AVALIAÇÃO PERINEAL DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Transcrição

1 AVALIAÇÃO PERINEAL DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cecília Guglielmi*, Inês Almansa Vinadé**. * Acadêmica do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). ** Professora MSc. de Fisioterapia aplicada à Ginecologia da UNISUL. RESUMO O presente trabalho tem como intenção avaliar o grau de força perineal em mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço, e verificar se há relação entre esta patologia e o grau de força apresentado por essas mulheres. Envelhecimento, gestação, traumatismo pélvicos, procedimentos cirúrgicos uroginecológicos e a obesidade terminam por enfraquecer a musculatura do assoalho pélvico. Durante um longo período esta musculatura sofre sobrecargas e pode ficar enfraquecida, levando a perdas involuntárias de urina, como, incontinência urinária de esforço. O termo incontinência urinária de esforço é utilizado para descrever perdas de urina que acontecem por ocasião de aumento da pressão intraabdominal através de esforços como: tosse, risada, espirro, caminhar, saltar. Isso ocorre quando a pressão vesical se torna maior que a uretral. A incontinência urinária de esforço acomete um vasto número de mulheres e, cada vez mais, vem atingindo mulheres mais jovens, resultando em grandes repercussões na vida, tanto no aspecto físico, quanto mental e/ou social. Esta pesquisa foi do tipo descritiva, visando analisar o grau de força perineal em mulheres com incontinência urinária de esforço. Foram avaliadas nove mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço com idade de 48 a 79 anos, quando primeiramente aplicou-se uma ficha de avaliação, com dados subjetivos e exame físico com graduação da força muscular. O resultado obtido nesta pesquisa foi que 33% das mulheres avaliadas conseguiram a graduação 3, através do toque bidigital, utilizando contração associada de outras cadeias musculares. A avaliação através dos cones vaginais, foi observado que 44% das mulheres conseguiram reter o cone de número 1, ou seja, o mais leve, levando a supor que essas mulheres possuem pouca força da musculatura perineal, sendo elas portadoras de incontinência urinária de esforço. Palavras-chave: incontinência urinária de esforço; grau de força perineal; cones vaginais; toque bi-digital

2 ABSTRATC The present work has as intention to value the degree of perineal power in urinary incontinence of effort porter women and verify if there is a relation between this pathology and the degree of power presented in these women. Oldness, pregnancy, pelvic traumatism, urinary gynecological surgical procedure, and the obesity lead to enfeeble the pelvic support musculature. During this long period this musculature suffers surcharges and may be weak, leading to urine involuntary wastes, as urinary incontinence of effort. The term urinary incontinence of effort is used to describe loses of urine that happens because of the intra abdominal pression (intra-abdominal) increasing, through efforts as: coughing, laughing, sneezing, walking and hops. It occurs when the visical pression becomes bigger than the (uretral). The urinary incontinence of effort attacks a vast number of women and, more and more, younger women have being attacked, resulting in big repercussion in personal live, as in the physical aspect, than in the social and mental. it was a descriptive research, having in view to analise the degree of perineal power in women with urinary incontinence effort. It was valued nine urinary incontinence of effort porter women between 48 and 79 years old. Firstly, applied an evaluation form, with object know elements, and a physical exam with graduation muscles power. The result gotten in this research was that 33% of the evaluated women obtained the graduation 3, through a bidigital touch using contraction associated to other musculatures chains. the evaluation through vaginal cones was observed that 44 % of the women could retain cone number 1, the lighter, leading to suppose that these women has little perineal musculature force, being urinary incontinence of effort porter. Key words: urinary incontinence of effort; degree of force perineal; vaginal cones; bidigital touch. Introdução Este trabalho tem como objetivo geral avaliar a força perineal de mulheres com incontinência urinária de esforço através do toque bidigital e dos cones vaginais. A incontinência urinária de esforço é caracterizada pela perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia e relacionada com o aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, tosse, espirro, exercícios, levantamento de pesos, sendo a mais comum de todas as

