FISIOTERAPIA UROGINECOLÓGICA NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PELVICO APÓS O PARTO NORMAL: uma revisão de literatura.

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1 FISIOTERAPIA UROGINECOLÓGICA NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PELVICO APÓS O PARTO NORMAL: uma revisão de literatura. Cleudimar da Costa Silva¹ Virgínia Leyla Santos Costa Urtiga² Maria Angra de Morais³ Thais Rodrigues Silva⁴ Ana Teresa Ramos de Sousa Costa 5 RESUMO: O puerpério é caracterizado por um período de intensas alterações no corpo da mulher durante o pós-parto, as quais podem durar vários meses para restabelecimento anterior. Os Músculos do Assoalho Pélvico são afetados durante a gravidez a hipotonia é um dos problemas mas comum no pós parto, podendo desencadear o surgimento de Incontinência Urinária e fecal, disfunções sexuais e prolapsos de órgãos pélvicos. Por tanto, intervenções podem ser instituídas nesse período visando a recuperação mais rápida e efetiva dessa musculatura. Assim o estudo teve como objetivo descrever anatomia e músculos da pelve, bem como relacionar as principais disfunções que comprometem essa região em decorrência de parto normal e explorar principais intervenções fisioterapêuticas utilizadas na abordagem desses pacientes com base na literatura. Trata-se de um artigo do tipo revisão de literatura envolvendo fisioterapia uroginecológica nas disfunções do assoalho pelvico após o parto normal. Após definição da temática, realizou-se consulta eletrônica nas bases de dados da biblioteca virtual SciELO Brasil (Scientific Electronic Library Online), revistas científica e livros. Como critério de inclusão para seleção dos artigos determinou-se aqueles que abordassem a fisioterapia uroginecológica no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico após o parto normal publicados no periodo de 2007 a A presente pesquisa evidenciou que a eficácia da fisioterapia uroginecologica é bastante eficiente nas disfunções do assoalho pélvico após o parto normal. Palavras-chave: Período Pós-Parto. Diafragma da Pelve. Fisioterapia ABSTRACT: The puerperium is characterized by a period of intense changes in the woman's body during the postpartum period, which can last several months for previous recovery. Pelvic Floor Muscles are affected during pregnancy. Hypotonia is one of the most common postpartum problems, which can trigger the onset of urinary and fecal incontinence, sexual dysfunction and pelvic organ prolapse. Therefore, interventions can be instituted in this period aiming at the quicker and more effective recovery of this musculature. The aim of this study was to describe anatomy and pelvic muscles, as well as to relate the main dysfunctions that compromise this region as a result of normal delivery and to explore the main physiotherapeutic interventions used to approach these patients based on the literature. It is an article of the literature review type involving urogynecologic ¹ Graduanda do curso de Fisioterapia do Instituto de Educação Superior Raimundo Sá - IESRSÁ, cleudimarcosta@hotmail.com. ² Doutoranda em Farmacologia pela UFC, Mestre em Farmacologia pela UFC, Graduada em enfermagem pela FACID, docente do curso de fisioterapia do IESRSA, leylasantos3@hotmail.com. ³ Graduanda do curso de Fisioterapia do Instituto de Educação Superior Raimundo Sá - IESRSÁ, angramarias2@hotmail.com. ⁴ Graduanda do curso de Fisioterapia do Instituto de Educação Superior Raimundo Sá - IESRSÁ, thais12rsilva@outlook.com. 5 Graduanda do curso de Fisioterapia do Instituto de Educação Superior Raimundo Sá - IESRSÁ, anny_saoju@hotmail.com.

