Angélica Mércia Pascon Barbosa

Angélica Mércia Pascon Barbosa Efeito da Via de Parto na Força Muscular do Assoalho Pélvico, em Primíparas Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, área de Obstetrícia, da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do título de Mestre Orientadora: Profa. Titular Marilza Vieira Cunha Rudge Botucatu - SP 2004

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Sulamita Selma Clemente Colnago Barbosa, Angélica Mércia Pascon. Efeito da via de parto na força muscular do assoalho pélvico, em primíparas / Angélica Mércia Pascon Barbosa. 2004. Dissertação (mestrado) Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2004. Orientador: Marilza Vieira Cunha Rudge. Assunto CAPES: 40101150 1. Parto (Obstetrícia) CDD 618.4 Palavras chave: Assoalho pélvico; Primípara; Parto vaginal; Parto cesárea

Dedicatória A Deus Aquele que sonda o meu interior, me conhece e sabe meus intentos. Ao amor incondicional e confiança de meus pais Gilberto e Rita, onde tudo começou. Ao meu esposo Roberto, pelo apoio e compreensão. As minhas filhas Tawana, Carolina e Vitória por trazerem tanta cor e brilho aos meus sonhos e à minha vida. Ao meu filho do coração, Gustavo. À toda minha família, em especial as minhas tias Lourdes Apparecida Queiroz e Aparecida Dias Batista. Todos que no silêncio torceram por mim

Agradecimento Especial À Profa. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge, minha eterna gratidão por sua dedicação, competência e sabedoria de mestre

Agradecimentos Às pacientes que participaram deste trabalho. Deixaram grandes ensinamentos e engrandeceram-me como profissional e pessoa. Ao Dr Waldir Pereira Modotti, o grande incentivador. À Dra Mônica de Oliveira Orsi Gameiro pelas preciosas dicas na elaboração deste trabalho. À Dra Maria Aparecida Mourão Brasil pela participação fundamental para a elaboração da análise deste trabalho. À Dra Anice, a grande anfitriã da Faculdade de Medicina de Botucatu, acolhendo-me de coração e braços abertos, iluminando meus caminhos Ao Dr. Paulo Traiman, pelos auxílios prestados. À Patrícia Guarnieri Frazão, secretária da Diretoria da Faculdade de Medicina, pela competência e dedicação. À Cristiane Abe, secretária do Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, pela editoração deste trabalho. Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação, Regina e Nathanael pela assistência tão especial.

Às amigas Cristina Ranke, Andreza Pontes, Vanessa F. Silveira e Carmenlícia Gonçalves, pela cumplicidade nas alegrias e dificuldades nesta jornada.

Sumário Capítulo I Anatomia, fisiologia e importância clínica do corpo perineal... 01 Leituras Suplementares...13 Capítulo II Efeito da Via de Parto na Força Muscular do Assoalho Pélvico, em Primíparas Resumo...19 Abstract...22 Introdução...25 Sujeitos e Métodos...30 Resultados...37 Discussão...44 Referências Bibliográficas...55 Anexos...61

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 1 ANATOMIA, FISIOLOGIA E IMPORTÂNCIA CLÍNICA DO CORPO PERINEAL Introdução O corpo perineal feminino é uma massa interconectada de componentes musculares, fasciais e fibrosos que mede cerca de 2 cm de diâmetro e está, situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre a vagina e o reto. Tem forma piramidal, com a base em contato com a pele perineal e o ápice apontando para o hiato urogenital. A sua forma tridimensional lembra o cone de uma pinha, onde cada pétala representa uma estrutura interconectada de músculos e fáscias. É também o ponto de conexão integral para os componentes dos mecanismos de continência fecal e urinária, que podem ser lesados durante o parto vaginal (Wooddman & Graney, 2002). O termo corpo perineal foi dado em 1889, por MacAlister (Oh & Kark, 1973). O corpo perineal é lesado com freqüência no parto, mas muito mal reparado, devido aos esparsos conhecimentos anatômicos (Sultan et al, 1995). O agravante é que a reparação das lacerações do canal do parto e das episiotomias são relegadas aos profissionais menos experientes e, que geralmente, estão cansados no plantão. Machennan et al (2002) analisaram as respostas de 25% dos residentes de 4º Ano, dos programas acreditados de Ginecologia e Obstetrícia dos EUA (McLennan et al., 2002). Concluíram, que a maioria dos residentes não recebeu

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 2 treinamento formal da anatomia do assoalho pélvico, da técnica de episiorrafia e da reparação perineal e quando receberam, a supervisão foi limitada. Para necessário assegurar o atendimento obstétrico e ginecológico de qualidade é necessária educação adequada, ensinamento da anatomia pélvica, conhecimento das indicações corretas da episiotomia e da importância clínica do corpo perineal (Wooddman & Graney, 2002). Apesar da sua importância clínica, a literatura é escassa. Na 21ª edição do livro do Williams Obstetrics (2001) encontra-se a descrição do períneo e, separadamente, apenas 8 linhas são destinadas ao corpo perineal. Além da escassez, existe também, certa confusão na nomenclatura. O assoalho pélvico é denominado períneo porém, o que se denomina períneo, em obstetrícia, é o corpo perineal (Cunninghan et al., 2001). O atlas de cirurgia vaginal (Reiffenstuhl & Platzer, 1975) evidencia com clareza essas diferenças. Denomina períneo, a região situada entre a vulva e o ânus, com cerca de 2.5 cm de comprimento. Define corpo perineal (centrum tendineum perinei) como a base do períneo (Figura 1), ou seja, é ponto central entre os triângulos urogenital e anal. O conceito de que é composto apenas de tecido conjuntivo é incorreto porque, tanto músculos liso como estriado estão interligados com tecido conjuntivo. Participam do corpo perineal as fibras pré-retais do músculo elevador do ânus (Moore, 1992), o músculo transverso superficial (Netter, 1989) e profundo (Oh & Kark, 1973) do períneo, o bulbocavernoso (Oelrich, 1983), o uretrovaginal (Weber et al., 2001), o reto vaginal e o esfíncter do ânus

