UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA. Cynthia dos Santos Lopes Barros Elive Campos Gomes Guimarães

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1 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Cynthia dos Santos Lopes Barros Elive Campos Gomes Guimarães ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO BELÉM 2008

2 Cynthia dos Santos Lopes Barros Elive Campos Gomes Guimarães ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª Esp. Erica Feio Carneiro. BELÉM 2008

3 GUIMARÃES, Elive Campos Gomes Estudo comparativo entre dois protocolos de exercícios terapêuticos no tratamento da incontinência urinária de esforço / GUIMARÃES, Elive Campos Gomes; BARROS, Cynthia dos Santos Lopes. _ Belém, f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) - Universidade da Amazônia, Curso: Fisioterapia. Orientadora: Profª Esp. Erica Feio Carneiro. 1. Incontinência urinária. 2. Músculos do Assoalho Pélvico. 3. Vaginals Cones. 4. Pelvic Floor educator. I. BARROS, Cynthia dos Santos Lopes. II. Carneiro, Érica Feio. III. Título.

4 Cynthia dos Santos Lopes Barros Elive Campos Gomes Guimarães ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Banca Examinadora Prof. Prof. Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2008

5 À Deus por nos conceder o conhecimento e às nossas mãos para ofertar o nosso trabalho em prol de ajudar e tratar outras vidas. Aos nossos maridos, aos nossos pais, aos nossos filhos, aos nossos avós e às nossas irmãs pelo amor e dedicação, mas acima de tudo pela paciência, compreensão; dedicamos o nosso eterno amor, respeito e admiração. Dedicamos este trabalho a todas as nossas pacientes, que voluntariamente aceitaram fazer parte dele, contribuindo para o avanço de novas intervenções fisioterapêuticas no tratamento da IUE.

6 AGRADECIMENTOS À Deus por me permitir viver, pelo seu amor, pelo seu cuidado, pela sua bondade e pela sua provisão, pela saúde, alegria e forças para vencer todos os obstáculos vividos até hoje. Sobretudo, por ter me dado o privilégio de realizar um grande sonho de minha vida. A meu marido Lúcio Guimarães pelo amor e pelo exemplo de determinação, persistência, coragem para seguir em frente e nunca desistir, procurando sempre o melhor caminho para enfrentar os novos desafios. Ao meu filho Erick Vítor, presente de Deus em minha vida. Pelo seu amor, pelo seu carinho e pela inspiração que me dá para lutar pelo melhor e pela alegria e prazer que me proporciona a cada dia. Aos meus Pais Eliseu e Iveline pelo estímulo, força, coragem, esforço e dedicação, mas sobretudo, pela lição de amor que me ensinaram durante toda a minha vida. A minha vozinha Jovelina e minha irmã Danyele pelo seu amor que sempre me estimularam a fazer fisioterapia, pelas palavras de ânimo, que sempre me deram A minha amiga Cynthia Lopes por todos os momentos de alegria e de descontentamento que passamos juntas ao longo de nossa jornada acadêmica. A Minha Orientadora Erica Carneiro pela disponibilidade, paciência, pela atenção dada a este trabalho, o que permitiu que ele se realizasse. As nossas pacientes pela paciência, pela disponibilidade, pela confiança em nós depositada para tratá-las. Ao Oscar Dias Teixeira Júnior pela atenção, pela sua generosidade em conceder o local para realização dessa pesquisa contribuindo assim para o avanço no tratamento dessa patologia. A todos os colegas pelos momentos de alegria e diversão ao longo desses três anos nesta instituição. Aos meus professores que muito contribuíram para a minha formação acadêmica e profissional. Elive Campos Gomes Guimarães

7 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a DEUS por ter permitido que eu chegasse ao fim de mais essa etapa. Por ter me dado ânimo para não desistir quando tudo parecia dar errado e forças para superar as dificuldades que se colocaram no meu caminho. Aos meus pais, Pedro e Gilma Lopes, pelo amor e dedicação, mas acima de tudo, por serem para mim exemplos de vida. A vocês, meu carinho, respeito e admiração, hoje e sempre. Agradeço ao meu marido, Hildebrando Barros, por seu amor, carinho e dedicação. E principalmente pela força e motivação que sempre me deu para concluir meu sonho. deram. Agradeço as minhas irmãs, Crystiane e Camylla Lopes, pela força e carinho que me Agradeço à minha amiga de vida acadêmica: Elive Guimarães, pelos momentos fáceis e difíceis que passamos juntas e que hoje deixam saudade. estudo. À Oscar Teixeira Junior pela atenção e por conceder o local em que foi realizado esse Às minhas pacientes que voluntariamente aceitaram fazer parte desse estudo e confiaram no tratamento que foi realizado. Agradeço também à nossa orientadora Érica Carneiro pelo carinho e dedicação na orientação deste trabalho. Cynthia dos Santos Lopes Barros

8 (...) Que Deus nos dê força para mudar as coisas que podem ser mudadas; serenidade para aceitar as que não podem mudar e sabedoria para perceber a diferença, mas Deus nos dê, sobretudo, coragem para não desistir daquilo que pensamos certo. (Chester Wnimitz)

9 RESUMO A incontinência urinária de esforço é definida como a perda involuntária de urina decorrentes de esforços sobre a região abdominal causando grande constrangimento social, fazendo com que as mulheres se afastem de suas atividades. O objetivo desse estudo foi comparar dois protocolos de exercícios terapêuticos no tratamento da IUE. As pacientes foram selecionadas por médicos especialistas de Belém. Foram avaliadas 28 mulheres com diagnóstico de IUE de forma objetiva por intermédio do biofeedback e subjetiva por meio do AFA e do questionário de qualidade de vida King s Health Questionnarie. As participantes foram divididas em 2 grupos, cada um com 14 mulheres. O grupo A realizou o protocolo de bola suíça, pelvic floor educator, mais exercícios perineais e o grupo B realizou o protocolo de bola suíça, cones vaginais, mais exercícios perineais. Ambos os grupos realizaram 16 sessões, duas vezes por semana. Os resultados mostram reduções significativas nas perdas urinárias e dos sintomas, bem como aumento considerável na força muscular do assoalho pélvico mostrado por meio do biofeedback e AFA, assim como uma melhora na expectativa da qualidade de vidas das pacientes submetidas a ambos os protocolos. Palavras-chave: Incontinência Urinária. Músculos do Assoalho Pélvico. Cones Vaginais. Pelvic Floor educator.