3 incontinências urinárias. Segundo Polden e Mantle (2000, p. 346) [8], a incontinência da urina foi definida pelo International Continence Society (ICS), como a perda involuntária de urina que é objetivamente demonstrável, sendo um problema social, portanto, de enfoque em saúde coletiva, não sendo mais reconhecida como simples sintoma e sim uma patologia a ser tratada. É considerada um grande problema de saúde pública, porque os gastos com os doentes são elevados. Além disso, todas as circunstâncias decorrentes dessa patologia são bastante incômodas, causando instabilidade física, o que emocionalmente leva à baixa autoestima e ao comportamento anti-social, nos casos mais graves, até mesmo depressão. É de extrema importância que os profissionais da área da saúde, que estão direcionados a trabalhar com a especialidade de ginecologia e, conseqüentemente, com essa patologia, tenham um conhecimento prévio da anatomia do assoalho pélvico e de todo o processo fisiológico normal de continência urinária, para que, assim, possam intervir diretamente com o tratamento conservador, junto às pacientes incontinentes. Os músculos estriados do assoalho pélvico, em combinação com suas fixações fasciais, atuam de uma forma conjunta através de toda a pelve, para evitar o deslocamento dos órgãos pélvicos, manter a continência e controlar as atividades expulsivas. (BEREK, 1998, p. 437) [2]. O enfraquecimento desta musculatura tende a ocasionar problemas como a incontinência urinária de esforço, por alterar o ângulo vesico-uretral e diminuir as forças de retenção e expulsão. Sendo assim, esta pesquisa pretende investigar: Qual o grau de força da musculatura perineal em mulheres com incontinência urinária de esforço? A graduação de força permite observar se há relação entre perda e força e a incontinência urinária de esforço, possibilitando ao fisioterapeuta uma melhor atuação, utilizando recursos adequados para o tratamento desta patologia. Atualmente, na mulher jovem, a incontinência, mesmo mínima, pode ser vivenciada de forma dramática: medo de ficar molhada, de cheirar mal, temor de passar a vida inteira no banheiro

4 para evitar a eliminação involuntária de urina, abandono da atividade esportiva ou ginástica, modificação dos hábitos na indumentária para se adaptar às situações de urgência e dificuldade no relacionamento conjugal. O assoalho pélvico consiste de músculos, ligamentos e fáscias dispostos de modo a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação esfincteriana uretral e retal e, na vagina, permitir a passagem de um feto a termo. De acordo com Grosse e Sengler (2002, p. 50) [4], o períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vísceras em posição vertical, é delimitado pela estrutura ósteo-fibrosa, tendo na frente à sínfise pubiana e os ramos ísquio pubianos, atrás o sacro, o cóccix e o grande ligamento sacro-ciático. Os músculos estão dispostos em três planos: profundo, médio e superficial. O plano profundo constitui o diafragma pélvico principal que compreende os músculos levantadores do ânus e os músculos ísquio coccígeos. O elevador do ânus: é a musculatura essencial para o reeducador, pois é por seu intermédio que desenvolvemos as qualidades musculares do assoalho pélvico. Segundo Halbe (2000, p. 713) [5], o músculo levantador do ânus, o mais importante, é composto pelos músculos pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal. Conforme Moreno (2004, p. 11) [7], o músculo levantador do ânus forma uma alça muscular para suportar as vísceras abdominopélvicas e resiste, assim, ao aumento da pressão intraabdominal, além de ajudar a manter as vísceras pélvicas em posição, também tem funções no controle voluntário da micção, continência fecal (por meio do músculo puborretal), defecação e suporte do útero. O plano médio compõe-se de três músculos: o esfíncter externo da uretra, e os 2 transversos profundos. O esfíncter externo da uretra, músculo essencial na continência. As contrações breves e fortes desse músculo evitam a eliminação involuntária de urina quando a bexiga se contrai. Esse reforço da contração permite também a inibição das necessidades miccionais. Essa musculatura tem um papel importante no valor da pressão uretral. O plano superficial, o eixo biisquiático, que constitui, aliás, um