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 3 (Delancey, 1992) e as fáscias perineal (Arthanasiou, 1995), urogenital inferior (Woodman & Graney, 2002) e urogenital superior (Sultan et al., 1995), além das fáscias inferior (McLennan et al., 2002) e superior (Cunningham et al., 2001) do diafrágma pélvico com os músculos lisos. O tecido conjuntivo que forma a base dos grandes lábios e a fáscia perineal superficial (fáscia de Colles) também tomam parte na construção do corpo perineal. Todas estas inserções, mesmo, quando parciais, fazem do corpo perineal, uma importante estrutura de estabilização perineal (Delancey, 1992). Figura 1 Arquitetura do períneo e do corpo perineal Ruffenstuhl & Platzer, 1975

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 4 O corpo perineal é aderido à submucosa muscular vaginal (Delancey, 1992); suspenso anteriormente ao púbis pelos músculos puborretal e pubovaginal; ligado lateralmente ao ramo isquiopúbico pelo músculo transverso superficial do períneo, e nas bordas laterais superiores ligado às porções pubococcígea, pubovaginal e puborretal do elevador do ânus (Delancey, 1992). O nervo pudendo, responsável pela inervação do corpo perineal, é formado pelos ramos ventrais de S2-S4, desce entre os músculos coccígeo e piriforme e deixa a pelve pelo forame ciático. O suprimento arterial é via artéria pudenda interna que acompanha o nervo pudendo, através do canal pudendo. A drenagem venosa é realizada pelas veias pudenda interna (Moore, 1992) e a linfática é feita para os linfonodos inguinais superficiais, profundos e da ilíaca interna (Netter, 1989) (Figura 2). Oh & Kark (1973) e Oelrich (1983) relataram dificuldade na dissecção e na descrição anatômica do corpo perineal, em especial, relacionada ao diafragma urogenital (Oh & Kark, 1973; Oelrich, 1983). Importância clínica Apesar de poucos trabalhos publicados sobre a anatomia do corpo perineal há inúmeras informações sobre sua fisiologia e implicação clínica (Woodman & Graney, 2002). A importância clínicofuncional do corpo perineal é múltipla e diversa: serve de suporte da

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 5 região anorretal à pelve e da vagina à fáscia pélvica, previne a expansão do hiato urogenital, funciona como barreira fisiológica entre a vagina e o reto, preserva a continência urinária e fecal e mantém o platô do orgasmo. Fica assim evidenciado que a manutenção da sua integridade anatômica e funcional é fundamental para a qualidade de vida da mulher. A avaliação da anatomia do assoalho pélvico e das distopias genitais tem sido um grande desafio para a ginecologia e obstetrícia. A disfunção do assoalho pélvico é muito freqüente, mas, a descrição anatômica dos órgãos pélvicos, nessas condições, é indefinida, com falha na padronização (Weber et al., 2001). O Comitê Internacional Multidisciplinar da Sociedade Americana de Uroginecologia e da Sociedade dos Cirurgiões Ginecologistas elaborou, em 1995, protocolo de padronização (Arthanasiou, 1995) que foi adotado e validado em 1996 (Bump et al., 1996). Vários são os componentes mensurados e, um deles é o corpo perineal, medido da margem posterior do hiato genital ao ponto médio do orifício anal. Para determinar a reprodutibilidade das medidas, Feldner Jr et al (2003) evidenciaram que para o corpo perineal, o índice de concordância entre observadores foi de 0.66 (p<0.0001), permitindo o uso da sua medida no diagnóstico da continência urinária (Feldner et al., 2003). A reconstrução adequada do corpo perineal é a chave do sucesso da reparação do prolapso vaginal, tornando-se imperativo o

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 6 conhecimento perfeito da anatomia (Worcester, 2003). Nessa missão é fundamental relembrar que o corpo perineal é como uma pirâmide, com base paralela ao espaço entre o intróito vaginal e o ânus e o ápice, cerca de 3-4 cm para cima, na junção do terço inferior com o médio da vagina, onde ele angula e torna-se mais horizontal. A cirurgia baseada nessa definição, ajudará obter a exata orientação e o eixo da vagina. A anatomia normal pode ser recriada pela refomulação do corpo perineal, fixando o ápice do septo retovaginal a ele e tracionando-o à pelve (Worcester, 2003). Importância clínica em obstetrícia O corpo perineal é importante em obstetrícia, porque esta é a região em que se realiza a episiotomia e onde pode ocorrer lesão por estiramento ou por secção do nervo pudendo no parto (Gillstrap et al., 2002) (Figura 2).

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 7 Figura 2 Nervos e artérias Gillstrap III et al., 2002 A lesão no parto e, a não ou a má reparação da laceração do corpo perineal, podem comprometer a capacidade funcional do sistemas urogenital e gastrointestinal, dos nervos periféricos e dos músculos por eles inervados (Henry et al., 1982). Durante o trabalho de parto, a descida perineal de 2 cm, estira o nervo pudendo em 20% do seu comprimento (Henry et al., 1982) Outro mecanismo neurogênico de lesão é a pressão no períneo durante o parto vaginal, que pode ultrapassar o limite de 80 mmhg. A compressão vascular, durante o parto, pode desencadear uma disfunção neuropática ou miopática. A cesárea parece proteger apenas quando a paciente não entra em trabalho de parto, pois o trabalho de parto, por si só, é importante causa de desnervação perineal. Multiparidade, fórcipe, parto

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 8 vaginal, tempo prolongado de parto, grau III de lesão perineal têm relação linear com o aumento da sobrecarga e estão associados com lesão do nervo pudendo. Snooks et al. (1984) sugeriram que a lesão do nervo pudendo, causada pelo parto vaginal, pode ser cumulativa nas multíparas (Snooks et al., 1984). O corpo perineal dá apoio à parede posterior da vagina e, indiretamente, à parede anterior. Isto explica a preocupação que os obstetras e parteiras devem ter pelo bem-estar do corpo perineal no parto, em especial, no período de dilatação (Leeman et al., 2003). Há inúmeras técnicas propostas para prevenir o trauma do corpo perineal durante o parto. A revisão sistemática (Eason et al., 2000) evidenciou que a massagem perineal, durante as semanas que antecedem o parto, protege do trauma perineal (diferença de risco 0.08, IC-0.12,-0.04). Esta é uma técnica pouco usada e que merece divulgação para ser implementada, pois é a própria paciente envolvida com a preparação do parto. A episiotomia, incisão que pode ser feita na linha mediana (episiotomia mediana ou perineotomia) ou pode começar na linha mediana e ser direcionada lateralmente e para baixo longe do reto (episiotomia mediolateral) é outra técnica idealizada para prevenir trauma do corpo perineal e do assoalho pélvico. Foi introduzida na prática clínica no século XVIII, sem evidências científicas do seu benefício (Cunningham et al., 2001; Lede et al., 2000). É a intervenção médica mais comum em