10 ABSTRACT The Stress Urinary Incontinence is defined as the involuntary loss of urine due to efforts on the abdominal region causing great social embarrassment, so that women remain focused in their activities. The purpose of this study was to compare two protocols of therapeutic exercises for the treatment of SUI. The patients were selected by medical specialists from Bethlehem We evaluated 28 women with diagnosis of SUI so through the objective and subjective biofeedback through the AFA and the quality of life questionnaire King s Health Questionnarie. The participants were divided into 2 groups each 14 womens. The group A carried out the protocol of the Swiss ball, pelvic floor educator, more exercises and the perineum. The group B held the protocol of Swiss ball, vaginal cones, more exercises perineum. Both groups have held 16 sessions, twice a week. The results show significant reductions in losses and urinary symptoms and increase muscle strength seen in the pelvic floor shown through biofeedback and AFA as well as an expected improvement in the quality of life of patients undergoing both protocols. Keywords: Urinary Incontinence. Muscles from the Assonant Pelvic. Vaginals Cones. Pelvic Floor educator.

11 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Pelve feminina. 30 FIGURA 2 Tipos de pelve. 31 FIGURA 3 Músculos do Assoalho Pélvico. 33 FIGURA 4 Períneo. 36 FIGURA 5 Assoalho pélvico. 36 FIGURA 6 Sistema Urinário. 38 FIGURA 7 Distribuição dos Receptores em Bexiga e Uretra. 41 FIGURA 8 Sistema Nervoso Eferente da Bexiga, Uretra e dos MAP s. 42 FIGURA 9 Sistema Nervoso Aferente da Bexiga, Uretra e dos MAP s. 42 FIGURA 10 Fase de enchimento. 45 FIGURA 11 Fase de esvaziamento. 45 FIGURA 12 Mecanismo de IUE. 48 FIGURA 13 Bola Suíça. 54 FIGURA 14 Cones Vaginais. 55 FIGURA 15 Pelvic Floor Educator. 56 FIGURA 16 Toque Bidigital para a Realização da Avaliação Funcional do A P. 61 FIGURA 17 Biofeedback. 62 FIGURA 18 Mov. laterais com a Pelve/ contrações Perineais. 64 FIGURA 19 Mov. Ântero-posteriores com a Pelve/Contrações Perineais. 64 FIGURA 20 Mov. em oito com a Pelve/ Contrações Perineais. 64 FIGURA 21 Mov. saltitos sobre a bola com a Pelve/Contrações Perineais. 64 FIGURA 22 Exercícios com pelvic foor educator. 65 FIGURA 23 Introdução do Cone 66 FIGURA 24 Caminhada de 15 minutos 67 FIGURA 25 Subindo e descendo escadas. 67 FIGURA 26 Resultado do teste AFA. 71 FIGURA 27 Resultado do método Biofeedback. 72 FIGURA 28 Resultados do domínio Percepção geral da Saúde. 73 FIGURA 29 Resultados do domínio Impacto da Incontinência. 74 FIGURA 30 Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária. 75 FIGURA 31 Resultados do domínio Limitações Físicas. 76 FIGURA 32 Resultados do domínio Limitações Sociais. 77

12 FIGURA 33 Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais. 78 FIGURA 34 Resultados do domínio Impacto nas Emoções. 79 FIGURA 35 Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição. 80 FIGURA 36 Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade. 81

13 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Variáveis antropométricas entre as participantes do estudo, Protocolo A (n=14), Protocolo B (N=14). 70 TABELA 2 Resultado do teste AFA. 71 TABELA 3 Resultado do método Biofeedback. 72 TABELA 4 Resultados do domínio Percepção geral da Saúde. 73 TABELA 5 Resultados do domínio Impacto da Incontinência. 74 TABELA 6 Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária. 75 TABELA 7 Resultados do domínio Limitações Físicas. 76 TABELA 8 Resultados do domínio Limitações Sociais. 77 TABELA 9 Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais. 78 TABELA 10 Resultados do domínio Impacto nas Emoções. 79 TABELA 11 Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição. 80 TABELA 12 Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade. 81

14 LISTA DE ABREVIATURAS AFA AP AVC DM ICS IMC IU IUE KHQ MAP OMS PFE PVA PVP Q QV SNA TCLE TRH Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico. Assoalho Pélvico. Acidente Vascular Cerebral. Diabetes Mellitus. Sociedade Internacional de Continência. Índice de Massa Corpórea. Incontinência Urinária. Incontinência Urinária de Esforço. King s Health Questionnarie Musculatura do Assoalho Pélvico Organização Mundial de Saúde. Pelvic Floor Educator. Prolápso Vaginal Anterior Prolápso Vaginal Posterior Velocidade do Fluxo Urinário. Qualidade de Vida. Sistema Nervoso Autônomo. Termo Consentimento Livre e Esclarecido. Terapia de Reposição Hormonal

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 27 2 REFERENCIAL TEÓRICO A PELVE TIPOS DE PELVE ASSOALHO PÉLVICO Diafragma Pélvico Diafragma Urogenital Períneo AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (AFA) SISTEMA URINÁRIO FISIOLOGIA DA MICÇÃO Fases de Armazenamento e esvaziamento MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Teoria integral Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço QUALIDADE DE VIDA FORMAS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cinesioterapia Bola Suíça Cones Vaginais Pelvic Floor Educator 55 3 OBJETIVOS GERAL 57

16 3.2 ESPECÍFICOS 57 4 METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO UNIVERSO, AMOSTRA E AMOSTRAGEM Universo Amostra Amostragem PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS DO TRATAMENTO LOCAL DE ATENDIMENTO MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ÉTICA DA PESQUISA PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Avaliação Reavaliação ORIENTAÇÕES AO PACIENTE ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL MÉTODO ESTATÍSTICO 69 5 ANÁLISE DOS RESULTADOS 70 6 DISCUSSÃO 82 7 CONCLUSÃO 88 REFERÊNCIAS 89 APÊNDICES 95 ANEXOS 104