2 physiotherapy in pelvic floor dysfunctions after normal delivery. After defining the subject, electronic consultation was carried out in the databases of the SciELO Brasil virtual library (Scientific Electronic Library Online), scientific journals and books. As inclusion criterion for selection of the articles were determined those who approached urogynecological physiotherapy in the strengthening of pelvic floor muscles after normal delivery published in the period from 2007 to The present research showed that the efficacy of urogynecological physiotherapy is quite efficient in pelvic floor dysfunctions after normal delivery. 1 INTRODUÇÃO O puerpério é caracterizado por um período de intensas alterações no corpo da mulher durante o pós-parto, as quais podem durar vários meses para restabelecimento anterior. Os Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) são afetados durante a gravidez a hipotonia é um dos problemas mas comum no pós parto, podendo desencadear o surgimento de Incontinência Urinária (IU) e fecal, disfunções sexuais e prolapsos de órgãos pélvicos. Por tanto, intervenções podem ser instituídas nesse período visando a recuperação mais rápida e efetiva dessa musculatura. O Assoalho Pélvico (AP), uma das estruturas que possui grande importância no período gestacional, é definido por conjunto de partes moles que fecham a pelve, formado por músculos, ligamentos e fáscias. Sua função caracteriza-se por sustentar e suspender órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal, bem como participam da função sexual. Porém, no decorrer da gravidez, essa estrutura sofre alterações, tornando-a mais relaxada, comprometendo suas funções (NOLASCO et. al., 2007). Segundo Batista (2011), presença de disfunções dos MAP, principalmente da incontinência urinária na gestação e no puerpério é notória, com prevalência variando entre 24,3% e 63,8%. Devido a essa alta prevalência, se faz necessário avaliar a capacidade de contração dos MAPs para instituir-se um programa de treinamento que busque melhorar a função muscular a fim de prevenir ou tratar tais disfunções. Diante desse contexto, a fisioterapia uroginecológica tem se destacado no tratamento da hipotonia do assoalho pélvico após parto, por dispor de recursos efetivos para tratar o fortalecimento do assoalho pélvico, possibilitando melhora nas disfunções no assoalho pélvico após o parto normal e oferecer uma melhor qualidade de vida as gestantes (MOURA; MARSAL, 2015). Para avaliação dos músculos do assoalho pélvico, um procedimento empregado seria a palpação transvaginal, que é considerada um método eficaz na identificação da capacidade de

3 contração deste (BATISTA et al, 2011). O biofeedback perineal tem-se destacado na área da fisioterapia uroginecológica sendo eficiente na avaliação dos músculos do assoalho pélvico por monitorar o tônus em repouso, a força, a sustentação e outros padrões de atividade (GLISOI; GIRELLI, 2011). De acordo com Baracho (2012), a associação do aparelho citado a outros recursos fisioterapêuticos como os exercícios de kegel, aumentam a força muscular do MAP para que o procedimento torne-se realmente valorativo e eficaz. (BARACHO). O parto normal pode comprometer a musculatura do assoalho pélvico da mãe, podendo desencadear disfunções do assoalho pélvico, situações estas evitáveis por técnicas fisioterapêuticas. Diante disso, quais as intervenções fisioterapêuticas e possíveis benefícios destas no assoalho pélvico em mulheres após o parto normal relatados na literatura? O presente artigo teve como objetivo descrever anatomia e músculos da pelve, bem como relacionar as principais disfunções que comprometem essa região em decorrência de parto normal e explorar principais intervenções fisioterapêuticas utilizadas na abordagem desses pacientes com base na literatura. Esse estudo torna-se relevante por relacionar as principais disfunções que podem acometer o assoalho pélvico após o parto normal buscando assim, detectar a eficácia da fisioterapia uroginecológica no fortalecimento do MAP, repercutindo em interesse social envolvido. Vale ressaltar a escassa quantidade de artigos publicados sobre a temática, fomentando assim novas perspectivas acerca dessa abordagem. A temática proposta é de grande relevância pelo impacto que as disfunções do assoalho pélvico podem causar, favorecendo uma abordagem geral sobre as técnicas praticadas pela fisioterapia que proporcionarão uma reflexão sobre essas práticas para escolha de uma plano terapêutico que favoreça melhor qualidade de vida das pacientes. 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 Metodologia Trata-se de um artigo do tipo revisão de literatura envolvendo fisioterapia uroginecológica nas disfunções do assoalho pelvico após o parto normal. Após definição da temática, realizou-se consulta eletrônica nas bases de dados da biblioteca virtual SciELO Brasil (Scientific Electronic

