A real influência do parto normal sobre o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico: revisão literária

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1 1 A real influência do parto normal sobre o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico: revisão literária Joelma Araújo de Souza ¹ joelmaaraujoo@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia ² Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia Faculdade Ávila Resumo Este estudo teve como objetivo constatar a influência do trabalho de parto normal na diminuição da força muscular do assoalho pélvico (MAP). Os MAP formam uma estrutura de sustentação do conteúdo pélvico que exercem um importante papel na continência urinaria e fecal além da sexualidade feminina. O parto normal e/ou cesariana podem causar diversas debilidades do funcionamento desta musculatura podendo prejudicar todas estas funções, levando a problemas emocionais e influenciando na sua qualidade de vida. A intervenção fisioterapêutica com a fisioterapia obstétrica que ocorre durante o período pré-natal, parto e puerpério, é recente nesta área, podendo trazer benefícios no tratamento desta musculatura através de exercícios cinesioterápicos, favorecendo para que a diminuição da força muscular seja muito menor além de proteger contras as lesões musculares. Foi realizada uma revisão literária, no período entre Maio de 2011 e Maio de 2012, onde foram selecionados artigos científicos, revista e livros correlacionados com o tema. Ao fim do estudo pode-se verificar que a intervenção fisioterapêutica com o intuito de fortalecer a musculatura de assoalho pélvico e prevenir as lesões provocadas pelo parto ainda é muito recente e que deveriam ser realizados mais estudos, pois poucas são as pesquisas voltadas para o referido tema. Palavra-chave: parto normal e cesáreo; força muscular do assoalho pélvico; lesões MAP causadas pelo parto; parto; músculos do assoalho pélvico. 1. Introdução: Brenes (1991), relata em sua pesquisa que nos primórdios do século XIX, o parto e seus cuidados eram realizados tradicionalmente por mulheres conhecidas como parteiras. Elas detinham o saber empírico e assistiam domiciliarmente as mulheres durante a gestação, parto e puerpério. A medicina incorporou esta pratica como uma das suas atribuições, instalando a Arte Obstétrica e denominou de pamedico-parteiro os profissionais por ela formados. Historicamente este processo aconteceu primeiro na Europa nos séculos XVII e XVIII e estendeu-se ao Brasil, ao se inaugurar as escolas de medicina e cirurgia na Bahia e Rio de Janeiro, em No que diz respeito a historia do parto no Brasil e sua humanização podese destacar como fator importante a assistência ao trabalho de parto em um hospital, que surgiu com o objetivo de proteger a criança e de lhe proporcionar uma melhor qualidade de vida ao nascer, porem neste momento não preocupava-se com a parturiente e com as condições a que eram submetidas, sendo as próprias parturientes acusadas pelas altas taxas de mortalidade. Foram com estas ideologias que surgiram as primeiras assistências ao parto e ao pré-natal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). ¹ Pós-graduanda em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. ² Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em metodologia do ensino superior. Mestrando em bioética e direito em saúde.

2 2 Arnolde era ginecologista e em 1948 foi o primeiro a compreender a importância da musculatura do assoalho pélvico nas disfunções uroginecologicas. E ainda que a pelve prove um escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos (ARNOLDE, 1948 apud MOURÃO, 2006). Desde a década de 80, iniciativas para recuperar os valores humanos na assistência à mulher gestante, vem ocorrendo e sendo implantadas em diversas maternidades e hospitais do pais (SOUZA, 2008 apud BARBOSA, 2009). Um momento sublime na vida de qualquer mulher é a gravidez, momento este que proporciona diversas modificações e alterações no organismo materno, gerando diversas adaptações fisiológicas, que geralmente são atribuídas a mudanças hormonais, aumento do útero e de tecidos, mudanças essas necessárias para a adaptação e crescimento do embrião e depois do feto durante o período gravídico (CANESIN, 2010). De acordo com Menta (2006), o processo reprodutivo nas mulheres exerce papel preponderante nas disfunções do assoalho pélvico, na maioria das vezes por causa das características anatômicas originais que facilitam o nascimento por via vaginal e, também, por causa do trauma que pode ocorrer durante esse evento. A via de parto e a gravidez são fatores de risco para alteração da força muscular do assoalho pélvico. O acréscimo do peso corpóreo materno, o peso do feto que aumenta a pressão sobre a musculatura do assoalho pélvico, os múltiplos partos, o parto vaginal e a episiotomia são fatores agravantes que enfraquecem os músculos do assoalho pélvico, determinantes, em longo prazo, para a origem de incontinência urinaria e/ou fecal (SILVA, 2011; MARCELINO, 2009). Para Oliveira (2007), as lesões causadas pelo parto podem abrangem diversas disfunções do assoalho pélvico (AP), predispondo a uma serie de condições que podem ter sua etiologia na lesão de suporte (força dos músculos), anatomia, e do suprimento nervoso do AP e suas estruturas. Entre as principais lesões podem ser destacadas incontinência urinaria, fecal e de flatus, prolapso genital e disfunção sexual. O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso sexual e o parto; suas contrações involuntárias são as características principais do orgasmo (FRANCESCHET, 2009). De acordo com Moreira (2010), o termo músculos do assoalho pélvico (MAP) refere-se à camada muscular que auxilia no suporte dos órgãos pélvicos. Esses músculos são os responsáveis pelo fechamento do hiato urogenital, quando se contraem, e desempenham importante papel na manutenção da continência de urina e do conteúdo retal. 2. Fundamentação Teórica: Em seu estudo Moreira (2010), destaca que o períneo é a área em forma de losango medial às coxas e nádegas tanto dos homens quanto das mulheres que contém os órgãos genitais externos e o ânus. A região entre a vagina e o ânus corresponde ao centro tendíneo do períneo, local em que a maioria dos músculos perineais se insere. Esse local, também chamado de corpo perineal, determina um local de resistência.