17 27 1 INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) feminina é uma condição comum observada em mulheres de todas as idades e sua incidência tende a aumentar com a idade. Visto que, em pacientes com até 45 anos de idade a prevalência chega a 22%, ao passo que esse percentual sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, e após os 60 anos de idade, poderá passar de 55%, porém, apenas 35% delas procuram tratamento. (DA SILVA, 2005; SILVA, 2005). A incidência da IU é grande, pois uma em cada quatro mulheres na faixa de 30 a 54 anos experimentam pelo menos um episódio de perda urinária ao longo da vida, embora poucas mencionem ao seu médico. (BRAGA et al., 2004). Esta perda involuntária de urina gera exclusão social causando desconforto, vergonha, perda de autoconfiança, interferindo na sexualidade e psiquismo da paciente comprometendo sua qualidade de vida. (DOS SANTOS et al., 2004; SILVA et al., 2005). Dentre os vários tipos de incontinência urinária, a mais comumente encontrada é a incontinência urinária de esforço (IUE) que é conceituada como toda a perda involuntária de urina por meio do canal uretral quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de contração do músculo detrusor. (RETT et al., 2007; MATHEUS, 2006). Assim esforços como correr, tossir, rir, subir escadas, dançar dentre outros são capazes de desencadear a perda urinária. E quanto mais leve o aumento da pressão abdominal necessária à perda urinária mais grave é a IUE. (FLAUZINO, 2006). A IUE é atribuída à incapacidade dos músculos do assoalho pélvico (AP) em assegurar níveis de pressão intrauretral superiores ao da pressão intravesical. E pode ser classificada em tipo I e II, nos quais a hipermobilidade uretral altera o mecanismo de suspensão e ou sustentação, e o tipo III que se caracteriza por deficiência esfinteriana intrínseca. (PASChOAL, 2002; FLAUZINO, 2006). Vários fatores de risco têm sido relacionados para o desenvolvimento da IUE, os mais importantes são: a idade avançada, a raça branca, a gravidez, a multiplicidade de partos vaginais, a obesidade, a doença pulmonar obstrutiva crônica, o tabagismo, ingestão hídrica

18 28 excessiva, a queda dos níveis de estrógeno na menopausa, condições associadas ao aumento de pressão intra-abdominal, doenças do colágeno, diabetes, constipação intestinal, cirurgias abdominais, cirurgias pélvicas, AVC (Acidente Vascular Cerebral), esclerose múltiplas. (AMARO, 2006; RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2007; CAETANO, 2004). O tratamento da IUE é constituído por duas modalidades: conservador e cirúrgico. O tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e, muitas vezes, contra indicados em algumas mulheres, não sendo efetivo em sua totalidade, além de ocorrer recidiva dos sintomas antes dos cinco anos em alguns casos. Desta forma, o tratamento conservador tem sido a terapia de primeira escolha. (RETT et al., 2007; AMARO, 2006). Já o tratamento conservador vem sendo testado por várias técnicas. Porém, o tratamento fisioterapêutico da IUE tem ganhado espaço em conseqüência da melhora dos resultados, do custo reduzido, dos poucos efeitos colaterais durante os protocolos de exercícios e por aliviar o grande desconforto provocado pelos sintomas. No entanto, o seu sucesso depende da motivação e do empenho tanto da paciente quanto do terapeuta. (HERRMANN, 2003). O tratamento fisioterapêutico da IUE baseia-se na utilização do tratamento fisioterapêutico com a cinesioterapia para o assoalho pélvico (AP) e a utilização de recursos mecânicos. Vale ressaltar que essas técnicas podem ser empregadas isoladamente ou de forma combinada. (NOLASCO, 2007). Desde 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a assistência fisioterapêutica em pacientes com IUE leve a moderada, seja utilizada como primeiro tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, por aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgica ou farmacológica. (RETT et al., 2007; COFFITO, 2002). O fortalecimento dos músculos do AP por intermédio da reeducação perineal tem-se revelado apropriado em uma série mulheres com IU, pois representa uma opção simples e de baixo custo, que tem como objetivo básico aumentar a resistência uretral e melhorar os elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, a força do AP, favorecendo uma contração

19 29 consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando as perdas urinárias. (AMARO, 2006; RETT et al., 2007). Este estudo é justificado pelo baixo custo e prevalência de mulheres que são acometidas pela IUE, com objetivo de testar novos protocolos de exercícios devidamente acompanhados para que, então, seja comprovada a eficácia dos protocolos em questão, contribuindo assim para a cura das mulheres com IUE bem como para uma melhora em sua qualidade de vida.

20 30 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 A PELVE A pelve feminina constitui um arcabouço ósseo formado pelo sacro e pelo cóccix, situado entre os dois ossos do quadril. Estes se articulam com o sacro nas articulações sacroilíacas. (CHIARAPA, 2007). A pelve óssea fornece uma conexão forte, estável, entre o tronco e as extremidades inferiores, protege os tratos urinários e intestinais, juntamente com os órgãos internos de reprodução. Também protege as vísceras pélvicas e suporta o peso corporal, fornecendo suporte ósseo para o canal de parto na mulher sendo, também, ponto de fixação para vários músculos. (SILVA; SILVA, 2003). FIGURA 1: Pelve feminina Fonte: NETTER (2003) A pelve foi comparada com um anel, parecendo um raio curvo no plano frontal, o ligamento ileolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos posteriores das costas e os músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade. Quando o corpo está em movimento, os ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e translação. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). As paredes da pelve óssea são interligadas por ligamentos densos, que promovem a estabilidade funcional suficiente para que a região suporte as constantes alterações de força, as quais estão sujeitas, sobretudo, durante a locomoção humana. (AMARO et al., 2005). Para Stephenson e O Connor (2004), os ligamentos que auxiliam na sustentação da pelve são: Ligamentos abdominopélvicos (Iliolombar Inguinal e Lacunar); Ligamentos