4 Library Online), revistas científica e livros. Foram utilizados os seguintes descritores a partir do DECs: Período Pós-Parto. Diafragma da Pelve. Fisioterapia Como critério de inclusão para seleção dos artigos determinou-se aqueles que abordassem a fisioterapia uroginecológica no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico após o parto normal publicados no período de 2007 a Na base de dados SCIELO, com o descritor Período Pós-Parto foram encontrados 15 artigos, com o descritor Diafragma da Pelve foram encontrados 12 artigos e com o descritor fisioterapia foram encontrados 1596 artigos. No cruzamento dos descritores nessa base de dados foram encontrados zero artigos, sendo, portanto a leitura rápida dos títulos à forma de seleção dos mesmos. Na base de dados LILACS foram encontrados na íntegra com o descritor Período Pós-Parto, com o descritor Diafragma da Pelve foram encontrados 123 artigos e e com o descritor fisioterapia foram encontrados 2849 e na BVSMS foram levantados 01 manual mas não satisfizessem os critérios de seleção. Ao final, o material levantado e selecionado foram 2 artigos da SCIELO, e 05 revistas eletrônicas. Além destes, 4 referências de livros foram utilizados a fim de fomentar melhor as discussões acerca do tema. 2.2 Resultados e Discussão Para discutir o tema, identificou-se três pontos importantes a serem considerados: anatomia da pelve feminina e músculos do assoalho pélvico (MAP); puerpério e disfunções do assoalho pélvico no puerpério; fisioterapia uroginecológica e obstétrica Anatomia da pelve feminina e músculos do assoalho pélvico (MAP) A pelve é formada por ossos, músculos, ligamentos e tecido conjuntivo, tem como função a sustentação dos órgãos pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, participando também da função reprodutiva, sexual e postural. A pelve constitui a porção mais inferior do tronco e ocupa uma posição intermediaria entre ele e os membros inferiores. Sua formação é feita por dois ossos do quadril, o sacro e o cóccix, compostos pelos ossos ílio, ísquio e púbis. Esses ossos articulassem-se na sínfise púbica anteriormente e posterior ao sacro por meio das articulações sacro ilíacas, sendo as únicas articulações presentes na pelve (BARACHO, 2012).

5 As paredes da cavidade pélvica afilam-se para baixo como um funil. O conjunto dos ossos e músculos que ocupam a base desse anel tem o formato de uma bacia. A cavidade inferior da bacia liga-se ao assoalho pélvico, sendo que este se fixa as paredes pélvicas. A principal função pélvica é a sustentação do peso da parte superior do corpo nas posições sentada e de pé, oferecendo a mesma fixação para os músculos da locomoção e postura e como função coadjuvante, contém e proteger as vísceras pélvicas, proporcionando assim fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais extremos e fixação para músculos e membranas que auxiliam nessas funções (MOURA; MARSAL, 2015). A classificação dos tipos é pelve Ginecoide é o tipo mais comum, prevalência de 43% em mulheres brancas e negras, este é o tipo mais espaçoso em termo obstétrico, sendo considerado o ideal para partos naturais. A pelve Androide presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres brancas e em 15,7% das negras,. Já a pelve é encontrada em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras. Androide: presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres brancas e em 15,7% das negras. E a pelve Platipelóide é raro em ambos os sexos, aparecendo em 2,6% das mulheres brancas e 1, 7% das negras (MORENO, 2009). O Assoalho Pélvico (AP) possui o importante papel de sustentar os órgãos internos, tendo como principais o útero, a bexiga e o reto é uma estrutura complexa formada por músculos, fáscias e ligamentos na qual suas funções são a sustentação e suporte dos órgãos pélvicos, permitir a passagem do feto no parto e manter a continência urinária e fecal. Limita-se anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix, lateralmente pelos ramos e ísquios púbicos e ligamentos sacrotuberais (MORENO,2009; BARACHO, 2007). Os músculos do assoalho da pelve feminina são frequentemente lesados durante o parto vaginal e perdem ainda mais força a medida que os níveis hormonais se reduzem na menopausa. O assoalho pélvico feminina, além de constituir-se pelos órgãos pélvicos (bexiga, útero e reto), músculos, fáscias e ligamento, desempenham através desses últimos, duas estruturas fundamentais como: sustentação de órgãos pélvicos e função esfincteriana e anal, sendo que na musculatura do assolho pélvico a musculatura do assoalho pélvico é constituída, aproximadamente, por 70% de fibras do tipo I, responsáveis por contração lenta, e 30% de fibras do tipo II, responsáveis pela contração rápida (BARACHO, 2012) Disfunções do assoalho pélvico no puerpério O puerpério como o período em que as modificações locais e sistêmicas no organismo feminino, provocadas pela gravidez e parto, retornam à situação do estado pré - gestacional. Esse