3 O períneo representa a camada muscular do plano mais superficial do assoalho pélvico, onde está situado o músculo constritor da vulva responsável pelo fechamento da abertura vulvar. É a região que constitui o conjunto das partes moles que fecham inferiormente a pelve óssea, incluindo os músculos do diafragma pélvico, mais superficial, e do diafragma urogenital, mais profundo, suportando o peso das vísceras na posição ortostática (CASTRO, 2010). Palma (2009), relata em seu estudo que nos mamíferos quadrúpedes a sínfise púbica é largamente responsável pela sustentação das vísceras pélvicas, enquanto os músculos caudais, incidindo em ângulo reto em relação à pelve óssea, não são sustentadores de peso. No entanto, no ser humano as camadas faciais do assoalho pélvico são mais desenvolvidas para prover apoio aos conteúdos pélvicos. Assim, na mulher adulta o assoalho pélvico contém uma proporção maior de fáscia em relação a músculo e por isso, quando, rompida em decorrência de parto, pode nunca mais ter a força que é requerida para manter os órgãos genitais dentro da cavidade intra-abdominal. A cavidade pélvica é limitada anterior e lateralmente pelos ossos do quadril e pelo músculo obturador interno; posteriormente, pelo sacro, cóccix e ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal; e inferiormente pelo diafragma da pelve que a separa do períneo. Os músculos do assoalho pélvico são delimitados anteriormente pela sínfise púbica e os ramos dos ísquios púbicos, e posteriormente pelo sacro e o grande ligamento sacrotuberal (CASTRO, 2010). Oliveira (2007), destaca que a MAP não é uma unidade muscular isolada, acredita-se que esta musculatura faz parte de um conjunto que se interliga com a parede abdominal, diafragma respiratória e a coluna lombar, agindo sinergicamente entre eles e contribuindo, desta forma, com a estabilidade postural, manutenção da continência e pressão intra-abdominal. A musculatura do assoalho pélvico (MAP) é composta por um grupo de músculos e fáscias que tem como função principal a continência urinaria e fecal, sustentação de órgãos pélvicos e ainda e não menos importante na sexualidade feminina. O músculo levantador do ânus e coccígeo são responsáveis pela sustentação primaria do assoalho pélvico. O musculo levantado do ânus é formado por dois músculos: pubococcígeo e iliococcígeo e tem o formato largo e plano. Este musculo tem a função de fazer o suporte pélvico, auxiliar na defecação, mantem o tônus da musculatura por longos períodos de tempo (BARACHO, 2007; FORTUNATO 2011). Para Fortunato (2011) e Marques (2011), os músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, isquiococcígeo e o transverso superficial do períneo constituem a camada superficial do assoalho pélvico. O musculo bulboesponjoso tem a função de contração vaginal, ereção do clitóris e eliminação da secreção de glândulas mucosas durante o ato sexual, o isquiocavernoso tem a ação de facilitar a entrada de sangue nos corpos cavernosos do clitóris provocando sua ereção, já o isquiococcigeo atua na sustentação dos órgãos pélvicos e elevação do ânus e o transverso superficial do períneo atua em conjunto com o levantador do ânus auxiliando na defecação. Menta (2006), destaca que a musculatura do assoalho pélvico é composta por fibras do tipo I e II, a primeira representa certa de 70% e é responsável por manter o tônus da muscular, contração lenta e suporta longos períodos de solicitação sem fadigar. Já as fibras do tipo II representam 30% e são responsáveis por contrações rápidas, ou seja, fibras fatigáveis, sendo assim, as fibras mais solicitadas e que estão em atividades durante o trabalho de parto são as do tipo I. 3

4 A contração voluntária do assoalho pélvico age mais especificamente nas fibras musculares tipo II, promovendo hipertrofia e potencializando a força de contração perineal (MOREIRA, 2010). Nas gestantes, a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico normalmente é associada à sobrecarga imposta a estes no decorrer da gestação. Esses músculos são comprometidos pela distensão das fibras musculares em decorrência da pressão progressiva e sustentada do útero em crescimento sobre a pelve. O aumento da elasticidade dos tecidos advinda de hormônios, como a relaxina e a progesterona, atuam como mais um fator contribuinte para a fragilidade do assoalho pélvico. Como consequência, podem-se esperar déficits na atividade vesical, intestinal e sexual por estarem esses músculos diretamente relacionados à sustentação desses aparelhos e ao auxílio da função esfincteriana (CORREGGIO, 2010). Segundo Palma (2009), as fibras anteriores circundam a vagina e inserem-se no centro tendíneo do períneo. Esta é a porção do