21 31 Sacroilíacos (sacroilíaco anterior, sacroilíaco posterior e interósseo); Ligamentos sacroisquiais (sacrotuberal e sacro espinhal); Ligamentos Sacrococcígeos (sacrococcígeo anterior, sacrococcígeo posterior, sacrococcígeo lateral e inte-articular); ligamentos púbicos (púbico superior, púbico arqueado e pectíneo). Para Moreira, Chaves e Reis (2007) são bem visíveis as diferenças entre a pelve feminina e a pelve masculina, ainda que tenham o mesmo desenvolvimento, sejam constituídas segundo o mesmo tipo fundamental e adaptadas à função locomotora, a pelve feminina possui características especiais para as necessidades da gravidez e do parto. Ela é mais rasa, leve, ampla, possuindo um formato oval ou redondo. Tendo o sacro e o cóccix mais planos e menos salientes para evitar o estreitamento do canal de parto. No homem, a pelve é um pouco mais superior do que na mulher. (MORENO, 2004). 2.2 TIPOS DE PELVE Conforme Moreno (2004), a classificação dos tipos de pelve é baseada nas variações da forma da sua abertura superior, podendo ser apresentadas em quatro tipos diferentes conforme a figura abaixo, em: ginecóide, andróide, antropóide e platipelóide. FIGURA 2: Tipos de Pelve Fonte: A pelve do tipo ginecóide é a mais comum entre elas, pois é encontrada em 43% das mulheres brancas e negras, considerada ideal para os partos normais, pois é mais espaçosa,

22 32 tendo a sua abertura superior uma forma ligeiramente oval de maneira que seu diâmetro transverso se sobrepõe ao sagital. (MORENO, 2004; SILVA; SILVA, 2003). 2.3 ASSOALHO PÉLVICO A cavidade pélvica é aberta não só superiormente, onde se comunica com a cavidade abdominal, mas também inferiormente, formando uma abertura de cerca de 10 cm de diâmetro na mulher adulta. Esta abertura inferior é fechada por uma espécie de cama elástica chamada assoalho pélvico (AP), que é constituído por músculos, fáscias e ligamentos que servem como apoio para o conteúdo pélvico e abdominal que é perfurado por três canais a uretra, vagina e reto. (LATORRE, 2007; SILVA; SILVA, 2003). O AP fecha a cavidade inferior, sendo limitado anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix; lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacrotuberais existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix. (BARACHO, 2007). O AP tem a função básica de suportar os órgãos pélvicos; estabilizar o tronco; estabilizar o sacro e cócix; preservar e ou reduzir o ângulo anorretal, servir de apoio ao reto durante a evacuação; manter a pressão responsável pelo fechamento de uretra e ânus durante as diferentes atividades; inibir o músculo detrusor da bexiga durante a fase de armazenamento; relaxamento durante a fase de esvaziamento e durante o parto. (HENSCHER, 2007). Os músculos do AP, ao contrário dos outros músculos estriados encontrados no corpo, ficam em estado constante de contração, permitindo um posicionamento eficiente da junção uretrovesical. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007). Sendo composto pelo peritônio parietal, diafragma pélvico, períneo, diafragma urogenital e fáscia endopélvica. Tendo seus músculos dispostos em três planos: profundo, médio e superficial. (BELÃO, 2004; GROSSE; SENGLER, 2002) Diafragma Pélvico O diafragma pélvico estende-se entre o púbis anteriormente e o cóccix posteriormente de uma parede lateral da pelve a outra. Essa disposição dá a aparência de um funil, suspenso

23 33 pelas suas inserções. Ele é atravessado pelo canal anal e pala uretra, em ambos os sexos e também pela vagina, nas mulheres. (MOURA; COSTA, 2006). Também representa a camada muscular compreendida de plano profundo. (OLIVEIRA; LEMGRUBER, 2001; GROSSE; SENGLER, 2002). Para Moreno (2004), o diafragma pélvico oferece suporte de forma dinâmica aos órgãos pélvicos, em condições de aumento da pressão intra-abdominal. Seus músculos apresentam-se em disposição horizontal, porém, quando há comprometimento neuromuscular, sua orientação passa a ser oblíqua ou até vertical, aumentando o diâmetro do hiato urogenital e predispondo ao prolapso genital. (AMARO et al., 2005). O elevador do ânus é o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico, formando a maior parte do diafragma pélvico. É uma estrutura de suporte, sua inervação é pelos ramos do nervo pudendo, terceiro e quarto nervos sacrais e seu suprimento sangüíneo, pelos ramos da artéria pudenda interna. (BARACHO, 2007). Está subdividido em diferentes porções: pubococcígeo, puboretal, ileococcígeo, pubovaginal. Elas se originam em cada lado posterior do pube, do arco tendíneo e da espinha isquiática. Estão inseridas no cóccix e no ligamento anococcígeo, na extremidade inferior do canal anal no ponto central do períneo na vagina inferior e na superfície póstero lateral da uretra. (BARACHO, 2007). FIGURA 3: Músculos do Assoalho Pélvico Fonte: HENSCHER (2007, p.85) A porção pubovaginal (esfínter da vagina) se mistura com a vagina e é, algumas vezes, considerada separada do resto das partes do músculo elevador do ânus, pois se insere no corpo

24 34 perineal (tendão central do períneo). É a porção que se encontra mais sujeita as rupturas durante o parto e que pode ser seccionada durante as episiotomias. Constitui as fibras anteriores do elevador do ânus. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004; CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). A porção puboretal se funde com o reto e se insere ao ligamento anococcígeo. Também reforça a parte profunda do músculo esfínter do ânus e o anel retal. Formando as fibras intermédiarias do elevador do ânus (SILVA; SILVA, 2003; CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). A porção iliococcígeo constitui as fibras posteriores do elevador do ânus e insere-se no ligamento anococcígeo e no cóccix. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). A porção pubococcígeo origina-se da face posterior do corpo do púbis e passa para trás quase horizontalmente, para ser inserida ao ligamento anococígeo, entre a ponta do cóccix e o canal anal. Representa a principal parte do músculo elevador do ânus. (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004). A combinação desses músculos cria um mecanismo de tipóia para sustentar os órgãos internos e os orifícios que cruzam o diafragma pélvico. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). Esses músculos são pares e fecham o hiato genital. Sua contração leva a compressão do reto que se desloca anteriormente, comprimindo a vagina, cujas paredes também se unem aproximando-se da uretra e auxiliando na continência urinária aos esforços. Eles são uma mistura heterogênea de fibras musculares lentas e rápidas. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007; MORENO, 2004). As fibras desta musculatura são do tipo I e do tipo II. As do tipo I caracterizam se por serem capazes de contraírem-se lentamente, por possuírem grande quantidade de mitocôndrias e de mioglobina, são capazes de manter atividade por longos períodos sem sofrerem fadiga, sendo responsáveis pelo tônus muscular e, ainda, predominam sobre as fibras do tipo II. (SANTOS, 2005; CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). As fibras do tipo II são mais fatigáveis, se contraem rapidamente em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal, como os que ocorrem com tosse ou espirro. Com o avanço da idade, há diminuição da força e da massa muscular, sendo mais intensa a atrofia das fibras do tipo II, fato parcialmente prevenido por exercícios. (SANTOS, 2005; CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).

