rev Assoc Med Bras, 49(1): , SUSSMAN, M. et al. Urinary tract infections: a clinical overview. In: YI-WEI, T. et al. Molecular medical microbiology. 2. ed. London: Elservier, p v. 3. LOPES, HV. et al. Infecções do trato urinário: diagnóstico. In: ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. et al. Projeto diretrizes p. Disponível em: < Acesso em: 30 jul COYLE, EA. et al. Urinary tract infections and prostatitis. In: LINN, WD. et al. Pharmacotherapy in primary care. New York: McGraw-Hill, Disponível em: < Acesso em: 30 jul DIAS NETO, JA. et al. Prevalence and bacterial susceptibility of hospital acquired urinary tract infection. Acta Cir Bras, 18(Supl 5): 36-8, RORIZ-FILHO, JS. et al. Infecção do trato urinário.medicina (Ribeirao Preto),43(2): , NATARAJAN, V. Urinary tract infection.surgery (Oxford), 26(5): 193-6, POMPEO, ACL. et al. Diretrizes em urologia: infecção do trato urinário [S.l.]: Sociedade Brasileira de Urologia, p. Disponível em: < Acesso em: 30 jul OLSON, PD. et al. Escherichia coli in urinary tract infections. In: YI-WEI, T. et al. (Ed.). Molecular medical microbiology. 2. ed. London: Elsevier, p LO, DS. et al. Infecção urinária comunitária: etiologia segundo idade e sexo. J Bras Nefrol, 35(2): 93-8, 2013.

5 11. HOOTON, TM. et al. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 11(3): , GENTRY, LO. Cephalosporins in urinary tract infection. Drugs, 34(Suppl 2): , SROUGI, M. Infecções do trato urinário. Rev Med (São Paulo), 84(3-4): , KOCH, CR. et al. Resistência antimicrobiana dos uropatógenos em pacientes ambulatoriais, Rev Soc Bras Med Trop, 41(3): , GOBERNADO, M. et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia coli isolates from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Spain. Rev Esp Quimioter, 20(1): 68-76, WAGENLEHNER, FME. et al. Antibiotics and resistance of uropathogens. EAU Update Series, 2: , HWANG, TJ. et al. Association between fluoroquinolone resistance and resistance to other antimicrobial agents among Escherichia coli urinary isolates in the outpatient setting: a national crosssectional study. J Antimicrob Chemother, 69(6): , DUARTE, G. et al. Infecção urinária na gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet, 30(2): , BAUMGARTEN, MCS. et al. Infecção Urinária na gestação: uma revisão da literatura. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde, 13(ESP): , Material distribuído exclusivamente para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomendase a leitura da bula e da monografia do produto, antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao serviço de informação médica (DDG ou Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa pelo farmacovigilancia@gsk.com ou através do Representante do Grupo de Empresas GSK. BR/URO/0022/16