músculo levantador do ânus particularmente suscetível à rotura durante o período expulsivo do parto. O ângulo da vagina divide-a em duas partes e facilita o equilíbrio perineal permitindo o movimento posterior das vísceras (bexiga, segunda parte da vagina e reto) e seus suportes no platô levantador. O corpo perineal é um dos elementos chave do suporte vaginal e seu defeito (frequentemente pós-parto) são causadores da maior parte das disfunções perineais. Desta forma, a reconstituição anatômica do corpo perineal é crucial em cirurgia perineal. A função normal dos MAP depende da integridade de suas fixações, bem como da sua inervação: ramos primários ventrais de S2, S3 e S4, que formam os nervos pudendos. Os ramos dos músculos do plexo sacral também contribuem para a inervação dos MAP, os quais são músculos esqueléticos que se diferenciam dos demais por sua atividade eletrofisiológica constante, exceto na micção e defecação. Sua função é dinâmica e se ajusta constantemente às alterações da pressão intraabdominal. Quando há súbito aumento da pressão abdominal ocorre a oclusão do hiato do levantador (uretra, vagina e ânus) por ação reflexa de suas fibras de contração rápida (ETIENNE, 2010). Moore (2001), relatou em sua pesquisa que durante o parto, o assoalho da pelve sustenta a cabeça do feto enquanto o colo do útero esta dilatando para permitir o parto do feto. O períneo, o músculo levantador do ânus e a fáscia da pelve podem ser lesados durante o parto; é o músculo pubo coccígeo, a parte principal do músculo levantador do ânus, que normalmente é dilatado. Esta parte do músculo é importante porque envolve e sustenta a uretra, a vagina e o canal anal. O enfraquecimento do músculo levantador do ânus e da fáscia da pelve resultante do estiramento ou dilatação durante o parto pode alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Estas mudanças podem causar incontinência urinaria de esforço, caracterizada pelo gotejamento da urina quando a pressão intra-abdominal é elevada durante a tosse ou pela ação de erguer um objeto, por exemplo. Durante a gestação, a musculatura do assoalho pélvico (MAP) sofre extrema tensão, sustentando o peso extra durante as 36 semanas gestacionais, além de serem fortemente distendidas especialmente pela cabeça fetal durante o parto. É durante o período expulsivo do trabalho de parto que os músculos passam pela maior agressão de sua existência (SILVA, 2011). 4

5 De acordo com Polden (2005), no segundo estágio do parto ao realizar sua descida a cabeça do feto segue uma curva que é formada pelo sacro e o cóccix e assim chega à superfície pélvica onde exerce uma pressão causando dilatação da vagina e consequentemente geral estiramento do períneo separando e deslocando os músculos elevador do ânus para os lados e para baixo deixa um maior espaço na pélvis. O canal do nascimento é formado pelo estiramento, alongamento e pela diminuição de espessura da porção posterior da superfície pélvica e do períneo fazendo com que o a abertura vaginal seja direcionada para frente. Nesta fase os profissionais que acompanham a parturiente devem estar atentos, pois todos estes passos podem ser agravados pelo uso de fórceps, por exemplo, que é um dos fatores que causam danos à inervação desta musculatura gerando no pós-parto incontinência urinaria e fecal, além de danos vasculares gerando hematoma e edema, superestiramento da fáscia e das fibras musculares partidas. Em seu estudo Correggio (2010), relata que a fragilidade da MAP pode ser agravada com o numero de gestações seguidas de partos vaginais, principalmente se neste período houver um ganho de peso corporal excessivo sendo agravado com o avançar da idade. Menta (2006), relata que as lesões causadas na MAP podem ser classificadas em quatro graus: I lesão na fúrcula vaginal, pele e/ou mucosa vaginal; II - lesão na musculatura e corpo perineal; III atinge ate o esfíncter anal; IV afeta ate a mucosa retal além de expor o lúmen do reto. Deve ser bem clara a identificação das estruturas lesadas durante o trabalho de parto, para uma correta saturação destas estruturas a fim de evitar futuras complicações e disfunções. De acordo com Canesin (2010), o parto humanizado busca proporcionar à parturiente conforto e segurança de forma que elas se sintam acolhidas, confortáveis e que suas necessidades sejam atendidas. Neste conceito o parto normal é visto como a forma fisiológica do parto, que proporciona menos agressões tanto a mãe quanto ao feto naturalizando o parto. É divide ainda o parto normal em três etapas: I dilatação uterina e contração progressiva do colo; II expulsão do bebê; III - expulsão da placenta e da bolsa de líquido amniótico vazia. É importante destacar que