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 9 obstetrícia e se converteu num dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentes no mundo. O índice de episiotomia aumentou durante os primeiros cinqüenta anos do século XX, mas seu uso diminuiu nos Estados Unidos de 32.7% em 1979 para 18.7% em 1997 (Weber & Meyn, 2002). O uso liberal e sistemático tornou-se controverso e a pergunta principal é se deve ser praticada de forma rotineira ou restritiva. A revisão sistemática da literatura evidencia que evitar a episiotomia diminuiu o trauma perineal (diferença de risco-0.23, intervalo de confiança 95% - 0.35,-0.11) A laceração do esfíncter anal foi mais comum com a episiotomia (8.3% vs 1.7%) (Eason et al., 2000). Uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, publicada no Manual do MS (Assistência à Mulher no Parto Normal) sobre a prática e os efeitos da episiotomia, comparando o uso de rotina com o restrito, apontou que a prática do uso restrito de episiotomia parece ter benefícios quando comparada á episiotomia de rotina. Há menor risco de trauma de períneo posterior, de necessidade de sutura e de complicações de cicatrização, embora se observe risco aumentado de trauma perineal anterior. A laceração do esfíncter anal foi mais comum nas mulheres que foram submetidas à episiotomia comparada às que não foram (Eason et al., 2000). A OMS (1996) avalia que determinadas situações como sinais de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e ameaça de laceração de terceiro grau (incluindo laceração de terceiro grau em parto anterior), podem ser bons motivos para a indicação da episiotomia num

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 10 parto, até então de evolução normal. Salienta que o profissional deve ser habilitado para suturar lacerações e episiotomias de modo adequado, devendo receber treinamento para isso. As evidências recomendam o uso restrito da episiotomia. Os resultados são evidentes na comparação global e mantém a estratificação segundo o tipo de episiotomia: mediolateral restritiva versus mediolateral rotineira ou mediana restritiva versus mediana rotineira (Eason et al., 2000). O procedimento deverá ser usado de modo seletivo para as indicações apropriadas. Segundo Williams Obstetric (2001) é preciso ter claro também que, algumas vezes, a episiotomia não feita resulta em lesão perineal. A regra final é que não há substituto para a decisão cirúrgica correta e o bom senso. A episiotomia/episiorrafia é a maior atividade cirúrgica, entre os residentes ou internos, porém, esses profissionais, têm pouca experiência e conhecimento da anatomia aplicada, condição fundamental para um bom reparo (Reiffenstuhl & Platzer, 1975). Apesar da literatura sobre corpo perineal ser restrita, é uma estrutura muito importante que, pode ser lesada durante o trabalho de parto. A ausência de reparo ou o reparo impróprio da laceração podem comprometer a capacidade funcional dos sistemas urogenital e gastrointestinal.

Capítulo I Anatomia, Fisiologia e Importância Clínica do Corpo Perineal 11 O ensino da anatomia do corpo perineal é complexo e há poucas publicações do ponto de vista biomecânico. Isto porque o corpo perineal é constituído de músculos e ligamentos e está intrinsecamente ligado aos órgãos que suporta. A modelação exata de todas as estruturas e das suas interações é um grande desafio. Em 2004 d`aulignac et al. publicaram uma modelação por elementos de casca, dos músculos do assoalho pélvico. Usaram elementos finitos para compreender a estrutura global, a função e a análise dos danos causados pelo parto vaginal e que podem resultar em incontinência urinária de esforço (IUE) (d Aulignac et al., 2004). É preciso mais, e por isso, espera-se que no futuro, a elaboração de modelação espacial correto do assoalho pélvico e do corpo perineal permita a simulação simplificada do parto, possibilitando a tomada de decisão clínica fundamentada pela equipe de saúde, para melhorar a assistência ao parto e prevenir toco traumatismos.

Capítulo I Leituras Suplementares 13 Leituras Suplementares Arthanasiou S, Hill S, Gleeson C, et al. Validation of the ICS porposed pelvic organ prolapse descriptive system. Neurourol Urodyn 1995; 14: 414-5. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gillstrap III. LC Hauth JC, Wenstrm, KD. Williams Obstetrics. 21 st ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001. d`aulignac D, Martins JAC, Mascarenhas T, Pires EB. Modelação por elementos de casca dos músculos do pavimento pélvico - Portugal 2004. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Obstet Gynecol 2000; 95: 464-71. Feldner PC Jr, Bezerra LBPS, et al. Reprodutilidade interobservador da classificação da distopia genital proposta pela Sociedade Internacional de Continência. RBGO 2003; 25(5): 353-8.

Capítulo I Leituras Suplementares 14 Gillstrap III LC, Cunningham FG, Vandorsten J P. Operative Obstetrics 2 nd ed. 2002. Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982; 69: 470-2. Lede R L, Belisan J M. Carroli G. Is routune use of episiotomy justified? A J Obstet Gynecol. 2000; 174(5): 1399-402. Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of obstetric perineal lacerations Office Procedures. American Family Physician 2003; 68(8): 1585-90. McLennan MT, Melick CF, Clancy SL, rtal R. Episiotomy and perineal repair. An evaluation of resident education and experience. J. Reprod Med 2002; 47(12):1025-30. Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3 rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. Netter F. Atlas of human anatomy. In: Summit NJ. Ciba Geigy Co; 1989. p.338-88. Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat. Rec. 1983; 205: 223-32 Oh C, Kark AE. Anatomy of the perineal body. Dis Colom Rectum 1973; 16: 444-54.

