Episiotomia X OASIS (Lesão obstétrica do esfíncter anal)

Transcrição

1 V I C E - P R E S I D E N T E C N E U R O G I N E C O L O G I A E C I R U R G I A V A G I N A L, F E B R A S G O Episiotomia X OASIS (Lesão obstétrica do esfíncter anal) LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO P R O F E S S O R L I V R E - D O C E N T E, D E P A R T A M E N T O D E T O C O G I N E C O L O G I A, F C M / U N I C A M P D I R E T O R C I E N T Í F I C O, A S S O C I A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E U R O G I N E C O L O G I A E A S S O A L H O P É L V I C O.

2 Episiotomia Secção de 4-5 cm de comprimento de região vulvar Compreende pele, mucosa vaginal, TSC, músculo bulbocavernoso e transverso do períneo Desprendimento do pólo cefálico Analgesia adequada (local ou locorregional) Carolli G, Mignini L. Cochrane Datavase Syst Rev 2009;(1):CD000081

3 Bulbocavernoso e transverso do períneo

4 Epi-Scissor

5 Obstetrics and Anal Sphyncter InjurieS (OASIS) Primeiro grau: epitélio vaginal ou pele perineal Segundo grau: musculos perineais (bulbocavernoso, transverso perineal) Terceiro grau: esfíncter anal 3A - < 50% espessura do esfincter anal externo 3B - > 50% espessura do esfíncter anal externo 3C Esfíncter anal interno Quarto grau: esfíncter anal + mucosa retal

6 Lesões que não comprometem o esfíncter anal não são OASIS

7 Inúmeros fatores de confusão entre episiotomia e OASIS

8 12 estudos RCT (6177 mulheres) Episiotomia seletiva reduziu em 30% o risco de lesão perineal/vaginal severa (0,52-0,94; 5375 mulheres, 8 RCTs) Não avaliou o impacto disso no parto instrumental

9 Grupo com OASIS e sem OASIS primíparas (n=74) Episiotomias fotografadas Menor risco de OASIS= profundidade > 16 mm, ângulo entre 30-60, comprimento > 17 mm, distância da incisão central > 9 mm

10 3034 mulheres ( ) 0,9% OASIS geral, 4,2% OASIS primíparas Episiotomia (38,8%), n considerada TP

11 N=264; parto vertical = 42% Episiotomia 8,75%, considerada TP OASIS=0,75%, sem relação com posição

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13 Título e layout de conteúdo com lista Apenas MLE sendo ou não considerado trauma 2090 artigos, 16 incluídos, nenhum randomizado, com variação ampla de qualidade, 7 para metanálise MLE reduziu OASIS na combinação dos dados, porém NS no subgrupo de nulíparas

14 Título e layout de conteúdo com lista Primeiro nível Segundo nível Terceiro nível Quarto nível Quinto nível

15 452 estudos encontrados, 15 observacionais 10 com frequência de episiotomia < 75%, 5 > 75% Análise estratificada EML ou EL considerada TP O efeito mais pronunciado foi quando a episiotomia foi feita em locais cuja prática é generalizada NNT = 18 (18 episiotomias para evitar 1 OASIS)

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17 Analisar uma população sobre duas formas de desenho de estudo diferente A episiotomia restritiva se associa a OASIS porque é empregada para mulheres com maior risco de OASIS? Análise transversal (com ou sem OASIS) Análise pareada de mulheres com ou sem episiotomia estratificado nos riscos basais para OASIS

18 Análise transversal: episiotomia reduziu em 12% incidência de OASIS (0.88[ ]) e aumentou em 132% OASIS em partos vaginais subsequentes (2.32[ ]) Análise pareada: episiotomia reduziu em 23% incidência de OASIS (0.77[ ]) e aumentou em 61% OASIS em partos vaginais subsequentes (1.61[ ])

19 E a zero episiotomia? RCT (155 grupo zero episio e 122 episio seletiva) Apenas 2 episiotomias em cada grupo (1,7%) OASIS (1,8% zero episio e 2,5% episio seletiva, NS) RCT (154 grupo zero episio e 122 episio seletiva) 33 (21,4%) grupo zero vs 41(26,5%) grupo seletivo, NS OASIS (1,3% zero episio e 3,9% episio seletiva, NS)

20 Take-home message A episiotomia deve ser restrita e parece ter um efeito protetor para o OASIS em parto instrumental Os fatores de confusão presentes em estudos transversais nem sempre possibilitam estratificar de forma adequada Portanto, há necessidade de mais trabalhos Não há trabalhos até o momento com bom nível de evidência que tentaram eliminar a episiotomia que foram bem-sucedidos O sucesso da episiotomia se relaciona ao momento da realização, ao ângulo e ao tamanho da incisão

21 MUITO OBRIGADO! / Setor de Disfunções do Assoalho Pélvico 2018