neste estudo seus autores destacam a importância de uma boa coordenação da musculatura do assoalho pélvico, contraindo-o e relaxando-o de forma correta e na hora certa, sendo necessária uma cinesioterapia pré-parto para que a parturiente saiba relaxar e expulsar o bebê. De acordo com Barbosa (2005), diversos são os fatores que influenciam diretamente na diminuição da força muscular do assoalho pélvico, sendo importante destacar que independente da via de parto escolhida a fraqueza desta musculatura será inevitável, porem a via de parto vaginal frequentemente causa lesões da MAP, de fáscias e nervos. A avaliação da FMP no pré-natal e pós-parto pode servir de referência para a orientação e prevenção de transtornos permanentes, ou agravamentos em longo prazo (RIESCO, 2010). Segundo Scarpa (2008), no período pós-parto, as modificações estruturais músculo esqueléticas comumente ocorridas ao longo da gestação e as alterações anatômicas e funcionais do assoalho pélvico que ocorrem durante o período expulsivo do parto podem regredir gradualmente, retornando ao estado pré-gestacional, com subsequente restauro, parcial ou completo, do mecanismo da continência urinária. Esta regressão ocorre entre dois e doze meses após o parto, porém, o exato mecanismo das alterações fisiológicas, transitórias ou definitivas, permanece controverso. A mulher deve ser orientada e bem esclarecida sobre as duas vias de parto, consequências e risco, porem o profissional não deve influenciar nesta escolha que deve ser tomada pela parturiente e sua família de forma que satisfaça seus anseios e expectativas, em ralação ao acontecimento de tanta importância que é o nascimento de um filho (BARBOSA, 2005). 5

6 Mandarino (2009), destaca em seu estudo que a maioria das mulheres escolhia o parto cesariano não por medo de ocorrer alguma deformidade da vagina ou de prejuízos na sua sexualidade, mas sim por medo da dor durante o trabalho de parto, que também segundo a mesma pouco se difere do parto normal para a cesariana, porem a dor pode ser diferenciada pelo estado físico e emocional da parturiente. A cesárea é uma intervenção cirúrgica, potencialmente infectada, com grandes riscos à infecção, exige uma série de cuidados clínicos, técnicos e anestésicos associados a algumas complicações que devem ser pesados e ponderados antes de uma indicação e deve ser determinada sob critérios estritamente clínicos e obstétricos. Embora, quando bem recomendada cumpra seu papel na diminuição da morbidade e mortalidade materna e perinatal, sua realização quando desnecessária expõe a gestante esses mesmos riscos, que são maiores do que no parto vaginal (BARBOSA, 2009). Segundo Moore (2001), o corpo do períneo é uma estrutura especialmente importante nas mulheres porque é o suporte final das vísceras pélvicas. O estiramento ou a laceração desta fixação para os músculos do períneo pode ocorrer durante o parto, removendo o suporte da parte inferior da parede posterior da vagina. Como resultado, pode ocorrer prolapso da vagina através do ostio vaginal. O corpo do períneo também pode ser rompido por trauma, doença inflamatória e infecção, que podem resultar na formação de uma fistula (canal anormal) que esta conectada ao vestíbulo da vagina. A atenuação do corpo do períneo, associada à diástase (separação) das partes puborretal e pubococcigea do músculo levantador do ânus, pode resultar na formação de uma retocele protrusão herniária de parte do reto na parede da vagina. De acordo com Mandarino (2009), as grandes quantidades de cesarianas não se devem apenas aos ricos apresentados pela parturiente ou pelo feto, mas também a fatores sociais e culturais, no entanto os mesmos podem acarretar diversos problemas que na maioria das vezes não são levados em consideração ao se eleger a cesariana como a opção para o parto, entre estes fatores podem ser destacados aumento da morbimortalidade materna e neonatal, infecções puerperais e prematuridade. Por muito tempo preconizou-se a indicação da episiotomia no parto vaginal com a finalidade de não apenas facilitar à passagem do feto através do canal de parto e de encurta a expulsão fetal, mas também de prevenir as disfunções da MAP comuns após o parto (OLIVEIRA, 2007). Durante uma cirurgia da vagina e parto, uma episiotomia incisão cirúrgica do períneo e da parede posterior inferior da vagina é frequentemente realizada para aumentar o óstio vaginal e impedir uma laceração denteada dos músculos do períneo. O corpo do períneo é a principal estrutura incisada durante uma episiotomia mediana para o parto. Episiotomias mediolaterais também são realizadas. ( Mediolateral é usada de forma incorreta aqui. Na realidade, refere-se a uma incisão que é inicialmente mediana e então se curva lateralmente á medida que prossegue posteriormente). Embora o desempenho profilático de rotina seja amplamente debatido, obstetras acreditam que a episiotomia diminui a preponderância a atenuação excessiva do corpo do períneo e também o trauma ao diafragma da pelve e a musculatura do períneo (MOORE, 2001). Para Barbosa (2005), a utilização da episiotomia é justificada por alguns autores como uma forma de prevenir lesões anteriores, ainda assim a força muscular de MAP diminui consideravelmente 6