Capítulo I Leituras Suplementares 15 Reiffenstuhl G & Platzer W. Atlas of Vaginal Surgery: surgical anatomy and technique. Vol I. Philadelphia: W B Saunders Company; 1975. Snooks SJ, Swash M, Setchell M, Henry MM. Injury to inervation of the pelvic floor musculature in childbirth. Lancet, 1984: 546. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Obstetric perineal trauma: an audit of training. J Obstet Gynaecol 1995;15: 19-23. Sultan AH, Kamm MA. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 979-82. Weber AM & Meyn L. Episotomy use in the United States, 1979-1997. Obstet Gynecol 2002; 100: 1177-82. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al. The standardization of terminology for researches in female pelvic floor disords. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 178-86. Wooddman PJ, Graney DO. Anatomy and Physiology of the Female Perineal Body With relevance to Obstetrical Injury and Repair. Clinical Anatomy 2002;15: 321-34. Worcester S. Properly rebuilt perineal body is articol element of prolapse repair: vaginal reconstructive surgery. Gynecology OB/GYN News, nov 15, 2003.

Efeito da via de parto na força muscular do assoalho pélvico, em primíparas The influence of thet route of delivery on pelvic floor muscle strength, in primiparous Autores: Angélica Mércia Pascon Barbosa Marilza Vieira Cunha Rudge Lídia Raquel de Carvalho Universidade Estadual Paulista Faculdade de Medicina de Botucatu Autora Angélica Mércia Pascon Barbosa Rua: Amador Bueno 630 Vila Central - Assis (SP) - 19806-190 Telefone: (18) 3322-4433 Fax: (18) 3324-9088 E-mail: pasconbarbosa@uol.com.br

Capítulo II Resumo 19 Resumo Objetivo Determinar a influência da via de parto na força muscular do assoalho pélvico (AP) de primíparas, 4 a 6 meses pósparto. Sujeitos e Métodos Estudo clínico, de corte transversal, para avaliar a função da musculatura do AP pelo teste da AFA e perineômetro pneumático e classificada em: zero - ausência de contração muscular, um - contração leve, dois - contração moderada não sustentada por 6 segundos e, três - contração normal sustentada por 6 segundos. As 94 mulheres, tinham entre 20 e 30 anos, foram divididas em 3 grupos de acordo com a via de parto: I com 32 primíparas pós-parto vaginal; II com 32 primíparas pós-parto cesárea e III com 30 nulíparas que serviram como grupo controle. A variável independente foi a via de parto e a dependente a força muscular do AP (1). Resultados e conclusões A mediana e o 1º e 3º quartís da força muscular do AP foram menores (p=0.01) pós-parto vaginal (2.0;1-2) e intermediária pós-parto cesárea (2.0; 2-3) em relação as nulíparas (3.0;2-3) pelo AFA e perineômetro. Aumentou o risco relativo(rr) de exame alterado da força da musculatura do AP pós-parto vaginal (RR=2.579 IC 95%=1.32-5.04 p=0.002); (RR=2.31 IC 95%=1.24-4.32 p=0.005) e pós-cesárea (RR=1.56 IC 95% = 0.94-2.57 p=0.12); (RR=1.38 IC 95%=0.85-2.23 p=0.29) pela AFA e perineômetro.

Capítulo II Resumo 20 O parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas e comparando com a cesárea e as nulíparas. Vaginal - Parto Cesárea. Palavras-Chave: Assoalho Pélvico Primípara - Parto

Capítulo II Abstract 22 Abstract Objective To evaluate the influence of the route of delivery on pelvic floor (PF) muscle strength, in primiparous patients at 4 to 6 months after delivery. Subjects and methods A cross-sectional study was undertaken among primiparous women at 4 to 6 months postpartum to evaluate the PF muscle strength by AFA test and pneumatic perineometer, classified in: zero lack of muscle contraction; one weak contraction; two moderate contraction not sustained for 6 seconds and three normal contraction sustained for 6 seconds. 94 enrolled patients were divided in three groups based upon prior delivery route: I) 32 vaginal delivery with singleton cephalic presentation; II) 32 cesarean delivery; and III) 30 nuliparous patients served as a control group. The independent variable was the route of delivery and the dependent one was the muscle strength of the PF. Data were subjected to Student t test to estimate the relative risk and the Kappa test (1). Results and conclusions The three subgroups were comparable with respect to maternal age, weight, gestational age and newborn weight. The 1 st and the 3 rd quartiles of the route of delivery on PF muscle strength were lower (p=0.01) for vaginal delivery (n=32) (2.0;1-2) and intermediate for cesarean (n=32) (2.0; 2-3) comparing to the nuliparous (3.0; 2-3) by AFA test and pneumatic perineometer. The altered PF muscle strength in primiparous were significantly lower in the vaginal

Capítulo II Abstract 23 delivery group (RR=2.58, CI 95%=1.32-5.04, p=0.002); (RR=2.31, CI 95%=1.24-4.32, p=0.005); and postcesarean (RR=1.56, CI 95% = 0.94-2.57, p= 0.12); (RR=1.38, CI 95%=0.85-2.23, p=0.29). Vaginal delivery decreases PF muscle strength when compared with caesarean delivery and control. Cesarean Delivery Key-words: Pelvic Floor Primiparous Vaginal Delivery

Capítulo II Introdução 25 Introdução A gravidez e a via de parto são fatores de risco que alteram a força muscular do assoalho pélvico (AP). Na gestação, o incremento do peso corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do AP (2). No pós-parto, o aumento do índice de massa corpórea (IMC) na gravidez, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a perineotomia, são fatores que diminuem a função dos músculos do AP (3). Na gestação, no trabalho de parto e no parto ocorrem mudanças na posição anatômica, na forma da musculatura pélvica, nas vísceras e no períneo. A deficiência do AP tem relação com a gestação e com a via de parto, pois a sobrecarga do períneo causa neuropatia do pudendo (4). Os processos fisiológicos seqüenciais, observados durante a gestação e o parto, causam lesão do suporte pélvico, do corpo perineal e do esfíncter anal e são fatores determinantes, a longo prazo, para o surgimento das perdas urinárias (5). O estiramento, o dilaceramento e o enfraquecimento acontecem nas fáscias e nos músculos (6). Os nervos pudendo e pélvico podem ser desnervados pela tração ou pela passagem fetal, resultando em flacidez dos músculos do períneo e do esfincter anal (7). No parto vaginal, a descida da apresentação segue a curva do sacro e do cóccix para alcançar a superfície pélvica. Nessa passagem pelo canal do parto, a apresentação exerce pressão que dilata a vagina, estira o períneo e,