5 verdadeiro plano musculoso aponeurótico, separa essa região perineal em duas zonas: um triângulo anterior, que contém os órgãos eréteis e os músculos ligados, e um triângulo posterior anal. No triângulo anterior estão situados os músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos. De acordo com Benson (1981, p. 600) [1], a incontinência urinária de esforço é a perda involuntária de pequenas quantidades de urina através de uma uretra intacta, sob o estímulo de uma pressão intra-abdominal aumentada. Isso pode ocorrer em ocasiões como: tosse, risada, levantamento de peso, ou seja, qualquer esforço que ocorra o aumento da pressão abdominal. Portanto, como afirma Freitas e outros (1997, p. 123) [3], as causas de incontinência urinária de esforço estão relacionadas às alterações anatômicas do ângulo vesical e eixo da uretra com a perda do compartimento uretral e alterações de pressão entre uretra e bexiga. A qualidade da continência e da micção decorre de um equilíbrio entre forças de expulsão e forças de retenção. As perdas urinárias ocorrem quando as forças de expulsão superam as forças de retenção. Na mulher, as forças de retenção são vulneráveis, frágeis. Uretra curta, assoalho pélvico submetido aos traumatismos obstétricos, idade, menopausa, com suas modificações hormonais, são fatores que contribuem para a diminuição progressiva dessas forças de retenção. É também o mecanismo fisiológico da continência que realiza o fechamento da uretra durante o enchimento, sem se opor à micção. Material e Métodos A população alvo desta pesquisa compreende mulheres com incontinência urinária de esforço, primíparas ou multíparas, no período pré e pósmenopausa, com idade variando de 48 a 79 anos. A amostra foi constituída por nove (9) mulheres, as quais foram agendadas aleatoriamente e atendidas em uma das salas de atendimento da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina na cidade de Tubarão. Dando ênfase as pacientes que ainda não estavam recebendo o tratamento fisioterapêutico

6 Para a realização deste estudo foram utilizados como instrumentos na coleta de dados os seguintes itens: Ficha de avaliação de incontinência urinária de esforço adaptada da Clínica escola de Fisioterapia da Unisul, contendo exame subjetivo e o exame físico da paciente, com inspeção, palpação e verificação do grau de força da musculatura perineal utilizando os cones vaginais e o toque bidigital. Cones vaginais, que segundo Polden e Mantle (2000, p. 56) [8], são pequenas cápsulas de formato anatômico, constituídas de materiais resistentes e relativamente pesados, o peso dos cones variam de 20 a 70 gramas aproximadamente, da marca Femtone. Preservativos, para facilitar a introdução do cone devido a sua lubrificação e para evitar contaminações. Toque bidigital, que é considerado uma etapa essencial, que nos permite avaliar a força muscular dos elevadores do ânus. Consiste na introdução de dois dedos no canal vaginal, e depois de introduzidos, o terapeuta afasta os dedos e gradua a força segundo uma escala que varia de 0 a 5. Para a graduação de força muscular, será utilizada a seguinte nota, nota 0: nenhuma contração, nota 1: contração muito fraca, não provoca deslocamento, nota 2: contração fraca, ligeiro deslocamento para cima e para frente, nota 3: contração nítida, os dedos são puxados para cima e reunidos na linha mediana, nota 4: resistência moderada para baixo e para trás, sem impedir o deslocamento em toda sua amplitude e nota 5: resistência importante, deslocamento completo. (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 51) [4]. Para realizar a coleta de dados, primeiramente foi realizado o contato com as pacientes, que eram atendidas na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul com diagnóstico de incontinência urinária de esforço. As pacientes foram agendadas para que as avaliações fossem feitas, na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, Campus de Tubarão, SC, conforme a autorização da coordenação do curso de Fisioterapia. Foi utilizada um ficha de avaliação adaptada da Clínica Escola de Fisioterapia, onde foram obtidos os dados das pacientes. As pacientes foram orientadas sobre todos os procedimentos que seriam feitos para a avaliação. Após ter feito a avaliação subjetiva, foi então realizada a inspeção,

