A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO EM GESTANTES

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1 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO EM GESTANTES THE IMPORTANCE OF PHYSICAL THERAPY IN STRENGTHENING PELVIC FLOOR MUSCLES IN PREGNANT WOMEN Gabrielle Fonseca Dardengo Bento 1,Sabrina Cunha Vargas 2 Resumo: O presente estudo é uma revisão bibliográfica com a finalidade de mostrar a importância da fisioterapia no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico em gestantes assim como sua relevância no período gestacional, já que é possível observar várias alterações físicas e fisiológicas no decorrer deste período. Identifica também a importância da fisioterapia neste período, cujo qual necessita diretamente da intervenção fisioterapêutica para evitar uma possível incontinência urinária gestacional podendo esta evoluir para o período puerperal. A fisioterapia possui diferentes métodos de avaliação assim como de intervenção fisioterapêutica no período gestacional, sendo a cinesioterapia o método mais indicado nesta fase. A pesquisa é de finalidade descritiva com o objetivo de levantar dados, no qual possibilitam compreender melhor a importância da fisioterapia na prevenção da incontinência urinária em gestantes. PALAVRAS CHAVES: Assoalho Pélvico, Gestantes e Fisioterapia. Abstract: This study is a literature review in order to show the importance of physical therapy to strengthen the pelvic floor muscles during pregnancy and its importance during pregnancy, since it is possible to observe several physical and physiological changes during this period. It also identifies the importance of physiotherapy in this period, which requires that from physical therapy intervention to prevent a possible pregnancy incontinence this may evolve into the postpartum period. Physical therapy has different evaluation methods as well as physical therapy intervention during pregnancy, and kinesiotherapy the best method in this phase. The purpose of descriptive research is aiming to raise data where possible to better understand the importance of physiotherapy in the prevention of urinary incontinence in women. KEYWORDS: Pelvic Floor, Pregnant Women and Therapy 1 Acadêmica do curso de Fisioterapia, Centro Universitário São Camilo-ES, gabrielle.dardengo@hotmail.com. 2 Fisioterapeuta, Mestranda em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente (UNIPLI - RJ), Especialista em Pneumo-Funcional e em Saúde da Mulher (UCB RJ) e Professora do Colegiado de FISIOTERAPIA do Centro Universitário São Camilo Espírito, sabrinavargas@saocamilo-es.br.

2 INTRODUÇÃO A cavidade pélvica é limitada anterior e lateralmente pelos ossos do quadril e pelo musculo obturador interno; posteriormente, por sacro, cóccix e ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal; inferiormente, pelo diafragma da pelve que a separa do períneo. A abertura superior é delimitada em cada lado pela margem da pelve e estende-se da margem superior da sínfise púbica, anteriormente, até o promontório sacral, posteriormente. (MORENO, 2009) A musculatura do assoalho pélvico (MAP) é um conjunto de estruturas moles que fecham inferiormente a cavidade pélvica também chamada de assoalho pélvico. É uma área estreita situada entre as coxas, que se estende desde a região pubiana até a extremidade do cóccix. É constituído por vários pares de músculos superficiais e profundos, que tem como função o suporte das vísceras (bexiga, útero, intestino), controle esfincteriano (controle da urina, fezes e gases) e ainda participam da atividade sexual. (MARIELEI, 2009) Segundo Baracho (2007) o conhecimento do próprio corpo pela gestante, especialmente no que tange à morfologia e funcionamento interno e externo dos órgãos envolvidos no processo gestacional e parto, é de fundamental importância para a eficácia do trabalho fisioterapêutico. É importante ressaltar que durante a gestação todo o trato urinário sofrerá profundas alterações fisiológicas e anatômicas, os rins aumentam de tamanho desde o inicio da gestação devido ao incremento da vascularização renal, devido aos elevados níveis de progesterona que vão provocar o relaxamento da musculatura lisa do trato urinário e assim provocando a inibição do peristaltismo ureteral, já a partir do 1º trimestre de gestação. Os músculos do assoalho pélvico formam um apoio elástico para o conteúdo pélvico e abdominal, suportando o peso do tronco e quando a mulher está grávida, suporta todo o peso do bebê. A MAP é sobrecarregada durante a gestação e podem ficar enfraquecidos, fazendo com que a mulher tenha perda de urina aos esforços, como na tosse, espirro e risadas, escape de gases e até fezes. (BARACHO, 2007) No ciclo gravídico ocorrem modificações intensas no trato genito-urinário. Tanto os fatores hormonais como os mecânicos favorecem o aumento dos sinais urinários