Capítulo II Introdução 26 separa e desloca o músculo elevador do ânus para os lados e para baixo. A bexiga é comprimida e puxada acima da sínfise púbica e a uretra é estirada para aumentar o espaço na pelve. O estiramento, o alongamento e, o conseqüente afinamento, da porção posterior da superfície pélvica e do períneo formam o canal do parto em forma de jota invertido. O estiramento, a curvatura e o afinamento da superfície pélvica são considerados como fatores causais do dano à inervação da musculatura da superfície pélvica (8,9). A lesão, ocasionada pelo parto vaginal, ocorre durante o segundo período do trabalho de parto. Quando o vértex fetal encontra o assoalho muscular da pelve, o processo mecânico de flexão da cabeça fetal, juntamente com a descida da apresentação, estiram e comprimem os nervos da junção uretrovesical e do músculo elevador do ânus. Os danos à essas fibras nervosas levam à disfunção de fibras musculares individuais (10). A maior resistência que o feto encontra na passagem no canal do parto é a musculatura do AP. Nesse momento, a parte fetal que está mais à frente chega ao nível da musculatura anular da vagina e do ânus, dos tendões e dos ligamentos do períneo, que são providos de nervos sensitivos. Neste estágio, podem ocorrer lesões neuromusculares, responsáveis pelas alterações do AP, após a gestação e o parto. As lesões do músculo elevador do ânus resultam da hiperdistensão do AP,

Capítulo II Introdução 27 provocam roturas das fibras e redução do tônus, com conseqüente fraqueza do diafragma pélvico (11,12). A força muscular do AP pode ser mensurada e, conseqüentemente, estabelecer o grau de força muscular. Existem várias metodologias usadas, dentre elas: a eletroneuromiografia, o teste de condução motora, os cones vaginais, o miofeedback ou perineômetro pneumático e a AFA (avaliação da força do assoalho pélvico). Os mais utilizados são o perineômetro e a AFA porque são simples, usam instrumentação viável, são de baixo custo na execução; tem boa confiabilidade técnica e boa aceitabilidade pelas mulheres. O Miofeedback ou perineômetro pneumático é constituído por monitor, transdutor de pressão e um sensor vaginal inflável, recoberto por látex que é introduzido na vagina. A paciente realiza três contrações perineais voluntárias, mantidas pelo maior tempo possível. Os sinais de atividade dos músculos do AP são mostrados com indicadores de luz nos valores numéricos do aparelho. A AFA, avaliação manual da força muscular do AP, é realizada com toque bidigital do examinador, seguida de três contrações perineais voluntárias, com intervalos de um minuto. Este trabalho teve como objetivo geral determinar se a via de parto altera a musculatura do AP de primíparas, 4 a 6 meses pósparto; e como objetivos específicos: avaliar a força muscular do AP, após 4 a 6 meses de parto vaginal e cesárea, pela classificação da AFA e pelo

Capítulo II Introdução 28 perinômetro e comparar com a das nulíparas e analisar o risco relativo de alteração da força muscular do AP decorrente da via de parto, em primíparas, após 4 a 6 meses de parto vaginal e cesárea.

Capítulo II Sujeitos e Métodos 30 Sujeitos e Métodos Foi um estudo de corte transversal, baseado em protocolo pré-estabelecido, do exame da força muscular do AP de 94 mulheres registradas na Secretaria da Saúde na cidade de Assis SP, avaliadas entre dezembro de 2002 e abril de 2003. Assis é uma cidade, com, aproximadamente, 100.000 habitantes, localizada na região da DIR VIII do Estado de São Paulo, Brasil.Os partos foram realizados entre agosto e dezembro de 2002, no Hospital Regional de Assis, no Hospital e Maternidade de Assis, no Instituto de Atendimento à Mulher e na Santa Casa de Assis. O cálculo do tamanho amostral foi baseado nos valores médios e de desvio-padrão, obtidos na literatura (13), da variável idade materna, ou seja, um valor médio de 28 anos de idade, um desvio-padrão igual a 10 e uma diferença esperada entre o grupo controle e os demais grupos em estudo de 7.2. Foi utilizado o poder do teste de 80% e um nível de significância de 5 %, e determinado o número mínimo de 30 mulheres por grupo. n = ( z α + z ) 2 2 2 2 2β σ 2 δ 7,2 2 2χ7,849χ10 = = 30 Onde z α e z 2β são valores da tabela da distribuição normal, referentes ao poder do teste de 80%, ao nível de 5% de

Capítulo II Sujeitos e Métodos 31 significância, σ 2 é a variância da variável em questão e δ é a diferença esperada entre o grupo controle e os demais. Foram considerados elegíveis para participar do trabalho primíparas, entre 20 e 30 anos de idade, com parto a termo, 4 a 6 meses pós-parto, vaginal ou cesárea e nulíparas na mesma faixa etária. Foram analisadas 127 primíparas e selecionadas 64 que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão, sendo 32 pós-parto vaginal e 32 pós-cesárea. Das 43 nulíparas selecionadas para constituir o grupo controle, 30 atenderam os critérios de inclusão e exclusão. Foram excluídas as mulheres com história de abortamento anterior ou de gestação atual, prática de atividade física regular, cirurgia abdominal prévia e ganho de peso na gestação acima de 22 Kg. Os grupos experimentais foram: Grupo I constituído de 32 primíparas pós-parto vaginal, cefálico com episiotomia, Grupo II com 32 primíparas pós-parto cesárea e Grupo III com 30 nulíparas. A variável independente foi a via de parto, sendo consideradas as vias vaginal e abdominal. A variável dependente foi a força muscular do AP classificada pelos testes da AFA e pelo Perineômetro. As variáveis de controle foram: idade entre 20 e 30 anos, idade gestacional ao nascimento, peso do recém-nascido e tempo de pós-parto entre 4 e 6 meses. As mulheres foram informadas da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo 1) e preencheram questionário inicial (Anexo 2), informando dados gerais