25 Diafragma Urogenital O diafragma urogentital representa a segunda camada muscular externa ao diagragma pélvico, que tem a função de dar suporte à região atravessada pelos orifícios da uretra e da vagina. Também representa a camada muscular média. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). Origina-se na face média do ramo ísquio e dispõe-se transversalmente, se inserindo no corpo perineal, porém, possui algumas fibras que se inserem na parede vaginal contribuindo para o papel de sustentação geral do diagrama urogenital em relação ao AP e das vísceras pélvicas. (MONÇÃO; RODRIGUES, 2006). O diafragma urogentital é formado pelos músculos Transverso superficial e profundo do períneo, isquiocavernoso, bulboespinhoso e esfíncter estriado do ânus; recebe esse nome por sua localização perineal no triângulo urogenital onde se encontram a vagina e a uretra. (AMARO et al., 2005) Períneo O períneo é a região sob a cavidade pélvica dentro do orifício pélvico. Na porção inferior ao diafragma pélvico e diafragma urogenital. No plano anterior, está limitado da frente para trás, pela sínfise púbica, ramos ísquio-púbicos, tuberosidades isquiáticas, ligamentos sacrotuberais e sacro, formando a figura geométrica de um losango. (SILVA; SILVA, 2003). Na posição anatômica, o períneo é a região estreita entre as partes proximais das coxas. (MORENO, 2004). Os músculos dos diafragmas pélvico e urogenital são semelhantes em homens e mulheres; entretanto são bastante diferentes em cada sexo. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007). Se uma linha imáginária dividir o períneo, passando pelas duas tuberosidades isquiáticas, têm-se dois triângulos um anterior ou urogentital e um posterior ou anal (SILVA, 2003). Podendo ser chamado de plano superficial (eixo bi-isquiático) constituído um verdadeiro plano musculoso aponeurótico. (GROSSE; SENGLER, 2002). O triângulo urogenital compreende dois espaços distintos, o superficial e o profundo. No espaço superficial são encontradas as estruturas como a genitália externa, vulva ou pudendo. Também estão incluídos o monte de púbis, os lábios maiores, os lábios menores, o

26 36 clítores, o bulbo vestibular, os músculos bulbocavernosos, as glândulas de bartholin, os músculos isquiocavernosos e os músculos transversos superficiais do períneo. Já o espaço profundo aloja a uretra e a parte inferior da vagina. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007). O triângulo anal do períneo é limitado pelos ligamentos sacrotuberais, pelo glúteo máximo, pelo triângulo urogentital, e, contém o ânus, o músculo esfínter externo do ânus e as fossas isquirretais. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). FIGURA 4: Períneo Fonte: HENSCHER (2007, p.87) A fáscia endopélvica é constituída por dois folhetos. O primeiro reveste as paredes pélvicas e une-se com as fáscias dos músculos, e o segundo, considerado visceral, recobre o útero, a vagina, a bexiga e o reto. (MORENO, 2004). FIGURA 5: Assoalho pélvico Fonte: NETTER (2003)

27 37 O AP, as fáscias viscerais e o centro tendíneo do períneo contrabalanceiam o efeito das pressões sofridas pelo útero, principalmente o aumento da pressão intra-abdominal, secundariamente, o peso das alças intestinais e a própria força da gravidade. A pressão abdominal, tornando-se maior pela contração do dos músculos da parede anterior do abdome, encontra resistência nos músculos do AP, pois, ambos se contraem sincrônica e sinergicamente. (SILVA; SILVA, 2003). 2.4 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (AFA) Ortiz et al. (1994 apud AMARO et al., 2005) desenvolveram uma avaliação funcional clínica da musculatura do AP que é amplamente utilizada. Foi graduada inicialmente de 0 a 5, de acordo com a visualização da atividade contrátil desta musculatura e a sensibilidade à palpação digital dessa contração. Porém, em 1996 esses mesmos autores propuseram uma nova classificação, graduada 0 a 4. Quadro 1: Distribuição dos diferentes graus de contração muscular do assoalho pélvico. GRAU FUNÇÃO PERINEAL 0 Sem função perineal. 1 Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação. 2 Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à palpação. 3 Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação. 4 Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação por mais de 5 segundos. Fonte: Tabela de ORTIZ (1996 apud BARACHO, 2007, p.433). A avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) proporciona a noção da capacidade de contração da musculatura pélvica, além de permitir a adequação do planejamento terapêutico de acordo com a funcionalidade de cada paciente (BARACHO, 2007). O método mais prático para realização da AFA é a palpação digital vaginal. É um procedimento simples,

28 38 não necessário de instrumentação (AMARO et al., 2005). Consiste na avaliação objetiva e subjetiva do tônus vaginal por meio da visualização contrátil (função perineal objetiva) e da sensibilidade no toque bidigital do canal vaginal (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). Representa importante ferramenta para monitorização dos resultados clínicos além de servir como forma de aprendizado para a paciente. (RETT et al., 2005). Segundo Amaro et al. (2005), a AFA não deve ser realizada com a bexiga vazia, como induzido no exame ginecológico clássico, pois é muito importante observar objetivamente a perda de urina durante o esforço. Deve ser investigada com manobras de valsalva e ou tosse em salva. A ausência do sinal na posição em decúbito dorsal não deve ser conclusiva devendo ser realizada também na posição ortostática com uma das pernas ligeiramente elevada, por exemplo, no degrau da escada da cadeira ginecológica. A palpação transvaginal é realizada com a paciente em posição ginecológica. Com luva lubrificada, introduz-se como padrão, o 2º e 3º dedos até o terço médio da vagina (aproximadamente 3 a 4 cm). Algumas pacientes com estreitamento vaginal ou vagina curta não permitem a adequação desse procedimento, podendo ser adaptado realizando-se a palpação com apenas um dedo ou, se necessário, a palpação pode ser realizada via anal, como ocorre nas mulheres com o hímen intacto. (BARACHO, 2007) SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário é composto pelos rins, pelos ureteres, pela bexiga e uretra cada um desses com funções específicas. (SILVERTHORN, 2003). FIGURA 6: Sistema Urinário FONTE:

29 39 Os rins removem o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo das proteínas proveniente do sangue enquanto retornam nutrientes e produtos químicos para o sangue (MOORE, 2001). Os ureteres conectam os rins a bexiga distinguindo-se em ureter abdominal e pélvico eles conduzem a urina não apenas pela ação da gravidade, como também é capaz de se contrair e realizar movimentos peristálticos. As contrações em ondas peristálticas auxiliam a descida da urina até a bexiga, mesmo estando em decúbito dorsal (BELÃO, 2004). A bexiga é um órgão muscular liso caracterizado pela disposição homogênea de suas fibras, que permite o armazenamento de volumes crescentes da urina secretada constantemente pelos rins. Sua parede é formada por três camadas distintas: mucosa camada muscular e adventícia de tecido fibroso. A mucosa está pregueada na bexiga vazia; torna-se lisa e plana quando a bexiga está cheia. Essas camadas entrelaçadas formam o músculo detrusor. Este é inervado pelos nervos pélvicos (parassimpáticos), contrai uniformemente até o esvaziamento completo da bexiga. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007; HENSCHER, 2007). A bexiga está apoiada e estabilizada pelo MAP s e por diversos ligamentos e fáscias. Os ligamentos puberetrais são responsáveis pela distensão do colo vesical em sentido transversal. O ligamento umbilical estende-se do vértice da bexiga ao umbigo. Os ligamentos pubovesicais estendem-se da sínfise púbica à bexiga. (HENSCHER, 2007). A bexiga é capaz de armazenar grandes volumes de urina, sem aumento considerado da sua pressão interna, isso se dá por causa da propriedade elástica de suas paredes vesicais. A quantidade de urina produzida pelos rins, por dia, varia entre um a dois litros. Sobretudo, o grau de enchimento da bexiga dependerá da ingestão de líquidos, da temperatura ambiental, do uso de medicamentos e de fatores psicológicos. Alguns tipos de líquidos como o café, o chá, o álcool e os sucos de frutas cítricas exercem ação diurética acentuadas, Assim como o estresse é capaz de intensificar a produção renal de urina. (HENSCHER, 2007). A uretra feminina é um conduto constituído de músculo estriado, músculo liso, parede uretral e plexo vascular venoso submucoso. Ela tem a função de transportar a urina para fora do corpo. Seu comprimento varia entre 2,5 e 4 cm, já o seu diâmetro é de 6 a 8 mm e seus 2/3 inferiores na qual irá fundir-se ao tecido conjuntivo da parede vaginal anterior e seu terço proximal em repouso cerca de 3 cm acima da margem interna do osso púbico. Sendo que seu terço inferior é móvel estando sujeito ao controle voluntário. (HENSCHER, 2007).

30 40 O mecanismo de fechamento uretral e a manutenção da resistência uretral elevada durante a fase de armazenamento dependem de dois fatores: intrínseco e extrínseco. (BARACHO, 2007). O fator intrínseco é constituído pela integridade das estruturas anatômicas da uretra associada à coaptação epitelial das pregas de revestimento uretral, elasticidade e tônus uretral. As estruturas de sustentação da uretra são denominadas fatores extrínsecos e constituídas pelos músculos elevadores do ânus, fáscia endopélvica e suas fixações às paredes laterais da pelve e à uretra. (BARACHO, 2007). A união dos ureteres, da bexiga e da uretra dar origem a um triângulo, que é chamado de triângulo vesical. Os dois ureteres atravessam a parede muscular da bexiga em sentido oblíquo, de cima para baixo; o que irá impedir o refluxo da urina em direção aos rins durante a fase de esvaziamento da bexiga. (HENSCHER, 2007). 2.6 FISIOLOGIA DA MICÇÃO O conhecimento da neurofisiologia da micção é fundamental para que se compreendam as anormalidades da continência urinária. (MOREIRA; YASUDA; KIMURA, 2001). A micção é dividida em duas fases: a fase de armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, e envolve funções antagônicas da bexiga e uretra. (MORENO, 2004). O controle perfeito da bexiga depende da ação coordenada de inúmeros elementos do sistema nervoso: do sistema nervoso autônomo; do sistema nervoso somático; do sistema nervoso central; do sistema límbico; do sistema sensitivo e do osteomuscular (HENSCHER, 2007). O sistema nervoso central tem como função armazenar uma quantidade adequada de urina sob baixa pressão intravesical e sem perda, eliminando a urina adequadamente e em intervalos apropriados (DE SOUSA, 2004). O sistema nervoso autônomo (SNA) simpático possui fibras pré-sinápticas curtas e tem como neurotransmissor a acetilcolina, enquanto as fibras pós-sinápticas tem como neurotransmissor a noradrenalina. Eles atuam nos receptores α e β. Os receptores α predominam na uretra e, quando estimulados, promovem a contração do esfíncter externo da

31 41 uretra. Já os receptores β predominam na bexiga e quase inexistem na uretra, e, uma vez estimulados, atuam relaxando o músculo detrusor. Portanto, o SNA simpático atua principalmente na fase de armazenamento urinário (MORENO, 2004). No sistema nervoso autônomo parassimpático, o neurotransmissor é sempre a acetilcolina, que atua principalmente nos receptores nicotínios, localizados na sinapse préganglionar e nos receptores muscarínicos na parede vesical. A acetilcolina produz a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral. Portanto, o SNA parassimpático atua na fase de esvaziamento vesical (MORENO, 2004). FIGURA 07 Distribuição dos Receptores em Bexiga e Uretra Fonte: HENSCHER (2007, p. 97) O sistema nervoso somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical, com a contração e relaxamento dos MAP s e musculatura estriada da uretra, através do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos autonômicos da micção. Durante o enchimento o músculo detrusor da bexiga é inibido pela contração voluntária dos MAP s e do esfincter uretral devido as conexões que existem entre o nervo pudendo e os nervos esplânicos do sistema parassimpático, enquanto que no esvaziamento os MAP s se relaxam (MORENO, 2004; HENSCHER, 2007 ). O controle sensitivo dar-se-á pelas suas terminações nervosas aferentes sensitivas, elas transmitem suas informações relativas ao grau de enchimento da bexiga, bem como as sensações dolorosas e térmicas, à medula toracolombar (T10 a L2), através do plexo hipogástrico inferior (HENSCHER, 2007).