3 durante a gravidez, sendo comum o aumento da frequência miccional, bem como a piora da urge-incontinência e da incontinência aos esforços prévios à gestação. (MORENO, 2009) A IUE (Incontinência urinaria por esforço) é descrita como sendo a perda involuntária de urina via uretral que ocorre durante esforços físicos, correr, subir escadas, gargalhar, tossir, quando a aumento da pressão intravesical supera a pressão intra-uretral na ausência do detrusor e quanto mais leve o aumento da pressão abdominal necessária à perda urinaria. (FLAUZINHO; VIDEIRA, 2006) Durante a gestação a sobrecarga na MAP é radicalmente aumentada. Pois, além de sustentar o peso constante dos órgãos pélvicos agora ela precisa sustentar todo o peso do bebê e dos anexos embrionários (placenta, líquido amniótico, etc.), durante todo o dia - especialmente quando a mulher está em pé ou sentada. (POLDEN & MANTLE, 2002) Com a evolução da gravidez, a bexiga desloca-se, sendo comprimida pelo útero gravídico e o assoalho pélvico sofre uma sobrecarga e sua força muscular diminui, devido às alterações hormonais e biomecânicas normais da gestação. Essa situação juntamente com outros fatores como presença de constipação intestinal crônica (comum nas mulheres), má postura, ganho excessivo de peso, e hábitos urinários inadequados (como segurar a vontade de urinar por muito tempo), podem levar a gestante a incontinência urinária. (SOUZA, 2002) A IUE é o tipo mais recorrente nas mulheres, a fraqueza dos músculos pélvicos ou ductos do esfíncter uretral pode contribuir para ocorrência da incontinência, que está ligada aos fatores predisponentes de parto, cirurgias ginecológicas, frouxidão, menopausa. (FLAUZINHO; VIDEIRA, 2006) Garcia; Leão (2008) apud Brinck & Nery (2006) fala que quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a um trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é estimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas são construídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força. Stephenson E O connor (2004) e Baracho (2007) concordam que ocorre um aumento do tamanho e do peso dos rins em cerca de 80% das mulheres que apresentam dilatação dos ureteres e pelves renais, sendo mais observada à direita, acreditando-se estar associada à rotação do útero gravídico. A musculatura dos

4 canais urinários é discretamente hipotônica, e a área do triângulo anal do períneo é limitada pelos ligamentos sacrotuberais, pelo glúteo máximo e pelo triângulo urogenital, contendo o ânus, o músculo esfíncter externo do ânus e as fossas isquiorretais podendo assim estar estirada e levar à incompetência das válvulas uretrovesicais. Segundo Baracho (2007) Nos anos 50, Arnold Kegel (1948) foi o cirurgião que primeiro pensou em reeducação da musculatura pélvica e criou os exercícios de contração e relaxamento do períneo. Estes exercícios promovem o aumento da quantidade de sangue no local e a normalização da força e resistência muscular, além de melhorar a sensibilidade vaginal e anal. Os exercícios para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico são recomendados durante as fases de evolução da mulher, sendo importante exercitálos, sobretudo na fase gestacional e pós-gestacional. Períneo insuficiente pode levar a prolapso genital e a outras consequências, tais como incontinência urinaria de esforço, disfunção sexual e outras complicações. Os exercícios para MAP aumentam a circulação das vísceras pélvicas, mantendo os orifícios da uretra, reto e vagina fechados.(baracho, 2007). É de grande valia a identificação da atuação fisioterapêutica na prevenção de incontinência urinária em gestantes, para que esta não sofra com mais este desconforto gestacional, ocasionando um problema de cunho higiênico e social, uma vez que estudos são escassos nesta área. MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo é uma pesquisa bibliográfica com a finalidade de traçar a importância da fisioterapia no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico em gestantes. Para realização deste estudo, foram utilizadas referências disponíveis na biblioteca do Centro Universitário São Camilo Espírito Santo e artigos científicos publicados em português através de busca no banco de dados da internet (Google acadêmico, Scielo), tendo como palavras-chave: assoalho pélvico, gestantes e fisioterapia. Após a seleção do material bibliográfico, foi realizado um fichamento e os fragmentos selecionados foram utilizados no texto. Os materiais pesquisados foram do período de 1988 a 2010.