Capítulo II Sujeitos e Métodos 32 referentes a gestação e parto. As mulheres, com idade entre 20 e 30 anos, foram divididas em 3 faixas etárias: entre 20 e 22, entre 23 e 26 e maior que 27 anos. A idade gestacional ao nascimento foi calculada em semanas, pela data da última menstruação (14). O peso do recém-nascido (em grama) foi referido pela paciente. A força muscular do AP foi obtida com a mulher colocada em decúbito dorsal, com joelhos flexionados e o teste da AFA realizado pelo toque vaginal bidigital e o examinador solicitou contração voluntária perineal (Figura 1). A mulher foi, previamente, conscientizada para fazer a força como se necessitasse segurar a urina; foram solicitadas três repetições da contração, com intervalo de um minuto entre elas. O examinador permaneceu com o toque bidigital durante as contrações. Avaliou-se o grau do tônus muscular em cada contração classificando-o de zero ausente, um contração leve, dois - contração moderada não sustentada por 6 segundos e três - contração normal sustentada por seis segundos (15). A classificação de cada contração foi registrada e o resultado final obtido pela média entre os valores dos três registros. Figura 1 Toque bidigital para realização do teste de AFA

Capítulo II Sujeitos e Métodos 33 Com a mulher na mesma posição, foi realizado o exame com o perineômetro pneumático*, que é um eletromiograma de pressão, que registra contrações musculares do AP e traduz sua intensidade por sinais visuais numa escala numérica. É constituído por um sensor vaginal inflável recoberto por látex, um monitor com visor de leitura eletrônico e um transdutor de pressão (Figura 2). O visor de leitura eletrônico tem escala numérica em mmhg com intervalos de 1.6 mmhg. O estudo piloto permitiu a classificação em zero não há indicação numérica, um-contração leve, com indicação numérica nos intervalos de 1.6 a 16.0 mmhg, dois contração moderada, não sustentada por seis segundos, nos intervalos de 17.6 a 32.0 mmhg e três contração normal sustentada por seis segundos, no intervalo de 33.6 a 46.4 mmhg (Anexo 3). A haste de látex, previamente revestida com preservativo descartável, foi introduzida na vagina. O nível da pressão na escala foi tarado e foi solicitado à mulher a contração perineal voluntária mantida pelo maior tempo possível, numa seqüência de três contrações, com intervalos de um minuto entre elas. Foram registrados os valores das três contrações e estimados os valores de pico, a média e a duração da contração. Verificou-se a média entre os valores dos três registros que foi utilizado como resultado para classificação.

Capítulo II Sujeitos e Métodos 34 Figura 2 * Perina 996-2 Geração 2000 Perineômetro pneumático Ambos os testes, AFA e Perineômetro pneumático, foram considerados alterados quando a classificação foi zero, um ou dois; foram considerados normais quando a classificação foi três.

Capítulo II Sujeitos e Métodos 35 Análise estatística 1- As variáveis, idade gestacional do parto, peso do recém-nascido, ganho de peso na gestação, tempo de pós-parto e as três faixas etárias da idade materna foram comparadas pelo teste t. 2- A comparação dos graus de contração muscular entre os três grupos experimentais, nos dois testes de avaliação funcional do AP, foi realizada pelo teste das medianas, 1º e 3º quartil. 3- Os resultados das alterações da contração muscular do AP foram analisados pelo teste do X² para verificação da influência da via de parto. Foi calculado o risco relativo (RR) de alteração da força muscular e o intervalo de confiança (IC) a 95% de exame alterado da musculatura do AP (16). 4- O coeficiente de Kappa foi calculado para avaliar a equivalência dos testes AFA e perineômetro pneumático (1). O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília FAMEMA em 25 de julho de 2002 e, tomado ciência pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP (Anexos 4 e 5).

Capítulo II Resultados 37 Resultados As mulheres dos grupos pós-parto vaginal e pós-cesárea tiveram a mesma idade gestacional no parto, o mesmo ganho de peso na gestação e pesos semelhantes dos recém-nascidos. Não houve diferença no tempo de pós-parto em que foram realizadas as avaliações da força muscular do AP (Tabela 1). Nas três faixas etárias consideradas foi semelhante o percentual de nulíparas e de primíparas pós-parto vaginal e cesárea (p=0.06) (Figura 3). A mediana e o 1º e 3º quartil da força muscular do AP de primíparas foi menor no grupo pós-parto vaginal e intermediária no grupo pós-parto cesárea, tanto na avaliação feita pela AFA como com o Perineômetro (p<0.05) em relação às nulíparas (Tabela 2). O parto vaginal aumentou o risco relativo e o IC a 95% foi significativo de exame alterado da força muscular do AP, tanto pela AFA quanto pelo perineômetro. No parto cesárea houve aumento do risco relativo de exame alterado da força muscular do AP após cesárea, porém o IC a 95% não foi significativo (Tabela 3). O número e o percentual de exames alterados e normais da força muscular do AP avaliados pela AFA e pelo perineômetro foram semelhantes, com coeficiente de Kappa de 0.87 e IC: 0.78-0.96 (Tabela 4).

Capítulo II Resultados 38 Tabela 1 Características da gestação, peso médio do recém-nascido e tempo de pós-parto nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea Grupos Variáveis I II p value Pós-Parto Vaginal Pós-Parto Cesárea Idade gestacional no parto (sem) 39.9 ± 1.1 39.5 ± 1.1 0.09 Ganho de peso na gestação (Kg) 13.8 ± 3.2 13.8 ± 3.9 0.97 Peso do recém-nascido (g) 3070.0 ± 346.7 3157.8 ± 523.0 0.43 Tempo de pós-parto (meses) 5.1 ± 0.7 4.9 ± 0.8 0.40

Capítulo II Resultados 39 60 50 Nulípara Parto Cesárea Parto Vaginal Percentual 40 30 20 10 0 20 23 23 27 27 Faixa etária Figura 3 Percentual de mulheres dos três grupos experimentais: nulíparas, pós-parto vaginal e pós-parto cesárea, nas faixas etárias de 20 23, 23 27 e 27anos (p=0.06)

Capítulo II Resultados 40 Tabela 2 Mediana, 1º e 3º quartil da força muscular do AP pelo teste da AFA e Perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea e nas nulíparas Testes Grupos I II III p value Parto Vaginal Parto Cesárea Nulípara AFA 2.0[1.0;2.0]b 2.0[2.0;3.0]ab 3.0[2.0;3.0]a 0.01 Perineômetro 2.0[1.5;2.5]b 2.0[2.,0;3.0]ab 3.0[2.0;3.0]a 0.01 Médias seguidas de letras iguais não diferem entre si ao nível de 5% de probabilidade.