7 7 ate 4 ou 6 mês pós parto. No estudo realizado por Barbosa e seus Colaboradores foi constatado em uma avaliação realizada 3 meses após o parto normal com episiotomia, utilizando a técnica bidigital e perineometria vaginal e concluíram que a episiotomia foi responsável pela diminuição da força muscular do MAP e não apenas o parto vaginal. Deve-se levar em consideração não apenas se o parto normal causa lesões no assoalho pélvico, mas também o grau desta lesão e se a episiotomia realizada eletivamente protege a MAP ou propicia a lesões ainda maiores (BARBOSA, 2005). As lesões e traumas da MAP causadas pelo parto vaginal estão ligadas diretamente à incontinência urinaria quando comparados ao parto cesáreo, porém é importante destacar que em nuliparas tanto o parto normal quando o cesáreo estão associados diretamente a IU. Outro fator desencadeante é o aumento do peso durante a gravidez, o aumento da pressão intra-abdominal e o aumento da pressão intravesical são fatores que predispõem ao aumentam e a prevalência de IU além de favorecer a lesão da MAP (HIGA, 2008). De acordo com Moore (2001), as lacerações do corpo perineal podem resultar em uma fraqueza permanente do diafragma da pelve. O parto espontâneo de criança sem a presença de um médico pode produzir uma laceração severa no terço inferior da parede posterior da vagina, do corpo do períneo e da pele suprajacente. Quando é obvio que o períneo irá sofrer laceração durante o parto, uma incisão cirúrgica episiotomia- é realizada. Acredita-se que a integridade do assoalho pélvico e sua força preservada diminuem as chances de desenvolvimento das distopias uroginecologicas como o prolapso genital que, uma vez instalado, pode levar a sintomas como sensação de peso na vagina, dor abdominal, inguinal e lombar. Esses sintomas tendem a se manifestar em maior intensidade quanto mais avançada for o estádio do prolapso (RESENDE, 2010). Moreira (2010), destaca em seu estudo que com a MAP sadia e com força adequada (capacidade de contração) são volumosos e isso os capacita a suportar as paredes da vagina, e prover uma ação esfincteriana para a vagina e uretra. Com isso, eles favorecem o fechamento e continência uretral. É plausível que o suprimento de sangue associado a músculos fortes promoverá a saúde do epitélio na área, estimulando a lubrificação vaginal adequada, aumentando a resistência à infecção e retardando as mudanças atróficas da idade. 3. Discussão: Para Riesco (2010), os danos causados a MAP feminino pelo parto normal e/ou cesariana podem provocar perda ou diminuição da força muscular perineal (FMP) e, consequentemente, levar a prolapsos genitais, incontinência urinária (IU) e fecal e obstipação intestinal. Aproximadamente, um terço das mulheres adultas tem algum tipo de alteração desta musculatura o que pode prejudicar suas atividades físicas, sexuais, domésticas, profissionais, sociais e de lazer. De acordo com Castro (2010), os MAPs ao contrario dos outros músculos estriados encontrados no corpo, permanecem em estado constante de contração, permitindo um posicionamento eficiente da junção uretrovesical, o que proporciona a continência e o posicionamento adequado dos órgãos pélvicos, por isso é tão importante que haja uma força muscular. A importância do papel dos músculos do assoalho pélvico na manutenção da continência urinária e fecal tem salientado a necessidade de maiores informações quanto às suas propriedades contráteis. Os músculos do

8 assoalho pélvico, quando normais, devem demonstrar tônus de relaxamento e a habilidade de contrair e relaxar tanto reflexamente como voluntariamente, e também de auxiliar na ação dos esfíncteres da uretra, vagina, e reto (MOREIRA, 2010). As lesões a MAP é uma ocorrência constante nos partos normais e/ou cesariana, independente da parturiente ter sido submetida ou não a episiotomia. Estas lesões geram diversos transtornos as parturientes, no primeiro momento, como infecções, edema, hemorragia, incontinência urinaria e fecal transitória, além de danos permanentes como disfunções sexuais e incontinência urinaria e fecal. A sustentação dos órgãos pélvicos ocorre pela contração intencional dos músculos