RAFAELA MIGUEIS ALVES ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO

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1 RAFAELA MIGUEIS ALVES ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Cuiabá-MT 2018

2 RAFAELA MIGUEIS ALVES ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Fisioterapia. Cuiabá-MT 2018

3 3 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Fisioterapia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Cuiabá, de de 2018.

4 Dedico esta pesquisa a minha família. 4

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter me fortalecido e me permitiu que eu chegasse até aqui. Ao meu esposo Paulo Henrique por ter me dado todo apoio, paciência e motivação. Ao meu filho Miguel Arcanjo que esteve que suportar minha ausência em diversos momentos para que pudesse concluir essa jornada. Aos meus pais por todo apoio, gratidão e amor por todo conforto e ânimo durante as dificuldades.

6 6 ALVES, Rafaela Migueis. Atuação da fisioterapia na incontinência urinária em gestantes: prevenção e tratamento folhas. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá, Cuiabá, RESUMO A Incontinência Urinária (IU) é caracterizada pela perda involuntária de urina e é considerado como um problema de saúde pública, por ocasionar sérias implicações médicas, físicas, sociais, psicológicas e econômicas para os acometidos. Na gestação, como existem constantes transformações no corpo da mulher, como alterações funcionais da bexiga e da uretra, é muito comum encontrar mulheres com esse tipo de problema. A fisioterapia possui um grande papel nos casos de incontinência na gravidez, através do trabalho preventivo e o tratamento desse distúrbio. O objetivo deste trabalho foi identificar na literatura a atuação da fisioterapia na incontinência urinária no período gestacional. O método de pesquisa foi à revisão da literatura através da seleção e leitura de artigos, nas plataformas online Pedro, Pubmed, Medline e Scielo publicados entre os anos de 2000 a Os resultados indicaram que a fisioterapia atua tanto na prevenção através das orientações como no tratamento na busca da reeducação perineal, com o uso das técnicas de biofeedback, cinesioterapia e o uso dos cones vaginais, de forma individual ou combinados. Concluiu-se, portanto, que a prevenção e o tratamento da IU podem e devem ser feitas durante o período gestacional e que o profissional fisioterapeuta é o mais indicado para esta função por conhecer os aspectos anatomo-funcional do assoalho pélvico. O fisioterapeuta deverá identificar o grau de severidade dos sintomas de IU e os níveis de força dos músculos do assoalho pélvico, para então prescrever os programas e protocolos de treinamento adequados para cada caso. Palavras-chave: Incontinência Urinária; Gestação; Fisioterapia; Biofeedback; Cinesioterapia.

7 7 ALVES, Rafaela Migueis. Physiotherapy performance in urinary incontinence in pregnant women: prevention and treatment folhas. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá, Cuiabá, ABSTRACT Urinary Incontinence (UI) is characterized by the involuntary loss of urine and is considered a public health problem because it causes serious medical, physical, social, psychological and economic implications for the patients. In pregnancy, as there are constant changes in the woman's body, such as functional changes in the bladder and urethra, it is very common to find women with this type of problem. Physiotherapy has a great role in cases of incontinence in pregnancy, through preventive work and treatment of this disorder. The objective of this study was to identify the physiotherapy of urinary incontinence in the gestational period. The research method was to review the literature through the selection and reading of articles, on the online platforms Pedro, Pubmed, Medline and Scielo published between the years 2000 to The results indicated that physiotherapy acts both in prevention through guidelines and in the treatment of perineal reeducation, with the use of biofeedback techniques, kinesiotherapy and the use of vaginal cones, individually or in combination. It was concluded, therefore, that the prevention and treatment of UI can and should be done during the gestational period and that the professional physiotherapist is the most suitable for this function because it knows the anatomo-functional aspects of the pelvic floor. The physiotherapist should identify the degree of severity of UI symptoms and the strength levels of the pelvic floor muscles, and then prescribe appropriate training programs and protocols for each case. Keywords: Urinary incontinence; Gestation; Physiotherapy; Biofeedback; Kinesiotherapy.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Vista sagital dos órgãos da cavidade pélvica feminina Figura 2 Vista superior do diafragma pélvico feminino Figura 3 Exercícios de Kegel... 33

9 9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ASPECTOS ANATÔMICOS E DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO CARACTERÍSTICAS DA BEXIGA E URETRA CARACTERÍSTICAS DA VAGINA E ÚTERO CARACTERÍSTICAS DO RETO E ÂNUS MUSCULATURA PÉLVICA Fáscias Pélvicas Diafragma Pélvico Diafragma ou Membrana Urogenital DISFUNÇÕES DO APF ASPECTOS GERAIS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA CONCEITO E CARACTERÍSTICAS DA IU TIPOS DE IU A INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA GRAVIDEZ ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA IU NA GRAVIDEZ BIOFEEDBACK NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO CINESIOTERAPIA E EXERCÍCIOS PERINEAIS CONES VAGINAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 37

10 10 1. INTRODUÇÃO Comumente é fácil de entender que a Incontinência Urinária (IU) é a perda involuntária de urina. Este sintoma já é considerado como um problema de saúde pública, por ocasionar sérias implicações médicas, físicas, sociais, psicológicas, até mesmo econômicas para o indivíduo. Diante da vasta literatura sobre o tema identificou-se três definições para IU: 1) é a perda involuntária de urina pela uretra, devido ao aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do detrusor, acarretando problemas sociais à paciente (JÚNIOR e RODRIGUES, 1999). 2) é uma disfunção do trato urinário inferior, podendo acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção (MARQUES, et. al. 2011). 3) é uma perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, que ocasiona um problema social ou higiênico a mulher (MORENO, 2009). A incontinência urinária (IU) pode ser classificada de acordo com seus sintomas, em três tipos mais comuns: Incontinência urinária de esforço (IUE),Incontinência urinária de urgência (IUU), Incontinência urinária mista (IUM). Essa é uma afecção que atinge boa parte da população feminina e, considerando o relato de Polden e Mantle (2002), a incontinência urinária é um sinal e um sintoma, não uma doença. Na gestação como há constantes transformações, que estão relacionadas com alterações funcionais da bexiga e/ou uretra, é comum encontrar mulheres com esse problema e de acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ISC) 69% das mulheres apresentam Incontinência Urinária (IU) na gravidez, que persiste até o pósparto imediato ou tardio que leva ao comum quadro de Incontinência Urinária de Esforço (IUE). A abordagem desta pesquisa é entorno do papel que a fisioterapia possui nesses casos de incontinência na gravidez, evidenciando o trabalho preventivo e o