32 42 FIGURA 08 Sistema Nervoso Eferente da Bexiga, Uretra e dos MAP s. Fonte: HENSCHER (2007, p. 98) FIGURA 09 Sistema Nervoso Aferente da Bexiga, Uretra e dos MAP s. Fonte: HENSCHER (2007, p. 98)

33 43 Os principais centros reguladores da micção estão localizados no tronco encefálico mais especificamente na formação reticular da ponte, cerebelo, sistema límbico hipotálamo e córtex cerebral, hipotálamo e córtex cerebral (HENSCHER, 2007). A bexiga estável normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega. Sua capacidade cistométrica é em torno de 200 ml a 400 ml. Após a repleção da bexiga, ocorre o mecanismo inverso, a contração do detrusor associado ao relaxamento do esfíncter urinário, fazendo com que ocorra o esvaziamento completo da bexiga (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). A urina é continuamente produzida nos rins e passa por meio do peristaltismo dos ureteres para a bexiga em quantidades variáveis, mais durante o dia e menos à noite. A bexiga estável normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega. Sua capacidade cistométrica é em torno de 200 ml a 400 ml. A pressão na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal, vinda de fora, e a pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor (ZANATTA, 2003, CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). A contração vesical provoca o desejo consciente de urinar, simultaneamente ao relaxamento do esfíncter intrínseco, enquanto o esfíncter extrínseco permanece contraído aguardando o relaxamento consciente por meio do nervo pudendo. Não sendo conveniente o momento para a micção o reflexo cessa dentro de um minuto, permanecendo inibido por período variável até que ocorra novamente, e assim sucessivamente, até a repleção vesical, o que tornará obrigatória a micção (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). Este processo acontece por que à medida que a bexiga vai se tornando cada vez mais cheia, os reflexos de micção ocorrem com freqüência cada vez maior, e mais intensos. Quando o reflexo de micção torna-se intenso o suficiente, provoca outro reflexo, que percorre o nervo pudendo até o esfíncter externo, para inibi-lo. Se essa inibição for mais potente no cérebro do que nos canais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorre a micção. (DE SOUSA, 2004). Qualquer falha na coordenação pode gerar distúrbios miccionais com volume residual elevado, altas pressões vesicais com refluxo vésico-uretra, lesão renal e incontinência urinária. Felizmente a incontinência urinária é uma condição que não envolve risco de vida, mas não deve ser subestimada porque pode causar um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes (AMARO et al., 2005).

34 Fases de armazenamento e esvaziamento Henscher (2007) descreve as fases de armazenamento e esvaziamento da seguinte forma: Armazenamento: a bexiga se enche de urina procedente dos rins, sem que sua pressão aumente de uma forma considerada (permanecendo inferior a 10 cm H2 O) devido à sua elasticidade. A uretra permanece fechada durante toda essa fase, porque a pressão intra-uretral ultrapassa a pressão intravesical. A medição dessa pressão é realizada por meio do estudo urodinãmico; ela corresponde a diferença que existe entre as pressões intravesical e intrauretral no nível do músculo esfíncter uretral externo. A pressão intra-uretral em repouso é dependente do tônus da sua musculatura lisa e estriada, da musculatura estriada do AP, do turgor do plexo venoso párauretral e da estrutura do epitélio da uretra. A pressão responsável pelo fechamento da uretra aumenta com o aumento da pressão intra-abdominal durante o riso ou espirro, em virtude da contração do AP (transmissão ativa), a qual eleva o colo da bexiga para dentro da zona de pressão intra-abdominal. A transmissão passiva da pressão intra-abdominal é capaz de aumentar a pressão de fechamento dessa última. Os receptores intravesicais sensíveis à dilatação são estimulados quando o grau de enchimento da bexiga chega a 70-75%, isto é, quando ela contém entre 350 e 500 ml de urina; a contração do músculo detrusor da bexiga é, então, desencadeada através do arco reflexo S2 a S4. A necessidade de urinar torna-se muito intensa e manifesta-se quando o enchimento da bexiga chega a cerca de 40 %, ou seja, 200 ml, porém o limite máximo de enchimento é 600 ml. Geralmente, a mulher consegue inibi-la por via cortical até o seu enchimento normal. O tônus do músculo pubococcígeo inibe o centro miccional da medula sacral então a contração do músculo detrusor da bexiga, assegurando a fase de armazenamento. Esvaziamento: é desencadeado pelo relaxamento dos músculos estriados do AP sob controle consciente; ele é mantido de modo reflexo, acontecendo da seguinte forma: Quando a mulher senta-se ou coloca-se em posição de cócoras seus MAP s e os esfincteres periuretrais se relaxam, então o colo vesical desce;

