ossos do quadril sacro articulações sacroilíacas acetábulo ílio ísquio púbis ílio ísquio púbis abertura superior da pelve margem da pelve

Transcrição

1 Pelve A Pelve é o compartimento circundado pelo cíngulo do membro inferior. É dividida em pelve maior ou falsa e pelve menor ou verdadeira. Na pelve maior encontram-se órgãos abdominais e na pelve menor, órgãos pélvicos na cavidade pélvica e o períneo. Externa à pelve encontra-se a parede anterolateral do abdome, a região glútea e o períneo. Cíngulo do membro inferior O cíngulo do membro inferior é formado pelos ossos do quadril e o sacro. Suas faces internas limitam a pelve formando suas paredes laterais. Os dois ossos do quadril são unidos pela sínfise púbica e articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas, formando o cíngulo do membro inferior. A depressão na face lateral do osso do quadril chama-se acetábulo e articula-se com a cabeça do fêmur. O osso do quadril é formado pela união de três ossos: ílio, ísquio e púbis. O ílio é o maior e fica superior aos dois outros. Possui uma face sacropélvica com uma face auricular para uma articulação sinovial e uma tuberosidade ilíaca para uma articulação sindesmótica com o sacro. O ísquio possui um corpo e um ramo. O corpo do ísquio ajuda a formar o acetábulo e o ramo forma parte do forame obturado. O púbis é um osso angulado com um ramo superior, que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior, que ajuda a formar o forame obturado. A pelve é dividida em pelve menor e pelve maior pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve. A linha óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é também denominada margem da pelve, formada pelas linhas terminais (linha arqueada do ílio, linha pectínea do púbis e crista púbica) direita e esquerda, promontório e asa do sacro. O arco púbico é formado pelos ramos isquipúbicos dos dois lados. Esses ramos encontram-se na sínfise púbica e suas margens inferiores definem o ângulo subpúbico. A largura desse ângulo é determinada pela distância entre os túberes isquiáticos direito e esquerdo. A abertura inferior da pelve é limitada pelo arco púbico, túberes isquiáticos, margem inferior do ligamento sacrotuberal e extremidade do cóccix. Os limites da abertura inferior da pelve também são os limites profundos do períneo. A pelve maior (falsa) é a parte da pelve superior à abertura superior da pelve; limitada pelas asas do ílio e pela face ântero-superior da vértebra S1; ocupada por vísceras abdominais. A pelve menor (verdadeira) é a parte da pelve situada entre as aberturas superior e inferior da pelve; limitadas pelas faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix; que inclui a cavidade pélvica e as partes profundas do períneo; de importante significado obstétrico e ginecológico.

2 Diferenças sexuais Os cíngulos dos membros inferiores de homens e mulheres diferem em vários aspectos. Essas diferenças sexuais estão relacionadas principalmente à constituição mais pesada e aos músculos maiores da maioria dos homens e à adaptação pelve em mulheres para o parto. Pelve Masculina Espessa e pesada Pelve maior mais profunda Pelve menor estreita e profunda Abertura superior em forma de coração Pelve Feminina Fina e leve Pelve maior mais superficial Pelve menor larga e superficial Abertura superior oval e arredondada Ângulo subpúbico < 70º Ângulo subpúbico >80º Forame obturado redondo Acetábulo grande Forame obturado oval Acetábulo pequeno O cíngulo do membro inferior é mais pesado e mais espesso nos homens do que nas mulheres. O cíngulo do membro inferior é mais largo, raso e possui as aberturas superior e inferior da pelve maiores. Articulações e ligamentos As articulações primárias do cíngulo do membro inferior são as articulações sacroilíacas e sínfise púbica. As articulações lombossacrais e sacrococcígeas não fazem parte do cíngulo, mas estão diretamente relacionadas a ele. As articulações sacroilíacas são articulações compostas, fortes, formadas por uma articulação sinovial anterior e uma sindesmose posterior. As articulações sacroilíacas diferem da maioria das articulações sinoviais porque a mobilidade é limitada, em consequência de seu papel na transmissão de peso da maior parte do corpo para os ossos do quadril. O Sacro liga-se aos ossos ilíacos pelos ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroilíacos interósseos e sacroilíacos