11 11 tratamento desse distúrbio. Moreno (2004) descreveu que em 1992, a Sociedade Internacional de Continência (SIC) tornou válidas as técnicas de reabilitação fisioterapêutica do assoalho pélvico para o tratamento de distúrbios perineais, e, estabelecendo dessa forma o reconhecimento e a valorização destes procedimentos, o que a partir de então gerol crescimento do seu uso. Valancogne (2001) afirma que o fisioterapeuta pode atuar em todos os níveis de prevenção sobre os sintomas urinários, desde informar e sensibilizar a população até reduzir as consequências funcionais dos distúrbios instalados através dos exercícios perineais. Observando tudo isso, tem-se claro que a incontinência urinária se tornou um problema em relação à saúde da mulher, principalmente na gravidez onde as mudanças são constantes e os cuidados redobrados, então verifica-se a necessidade de orientação prevenção e nos casos já instalados (e graves) o tratamento, tendo em vista a importância da fisioterapia, atuando de uma forma não invasiva, segura e confortável para a mulher. Um dos métodos de prevenção/tratamento é a fisioterapia para o treinamento do assoalho pélvico (exercícios com movimentos voluntários repetidos) que promoverão aumento da força muscular, seus efeitos benéficos incluirão; desenvolvimento muscular, restauração ou manutenção da força e da resistência, mobilidade, flexibilidade, coordenação e habilidade de relaxamento muscular, através dos movimentos. Esta pesquisa foi realizada através da revisão da leitura de artigos, nas plataformas online Pedro, Pubmed, Medline e Scielo publicados entre os anos de 2000 a Após a leitura dos textos, foram selecionadas cerca de quarenta e duas (42) publicações que atendiam ao objetivo deste estudo. Foram incluídos os trabalhos publicados nas línguas: portuguesa e inglesa. Os artigos foram traduzidos utilizando o Google Tradutor. Na busca pelas publicações foram utilizadas as seguintes categorias de descritores: Incontinência urinária na gravidez, Incontinência urinária de esforço, Incontinência urinária de urgência,

12 12 Incontinência urinária mista, papel da fisioterapia e Tratamento fisioterapêutico para IU. E foram filtradas pelos anos de sua publicação de 1990 ao ano de A pesquisa está dividida em três capítulos: o primeiro capítulo apresenta os aspectos anatômicos do assoalho pélvico e suas alterações durante a gravidez. O segundo capítulo conceitua a incontinência urinária e apresenta as características dos principais tipos de IU presentes na gravidez. E finalmente o terceiro capítulo apresenta uma revisão sobre como a IU afeta a qualidade de vida da mulher no período gestacional e identifica a atuação da fisioterapia e suas contribuições para prevenção, tratamento e orientações gerais para promover a adequada assistência e minimizar os impactos negativos na qualidade de vida dessas mulheres. Portanto, o objetivo deste trabalho foi de identificar na literatura a atuação da fisioterapia na incontinência urinária no período gestacional. Para isso, trará as técnicas mais utilizadas para tratamento e os métodos preventivos com intuito de mostrar a importância de procurar um profissional da área, competente o bastante para recomendar os exercícios específicos para o assoalho pélvico, o tipo de exercício para cada paciente e mostrar as outras técnicas e os cuidados que a gestante tem que adotar, e assim, contribuindo para sua prevenção, reabilitação e melhoria da sua qualidade de vida.

13 13 2. ASPECTOS ANATÔMICOS E DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO Para abordar o tema incontinência urinária em gestantes e o papel da fisioterapia é preciso primeiramente conhecer a funcionalidade do aparelho pélvico e como ele se modifica na gestação, assim como os principais aspectos relacionados à continência e a incontinência urinária e toda a parte de tratamento fisioterapêutico, na prevenção, tratamento e orientações gerais. Neste primeiro capítulo apresenta a anatomia e as disfunções do assoalho pélvico feminino, como objetivo de compreender o funcionamento dessa região e como a gravidez pode ser um fator condicionante para o surgimento dos sinais de incontinência urinária. Existe uma teoria (Teoria Integral da Continência) referenciada por Moreno (2004) que considera a elasticidade, ligamentos, faciais, posição da vagina e músculos como pontos centrais que explicam o mecanismo da continência urinária. De acordo com esta teoria, os vários tipos de incontinência urinária são derivados de qualquer alteração nesse sistema, e as mudanças físicas de uma gravidez explica a manifestação dessa afecção. Os músculos do APF são formados de 70% de fibras do tipo I (contração lenta), e 30% de fibras do tipo II (contração rápida). São resistentes a fadiga as fibras do tipo I e as do tipo II são pouco resistentes a fadiga, mas produzem uma alta ordem de força na contração (SILVA, 2003; NOLASCO, 2007). De acordo com Grabowski (2002) a musculatura do períneo é inervada pelo nervo pudendo do plexo sacral. Mais especificamente todos os músculos são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo, com exceção do esfíncter externo do ânus, que é inervado pelo nervo espinhal sacral (S4) e pelo ramo retal inferior do nervo pudendo. Os ligamentos mais importantes na fixação dos órgãos pélvicos são o pubocervical, o cardinal, o pubovesical, o uterossacral e o pubouretral. Destes, os

14 14 responsáveis pela sustentação do colo vesical e da uretra proximal são, o pubovesical e o pubouretra, respectivamente (BEZERRA et. al. 2001). De acordo com Bezerra et. al. (2001), o assoalho pélvico feminino (APF) é dividido em três compartimentos: anterior (bexiga e uretra), médio (vagina e útero) e posterior (reto). O APF é composto de elementos ósseos, musculares e ligamentares, responsáveis pela sustentação dos referidos órgãos (Figura 1). Dentre os componentes de suporte do assoalho, destacam-se as fáscias pélvicas, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. O principal componente do diafragma pélvico é o músculo levantador do ânus. Figura 1 - Vista sagital dos órgãos da cavidade pélvica feminina Fonte: Silva (2012, p. 7).