do assoalho pélvico e isso só ocorre quando os mesmos estão fortalecidos, realizando assim o levantamento e compressão ao redor da uretra, vagina e ânus, oferecendo suporte estrutural horizontal aos órgãos pélvicos. Anatomicamente, é plausível que tanto a perda de suporte horizontal do assoalho pélvico quanto o alargamento do hiato genital predisponham a distopias uroginecologicas como o prolapso genital. Logo, os dois sistemas devem estar íntegros e funcionando em harmonia para manter os órgãos pélvicos em sua topografia adequada (RESENDE, 2010). Para Oliveira (2007), as estruturas dos órgãos pélvicos e a força dos músculos do assoalho pélvico (MAP) sofrem diversas transformações durante toda a vida da mulher, porem é durante a gravidez e o parto que a anatomia e a fisiologia são modificadas. Pois durante a gravidez além do aumento do peso uterino e a distensão de ligamentos também ocorrem alterações hormonais que causa redução do tônus muscular e da força. São esses músculos pélvicos os responsáveis pela sensação de pressão intravaginal durante o ato sexual, sendo os únicos responsáveis por praticamente todas as manobras pompoares. O enfraquecimento progressivo desses músculos, característica do envelhecimento e comum após o parto, resulta na diminuição dessa sensação de pressão, tanto para a mulher quanto para o parceiro (SILVA, 2011). De acordo com Marcelino (2009), nos dias de hoje, preocupa-se muito com melhorar as condições da assistência às mulheres durante o trabalho de parto e a gestação, porem cerca de 85% destas mulheres que realizam parto normal sofrem lesões da MAP. É importante que toda a equipe que acompanha esta parturiente conheça a anatomia da MAP e os mecanismos de como prevenir ou minimizar estas lesões. De acordo com o Correggio (2010), o quadro da fraqueza da MAP pode ser agravado em gestações subsequentes, principalmente se houver ganho ponderal excessivo e com o próprio envelhecimento3. Após a menácme não são incomuns as queixas relacionadas à incontinência urinária e prolapsos genitais principalmente em mulheres com maior número de gestações e partos vaginais. Pela proximidade dos compartimentos, os efeitos da fraqueza do assoalho pélvico podem não ser localizados ou ser restritos a um órgão ou compartimento particular. A dificuldade em identificar todas as falhas na integridade do assoalho pélvico pode levar a um tratamento cirúrgico incompleto, ocasionando persistência ou recorrência de sintomas como o prolapso (BEZERRA, 2001). 8

9 Menta (2006), destaca que o parto vaginal tem sido relacionado como um dos fatores precipitantes da incontinência urinaria. Refere-se que a pressão do vértice fetal sobre o assoalho pélvico causa o progressivo estiramento e compressão dos nervos da junção e lesão da fáscia uretrovesical e do musculo elevador do ânus, podendo causar trauma neuromuscular ao períneo. Fortunato (2011), relata em seu estudo que o parto vaginal pode ter efeitos traumáticos da musculatura do assoalho pélvico, este tipo de parto pode causar um estiramento e compreensão dos nervos da junção e ainda lesão da fáscia uretra vesical e do músculo elevador do ânus, isso ocorre devido ao aumento do peso corporal materno e o peso do útero, que acabam por aumentar a pressão sobre os MAP na gestação. Durante a gestação, no trabalho de parto, e até mesmo no peri-parto ocorrem mudanças anatômicas da musculatura pélvica, nas vísceras e períneo, portanto, todas essas relações podem influenciar as disfunções no assoalho pélvico em mulheres que já passaram por um período gestacional e por um parto normal. De acordo com Oliveira (2007), durante o parto vaginal a MAP sustenta a cabeça fetal durante a dilatação cervical, em contrapartida o musculo levantador do ânus, a fáscia da pelve e o nervo pudendo podem ser lesados, gerando um enfraquecimento do levantador do ânus e da fáscia pélvica causando estiramento dos mesmos e alteração do colo da bexiga e da uretra levando a incontinência urinaria de esforço (IUE). Um dos fatores associado à ocorrência de trauma perineal é a posição adotada no parto. O parto na posição lateral esquerda reduz significativamente o uso da episiotomia, além do risco de lacerações severas, pelo fato de diminuir a tensão perineal durante a passagem do feto (BASILE, 2000 apud SCARABOTTO, 2006). As gestantes não são preparadas para o trabalho de parto normal, preocupa-se muito em vender o parto normal como o melhor, que traz uma recuperação mais rápida a parturiente, porem não preocupa-se em preparar a MAP para esse episodio, em que os mesmo são submetidos a um stress excessivo além de na maioria das vezes lacerações de fáscias e músculos e do centro tendíneo que são totalmente necessários