7 palpação e graduação da força perineal. A paciente foi instruída para se despir a partir da cintura para baixo, usando como proteção um lençol, deitar na posição supina, membros inferiores fletidos e abduzidos (posição ginecológica. O toque bidigital foi realizado na posição supina, com uma mão o terapeuta afasta os grandes lábios e os pequenos lábios, e com a outra mão ele introduz dois dedos no eixo vaginal, com o punho reto, antebraço em posição indiferente. Em seguida, efetua-se uma pronação completa do antebraço, afasta os dois dedos e coloca-se em gancho sobre os músculos elevadores. O toque bidigital foi realizado na posição supina, com uma mão o terapeuta afasta os grandes lábios e os pequenos lábios, e com a outra mão ele introduz dois dedos no eixo vaginal, com o punho reto, antebraço em posição indiferente. Em seguida, efetua-se uma pronação completa do antebraço, afasta os dois dedos e coloca-se em gancho sobre os músculos elevadores. Para introduzir o cone vaginal, foram utilizados preservativos lubrificados, para facilitar a colocação e evitar contaminações. A paciente na posição supina, terapeuta com luvas de borracha introduzia-se o cone de menor peso, sendo este o número 1 e realizamos algumas atividades solicitadas pelo terapeuta como: subida e descida em escada e rampa, saltos no mesmo lugar e por último a solicitação da postura de cócoras à paciente (figuras 8, 9 e 10). Caso a paciente conseguisse reter o cone vaginal de menor peso durante a realização dessas atividades, solicitava-se, à mesma, retorno à maca para, então, progredir o cone vaginal na escala de peso e reiniciar as atividades já citadas. Esse procedimento tem como objetivo avaliar o grau de cone vaginal que a paciente consegue manter em atividades comuns, sem solicitação da contração perineal. Resultados Após ter realizado as avaliações, foram analisados os dados, que serão discutidos a seguir:

8 % 81% Com alterações Sem alterações Gráfico 1: Representação sobre alterações encontradas no período da menopausa. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, O gráfico 1, mostra a prevalência de alterações encontradas no período da menopausa. Este gráfico mostrou que 66% das mulheres avaliadas, apresentavam alguma alteração, que ocorre neste período, assim como relata a literatura. De acordo com Halbe (2000, p. 126) [5], mulheres que estão no climatério, ou que já estão na menopausa, a pele apresenta-se com aspecto progressivo de diminuição do colágeno e perda da elasticidade, torna-se enrugada e tendendo a apresentar lesões discrônicas. As mucosas, em especial as do sistema urogenital, tendem a atrofiar-se, o que pode produzir, em conseqüência, problemas de incontinência urinária. Nas pacientes incontinentes, o tempo de pósmenopausa influi sobre a instabilidade vesical e uretral. Parto normal Cesárea Gráfico 2: Demonstração sobre o tipo de parto. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, Na questão sobre o tipo de parto que tais pacientes sofreram, tem-se dados de que quatro pacientes das nove ganharam filhos através do parto normal, somente uma ganhou filho através cirurgia cesária e as restantes, isto é, as últimas quatro, ganharam filhos de forma mista. Isto nos dá parâmetros em percentagem de que 81% sofreram parto normal, e 19% cesária. Este gráfico pode nos mostrar, que 81% dessas mulheres sofreram parto normal, onde a prevalência de lesões, neste tipo de parto é muito elevada, quando comparada com cirurgia cesária. Este tipo de parto pode levar a ocorrência de incontinência urinária, por exemplo, como cita o autor, e a demais ocorrências.