15 CARACTERÍSTICAS DA BEXIGA E URETRA A bexiga e a uretra são órgãos pélvicos que se situam por detrás da sínfise púbica e na frente do útero e da vagina. A bexiga urinária é um órgão muscular oco situado na cavidade pélvica, posteriormente à sínfise púbica. Na mulher, ela está na frente da vagina e abaixo do útero, sendo responsável por armazenar temporariamente e eliminar, com auxílio da uretra, a urina do organismo. O fluxo quase contínuo de urina proveniente dos ureteres é transformado pela bexiga urinária em uma expulsão intermitente como descrito por Polden e Mantle (2002). Baracho (2002) define micção como o ato de esvaziar a bexiga. A micção é alcançada através do relaxamento voluntário por meio dos músculos elevadores do ânus que é seguido pela contração do detrusor. O esvaziamento é uma fase voluntária da micção, na qual se processa o relaxamento do assoalho pélvico, seguindo da fase reflexa, que é caracterizada pelo decréscimo da pressão intra-vesical, o que propicia o esvaziamento na fase da micção. Neste processo, toda a musculatura estriada da uretra possui importante papel, considerando que o seu relaxamento propicia o escoamento da urina. Conforme Oliveira et. al. (2007), no corpo existe um complexo sistema de nervos que se concentram no trígono vesical e são responsáveis pelo funcionamento da bexiga. A ativação desse sistema envolve estruturas como o sistema nervoso central e periférico, assim como as estruturas do trato urinário. Segundo Palma (1998) o enchimento da bexiga ocorre de forma lenta e vai distendendo sua parede de maneira que as fibras do nervo sensitivo transmitam sinais para a medula espinhal, que automaticamente emite os sinais ao cérebro informando que a bexiga está cheia. Neste momento, de forma simultânea e sincronizada, o cérebro envia sinais à bexiga por meio da medula espinhal e ao esfíncter externo, de caráter voluntário, através do nervo periférico pudendo para que ele relaxe; seguidamente informa à bexiga para que ela se contraia, ocorrendo dessa forma a micção sinérgica. Com isso, em condições normais, quando a bexiga se contrai, o

16 16 esfíncter se relaxa e vice-versa. De acordo com Palma (1998), quando o momento não é adequado para a micção, o cérebro manda um sinal ao esfíncter para que ele se contraia e, ao mesmo tempo envia sinal à bexiga para a não contração, evitando assim a micção. A uretra é um órgão tubular que se estende desde o orifício uretral até ao óstio uretral, orifício de excreção de urina. A uretra feminina é mais curta que a masculina, mede cerca de quatro centímetros e segue um trajeto reto descendente para o exterior, possuindo diferentes estruturas musculares associadas (HERSCHORN, 2004). Segundo Nolasco et. al. (2008) a uretra feminina é composta por fibras musculares lisas (esfíncter interno) e estriadas (esfíncter externo). Essas fibras lisas possuem pouca variedade de contração espasmódica, o que possibilita manter uma continência urinária por período prolongado sem fadiga muscular, e as fibras estriadas estão sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a micção, ainda que controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga. 2.2 CARACTERÍSTICAS DA VAGINA E ÚTERO A vagina é um canal muscular membranoso, medindo cerca de 8-10 cm de comprimento e com diâmetro de cerca de 4centímetros, porém variável. Estende-se desde o colo uterino até ao orifício, onde contacta com o exterior, localizado no vestíbulo da vulva, entre os pequenos lábios. Assume uma disposição oblíqua entre o reto e a bexiga, dirigindo-se de cima para baixo e de trás para frente(pernoll; BENSON, 2001). Conforme Silva (2012) a parede anterior da vagina relaciona-se com a bexiga através do trígono vesical, do qual está separada pelo septo vesico-vaginal, e a parede posterior relaciona-se com o reto, mas separados pelo septo reto-vaginal. No interior

17 17 vaginal encontra-se uma superfície irregular e uma camada mucosa, com pequenas glândulas responsáveis pela libertação de secreções de lubrificação do canal. Inferiormente à camada mucosa, apresentam-se uma camada de tecido muscular com fibras musculares entrelaçadas entre si e cobertas por grande quantidade de tecido conjuntivo. O Útero é um órgão fibromuscular, ímpar, oco, localizado no plano sagital mediano da cavidade pélvica (pelve verdadeira). Suas medidas se aproximam de 7,5 cm de comprimento, 5,0 cm de largura na porção superior e 2,5 cm de diâmetro ântero-posterior e seu peso aproximado é de 60g. Divide-se em uma porção superior denominada corpo, e uma porção inferior, cilíndrica e menor denominada cérvix (colo) (PERNOLL; BENSON, 2001). O corpo uterino possui duas camadas: 1) camada muscular ou miométrio: que é uma camada intermediária e forma a maior parte do útero. 2) camada interna ou endométrio, que é uma membrana rósea, aveludada, altamente vascularizada coberta por epitélio colunar ciliado (BENT et. al., 2006). A cérvix, ou colo uterino, constitui a menor parte do útero medindo 2,5 a 3 cm de comprimento e é formada em sua maior parte por tecido conjuntivo, mas contém algumas fibras musculares e tecido elástico. A cérvix se comunica com a cavidade do corpo uterino através do orifício interno e, através do orifício externo, se comunica com a vagina.a posição do útero é oblíqua ou quase horizontal com o corpo dirigido para frente. O fundo se situa acima da bexiga, e a cérvix se dirige para baixo e para trás, em direção ao sacro. A posição do útero não é completamente fixa e está facilmente sujeita a variações e no período de gestação ele cresce em direção cefálica (BENT et. al., 2006). 2.3 CARACTERÍSTICAS DO RETO E ÂNUS O reto é um canal que atravessa à pélvis e desce relacionando-se com o exterior através do ânus. Seu diâmetro é muito variável, sendo que a parte superior é a mais dilatada para armazenamento do material fecal até ao momento daexcreção.