para a manutenção da força e das funções desta musculatura. A manutenção da força dos músculos perineais favorece a função dos mesmos, propiciando uma contração consciente e efetiva nos momentos em que ocorre o aumento da pressão intra-abdominal, reforçando o mecanismo de continência, evitando o surgimento de prolapsos de órgãos pélvicos e disfunções sexuais. Portanto fortalecimento dos MAP colabora para que esses problemas não apareçam, e para este fortalecimento é necessário uma abordagem fisioterapêutica (FORTUNATO, 2011). Scarpa (2008), destacou em seu estudo que a presença de incontinência urinaria de esforço (IUE) e de sintomas urinários irritativos SUI compromete a qualidade de vida das mulheres de todas as idades, especialmente das jovens com menos de 45 anos de idade. Entretanto, muitas mulheres consideram a perda urinária esporádica uma situação normal, não referindo impacto nas atividades diárias e não reportam estes sintomas aos seus clínicos. Atitude simples e não invasiva como a fisioterapia pode atenuar as graves consequências da gestação e do trauma obstétrico sobre o assoalho pélvico da mulher, melhorando sua qualidade de vida. As lesões genitais no parto vaginal podem ser prevenidas pela boa assistência, o que inclui mudança de condutas, como restrição do uso de episiotomia, de ocitocina e da posição horizontal. Afirma, ainda, que o tônus da musculatura da vagina depende mais do exercício e da 9

10 10 consciência da mulher, de sua contração e relaxamento do que de cirurgias de rotina (SCARABOTTO, 2006). O tratamento e a reabilitação fisioterapêutica tem importante papel no fortalecimento da MAP, prevenindo futuras lacerações (no parto normal) e lesões como as incontinências. Para Etienne (2010), as alterações da estática e dinâmica pélvica também podem agravar disfunções previamente existentes. Ao se valer dos princípios fisiológicos que regem a biomecânica corporal e aprendizado do comando muscular voluntário, a fisioterapia do assoalho pélvico não se restringe aos MAP, mas busca sua interação e harmonia com todos os componentes envolvidos nas funções do AP. A cinesioterapia da MAP baseia-se no principio que contrações voluntarias repetitivas aumentam a força muscular e consequentemente um melhor suporte do colo vesical além de promover a continência, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades da vida diária que geram estresse a esta musculatura (MOURÃO, 2006). 4. Material e Método: Para a elaboração da revisão bibliográfica, foram utilizados livros e artigos de revistas indexadas, em sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, Medline, e nos governamentais. Os critérios adotados para a seleção foram livros dos últimos 10 anos e artigos dos últimos 5 anos este ultimo em inglês e português e consultados por palavra-chave ( assoalho pélvico, disfunções do assoalho pélvico, musculatura do assoalho pélvico, perineal lacerations, parto vaginal, parto cesáreo) -, e todas as pesquisas que abordavam as intercorrências do parto normal ou cesáreo e suas consequências no assoalho pélvico. Foram excluídos artigos com mais de 5 anos e livros com mais de 10 anos ou que não abordassem o tema abordado no estudo, porem abriu-se exceção para alguns artigos de expressão e que eram necessários ao estudo. A pesquisa foi realizada entre Maio de 2011 a Maio de Conclusão Ao realizar esta pesquisa pode observar que as informações e conhecimentos acerca da musculatura do assoalho pélvico e os traumas causados pelo parto normal e/ou pela cesariana e/a diminuição de força causada pelos mesmos ainda são muito diversas, porem é importante levar em consideração que os profissionais que acompanham estas mulheres devem ter um melhor conhecimento acerca destas consequências, e que se houvesse um trabalho realizado por uma equipe multidisciplinar com o enfoque em trabalhar a MAP fortalecendo-a e preparando-a para o parto normal e/ou cesariana e evitando lesões e desconfortos como a incontinência urinaria. As disfunções urogenitais que afetam tanto a vidas das mulheres na atualidade são provocadas pela fraqueza da MAP, fraqueza esta que se tratada e trabalha de forma correta com profissionais qualificados proporcionariam muito mais qualidade de vida para as mesmas. Deve-se destacar que não existe o melhor tipo de parto, ou o que não causa lesão ou enfraquecimento da força muscular, o que ocorre é que nas cesarianas ocorre uma diminuição de força menor que nos partos normais que além da diminuição de força mais elevada ainda predispõem a outras disfunções. O fisioterapeuta obstetra exerce papel importante para prepara à mulher para as mudanças físicas e anatômicas que aconteceram do inicio ao fim da gravidez e no puerpério, para que haja uma diminuição do estresse, orientando-a quanto ao fortalecimento e relaxamento da MAP, e no momento do parto para que possa realizar uma respiração efetiva e possa posicionar-se