9 De acordo com Moreira, Yasuda e Kimura (2001, p. 10) [6], a gênese da incontinência urinária de esforço pode ser favorecida por vários elementos como multiparidade (principalmente os partos normais pois levam a modificações teciduais do assoalho pélvico e prolapsos dos órgãos pélvicos), má assistência ao parto, nutrição e higiene precária, hipoestrogenismo entre outros. 11% 11% 22% 22% 33% Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Gráfico 3: Representação sobre o grau de força perineal encontrado após o teste do toque bidigital. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, Na avaliação do grau de força perineal através do toque bidigital foi observado, que 33% das mulheres avaliadas tiveram uma graduação 3, como mostra o gráfico acima. Podemos ter como conclusão, que a maioria destas mulheres, conseguiram a graduação 3, por terem feito contração associada de cadeias como: adutores, abdominais e glúteos, não demonstrando que haviam força perineal durante a avaliação. 11% 11% 44% 22% 11% Cone 1 Cone 2 Cone 3 Cone 4 Cone 5 Gráfico 4: Representação sobre o grau de força encontrada após a utilização dos cones vaginais. Fonte: Pesquisa realizada pela autora, Com a utilização dos cones vaginais, para averiguar o grau de força, foi observado que 44% das mulheres avaliadas conseguiram reter o cone de número 1, como mostra o gráfico acima. Isto nos mostra que a maioria das pacientes avaliadas, apresentavam significativa diminuição da força perineal, com a utilização do cone, levando-nos a supor que há relação da patologia incontinência urinária de esforço com a perda de força perineal. Discussão Ao realizar esta pesquisa, tive como objetivo principal, observar se

10 existe relação com a perda de força da musculatura perineal e incontinência urinária de esforço. O que pode ser observado, após avaliação destas pacientes, e que houve uma relação entre diminuição da força perineal, levando-as ao quadro de sintomas da patologia de incontinência urinária de esforço, levando a supor que estas pacientes avaliadas tiveram pouca força, ou nenhuma força através dos testes estabelecidos na avaliação. Quando foi realizada o teste do toque bidigital, foi demonstrado que 33% das pacientes conseguiram como graduação de força, grau 3. Mas, pode ser observado também que, estas pacientes ao serem submetidas a esse teste, não conseguiram fazer uma contração apenas da cadeia muscular que estava em análise no momento da avaliação, o que nos faz pensar que esta graduação que as pacientes conseguiram, foi por auxilio de outras cadeias musculares como já citadas anteriormente, não podendo concluir ao certo se realmente essa graduação obtida equivale a força em que está sendo avaliada, ou seja, a força da musculatura perineal. Quanto ao teste com os cones vaginais, foi visto que 44% das mulheres desta pesquisa só conseguiram reter o cone de número 1, ou seja o cone mais leve, levando-nos a supor que estas pacientes são incontinentes pela diminuição da força existente naquela musculatura. Conclusão Os resultados obtidos com esta pesquisa mostraram que a maioria das mulheres avaliadas, apresentavam significativa diminuição de força da musculatura perineal. Tais resultados supõem que existe uma relação entre força da musculatura perineal com a incontinência urinária de esforço encontrada nesta pesquisa. A Fisioterapia dispõe de diversas técnicas terapêuticas que podem ser aplicadas às pacientes incontinentes com o propósito de restaurar seu estado hígido. Os cones vaginais associados com cinesioterapia são um bom recurso que a Fisioterapia proporciona para o tratamento da musculatura perineal que se encontra debilitada.

11 REFERÊNCIAS [1] BENSON, R. C. Manual de obstetrícia e ginecologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, [2] BEREK, J. S.; ADASHI, E. Y.; HILLARD, P.A. Tratamento de ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, [7] MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, [8] POLDEN, M; MANTLE, J. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. São Paulo: Santos, [3] FREITAS, F. et al. Rotinas em ginecologia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, [4] GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole, [5] HALBE, H. W. Tratado de ginecología. 3. ed. v. 1. São Paulo: Roca, [6] MOREIRA, E.C.H.; YASUDA, E.K.; KIMURA, F.R. Tratamento cirúrgico e conservador da incontinência urinária de esforço. Fisioterapia em movimento. Londrina, v. XIII, n. 2, out./mar