18 18 Na parte mais superior, encontra-se o canal anal onde se encontram os músculos esfíncter anal interno e externo, que são importantes estruturas que regulam a defecação (SILVA, 2012). O ânus possui inúmeras estruturas que lhe estão afixadas. O suporte anterior resulta da intervenção do corpo perineal e de estruturas presentes no septo anovaginal. O suporte lateral é da responsabilidade do levantador do ânus (músculo pubovisceral) e do músculo superficial transverso do períneo. O suporte posterior é feito pela fixação do ligamento anococcígeo ao cóccix (CORTON, 2005). 2.4 MUSCULATURA PÉLVICA Os músculos do assoalho pélvico (MAP) possuem duas funções principais: eles fornecem suporte para as vísceras abdominais, incluindo o reto, e geram um mecanismo constritor para a uretra, o orifício anal e o vaginal, mantendo-os continentes. As estruturas que estão contidas entre o peritônio pélvico e a pele da vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho pélvico) formam o APF, composto pelas as fáscias pélvicas, diafragma pélvico e pelo diafragma urogenital (OLIVEIRA; LOPES, 2006) Fáscias Pélvicas A fáscia pélvica é um conjunto de tecidos que revestem a face interna das paredes abdominal e as vísceras pélvicas, oferecendo contenção e sustentação às vísceras e alojamento a órgãos do APF (OLIVEIRA; LOPES, 2006). De acordo com Grosse e Sengler (2002), a fáscia pélvica está dividida em Fáscia Pélvica Parietal, que é composta de tecido conjuntivo, que reveste a face interna das paredes abdominal e pélvica. É também denominada de transversal quando reveste a cavidade abdominal, e a partir do estreito superior do diafragma

19 19 pélvico já passa a ser denominada parietal. E afáscia Pélvica Visceral, que é uma reflexão da parietal, também chamada de tecido conjuntivo subperitoneal pélvico, pois reveste as vísceras pélvicas servindo de envelope para os órgãos e bainha para os vasos. Neste tecido estão alojados o útero, a vagina, a bexiga e o reto. A fáscia visceral une as vísceras entre si e a fáscia parietal fixa o conjunto na estrutura osteomuscular, o que explica o deslocamento simultâneo das vísceras para cima e para frente durante a contração dos elevadores do ânus e para baixo e para trás durante o esforço de pressão (GROSSE; SENGLER, 2002) Diafragma Pélvico O diafragma pélvico é uma estrutura fibromuscular que fecha inferiormente a pelve, fornecendo sustentação ao seu conteúdo (SCHMEISER, 2000). Figura 2 - Vista superior do diafragma pélvico feminino Fonte: Netter (2006 p. 343).

20 20 O diafragma pélvico é composto pelos músculos elevadores do ânus e coccígeos, além das fáscias que o cobrem superior e inferiormente (SCHMEISER, 2000). Esses músculos elevadores do ânus (Figura 2) constituem a maior parte do diafragma pélvico, e formam um anel que sustenta e mantém as vísceras pélvicas em posição, atua como auxílio adicional durante os aumentos de pressão intra-abdominal nas atividades de esforços, ou durante a interrupção voluntária do jato urinário, sendo formado por três fascículos: Músculo Pubococcígeo, Músculo Puborretal, Músculo Iliococcígeo (SOBOTTA, 2000). Esse conjunto de músculos ofereceresistência ao aumento de pressão intraabdominal, elevando o assoalho pélvico ligeiramente, auxiliando na defecação e continência fecal e, durante o parto, sustentam a cabeça do bebê enquanto o colo uterino se dilata (SNELL, 1999) Diafragma ou Membrana Urogenital Trata-se de um músculo fascial que está situado na parte anterior do períneo e é composto pelos músculos do espaço profundo do períneo (músculo transverso profundo do períneo, e músculo esfíncter externo da uretra) (MOORE; DALLEY, 2001). A membrana perineal representa um complexo muscular inferior ao diafragma pélvico. Ela funciona como ponte entre a cavidade existente entre a púbis e a corpo perineal, permitindo o preenchimento da abertura urogenital. O diafragma perineal está envolvido na sustentação da região mais distal da vagina e da uretra através da fixação destas à pelve óssea. Ele atua como um músculo esfíncter destas mesmas regiões contribuindo para a continência urinária (SILVA, 2002).

21 DISFUNÇÕES DO APF As disfunções do assoalho pélvico feminino (APF) por danos estruturais e funcionais de músculos, nervos, fáscias ou ligamentos podem gerar sintomas como urgência e aumento da frequência urinária, prolapsos de órgãos pélvicos, além de incontinência urinária (IU). Na gestação esses sintomas podem estar associados ao efeito da pressão do útero gravídico sobre a bexiga, reduzindo de forma significativa à capacidade vesical (MOCCELLIN et. al., 2014). Para Oliveira et. al. (2007), o fator de continência mais importante é a rede de sustentação formada pelas fibras do músculo levantador do ânus que se liga a fáscia endopélvica que circundam a vagina e a porção distal da uretra, tracionando a uretra em direção ao púbis e comprimindo-a contra a fáscia e contra a parede vaginal durante a contração muscular, o que mantém a luz uretral ocluída. A disfunção muscular na região do assoalho pélvico ocorre tanto durante a gestação como no parto. Portanto, a anatomia do APF tem grande importância para a IU por fornece suporte aos órgãos pélvicos e mantém a continência urinária. Assim, é fundamental manter a integridade de seus músculos, do tecido conjuntivo e da inervação, para o seu bom funcionamento (NARCHI, 2007).