11 11 adequadamente. No puerpério imediato e tardio dará orientações de exercícios específicos, atividade física, e tratamento especializado. Não adianta vender o parto normal como o mais seguro, se esta prática traz consigo diversos transtornos. Hoje pode ser benéfico para os cofres públicos, pois o parto normal custa muito menos que a cesariana, porem esta pratica torna-se muito mais cara, pois estas pacientes iram voltar futuramente com diversas patologias relacionadas a MAP geradas pelos partos, e pela falta de um trabalho feito pela fisioterapia durante a fase do pré-natal e que é direcionado ao fortalecimento e treinamento da MAP preparando-o e evitando que ocorram estas patologias. 6. Referencial Bibliográfico BARACHO, Elza; Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia, Editora Guanabara Koogan, 4 edição revisada e ampliada, Rio de Janeiro, 2007, paginas 01 a 14. BARBOSA, Angélica M. P.; CARVALHO, Lídia R. de; MARTINS, Anice Maria V. de C.; CALDERON, Iracema de M. P.; RUDGE Marilza Vieira Cunha. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico; Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(11): BARBOSA, Ilda S.; DIAS, Ivanete F. da S.; ITO, Kátia do C.; Humanização da Assistência ao Parto; Trabalho de Conclusão da Pós-graduanda em Saúde coletiva e Saúde da Família Instituto de Ensino Superior de Londrina-INESUL, BEZERRA, Maria R. L.; SOARES, Adriano F. F.; FAINTUCH, Salomão; GOLDMAN, Suzan M; AJZEN, Sérgio A.; GIRÃO, Manoel; D IPPOLITO, Giuseppe; SZEJNFELD, Jacob; Identificação Das Estruturas Músculo-Ligamentares Do Assoalho Pélvico Feminino Na Ressonância Magnética, Radiol Bras 2001;34(6): BRENES, Anayansi C.; Historia da Parturição no Brasil, Século XIX; Caderno de Saúde Publica, RJ, 7 (2): , abr/jun, CANESIN, Kariny F.; AMARAL, Waldemar N. do. Atuação fisioterapêutica para diminuição do tempo do trabalho de parto: revisão de literatura; FEMINA Agosto 2010 vol 38 nº 8. CASTRO, Brenda S. L.; MACCHI, Gigliola de M.; PINHEIRO, Thais L.; Relação da Força Muscular do Assoalho Pélvico com a Postura Estática da Pelve em Funcionárias da Unama, Trabalho de Conclusão de Curso da Universidade Da Amazônia UNAMA; Belém, CORREGGIO, Kelly S. da; JUNIOR, Alberto T.; CORREGGIO, Karine S. da; MONTOVANI, Paula R.; Avaliação da função muscular perineal em gestantes; Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no. 3, de 2010.

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13 13 MOREIRA, Eliane C. H.; ARRUDA, Paula B. de; Força muscular do assoalho pélvico entre mulheres continentes jovens e climatéricas; Semina: Ciências Biológicas da Saúde, Londrina, v. 31, n. 1, p jan./jun MOURÃO, Camila M.; PINA, Roberta C.; WANDERLEY, Tatiana J.; Avaliação dos efeitos do tratamento do assoalho pélvico com utilização do miofeedback perina em mulheres; trabalho para a conclusão de curso da Universidade da Amazônia, Belém, OLIVEIRA, Janaina M.; Avaliação do efeito do tipo de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico de primíparas; dissertação de mestrado, Escola de Mestrado de Ribeirão Preto/USP Enfermagem em Saúde Publica; Ribeirão Preto, PALMA, Paulo César Rodrigues; Aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico; Campinas, SP: Personal; POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill; Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia; segunda edião; Editora Santos; São Paulo, 2005; paginas 46 a 79. RESENDE, Ana P. M.; STÜPP, Liliana; BERNARDES, Bruno T.; FRANCO, Gisela R.; OLIVEIRA, Emerson de; GIRÃO, Manoel J. B. C.; SARTORI, Marair G. F.; Prolapso genital e reabilitação do assoalho pélvico; FEMINA Fevereiro 2010 vol 38 nº 2. RIESCO; Maria L. G.; CAROCI, Adriana S.; OLIVEIRA, Sonia M. J. V. de; LOPES, Maria H. B. de M.; Avaliação Da Força Muscular Perineal Durante A Gestação E Pós-Parto: Correlação Entre Perineometria E Palpação Digital Vaginal; Rev. Latino-Am. Enfermagem. nov-dez SCARABOTTO, Leila B.; RIESCO, Maria L. G.; Fatores relacionados ao trauma perineal no parto normal em nulíparas; Rev Esc Enferm USP 2006; 40(3): SCARPA, Kátia P.; HERRMANN, Viviane; PALMA, Paulo C. R.; RICETTO, Cássio L. Z.; MORAIS, Sirlei; Sintomas do trato urinário inferior três anos após o parto: estudo prospectivo; Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30 (7): SILVA, Carolina R. da, Cinesioterapia Do Assoalho Pélvico Feminino Abordagem Fisioterapêutica Na Incontinência Urinaria E Nas Disfunções Sexuais Femininas; editora Phorte, São Paulo, 2011, paginas 32, 43 a 46.