6 período se inicia uma hora após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, ocorrendo apenas com o retorno dos ciclos menstruais à normalidade. O puerpério é divide-se em três estágios: pós parto imediato, do 1º ao 10º dia após o parto; pós-parto tardio, do 11º ao 40º dia e pós parto remoto, a partir do 41º dia (MORENO, 2009). Durante a gestação e parto os músculos ficam sobrecarregados e podem causar um desequilíbrio da musculatura do assoalho pélvico, comprometendo suas funções e podendo desencadear o surgimento de algumas disfunções como incontinência urinária e fecal, disfunções sexuais, prolapsos de órgãos pélvicos (BARACHO, 2012). No período correspondente ao puerpério, é comum que a mulher puérpera seja acometida por disfunções do assoalho pélvico devido ao surgimento de deficiências estruturais tais como: atrofia muscular consequente ao processo de envelhecimento ou o rompimento de fibras musculares devido a traumatismos durante o momento do parto, em consequência disso podemos citar como exemplo as lacerações perenais, que podem ocasionar deficiências funcionais bem especificas aos músculos do AP, entende-se que a atrofia dos músculos do AP, reduz a sua forca muscular, e consequentemente, a capacidade de sustentação dos órgãos pélvicos e fechamento esfincteriano (STEPHENSON; CONNOR, 2012). O parto vaginal tem sido apontado como um dos principais fatores de risco para o surgimento da incontinência urinaria no pós-parto, pois pode provocar lesão nas estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve, nas estruturas vasculares, nos nervos e ou músculos ou diretamente no trato unitário. Durante a gestação, há um aumento no tamanho e no peso dos rins, a bexiga é progressivamente elevada pelo útero aumentando nos dois últimos trimestres da gravidez, tornando-se um órgão intra-abdominal. A elevação da pressão sobre a bexiga pelo útero gravídico, associada ao aumento da pressão intravesical, causa aumento da frequência urinaria, a qual tende a aumentar com o avançar da gestação (MARTINS; RIBEIRO; SOLER, 2011) Fisioterapia uroginecológica e obstétrica A fisioterapia em uroginecologia é uma subespecialidade da fisioterapia que consiste em prevenir e tratar, clinicamente, por meio de recursos e técnicas fisioterapêuticas, as disfunções miccionais, fecais e sexuais femininas, bem como as alterações ocasionadas pela dor pélvica, visando sempre, em primeiro plano, as disfunções da musculatura do assoalho da pelve. A

7 fisioterapia tem grande importância para o fortalecimento dos músculos do MAP, melhorando a força de contração das fibras musculares e promove a reeducação abdominal (BARACHO, 2012). Antes do tratamento fisioterapêutico é necessário realizar uma anamnese na paciente onde se observa a musculatura do assoalho pélvico (mucosa, coloração, presença de prolapsos, roturas e cicatrizes), avaliação da contração dos músculos do assoalho pélvico (contração adequada ou inadequada, uso de musculatura acessória e apnéia durante a contração) e observação de perda urinária em posição ginecológica quando submetida a situações de aumento de pressão abdominal (GLISOI; GIRELLI, 2011). Para avaliação dos músculos do assoalho pélvico a palpação transvaginal é considerada um método eficaz na identificação da capacidade de contração deste, existem diversas escalas de avaliação da função dos músculos do assoalho pélvico por meio da palpação vaginal, entretanto a mais utilizada é a Escala de Oxford Modificada (BATISTA et al.,2011). O biofeedback perineal destaca-se como um aparelho destinado a realização de procedimentos utilizados na reabilitação da musculatura pélvica, no intuito de registrar os potenciais de ação das contrações musculares do assoalho pélvico traduzindo sua intensidade através de sinais visuais e ou auditivos. Esses sinais aumentam à medida que as contrações se tornam mais eficazes proporcionando um feedback ao paciente que conseguirá a partir dessas informações controlar sua contração aumentando ou diminuindo (GERRA et al., 2014). Esse tipo de treinamento é realizado por instrumentos que visam a monitorização da contração muscular atrás de sondas anatômicas anais ou vaginais, a contração do MAP é visualizada na tela de um computador, emitindo sinais sonoros(bipes) e visuais (gráficos), que permitem que a mulher consiga perceber o grau de força realizada o período contrátil dos músculos do MAP, seja em sua magnitude ou duração (BATISTA et al.,2011). A cinesioterapia do assoalho pélvico baseia-se no principio de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular. E um método que não possui contra indicação e pode ser realizado individualmente ou em grupo. Os objetivos do programa de exercícios são o aumento da força, da resistência muscular e da coordenação motora dos movimentos. Esses exercícios servem para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico desempenham um importante papel na prevenção e no tratamento para os músculos do assoalho da pelve. Entre os exercícios do assoalho pélvico, destacam-se os de Arnold Kegel que são realizados com contrações voluntárias promovendo uma sequencia de exercícios de contrações dos músculos do assoalho pélvico (GLISOI; GIRELLI, 2011).