22 22 3. ASPECTOS GERAIS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA 3.1 CONCEITO E CARACTERÍSTICAS DA IU A palavra continência é usada no geral para descrever a capacidade normal que um indivíduo tem para acumular urina, tendo controle consciente sobre o tempo e lugar para esvaziar a bexiga. A urina produzida passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades variáveis. A bexiga quando está estável normalmente aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que nela desemboca. A pressão atual na bexiga é uma junção de pressão intra-abdominal na bexiga vinda de fora e a pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor (PODLE; MANTLE, 2002). Moreno (2009) relata que a IU é a condição na qual a perda involuntária de urina ocasiona problema social ou higiênico à mulher. O mecanismo de fechamento uretral e a manutenção da resistência uretral elevada durante a fase de armazenamento dependem de dois fatores: intrínseco e outro extrínseco. O primeiro fator é intrínseco porque depende da integridade das estruturas anatômicas da uretra, associada a cooptação epitelial das pregas do revestimento uretral, elasticidade e tônus uretral. O segundo fator é considerado extrínseco porque se constitui das estruturas de sustentação da uretra, ou seja, os músculos levantadores do ânus, fáscia endopélvica e suas fixações às paredes laterais da pelve e a uretra (BARACHO, 2007). A Incontinência Urinária (IU) é definida atualmente pela International Continence Society (ICS) como a "queixa de qualquer perda involuntária de urina, valorizando o relato do paciente. A caracterização da IU ocorre de acordo com os eventos que levam à perda de urina, sendo classificada como IU de esforço, IU de urgência ou mista (ABRAMS, et. al. 2003).

23 TIPOS DE IU A incontinência urinária está dividida, grosso modo, em três tipos: Incontinência urinária de esforço (IUE); Incontinência urinária de urgência (IUU) e Incontinência urinária mista (IUM) (STEPHENSON, 2004). A IUE é identificada quando ocorre perda de urina decorrente de esforços sobre a região abdominal. A IUE acontece quando os músculos e o tecido pélvico ao redor da uretra se enfraquecem fazendo com que ocorra a perda do controle no processo de liberação da urina ocasionada por algum esforço muscular como, por exemplo, tossir, espirrar, rir, correr ou até subir escada (STEPHENSON, 2004). Para Amaro e Gameiro (2002) exercícios físicos pesados, partos mal assistidos, perda do tônus muscular da pélvis, obesidade, cirurgias ginecológicas malsucedidas, múltiplas gestações, fumo e deficiência de estrógeno são fatores que influenciamno surgimento dos sinais. A IUE é classificada segundo Rubinstein (2001) com base na junção das classificações propostas por Blaivas e Olsson às quais foram incorporadas as observações urodinâmicos, a saber: IUE TIPO I: é quando ocorre a perda urinária discreta e ocasional, e que se manifesta quando a paciente está de pé e faz muito esforço. IUE TIPO II: ocorre quando existe a perda urinária moderada, quando a bexiga e uretra estão caídas, ela se produz sistematicamente quando se faz um esforço de pé. IUE TIPO III: que ocorre quando há a perda urinária severa por lesão na uretra. Nesta fase a bexiga e a uretra podem estar no lugar, porém, perdem a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e a perda urinária ocorre em qualquer situação de esforço. Segundo Agostinho et. al. (2005), a IUE acomete mais de 50% das mulheres, sobretudo as mais jovens, sendo os sintomas agravados com decorrer do avanço da

24 24 idade e já é considerado um problema de Saúde Pública de acordo com os índices elevados de incidência e prevalência e em decorrência dos custos que acarreta e do comprometimento acentuado da qualidade de vida dessas mulheres. Conforme Lima et. al. (2007), os fatores de risco para a IUE vão desde a gravidez, ao parto inadequado, a menopausa, a obesidade e cirurgias ginecológicas, como a histerectomia, sendo a gravidez e o parto os principais responsáveis por essa afecção. A Incontinência Urinária de Urgência (IUU) é caracterizada pela perda de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência. Ocorre quando se observa a perda involuntária de urina pela uretra, sincrônica com a sensação de um súbito e forte desejo de urinar quase inadiável (STEPHENSON, 2004). Na IUU, a incapacidade de armazenar urina pode estar relacionada a hiperatividade da musculatura e ocorre quando o músculo detrusor da bexiga se contrai involuntariamente e imprevisível, causando mais pressão na bexiga do que na uretra. Nestes casos existe a vontade de querer urinar, porém não a tempo de chegar ao local adequado para micção, daí advém a denominação de urgência (RUBINSTEIN, 2001). A Incontinência Urinária Mista (IUM) caracteriza-se pela existência, simultânea dos dois tipos de incontinência urinária citados acima, a de esforço e de urgência, ou seja, quando há uma grande vontade de urinar, associada à hiperactividade do músculo detrusor da bexiga, que produz uma vontade súbita para urinar, praticamente sem aviso, muitas vezes já acompanhada de perda de urina (OLIVEIRA et. al., 2011). Existe ainda a incontinência por fistula urinária que consiste em uma comunicação anômala entre um órgão do trato urinária, ocorre geralmente na bexiga, porém pode envolver também os ureteres e a vagina e raramente a comunicação pode ser com a uretra, útero ou intestino. Estas comunicações anômalas são resultados de um procedimento cirúrgico prévio, processos inflamatórios, traumatismo ou irradiação (RUBINSTEIN, 2001).