posteriores. O peso empurra o sacro para baixo e os ílios para dentro, de forma que comprimem o sacro. Os ligamentos iliolombares são acessórios nesse mecanismo. O ligamento sacrotuberal se forma da união dos ligamentos sacroilíacos inferiormente, da margem posterior do ílio e da base do cóccix. Esse ligamento segue da parte posterior do ílio e da parte lateral do sacro até o túber isquiático, formando o forame isquiático a partir da incisura isquiática. O ligamento sacroespinal segue da parte lateral do sacro e cóccix até a espinha isquiática subdivide esse forame em forame isquiático menor e maior. A Sínfise púbica é uma articulação cartilagínea secundária que consiste em um disco interpúbico fibrocartilaginoso e ligamentos adjacentes. O ligamento púbico superior une as faces superiores dos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se lateralmente até

3 os tubérculos púbicos. O ligamento púbico inferior une as faces inferiores dos componentes articulares, arredondando o ângulo subpúbico quando forma o ápice do arco púbico. As fibras das fixações dos músculos reto do abdome e oblíquo externo também fortalecem a sínfise púbica anteriormente. As vértebras L5 e S1 articulam-se na sínfise intervertebral anterior e nas duas articulações dos processos articulados, entre os processos articulados dessas vértebras. Essas articulações são fortalecidas por ligamentos iliolombares, que se irradiam dos processos transversos da vértebra L5 até os ílios. A articulação sacrococcígea é uma articulação cartilagínea secundária. Os ligamentos sacrococcígeos anterior e posterior reforçam a articulação, assim como os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores fazem com as vértebras superiores. Cavidade Pélvica A cavidade abdominopélvica estende-se superiormente para a caixa torácica e inferiormente para a pelve. A cavidade pélvica espaço limitado perifericamente pelas paredes e pelo assoalho pélvicos ósseos, ligamentares e musculares é a parte ínfero-posterior da cavidade abdominopélvica, contínua com a cavidade abdominal na abertura superior da pelve, mas angulada posteriormente a partir dela. A cavidade pélvica contém as partes terminais dos ureteres e a bexiga, o reto, os órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos, além de alças do intestino delgado e intestino grosso. A cavidade pélvica é limitada inferiormente pelo diafragma da pelve, que está suspenso acima da abertura inferior da pelve, formando um assoalho pélvico semelhante a uma tigela. O limite posterior é o cóccix e a parte inferior do sacro. Os corpos dos ossos púbicos e a sínfise púbica que os unem formam uma parede ântero-inferior. As paredes laterais da pelve são formadas pelos ossos do quadril direito e esquerdo, com um forame obturada cada, fechado por uma membrana obturadora. Os músculos obturados internos cobrem a maior parte da parede lateral da pelve. As faces mediais desses músculos são cobertas pela fáscia obturatória, espessada centralmente como um arco tendíneo que oferece fixação para o diafragma da pelve. A parede posterior (póstero-lateral e teto) é formada pela parede e teto ósseos na linha mediana e pelos ligamentos associados às articulações sacroilíacas e músculos piriformes. O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, que se forma pelos músculos isquicoccígeo e levantador do anus, assim como as fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. Uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado o hiato urogenital dá passagem à uretra e, em mulheres, à vagina. O músculo levantador do ânus possui 3 partes (puborretal, mais medial; pubococcígeo, intermediária e mais larga; iliococcígeo, pósterolateral, geralmente menos desenvolvida). Perfurado centralmente pelo canal anal, o músculo levantador do ânus é afunilado, com o