5 A pesquisa é descritiva com o objetivo de levantar dados, o qual possibilita compreender melhor a importância da fisioterapia no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico em gestantes, através de pesquisas bibliográficas realizadas entre os meses de fevereiro a outubro de RESULTADO E DISCUSSÃO Define-se como incontinência urinaria toda perda involuntária de urina, clinicamente demonstrável, que acuse problema social ou higiênico. (Moreno, 2009) Para Henscher (2007), os fisioterapeutas cuidam da saúde da mulher em todas as fases de sua vida (puberdade, gravidez, puerpério e climatério). Alguns autores relatam que a perda de urina aumenta durante a gravidez e reduz após o parto, indicando que a pressão exercida pelo feto sobre a bexiga aumenta a perda de urina, porem a prevalência é maior após o nascimento da criança, associado a IU(Incontinência Urinaria) com traumas e diminuição da força da MAP.(OLIVEIRA,2006) Em 1992 a Sociedade Internacional de Continência validou cientificamente as técnicas de recuperação funcional do assoalho pélvico para o tratamento das desordens perineais dentro da fisioterapia e não para de evoluir, sendo fundamentada em bases anatômicas e neurofisiológicas com duplo objetivo: melhora dos MAP e apoio psicológico. (SELEME, 2002) A reeducação postural torna-se essencial para a manutenção dessas estruturas do AP uma vez que a pelve, quando estaticamente equilibrada, contribuirá para a um posicionamento correto das vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação. (MORENO, 2009) Sabe-se que as situações que exigem aumento da pressão intra-abdominal, tais como tossir, espirrar, rir, levantar objetos pesados, a prática de alguns esportes, desordens ligadas à gravidez, intervenções cirúrgicas ginecológicas e obesidade, dentre outras, sobrecarregam os músculos do assoalho pélvico, causando um enfraquecimento progressivo destes músculos, o que leva a um frequente comprometimento na qualidade de vida das mulheres, acarretando prejuízos às suas atividades profissionais e deteriorando suas relações afetivas e estabilidade funcional (MOREIRA; CHAVES E REIS, 2007)

6 Moreno apud Bo (2003) diz que a avaliação funcional do assoalho pélvico proporciona a noção da capacidade de contração da musculatura pélvica, permitindo a adequação do planejamento terapêutico de acordo com a funcionalidade de cada paciente, tendo maiores chances de sucesso terapêutico. O desenvolvimento dessa avaliação torna-se imprescindível, uma vez que favorece parâmetros para uma conduta terapêutica adequada e personalizada a cada paciente. Baracho (2007) e Moreno (2009) concordam que a palpação transvaginal é realizada com a paciente em posição ginecológica. Com uma luva lubrificada, introduz-se o segundo e o terceiro dedo até o terço médio da vagina (aproximadamente 3-4 cm) algumas pacientes com estreitamento vaginal não permitem a adequação desse procedimento, podendo ser adaptado por palpação com apenas um dedo ou, se necessário, via anal, como ocorre nas mulheres com o hímen intacto. Na primeira palpação, observam-se as paredes vaginais e a integridade dos músculos do assoalho pélvico (simetria, cicatrizes, áreas atróficas ou lacerações, que são identificadas pelo volume muscular), depois será avaliada a força e a funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico, que será feito com a contração muscular voluntaria e da cooperação da paciente, além do conhecimento do terapeuta. Destacam-se duas escalas de avaliação digital, Ortiz e a Oxford, como se vê na figura 1, que classificam os graus de força muscular. Figura 1: Escala de Ortiz Grau 0 Grau 1 Grau2 Grau 3 Grau 4 Sem função perineal Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação. Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à palpação. Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação. Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de cinco segundos.