25 25 Ortiz (2004) estima que 200 milhões de mulheres no mundo apresentem algum tipo de IU e considerando os tipos, a IUE é a mais comum, principalmente na gestação. Durante essa fase a queixa de IU é constante e decorre da elevação da pressão intra-abdominal, pelo aumento do volume uterino que se transmite a bexiga e pela mudança do posicionamento da porção proximal da uretra. 3.3 A INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA GRAVIDEZ A Incontinência Urinária (IU) feminina, na atualidade, tem suscitado interesse redobrado dos profissionais da saúde, em decorrência dos múltiplos fatores e consequências relacionadas a essa condição. Na maioria dos estudos, segundo Dumoulin (2006) a prevalência de incontinência urinária (IU) varia entre 10 a 40%, apresentando um aumento gradual com a idade. Durante a gestação, a prevalência varia de 36 a 58% e no puerpério são descritas taxas de 27 a 33%, dependendo do período abordado e metodologia dos estudos como descrito por Solans-Domènech (2010). Segundo Fantl et. al. (1996) apesar da alta prevalência, apenas um quarto dessas mulheres procura ajuda para o problema, devido à carência de informação sobre possíveis tratamentos e também por acreditarem ser um processo natural. Estudos realizados por Graham e Mallett (2001) investigaram a IU durante a gestação e reportaram a prevalência entre 32% e 64% para todos os tipos de IU, e 40% a 59% para IU de esforço. Em relação às diferenças étnicas, a prevalência de IU é maior em mulheres brancas e menor em mulheres afrodescendentes. Conforme Scarpa (2006) vários fatores têm sido apontados como predisponente da IU, os quais podem ser classificados em fatores mecânicos, hormonais, hereditários e obstétricos. Levando em consideração os fatores mecânicos, a bexiga é progressivamente elevada pelo útero ao longo da gestação, tornando-se um órgão intra-abdominal levando a um aumento da pressão intraabdominal.

26 26 A presença do útero gravídico no início do primeiro trimestre em continuidade com a bexiga e a presença do polo cefálico no terceiro trimestre associam-se a um desejo miccional aumentado que favorece a presença de incontinência. Além disso, o aumento da incidência de IU durante a gestação tem sido associado à redução da força da musculatura do assoalho pélvico (MAP) (OLIVEIRA et. al., 2011). De acordo com Moreno (2009) a gestação dura em média quarenta semanas, que podem ser divididos em três trimestres: o primeiro trimestre compreende do 1º ao 3º mês, o segundo trimestre do 4º ao 6º mês, e o terceiro, do 7º ao 9º mês. Neste período ocorrem várias alterações metabólicas produzidas por três fatores (hormonal, circulação no útero, aumento oxigenação corporal). As alterações no sistema hormonal e enzimático causam efeito direto sobre os órgãos reprodutores, levando a reações colaterais como a retenção hídrica. O segundo fator é o volume e circulação no útero, que são expressivamente alterados, gerando alterações estáticas na gestante, na circulação sistêmica e na respiração; um terceiro fator está relacionado ao aumento das exigências de oxigênio e elementos nutritivos, o que ocasionam distúrbios no metabolismo da gestante. Nesta fase, a mulher pode sofrer uma sobrecarga no AP, que promove uma alteração anatômica e/ou alterar a sua função de sustentar os órgãos pélvicos e controle miccional (SOUZA, 2007). Rezende e Montenegro (2003) mencionam que a gestação imprime, a alguns órgãos, marcas definitivas de sua passagem, como na pele e sistema musculoesquelético, especificamente no AP, e a outros, como no sistema cardiovascular, respiratório, endócrino, digestivo e urinário, modificações transitórias que diminuem e/ou findam com a sua resolução. Tal qual Souza (2007) a queixa de IU é constante e decorre da elevação da pressão intra-abdominal, pelo aumento do volume uterino que se transmite a bexiga e pela mudança do posicionamento da porção proximal da uretra. Ainda citando Barbosa (2007), relaciona-se a IU com as modificações ocorridas durante a gravidez, o parto e o puerpério, esclarece-se que os sintomas como polaciúria e urgência miccional podem ser intermitentes ou contínuos e se manifestam principalmente, no

27 27 último trimestre gestacional devido à compressão da bexiga pela apresentação fetal próximo ao termo. As queixas de IU apresentadas nos primeiros meses são mais aos esforços, bem como são mais fáceis de persistirem no pós-parto, e a gestação pode agravar uma IU preexistente. Segundo Lima et. al. (2007) outro agravante para a IUE, encontrado por vários estudiosos, é a idade materna avançada acima dos 30 anos. Com o crescimento e o desenvolvimento profissional, as mulheres estão postergando a primeira gravidez o que pode colaborar para aumento das taxas de incidência da IU. Barbosa et. al. (2005) diz que cada vez menos se notam gestações silenciosas, sem distúrbios ou complicações. Sendo assim, a gestação, o trabalho de parto e o parto promovem mudanças na posição anatômica da pelve, na forma da musculatura pélvica, nas vísceras e no períneo, e em especial, no trato urinário, podendo resultar em alteração na função, manifestada pelo surgimento das perdas urinárias e o surgimento das incontinências, principalmente a IUE. Em suma, Burgio (2003) alega que fatores hormonais e mecânicos favorecem o aumento dos sintomas urinários e a incidência de perdas urinárias gestacionais, sendo mais comum o aumento da frequência miccional, bem como a piora da urgência miccional, da urge-incontinência e da incontinência urinária aos esforços (IUE) prévios à gestação, que podem persistir em 50% das mulheres após o parto. Para o autor, essas e outras complicações podem ser prevenidas antes da mulher engravidar, na própria gestação ou período do pós-parto evitando problemas urinários mais complexos na idade madura, através de exercícios de contração perineal para o fortalecimento e manutenção da musculatura perineal.