35 45 O diafragma e a parede abdominal contraem-se ligeiramente fazendo com que o trígono vesical abra a parte posterior do cólon da bexiga, mediante a contração das fibras longuitudinais do músculo detrusor, levando ao fechamento do esfíncter uretral. O ângulo uretrovesical posterior achata-se; O colo vesical afunila-se para receber a urina, o músculo detrusor se contrai e a uretra se abre, tornando-se mais curta e mais larga; a pressão intravesical aumenta, e o ângulo posterior entre a bexiga e uretra desaparece; A urina escorre até a bexiga esvaziar. A velocidade normal do fluxo urinário (Q) é de 20 ml/segundo; O músculo da bexiga se relaxa em seguida, e a pressão de fechamento da uretra é restabelecida graças à contração dos esfíncteres periuretrais e dos MAP s, conforme as figuras abaixo: FIGURA 10: Fase de enchimento FIGURA 11: Fase de esvaziamento Fonte: HENSCHER (2007, p. 100) Fonte: HENSCHER (2007, p. 100) Os processos de armazenamento e eliminação da urina estão sob o controle de uma série de reflexos que presidem a coleta de urina, a sua retenção, o desencadeamento da micção, a manutenção da contração do músculo detrusor e do relaxamento do esfíncter para o esvaziamento total da bexiga, a interrupção da micção e a retomada da fase de armazenamento (HENSCHER, 2007) MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER Para que ocorra a continência urinária, é necessária a existência de uma bexiga estável, além de pressão intra-uretral maior que a pressão no interior da bexiga (pressão intra-uretral > pressão vesical). Essas condições estão na dependência de uma integridade anatômica do músculo detrusor, do colo vesical, dos mecanismos esfincterianos intrínsecos e extrínsecos, de

36 46 um suporte anatômico do colo vesical e da uretra proximal, além da integridade da inervação da região. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). O colo vesical consiste em uma região da bexiga, com menos de 1 cm de extensão, onde a luz uretral atravessa a base vesical. Participa do mecanismo de continência urinária por meio de fatores intrínsecos e extrínsecos. Como fatores intrínsecos, há o tecido conjuntivo e a musculatura lisa, que promovem o fechamento passivo da junção uretrovesical. Já os fatores extrínsecos são constituídos pelo ligamento pubouretral e pela fáscia do levantador do ânus, que mantêm o colo vesical em posição intra-abdominal, passível da ação de transmissão da pressão de esforço. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). O ligamento pubouretral (ligamento suspensor da uretra) fixa parte média da uretra, dividindo-a em uma metade proximal ou intra-abdominal (continência passiva da urina). Sob o ponto de vista anatômico, o colo vesical não pode ser considerado um esfíncter, mas um mecanismo de manutenção do tônus de fechamento do colo ao repouso, que se abre durante o processo da micção durante a contração do detrusor. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007) O mecanismo uretral intrínseco é estrogênio-dependente, daí observa-se uma diminuição da capacidade de continência quando os ovários começam a produzir menos estrogênios na perimenopausa, e pelo mesmo motivo, observa-se uma melhora substancial quando da reposição hormonal. A mucosa uretral impede a saída de urina devido à coaptação de sua superfície (efeito selante). A atividade esfincteriana uretral é observada mais intensamente nos terços médio e proximal da uretra, nos quais são mais desenvolvidas as musculaturas lisa e estriada periuretral, que constituem uma região de plexo vascular mais abundante. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). O mecanismo esfincteriano extrínseco da uretra é constituído pelos músculos estriados periuretral, compressor da uretra e esfíncter uretrovaginal. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). O músculo estriado periuretral envolve a musculatura lisa da uretra e é mais espesso no terço médio, correspondendo a uretra funcional. Exerce sua função quando do aumento súbito da pressão intra-abdominal, levando a um aumento concomitante da pressão uretral. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007). Para que a continência se mantenha é necessário que a bexiga seja complacente, sendo capaz de conter várias centenas de milímetros de volume, a uretra deve estar preservada e em

37 47 posição normal; a inervação deve estar intacta, pois é fundamental para integridade dos esfíncteres. (CAETANO; TAVARES; LOPES, 2004). 2.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse. É o tipo mais comum de incontinência urinária. Mesmo em pequeno grau os episódios ocasionais de perda de urina, são um achado comum, tornando-se mais freqüentes com o avançar da idade, com repercussões significativas na qualidade de vida da mulher. (RETT et al., 2007; BELO, 2005). Há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres com idade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentirem constrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de avaliação médica. (AMARO, 2006). A hipermobilidade da uretra está presente em 90% por caso da IUE e é causada pelo enfraquecimento do AP (MOREIRA; YASUDA; KIMURA, 2001). Todas as pesquisas confirmam que pelo menos 70% das mulheres atingidas por diversos distúrbios miccionais nunca falaram de seu problema a um médico. (GROSSE; SENGLER, 2002). Os fatores de risco para o desenvolvimento da IUE incluem idade avançada, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica, condições associadas a aumento de pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças do colágeno, neuropatias e histerectomia prévia. (DE SOUSA, 2004). A IUE não é apenas um problema geriátrico, uma vez que sua prevalência em mulheres de meia idade é de 30%, sendo que este valor sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, mas apenas 35% delas procuram tratamento. (SILVA et al., 2005). Em função das limitações físicas e psicológicas impostas pela incontinência urinária, essas mulheres alteram sua rotina diária, alteram seu comportamento no que diz respeito à ingestão de líquidos e uso de medicamentos, o sono passa a ser perturbado, deixam de freqüentar bailes, cinemas, festas, evitam transportes coletivos e viagens longas. O convívio

38 48 social deixa de ser prazeroso e passa a se caracterizar como algo tímido e desconfortante. (CAETANO; TAVARES; LOPES, 2004). A IUE é classificada didaticamente em três tipos: Tipo I: perda urinária discreta; ocasional, que se manifesta, sobretudo, quando a paciente está em pé e faz muito esforço. Tipo II: perda urinária moderada, onde a bexiga e uretra estão caídas; ela se produz sistematicamente quando se faz um esforço em pé. Tipo III: perda urinária severa por lesão na uretra. A bexiga e a uretra podem estar no lugar, porém perde a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e a perda urinária ocorre em situações de esforço leve como caminhar ou simplesmente mudar de posição. (OLIVEIRA; LEMGRUBER, 2001). Muito se discute sobre o real mecanismo envolvido na continência urinária. Inúmeras teorias foram formuladas visando maior elucidação da fisiologia da continência urinária, sendo que a mais aceita é a teoria da integralidade, que explica os diferentes tipos de incontinência urinária através da frouxidão da parede vaginal e dos ligamentos pélvicos. (MORENO, 2004). FIGURA 12: Mecanismo de IUE Fonte: DE SOUSA (2004, p. 40)