4 puborretal em forma de U formando a alça ao redor do bico do funil. A contração voluntária da porção puborretal é importante para a manutenção da continência fecal imediatamente após o enchimento retal ou durante a peristalse quando o reto está cheio e o músculo esfincteriano involuntário é inibido. O músculo levantador do ânus deve se relaxar para permitir a micção e a defecação. Peritônio e Cavidade Peritoneal Pélvica O peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, mas não chega ao assoalho pélvico. Exceto pelos ovários e pelas tubas uterinas, as vísceras pélvicas não são completamente revestidas pelo peritônio. Apenas as faces superior e súpero-lateral são cobertas. A região superior à bexiga é o único local onde o peritônio parietal não está firmemente aderido às estruturas subjacentes. Assim, o nível da reflexão do peritônio sobre a face superior da bexiga, criando a fossa supraesical, é variável em função do enchimento da bexiga. Nas mulheres, o peritônio passa sobre o fundo e desce em toda a face posterior do útero sobre a parede posterior da vagina, antes de se refletir superiormente sobre a parede anterior da parede anterior da parte inferior do reto (ampola retal). A bolsa assim formada entre o útero e o reto é a escavação retouterina (fundo-de-saco de Douglas). Quando o peritônio sobe e passa sobre o útero no meio da cavidade pélvica, uma prega peritoneal dupla, o ligamento largo do útero, estende-se entre o útero e a parede lateral da pelve de cada lado, formando uma divisória que separa as fossas paravesicais e fossas pararretais de cada lado. Na mulher, a cavidade peritoneal pélvica comunica-se com o meio externo através das tubas uterinas, do útero e da vagina. Em mulheres que tiveram seus úteros removidos e em homens, o peritônio central desce por uma curta distância pela face posterior da bexiga e depois é refletido superiormente sobre a face anterior da parte inferior do reto, formando a escavação retovesical. No homem, uma pequena prega ou estria peritoneal, a prega uretérica, é formada quando o peritônio passa para cima e sobre o ureter e o ducto deferente de cada lado da parte posterior da bexiga, separando as fossas paravesical e pararretal. Nesse aspecto, é o equivalente masculino do ligamento largo das mulheres. Exceto pelas vesícula seminais, ampolas dos ductos deferentes e o testículo, os órgãos reprodutivos masculinos não estão em contato com o peritônio. Fáscia da pelve A fáscia pélvica é o tecido conjuntivo que ocupa o espaço entre o peritônio e as paredes e o assoalho pélvico musculares não ocupadas pelas vísceras pélvicas. Essa lâmina é uma continuação da fáscia endoabdominal, situada entre as paredes musculares abdominais e o peritônio superiormente. A fáscia parietal da pelve é uma lâmina de espessura variável que reveste a face interna dos músculos que formam as paredes e o assoalho pélvico. Essa lâmina é contínua superiormente com as fáscias transversal e iliopsoas. A fáscia viseral da pelve inclui a fáscia membranácea que reveste diretamente os órgãos pélvicos, formando a lâmina adventícia de cada um. A fáscia parietal se espessa, formando o arco tendíneo da fáscia da pelve, que segue do púbis até o sacro ao longo do assoalho pélvico adjacente às vísceras. A parte mais anterior desse arco (ligamento puboprostático em homens; ligamento pubovesical em mulheres). A parte mais posterior da faixa segue como os ligamentos sacrogenitais do sacro na lateral do reto para se fixar à próstata no homem ou á vagina na mulher. A fáscia endopélvica subperitonial é contínua com as fáscias membranáceas parietal e visceral. Nervos pélvicos A pelve é inervada pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica do sistema nervoso autônomo. Na margem da pelve a parte descendente do nervo L4 une-se ao ramo anterior do nervo L5 para formar o tronco lombossacral, semelhante a um cordão, que segue inferiormente, para unir-se ao plexo sacral. O plexo sacral está localizado na parede póstero-lateral da pelve menor. É formado principalmente pelos nervos isquiático e pudendo e a maioria de seus ramos sai da pelve através do forame isquiático maior. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. Geralmente, atravessa o forame isquiático maior inferiormente ao músculo piriforme para entrar na região glútea. Segue ao longo da face posterior da coxa para suprir a face posterior do membro inferior. O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o principal nervo sensorial dos órgãos genitais externos. Acompanhado pela artéria pudenda interna, deixa a pelve através do forame isquiático maior entre os músculos piriforme e coccígeo. Então entra no períneo através do forame isquiático menor e inerva a pele e os músculos do períneo. O nervo glúteo superior deixa a pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo piriforme. Inerva os músculos glúteos médio, mínimo e tensor da fáscia lata. O nervo glúteo inferior deixa a pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme e superficialmente ao nervo isquiático. Acompanha a artéria glútea inferior e divide-se em vários ramo, que suprem o músculo glúteo máximo. O nervo obturatório segue, do abdome até a pelve menor pelo tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório. Aí se divide em anterior e posterior, que deixam a pelve através do forame obturado e suprem os músculos mediais da coxa. O plexo coccígeo é uma pequena rede de fibras nervosas formada por ramos anteriores de S4 e S5 e pelos nervos coccígeos. Situa-se na face pélvica do músculo isquicoccígeo e supre esse músculo, parte do levantador do ânus e a articulação sacrococcígea. Os nervos anococcígeos originados nesse plexo perfuram o coccígeo e o corpo

5 anococcígeo para suprir uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus. Os troncos simpáticos sacrais são a continuação inferior dos troncos simpáticos lombares. Os troncos sacrais descem na face pélvica do sacro imediatamente medial aos forames sacrais pélvicos e convergem para formam o pequeno gânglio ímpar mediano anterior ao cóccix. Descem posteriormente ao reto e enviam ramos comunicantes para cada um dos ramos anteriores dos nervos sacrais e coccígeos, também enviando pequenos ramos para a artéria sacral mediana e o plexo hipogástrico inferior. Sua função primária é fornecer fibras pós-sinápticas ao plexo sacral para inervação simpática. Os plexos periarteriais das artérias ováricas, retais superiores e ilíacas internas pelas quais as fibras simpáticas entram na pelve. Sua principal função é o movimento vascular das artérias que acompanham. Os plexos hipogástricos (superior e inferior) são redes de fibras nervosas aferentes simpáticas e viscerais. O plexo hipogástrico superior entra na pelve, dividindo-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo, que descem na face anterior do sacro. Descem lateralmente ao reto nas bainhas hipogástricas e depois se abrem em leque à medida que se fundem com os nervos esplâncnicos pélvicos para formar os plexos hipogástricos inferiores direito e esquerdo. Os plexos hipogástricos inferiores contém fibras simpáticas e parassimpáticas e fibras aferentes viscerais, as quais continuam através da bainha hipogástrica para as vísceras pélvicas, sobre as quais formam subplexos coletivamente denominados de plexos pélvicos. Os nervos esplâncnicos pélvicos originam-se na pelve a partir de ramos do plexo sacral, conduzem fibras parassimpáticas pré-sinápticas, que formam a saída sacral do sistema nervoso parassimpático e fibras aferentes viscerais dos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais correspondentes. O sistema hipogástrico/pélvico dos plexos inerva as vísceras pélvicas. Embora o componente simpático seja amplamente vasomotor como em outras partes, aqui ele também inibe a contração peristáltica do reto e estimula a contração dos órgãos genitais internos durante o orgasmo. Portanto, a próxima vez que tiver o mais alto grau de excitação dos sentidos ou de um órgão, especificadamente, o clímax do ato sexual, agradeça aos nervos esplâncnicos lombares. As fibras parassimpáticas distribuídas na pelve estimulam a contração do reto e da bexiga para defecação e micção, respectivamente. As fibras parassimpáticas no plexo prostático penetram no assoalho pélvico para chegar aos corpos eréteis dos órgãos genitais externos, causando ereção. As vias seguidas por fibras aferentes viscerais que conduzem a dor das vísceras pélvicas diferem em termos de trajeto e destino, dependendo se a víscera ou parte da víscera de origem da dor está localizada superior ou inferiormente à linha da dor pélvica. Exceto no caso do canal alimentar, em que a linha da dor ocorre no meio do colo sigmoide, a linha de dor pélvica corresponde ao limite inferior do peritônio. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor das vísceras abdominopélvicas superiores à linha da dor ascendem através dos plexos hipogástricos/aórticos, nervos esplâncnicos abdominopélvicos, troncos simpáticos lombares e ramos comunicantes brancos para chegarem aos corpos celulares nos gânglios sensitivos espinais torácicos inferiores/lombares superiores. As fibras aferentes das vísceras abdominopélvicas inferiores à linha da dor seguem através dos plexos pélvicos e hipogástricos para chegarem aos corpos celulares nos gânglios sensitivos espinais de S2-S4.