28 28 4. ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA 4.1 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA IU NA GRAVIDEZ A gestação provoca inúmeras modificações corporais, fisiológicas e psicológicas. A IU pode surgir na mulher em qualquer fase da gestação, apresentando-se de várias formas, como incontinência urinaria de esforço (IUE) - que é a mais comum -, incontinência urinária de urgência (IUU) ou IU mista (IUM). Isso ocorre devido ao trato urinário sofrer inúmeras modificações, como o crescimento do útero, aumento da sobrecarga no assoalho pélvico (AP) e diminuição do tônus e força muscular (HENSCHER, 2007). De acordo com Souza (2002) durante a gestação, o organismo feminino sofre alterações anatômicas e/ou funcionais, sendo que as mudanças no trato urinário inferior podem originar distúrbios, podendo levar á IU durante a gestação (SOUZA, 2002). Logo, é necessário que a gestante seja orientada a se preparar fisiologicamente para este período. Geralmente, esse procedimento de conscientização, orientação e fortalecimento do AP é realizado através do profissional fisioterapeuta. Como visto anteriormente no segundo capítulo, no período da gravidez, a mulher pode sofrer alguma sobrecarga no AP, que poderá promover uma alteração anatômica no sistema responsável por sustentar os órgãos pélvicos e promover o controle miccional. Os partos naturais também aumentam o risco de IU, pois podem surgir lesões de fibras nervosas e musculares no AP. A IU gestacional e IU pós-parto podem surgir devido à neuropatia resultado do estiramento e pressão sobre o nervo pudendo. A IU pode ocorrer tanto no período gravídico quanto no puerperal, uma vez que nessas fases o corpo feminino sofre modificações deixando-as mais susceptível à incontinência urinária (BALMFORTH JR, 2006). Segundo Bent et. Al. (2006) tanto a gestação quanto o parto estão associados com as estruturas anatômicas e os componentes funcionais e fisiológicos da pelve feminina, e mais estritamente do assoalho pélvico (AP). E, de acordo com Henscher

29 29 (2007) o AP é o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vísceras na posição vertical. Esse grupo muscular estabiliza o tronco, o sacro e o cóccix; preserva e/ou reduz o ângulo anorretal; serve de apoio ao reto durante a evacuação; mantém a pressão responsável pelo fechamento da uretra e do ânus durante as diferentes atividades como tosse, espirro e riso; tem maior força de contração do que o músculo detrusor da bexiga durante a fase de armazenamento e serve de suporte durante a gestação e o parto. Os músculos do AP são compostos por fibras musculares estriadas esqueléticas do tipo I, de contração lenta ou tônica (70%) e as demais, do tipo II, de contração rápida ou fásica. As fibras de contração lenta são responsáveis pela manutenção dos tônus e as de contração rápida, com baixa resistência, são as fibras musculares que mais sofrem a ação da movimentação voluntária do AP, que promove hipertrofia, potencializando sua função contrátil (BERNARDES et. al. 2000). Foldspang et. al. (2004) afirmam que contrariamente aos músculos estriados em outras áreas do corpo, os músculos do AP estão em constante estado de contração, o que permite um posicionamento eficiente da junção uretrovesical. Nas mulheres, a contração dos músculos do AP ocorre simultaneamente com o aumento na pressão abdominal, como uma co-contração involuntária automática ou inconsciente. Conforme Hescher (2007) o corpo perineal, localizado entre o intróito vaginal e o esfíncter anal externo, é de grande importância clínico-funcional, pois serve de suporte da região anorretal à pelve e da vagina à fáscia pélvica; previne a expansão do hiato urogenital; funciona como barreira fisiológica entre a vagina e o reto e preserva a continência urinária e fecal. Neste contexto, a manutenção da sua integridade anatômica e funcional é fundamental para a qualidade de vida da gestante. A gestação é um episódio fisiológico na vida da mulher, que prepara e adapta o organismo através de modificações gerais e locais tão intensas que, se ocorressem fora do ciclo gestacional, seriam interpretadas como altamente patológicas e, por isso, jamais devem ser subestimadas (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).

30 30 Pesquisas atuais evidenciam que o tratamento fisioterapêutico é de grande importância e demonstra bons resultados no manejo da IU através do fortalecimento do AP, sendo recomendado pela Sociedade Internacional de Continência como primeira opção de escolha, por apresentar menor prevalência de reações adversas e ter como vantagens o baixo custo, além de poder em muitos casos evitar um procedimento cirúrgico, considerando ainda que o tratamento fisioterapêutico vem apresentando resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos (HAY-SMITH 2001; DANCONA, 2001; NEUMANN, 2005). Os exercícios mais conhecidos e utilizados para a prevenção e tratamento da incontinência urinária foram criados pelo ginecologista norte-americano Dr. Arnold Kegel. Os benefícios apresentados por esses exercícios consistem na melhora da contração da musculatura do períneo tornando-a mais potente (forte e rápida), ajuda na compressão da uretra contra a sínfise púbica, aumento da pressão intra-uretral no momento do aumento da pressão intra-abdominal, hipertrofia dos músculos pélvicos e aumento do volume dessa musculatura. Dessa forma, o suporte estrutural dessa região fica mais eficiente impedindo a descida da uretra quando há aumento da pressão intra-abdominal, diminuindo assim as perdas urinárias. Kegel observou também que vinculado à melhora da continência urinária, seus exercícios melhoravam o prazer sexual de muitas mulheres. Seus exercícios constituem, portanto, no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (PALMA & RICCETTO, 1999). O tratamento fisioterapêutico tem como principal objetivo o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, na busca pela melhora da força e da função desse grupo muscular, o que favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando dessa forma as perdas urinárias. Os principais recursos utilizados pela fisioterapia para prevenção e tratamento da IU na gravidez encontrados na literatura são o biofeedback, a cinesioterapia através de exercícios perineais e a terapia com cones (BALMFORTH JR, 2006; CASTRO et. al., 2010).