8 A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. A contração correta dos músculos do assoalho pélvico, principalmente os elevadores do ânus, tem sido muito eficaz no tratamento de incontinência urinária. Existem várias formas de aplicação da cinesioterapia, dentre eles o trabalho com a bola suíça. A bola suíça é um instrumento utilizado para o treinamento dos músculos enfraquecidos como a hipotonia dos músculos do assoalho pélvico. Os exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um instrumento indispensável e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura (MARTINS; RIBEIRO; SOLER, 2011). Os cones são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem. Os exercícios realizados com os cones são os de Kegel, trabalhando assim contrações perineais. Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a deslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil e cinestésico, fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo o uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna a atividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenada com contrações. (GARATE et al., 2015). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A presente pesquisa evidenciou que a eficácia da fisioterapia uroginecologica é bastante eficiente nas disfunções do assoalho pélvico após o parto normal. Verificou-se que os artigos encontrados mostraram consideravelmente satisfatórios, consequentemente melhora na nas disfunções e maior bem esta as pacientes. Descrever anatomia e músculos da pelve, bem como relacionar as principais disfunções que comprometem essa região em decorrência de parto normal e explorar principais intervenções fisioterapêuticas utilizadas na abordagem desses pacientes com base na literatura. Conclui-se que é necessário realizar o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico após o parto normal, pois o mesmo é responsável pela sustentação das vísceras e do útero gravídico durante este período, portanto esta estrutura deve estar com a capacidade tônica adequada, evitando lesões mais graves do assoalho pélvico e facilitando assim sua recuperação no pós parto. Vale

9 ressaltar a importância de novas pesquisas com outras abordagens metodológicas, como estudos intervencionais para melhor explorar o processo patológico em questão. REFERÊNCIAS BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Fisioterapia Aplicada A Obstetricia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BATISTA, Roberta L. A. et al. Biofeedback na atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico em gestantes. Rev. bras. Fisioter. São Carlos, vol. 15, n. 5, pág , Disponível em Acesso em 06 de outubro de GUERRA, T. E. C. et al. Atuação da Fisioterapia no tratamento de Incontinência Urinária de Esforço. Revista Femina. vol.42, n 6, pág , Disponível em Acesso em 30 de Março 2016 GARATE, M. O. et al. Manejo de los Conos Vaginales en el Tratamiento Rehabilitador del Suelo Pélvico. Revista Rol de Enfermagem. vol. 38, n 7-8, pág. 8-14, Disponível em Acesso em 08 de novembro de GLISOI, Soraia Fernandes das Neves; GIRELLI, Paola. Importância da fisioterapia na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária. Rev Bras Clin Med. São Paulo. vol:39, n 6, pág , Disponível em files.bvs.br/upload/s/ /2011/v9n6/a2557.pdf. Acesso em 05 de outubro de MARTINS, Alessandra Bazaglia; RIBEIRO, Juliana; SOLER, Zaida Aurora Sperli Geraldes. Proposta de exercícios físicos no pós-parto. Um enfoque na atuação do enfermeiro obstetra.. Investir. Educ. Enferm, Medellín, vol. 29, n. 1, pág , Disponível em Acesso em 21 de outubro de 2016 MORENO, Adriana L. Fisioterapia em Uroginecologia. 2 ed. Barueri, São Paulo: Manole, MOURA, Jéssica Francielle Aparecida de Lima; MARSAL, Aline Sâmera. Cinesioterapia para o fortalecimento do assoalho pélvico no período gestacional. Revista Visão Universitária. Vol.3, n 1, pág , Disponível emhttp:// Acesso em 26 de outubro de 2016 NOLASCO, Juliana et al. Cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino, Revista Femina. vol.42, n 6, pág , Disponível em

10 Acesso em 26 de outubro de 2016 STEPHENSON, G; Rebecca; O CONNOR, J.L. Fisioterapia Aplicada á Ginecologia E Obstetrícia. 2ª ed. Califórnia: Manole, 2012.