6 Artérias Pélvicas A pelve é ricamente suprida por artérias. Seis artérias principais entram na pelve menor de mulheres, enquanto que quatro entram na pelve menor dos homens. As artérias ilíacas internas e ováricas (nas mulheres) são pares, enquanto que as artérias sacral mediana e retal superior são ímpares. Cada artéria ilíaca interna é ramo de uma artéria ilíaca comum, que bifurca-se ao nível do disco IV de L5 e S1. Ela é a artéria mais importante da pelve, principal responsável pela irrigação sanguínea das vísceras pélvicas e por parte da irrigação da parte musculoesquelética da pelve, também enviando ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo. Ela bifurca-se ao nível da margem superior do forame isquiático maior, originando as divisões anterior e posterior. Os ramos da divisão anterior são principalmente viscerais, mas também inclui ramos parietais que seguem até a nádega e coxa. Os ramos da divisão anterior são: Aa. Umbilical, Obturatória, Vesical Inferior/Vaginal, Retal Média, Pudenda Interna e Glútea Superior. Antes do nascimento, as artérias umbilicais conduzem sangue deficiente em oxigênio e nutrientes até a placenta para reposição. Quando o cordão umbilical é seccionado, as partes distais desses vasos não funcionam mais e tornam-se ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga. As partes ocluídas formam cordões fibroses denominados ligamentos umbilicais mediais ou cordões das artérias umbilicais. Os ligamentos elevam pregas de peritônio (as pregas umbilicais mediais) na superfície profunda da parede anterior do abdome. A parte permeável dá origem à artéria vesical superior, que emite numerosas ramos para o fundo da bexiga. Em homens, a artéria para o ducto deferente geralmente é ramo da artéria vesical superior. A artéria obturatória supre os músculos da face medial da coxa, vindo da pelve pelo canal obturatório. Na pelve, emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico. O ramo púbico origina-se logo antes de a artéria obturatória deixar a pelve. A artéria vesical inferior irriga as glândulas seminais, a próstata, o fundo de bexiga e a parte inferior do ureter. Emite ramos para o ducto deferente (artéria para o ducto deferente) e para a próstata (artéria prostática). Ocorre apenas em homens, sendo substituída pela artéria vaginal nas mulheres. A artéria vaginal envia vários ramos, a partir da face lateral da vagina, para as faces posterior e anterior da vagina, partes póstero-inferiores da bexiga e parte pélvica da uretra. A artéria retal média irriga a parte inferior do reto, anastomosando-se com as artérias retais superior e inferior, suprindo as glândulas seminais e a próstata em homens, e vagina em mulheres. A artéria uterina é homóloga à artéria para o ducto deferente do homem. Passa sobre o ureter, próximo à parte lateral do fórnice da vagina (é a ponte quando se diz que a água [ureter] passa sob a ponte [artéria uterina] ). Ao chegar ao lado do colo, divide-se em ramo vaginal, descendente, que irriga o colo e a vagina e um ramo ascendente, que irriga o corpo e o fundo do útero. O ramo ascendente divide-se em ramo ovárico e ramo tubário, que irão nutrir as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina, além de anastomosar-se com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica. A artéria ovárica segue em trajeto descendente, e adere ao peritônio parietal, passando anteriormente ao ureter na parede posterior do abdome, geralmente emitindo ramos para ele. Após entrar na pelve menor, divide-se em ramo ovárico e ramo tubário, ao entrar na parte