31 BIOFEEDBACK NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO O objetivo do tratamento fisioterapêutico na IU é promover uma pré- contração da musculatura do assoalho pélvico com a elevação da pressão intra-abdominal e aumentar o suporte pélvico por meio do aumento do tônus e da hipertrofia da musculatura (RUBINSTEIN, 2001). No biofeedback são utilizados vários aparelhos que apresentam diferentes dispositivos para captação das informações a serem passadas as pacientes. Os mais utilizados são os probes e balões vaginais que demonstram a pressão realizada com a contração da musculatura do assoalho pélvico. Assim, o principio do biofeedback consiste na utilização de equipamentos capazes de fornecer uma resposta visual e/ou sonora durante o exercício, permitindo que o paciente perceba e tenha consciência do seu corpo e musculatura (CASTRO et. al. 2010). Conforme Stephenson e O Connor (2004) o biofeedback é recomendado para aquelas pacientes que têm pouco ou nenhum controle da musculatura do assoalho pélvico. É também uma das melhores escolhas de tratamento para o paciente poder de início identificar a musculatura correta que deve ser ativada durante as práticas de exercícios. O perineômetro é um dispositivo pneumático de biofeedback de alta resistência, que mede a contração em milímetros de mercúrio (mm Hg), ou em cm de água, ou em polegadas de pressão de água, quando inserido na vagina. É um dispositivo de borracha cheia de ar compressível inserido na vagina e ligado a um manômetro, que irá fazer a leitura da força e período de tempo da contração. Esse dispositivo permite que o aparelho seja ajustado de acordo com a sensibilidade e o esforço de cada paciente até mesmo para aquelas que apresentação fraca contração perineal. A medição é feita por meio de uma sonda vaginal de silicone, que é inflada e mantida imóvel no local. É importante lembrar que antes de introduzir a sonda, ela deve ser coberta por um preservativo, assegurando a assepsia do material e a segurança da paciente (STEPHENSON; O CONNOR, 2004).

32 32 Portanto, o biofeedback facilita o reconhecimento da musculatura trabalhada através de sinais visuais e sonoros. A partir de então a paciente passa a obter com mais facilidade o controle voluntário de tais estruturas. Posteriormente esses dados obtidos pelos dispositivos de biofeedback servirão como base para a intervenção do fisioterapeuta na elaboração de exercícios específicos para cada paciente. Assim, o biofeedback é um método que proporciona a avaliação e o tratamento da IU e pode ser utilizado com segurança em pacientes gestantes (OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007). 4.3 CINESIOTERAPIA E EXERCÍCIOS PERINEAIS A cinesioterapia orientada para o tratamento da IU se baseia em exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, o qual aumenta o tônus e a resistência uretra. Esta técnica tem por finalidade mobilizar corporalmente o indivíduo e abrange, do ponto de vista articular, a prevenção da rigidez; do ponto de vista muscular, a estimulação de um músculo ou grupo muscular diminuindo as contraturas e mantendo ou recuperando a força muscular; do ponto de vista nervoso, a restituição da imagem motora, evitando perda do esquema corporal; do ponto de vista circulatório, a nutrição dos tecidos; do ponto de vista psíquico, a melhora da segurança e auto-estima da paciente (OLIVEIRA; LOPES, 2006). Introduzido por Kegel em 1948, na época o pesquisador solicitava das pacientes a realização de os exercícios perineais através de 300 a 400 contrações do assoalho pélvico. Em 1956, Kegel modificou sua terapêutica e introduziu o conceito da resistência progressiva no tratamento da incontinência urinária de esforço, nisso ele obteve índice de cura superior a 70% dos casos (OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007). Conforme Lima (2010) através dos exercícios de Kegel (Figura 3), também conhecidos como exercícios do assoalho pélvico, é possível diminuir ou até mesmo cessar as perdas de involuntárias de urina. Já existem vários resultados comprovados que esses exercícios em pacientes com IU proporcionam o aumento da resistência e da força muscular na região do AP. Segundo o autor, esses resultados se tornam mais

33 33 efetivos quando as pacientes são acompanhadas por um fisioterapeuta, que por sua vez as ensina como contraírem os músculos do AP de forma correta. Figura 3 Exercicios de Kegel Fonte: AMARO (2006). Exercícios através de contrações rápidas obtiveram 70% de cura ou melhora da perda de urina. Contudo, existem algumas dificuldade na realização desses exercícios devido a incapacidade das pacientes em diferenciar corretamente os músculos do assoalho pélvico, contraindo músculos não-relacionados com o problema, como o reto abdominal e o adutor a coxa. Daí a importância do acompanhamento profissional durante as execuções (OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007). Portanto, o objetivo principal da cinesioterapia é o de promover o aumento da resistência uretral e melhorar os elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, principalmente hipertrofiar as fibras musculares tipo 2 dos diafragmas urogenital e pélvico.

34 CONES VAGINAIS Outro tipo de exercício de resistência que tem apresentado bons resultados no tratamento da IU na gravidez é a utilização de cones vaginais, com diferentes pesos de variam de 20 a 100 gramas, que determina para o cone um número variável de um a nove (CASTRO et. al., 2008). Começando com mais leve e o auxílio da gravidade, e progredir para posição contra gravidade com aumento do peso do mesmo. Os cones vaginais são dispositivos com a mesma forma e tamanho, com pesos variados. Esta técnica usa o mesmo princípio do biofeedback, que tem como objetivo aprimorar os processos fisiológicos por meio da conscientização e fortalecimento da musculatura perineal (STEPHENSON E O CONNOR, 2004). A avaliação para adoção desta técnica consiste em primeiramente identificar qual cone a paciente consegue reter na vagina durante um minuto, com ou sem contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou cone passivo). (SANTOS et. al, 2009). De acordo com Santos et. al. (2009) o cone passivo representa a musculatura do assoalho pélvico em repouso. Nessa fase são recrutadas principalmente as fibras musculares de contração lenta (tipo I). A tendência do cone a sair da vagina leva à contração involuntária (reflexa) da musculatura do assoalho pélvico, cujo objetivo é manter o cone em sua posição original. Tal contração pode ser demonstrada pela eletromiografia dos músculos pubococcígeos. Conforme Castro et. al. (2008) no cone ativo a paciente contrai a musculatura de forma voluntária, como nos exercícios propostos por Kegel em Entretanto, diferentemente destes, os cones permitem à paciente distinguir facilmente a contração da musculatura do assoalho pélvico daquela dos músculos abdominais. Tal fato representa acentuada vantagem, pois se sabe que cerca de 30% das pacientes com incontinência urinária de esforço não são capazes de executar corretamente a contração muscular recomendada por Kegel, realizando contração simultânea dos músculos reto-abdominal ou glúteo máximo. Além disso, o tempo de aprendizado para o uso dos cones vaginais é de aproximadamente um terço do necessário, no caso dos