7 Escala de Oxford Grau 0 Grau 1 Grau2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Ausência de contração dos músculos perineais. Esboço de contração muscular não sustentada Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta. Contração sentida com um aumento da pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior. Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica. Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação à sínfise púbica. Fonte: Moreno,2009 Moreno (2009) diz que a cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico mais indicado para gestantes, pois é um método que não possui contra-indicação, além de ser de baixo custo e fácil aplicabilidade além por proporcionar maior aporte de sangue e oxigênio, devido ao aumento da irrigação na musculatura estriada esquelética do AP, o que permite uma maior nutrição e manutenção de tônus e trofismo muscular. Garcia; Leão apud Sampselle (1998) avaliaram os efeitos dos exercícios da musculatura do assoalho pélvico nos sintomas de incontinência urinária e da força desta musculatura durante e após o parto. Concluíram que a prática da cinesioterapia resultou em redução dos sintomas de incontinência urinária no final da gestação e após o parto, além de uma recuperação muscular perivaginal com maior rapidez. O fortalecimento da musculatura pélvica está fundamentado no preceito de que movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular. Dessa forma, os exercícios perineais são benéficos por acarretar fortalecimento dos elementos de sustentação e por melhorar a resistência uretral (MATHEUS, 2006). A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem como finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a reeducação abdominal e um rearranjo estático lombo pélvico através de exercícios de cinesioterapia e exercícios de Kegel, aparelhos. Assim estes poderão ajudar a

8 fortalecer os músculos necessários para manter a continência urinária (SOUZA, 2002). CONCLUSÃO A partir dos dados encontrados na literatura, fica evidente que a fisioterapia tem grande importância no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico nas gestantes durante o período gestacional. O fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico durante a gestação através da cinesioterapia, resulta em uma grande melhora dos sintomas de incontinência urinária durante a gestação e após o parto, além de uma recuperação muscular perivaginal com maior rapidez. A reeducação postural também se torna essencial para a manutenção das estruturas do assoalho pélvico quando equilibrada corretamente, contribuirá para a um posicionamento correto das vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação.

9 Referências: Baracho E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4ªed. Rio de Janeiro-RJ: Guanabara; p. Flauzinho E D; Videira AC. Relato de caso de reabilitação na IU por esforços grau II, Revista Fisio Brasil- ano 10, ed. Nº76- março/abril- ISSN Garcia, LS; Leão, VL. A Interversão da fisioterapia preventiva em grávidas na maternidade do povo do Belém. Trabalho de conclusão de Curso; Universidade de Amazônia, p.Graduação, Fisioterapia.[citado em 6 Outubro 2010]. Disponível em: Matheus, L. M. Influência dos Exercícios Perineais e dos Cones Vaginais à Correção Postural, no Tratamento da Incontinência Urinária Feminina. Rev. Bras. Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n.4, out/dez, Moreira CDCV; Chaves ERCB; Reis SMY. Estudo comparativo entra a eletroterapia e a cinesioterapia no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres nultíparas e multíparas. [Monografia].Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia; P.[citado em 17 Setembro 2010]. Disponível em: _entre_a_eletroterapia_e_cinesioterapia_no_fortalecimento_dos_musculos_do_a ssoalho_pelvico_entre_mulheres_nuliparas_e_multiparas.pdf Moreno A L. Fisioterapia em Uroginecologia. Barueri-SP. Manole; P Oliveira C. Efeitos da cinesioterapia no assoalho pélvico durante o ciclo gravídico - puerperal. São Paulo. Dissertação (Mestrado): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. [citado em 25 setembro 2010].Disponível

10 em:teses.usp.br Polden M; Mantle J. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. Santos; Rezende J de. Obstetrícia. Rio de Janeiro-RJ. Guanabara e Koogan;2006. Seleme M. As Técnicas Reeducativas em Uroginecologia. Revista Fisio &Terapia.N-33.Jun/Jul,2002.p Stepheson, R; O connor,l. Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo-SP: Manole, 2004.