súpero-lateral do ligamento largo. A artéria pudenda interna, maior em homens, deixa a pelve atravessando a parte inferior do forame isquiático maior, entra na fossa isquioanal através do forame isquiático menor e atravessa o canal do pudendo na parede lateral da fossa isquioanal. Então divide-se artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris. A artéria glútea inferior deixa a pelve através da parte inferior do forame isquiático maior. Supre os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. Os ramos da divisão posterior da artéria ilíaca interna são: Aa. Glútea Superior, Iliolombar, Sacrais Internas. A artéria glútea superior deixa a pelve através da parte superior do forame isquiático maior, e supre os músculos glúteos nas nádegas. A artéria iliolombar segue até a fossa ilíaca. No interior da fossa, a artéria divide-se em ramo ilíaco, que supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do lombo. As artérias sacrais laterais passam medialmente e descem anteriormente aos ramos sacrais anteriores, emitindo ramos espinais, que atravessam os forames sacrais anteriores e suprem as meninges vertebrais que envolvem as raízes dos nervos sacrais. Alguns ramos suprem os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro. A artéria sacral mediana segue anteriormente aos corpos da última ou das duas últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix e termina em uma série de alças anastomóticas, podendo dar origem a um par de artérias L5. Emite pequenos ramos parietais ao descer sobre o sacro, que se anastomosam com as artérias sacrais laterais, e dá origem a pequenos ramos viscerais para a parte posterior do reto, que se anastomosam com as artérias retais superior e média. A artéria retal superior é a continuação direta da artéria mesentérica inferior. Ao nível de S3, divide-se em dois ramos, que desce de cada lado do reto e suprem-no até o esfíncter interno do ânus inferiormente. Anastomosa-se com ramos da artéria retal média e com a artéria retal inferior. Veias Pélvicas Os plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras pélvicas. Os vários plexos na pelve menor se unem e são drenados principalmente pelas veias ilíacas internas, mas alguns drenam para a veia mesentérica inferior, para o plexo venoso vertebral interno, veia sacral mediana, veia retal superior (para o sistema porta) e, em mulheres, para as veias ováricas.

7 Linfonodos da pelve Os linfonodos que recebem drenagem linfática dos órgãos pélvicos são variáveis em número, tamanho e localização, e a divisão em grupos definidos frequentemente é um pouco arbitrária. Quatro grupos primários de linfonodos estão localizados dentro da pelve ou adjacentes a ela. Linfonodos ilíacos internos, recebem linfa principalmente dos linfonodos inguinais e de vísceras pélvicas, drenam para os linfonodos ilíacos comuns. Linfonodos ilíacos internos recebem drenagem das vísceras pélvicas inferiores, do períneo profundo e da região glútea, drenam para os linfonodos ilíacos comuns. Linfonodos sacrais recebem linfa das vísceras pélvicas póstero-inferiores e drenam para os

8 linfonodos ilíacos internos ou comuns. Linfonodos ilíacos comuns recebem a linfa dos outros três grupos de linfonodos, iniciando uma via comum para drenagem da pelve que passa perto dos linfonodos lombares. Outros pequenos grupos de linfonodos ocupam o tecido conjuntivo ao longo dos ramos dos vasos ilíacos internos. Os grupos primários e menores de linfonodos pélvicos são altamente interconectados, de forma que muitos linfonodos podem ser removidos sem perturbar a drenagem.