Capítulo II Resultados 41 Tabela 3 Risco relativo(rr), IC a 95% e valor de p de exame alterado da força da musculatura do AP avaliado pela AFA e perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea RR IC95% p value AFA Pós-parto vaginal 2.58* 1.32-5.04 0.002 Pós-parto cesárea 1.56 0.94-2.57 0.12 Perineômetro Pós-parto vaginal 2.31* 1.24-4.32 0.005 Pós-parto cesárea 1.38 0.85-2.23 0.29

Capítulo II Resultados 42 Tabela 4 Número e percentual de exames alterados e normais pela AFA e pelo perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea e nas nulíparas Grupos Variáveis I II III Pós-Parto Vaginal Pós-Parto Cesárea Nulípara n % n % n % AFA Alterados 25 78 19 59 11 27 Normais 07 22 13 41 19 63 Perineômetro Alterados 24 75 17 53 11 27 Normais 08 25 15 47 19 63 Coeficiente Kappa para concordância dos métodos: 0.87 e IC:95% 0.87-0.96

Capítulo II Discussão 44 Discussão O parto vaginal em primíparas diminuiu a força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto e aumentou o risco relativo de exame alterado da força muscular, tanto na avaliação feita pela AFA quanto pelo perineômetro. Os métodos de avaliação, AFA e perineômetro, da força muscular do AP foram escolhidos por serem os mais utilizados na prática clínica. Os resultados evidenciam que foram métodos concordantes com coeficiente Kappa de 0.87 e IC a 95% de 0.78 a 0.96, provavelmente, influenciados pela forma padronizada de classificação adotada. Esses resultados evidenciam que o profissional, com experiência, pode usá-los de modo aleatório, na avaliação da força muscular do AP. Entretanto, do ponto de vista de pesquisa, parece mais científico o uso do perineômetro, pela reprodutibilidade dos resultados e por sua objetividade. A idade materna mais avançada é um fator que pode potenciar a lesão muscular e, esta foi razão da seleção de mulheres entre 20 e 30 anos. A distribuição semelhante dos grupos nas 3 faixas etárias (Figura 3), permite validar os resultados. É relatado que a função do músculo estriado diminui cerca de 1% ao ano, após pico na meia idade e, que esta diminuição cumulativa associa-se à lesão do tecido conjuntivo (17). As estruturas do AP feminino funcionam como unidade, sendo importante a relação anatômico-funcional entre todas as estruturas

Capítulo II Discussão 45 pélvicas para a manutenção da função fisiológica normal. Na parturição, o músculo elevador do ânus pode ser lesado por dois mecanismos: por injúria direta, causada pela lesão mecânica ou pela hiperdistensão do próprio músculo, e por injúria indireta por lesão do nervo que o supre. Quando o músculo é estirado em mais de 50% de seu comprimento total, pode sofrer lesão grave. Partes do músculo elevador do ânus podem se alongar cerca de 50% para circundar a cabeça fetal (17) (Figura 4 A ).

Capítulo II Discussão 46 Figura 4-A Figura 4-B Figura 4 A B - Fonte: Clinical Symposia volume 47 nº3, 1995

Capítulo II Discussão 47 A lesão dos músculos pélvicos, dos nervos ou da fáscia parece ser conseqüência inevitável do parto vaginal, independente do grau de dificuldade no trabalho de parto e no parto. A vagina sofre menos dilatação e distensão que o colo do útero, mas é questionável se a lesão da fáscia endopélvica é maior que a do colo do útero. É questionado se os ligamentos cardinais podem estar, progressivamente, menos tensos conforme o colo do útero dilate ou se são empurrados em direção a seus pontos de inserção. É pouco provável que os ligamentos cardinais e úterossacros sejam lesados de forma irreparável; é mais aceitável que a resposta à tração, notada após o parto, reflita o amolecimento dos tecidos e não sua lesão ou destruição (17) (Figura 4 B). Os resultados encontrados neste trabalho evidenciam que, após 4 a 6 meses do parto vaginal, persiste a diminuição da força muscular do AP. Rockner et al (18) usando cones vaginais, pesando de 10 a 100 g, para avaliar a força muscular do assoalho pélvico, observaram que na 36ª semana de gestação, todas as mulheres mantinham o cone de 90 g por 1 minuto. Após 8 semanas do parto, as mulheres com cesárea não diminuíram o peso do cone que conseguiam segurar. As mulheres com parto vaginal espontâneo com períneo íntegro ou com laceração espontânea, diminuíram o peso do cone em 19 g e as com episiotomia médio-lateral diminuíram 30 g. Sem dúvida, o grupo de episiotomia piorou mais e, esse resultado precisa ser valorizado, porque não houve diferença

Capítulo II Discussão 48 no peso materno e na duração do primeiro e segundo períodos do parto, índice de Apgar e peso do recém-nascido (18). As lesões neurológicas desses músculos são bem documentadas (19-21). À medida que pequenos nervos são dilacerados das suas fibras musculares, a habilidade contrátil das fibras musculares é diminuída e a função normal é perdida. O trauma pélvico materno, relacionado ao parto descomplicado e considerado normal, inclui tanto lesão nervosa reversível quanto irreversível. A abertura do AP, para a passagem da cabeça fetal, é pequena e, por essa razão, a cabeça empurra o AP para baixo até que tenha dilatado o suficiente para passar por ela (22,23). A descida causa alongamento danoso do músculo elevador do ânus e estiramento das inserções dos nervos, causando possível lesão neuromuscular. Por causa do nervo ter origem na espinha isquiática e seguir trajeto pela superfície mais profunda do músculo, podem ocorrer danos a partir do seu estiramento direto (17) (Figura 5).

Capítulo II Discussão 49 Figura 5 - Estiramento do nervo pudendo no parto. Fonte- GillstrapIII et al., 2002 Outro fator que deve ser considerado é a episiotomia, procedimento que foi realizado, de rotina, em todas as pacientes com parto vaginal. Houve mudança mais recente da orientação sobre o uso sistemático da episiotomia, porém, neste grupo e no período em que o trabalho foi desenvolvido, todas as primigestas que evoluíram para parto vaginal foram submetidas a episiotomia (24). Na gestação, a parede abdominal torna-se flácida devido ao estiramento e ao afastamento do músculo reto abdominal, evidenciado pela diástase desses músculos. A recuperação da tonicidade da musculatura da parede ocorre lenta e, às vezes, imperfeitamente (25).

Capítulo II Discussão 50 É interessante que nas pacientes que foram submetidas à cesárea, a força muscular do AP diminuiu num valor intermediário entre a das nulíparas e as pós-parto vaginal (Tabela 2). Foi 1.5 vez maior o risco relativo de exame alterado da força muscular do AP em mulheres submetidas à cesárea, porém o IC a 95% não foi significativo (Tabela 3). Esses resultados sugerem que a embebição gravídica, a alteração da musculatura da parede abdominal causada pelo útero gravídico, o peso do feto distendendo a parede abdominal e determinando, talvez, alteração da musculatura do AP, devem ser os fatores responsáveis pelos resultados encontrados. Chaliha (26) demonstrou que tanto a gestação quanto o parto são momentos de grandes mudanças anatômicas e fisiológicas para o organismo materno, em especial, para o trato urinário, podendo resultar em alteração na função, manifestada por incontinência urinária de esforço (IUE). Está bem documentado que o parto vaginal resulta em lesões nas estruturas anatômicas e nervosas do AP. Contudo, o parto cesárea, não protege as lesões das estruturas, em especial, quando a parturiente atingiu o segundo período do parto (27). Lal et al (27) sugere que a gravidez, por si só, pode lesar o assoalho pélvico. Berrassi (28) demonstrou, num estudo prospectivo, que a cesárea é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de patologias como o prolapso genital (28). No estudo realizado com 363 mulheres, um ano depois do primeiro parto, a

Capítulo II Discussão 51 prevalência de IUE foi similar pós-parto vaginal e cesárea. Isto é possível, porque as lesões no AP foram semelhantes nos dois casos (29). Os resultados encontrados neste trabalho na força muscular diminuída do AP pós-cesárea, corroboram essas afirmativas. O Brasil é um país com altas taxas de cesáreas e, as mulheres e os médicos usam o comprometimento do AP pós-parto vaginal como uma forma de estímulo à realização de cesárea eletiva. A literatura tem discutido o direito das mulheres à cesárea eletiva (30), as suas vantagens em relação à cesárea de urgência durante o trabalho de parto (31) e as diferenças de custo (32). Os resultados encontrados neste trabalho mostram que o parto vaginal em primíparas diminuiu a força muscular do AP, e aumentou o risco relativo de força muscular diminuída do AP, após 4 a 6 meses do parto. Mas, o parto cesárea também aumentou o risco relativo de força muscular do AP diminuída, apesar do intervalo de confiança a 95% não significativo. O trabalho de Allen et al evidencia que mulheres que tiveram cesárea eletiva antes do início do trabalho de parto são poupadas de lesão muscular do assoalho pélvico. Esta avaliação não foi realizada neste trabalho o que impediu a comparação com esses resultados (33).

Capítulo II Discussão 52 Quanto mais o AP tiver que descer antes da cabeça e passar através dele, maior a possibilidade de lesão neural. Além disso, quanto mais longa a descida, maior dano causaria ao suporte e às inserções dos tecidos conectivos (17). A questão então não é se o parto vaginal causará lesões ao diafragma pélvico, mas também o grau de lesão e se a episiotomia proporciona proteção. A freqüente alegação feita em apoio ao uso liberal da episiotomia é que ela previne a flacidez do AP durante o parto, prevenindo a IUE e o prolapso genital (34). A revisão sistemática da literatura (35) evidencia que o uso liberal da episiotomia só foi vantajoso na diminuição do risco de trauma anterior do assoalho pélvico, porém, mesmo com o uso rotineiro houve alteração da força muscular do assoalho pélvico 4 a 6 meses pós-parto vaginal. Sartore et al avaliaram o efeito da episiotomia médio lateral na força do assoalho pélvico, após 3 meses de parto vaginal, pelo teste bidigital e perineometria vaginal e concluíram que a episiotomia está associada com diminuição da força muscular do assoalho pélvico (36). A episiotomia de rotina, e não apenas o parto vaginal, pode ter sido a causa dos nossos achados pois, todas as primíparas do Grupo I foram submetidas à episiotomia. Ficam dúvidas importantes a serem investigadas: se a cesárea, feita sem trabalho de parto prévio, diminui a força muscular do AP; se no final da gestação, há diminuição da força muscular do AP; se o uso da episiotomia de rotina influencia a força muscular do AP, após 4 a 6

Capítulo II Discussão 53 meses do parto e se patologias maternas, associadas com maior ganho de peso materno e macrossomia fetal, causam maior alteração da força muscular do AP. Na realidade, com os resultados obtidos, abre-se uma linha de investigação importante para o nosso país onde são realizadas elevadas taxas de cesárea. É preciso definir a longo prazo se realmente essas taxas são abusivas ou, se estão corretas, e há benefício para as mulheres. A análise e discussão dos resultados permitem concluir: 1 - O parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas, avaliada pela AFA e pelo perineômetro, após 4 a 6 meses do parto. 2 - O parto vaginal em primíparas aumentou em 2.58 ou 2.31 vezes, o risco relativo de diminuição da força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto. 3 - O parto cesárea em primíparas também aumentou em 1.56 ou 1.37 vezes o risco relativo de diminuição da força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto, porém o intervalo de confiança a 95% não foi significativo. Em outras palavras, o parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas comparado com a cesárea e as nulíparas.

Capítulo II Referências Bibliográficas 55 Referências Bibliográficas 1- Siegel S, Castellan NI Jr. Nonparametria Statistics. 2 nd ed. New York: McGraw-Hill; 1988. 2- Polden M, Mantle J. Mudanças físicas e fisiológicas do parto e do puerpério. In:. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2ª ed. São Paulo: Editora Santos; 2000. p.46-8. 3- Meyer S, et al. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics. Obst. Gynecol. 1998; 92(4): 613-8. 4- Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due to external ana sphincter division in childbirth is associates with damage to the inervation of the pelvic floor musculature: a double patology. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 824-8. 5- Wijma J, Potters AEW, Wolf BTHM, et al. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 726-32. 6- Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982; 69: 470-2. 7- Kegel AH. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the perinea muscles. Am. J. Obst. Gynecol. 1948; 56: 238-49.