ÉTICA NA REALIZAÇÃO DA EPISIOTOMIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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1 ÉTICA NA REALIZAÇÃO DA EPISIOTOMIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA INTRODUÇÃO: O puerpério é uma etapa marcada por intensa vulnerabilidade para mulher, podendo haver irregularidades, físicas e emocionais, além disso, as fases do ciclo gravídico-puerperal se configuram uma etapa da vida em que a mulher percebe uma menor atenção dos seus familiares e da equipe de saúde, visto que o foco, muitas vezes, neste período se volta para o recém-nascido. Assim, o corpo feminino apresenta-se reduzido às funções maternas 1. No decorrer do parto normal a extensão pélvica e perineal obtém influência em suas estruturas, sofrendo modificações que poderão causar lesões em seus tecidos, seja por episiotomias ou por roturas 2. Estima-se que 70% das mulheres submetidas ao parto normal, sejam frequentemente agredidas por algum estágio de laceração perineal, sendo esta morbidade, grave para requerer reparo cirúrgico 3. No entanto, para muitos médicos obstetras, a episiotomia é considerada uma incisão cirúrgica feita através do corpo do períneo, com a intensão de poupar uma possível distensão muscular, lesão e contusão, favorecendo a descida e liberação do feto, evitando assim, seu sofrimento e complicações na cicatrização 4. Entretanto, estudos comprovam que o uso rotineiro da episiotomia não traz tantos benefícios quanto os profissionais revelam, pois essa prática aumenta a taxa de infecção em mulheres, estimula uma maior perda sanguínea, podendo causar deiscência, hematoma, disfunção sexual, prolapso vaginal e fístula reto-vaginal, piorando o estado genital em vez de protegê-lo 1. A episiotomia de rotina tem sido considerada por vários autores como uma forma de mutilação genital, e mesmo como violência de gênero cometida pelas instituições e profissionais. O abuso de episiotomias tem sido considerado uma questão exemplar de desrespeito aos direitos humanos na área de saúde. 6 Frente ao exposto, ressalta-se que qualquer procedimento invasivo, que resulte em uma experiência dolorosa para a puérpera, é considerado um trauma, uma vez que, neste momento, ela será incapaz de reagir a esta intervenção externa, o que pode acarretar em consequências físicas e psíquicas, rompendo com a integridade fisiológica do parto 5.

2 Regulamente é observada na obstetrícia uma elevada preocupação com a dor no período do parto e trabalho de parto. No entanto, a dor perineal pós-parto vaginal e pósepisiotomia são normalmente esquecidas pelos profissionais envolvidos nessa assistência, impedindo que a mãe vivencie prazerosamente o momento do pós-parto 1:5. Portanto, o objetivo desse estudo é, avaliar a postura dos profissionais acerca da ética na realização da episiotomia. MATERIAIS E MÉTODOS: Vários caminhos existem para refletir sobre a produção de um conhecimento em uma determinada área. Neste estudo, optou-se por uma revisão bibliográfica desenvolvida e fundamentada através da análise de artigos científicos obtidos nas bases de dados Lilacs, Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Para acessar os bancos de dados eletrônicos foram utilizados os descritores episiotomia, parto normal, profissionais. Foram selecionados um total de treze artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão: manuscritos no idioma português; publicado no período de 2003 a 2011; textos completos e que abordassem a temática relacionada com a episiotomia. Para registrar as informações sobre os artigos foi utilizado um roteiro estruturado contendo informações pertinentes ao estudo: Título do periódico, ano, título do artigo, autores e temática abordada, enfocando as informações mais relevantes. Em seguida foi realizada uma leitura exploratória de todo o material e a partir desta, uma leitura seletiva mais aprofundada a fim de identificar a amostra do estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO: O parto normal é considerado um dos procedimentos mais antigos da obstetrícia. Em meados do século XX, a maioria das mulheres realizava seus partos em domicílios com ajuda das parteiras. No entanto, o grande número de óbitos maternos e fetais modificou o cenário mundial, obrigando o parto normal a se tornar um procedimento hospitalar, a fim de se evitar as complicações que podem surgir 7. Devido ao avanço da ciência e o advento de novas tecnologias, o interesse pela obstetrícia aumentou, resultando em diminuição da mortalidade materno fetal. No entanto,

3 o uso abusivo de procedimentos que interfere na evolução natural do parto, dificulta a proposta da assistência humanizada 7. O parto normal está associado ao desenvolvimento de contrações rítmicas e dolorosas que favorecem a dilatação do colo uterino, variando de 2 a 10 cm de dilatação que proporciona a expulsão do feto. Durante o trabalho de parto a superfície pélvica e perianal sofrem modificações importantes que poderão ocasionar lesões teciduais 8. É nesse momento que pode surgir à necessidade de realizar a episiotomia, possibilitando a proteção do assoalho pélvico de lesões e lacerações que podem comprometer a integridade dos tecidos perianal, mas que deve ser realizada adequadamente 1. A episiotomia é o segundo procedimento mais comum em obstetrícia foi sugerida para auxiliar os partos vaginais complicados. Sendo realizado através de uma incisão cirúrgica durante o segundo período do trabalho de parto, podendo ser realizada com lâmina, tesoura ou bisturi sendo necessária sutura para sua correção. Sua realização é dada com indicação obstétrica para impedir ou diminuir possíveis traumas dos tecidos da região pélvica, favorecendo a liberação do feto e evitando lesões desnecessárias do pólo cefálico submetido à pressão sofrida de encontro ao períneo 9. A incisão da episiotomia pode ser lateral, médio-lateral e mediana. A episiotomia lateral está contra-indicada por ocasionar possíveis lesões nos feixes internos do músculo elevador do ânus. A episiotomia médio-lateral é a mais utilizada, a incisão abrange desde a pele, mucosa vaginal, aponeurose superficial do períneo e fibras dos músculos bulbocavernoso e do transverso superficial do períneo. A episiotomia mediana apresenta menor perda sanguínea, é fácil de reparar, maior respeito à integridade anatômica do assoalho muscular e proporciona menos dor 9. De acordo com um estudo submetido com partos consecutivos, realizados com parteiras e mulheres dinamarquesas, foi obtida uma classificação relacionada as taxas de episiotomias que cada parteira realizava: parteiras com baixas taxas (22,0%), parteiras com taxas médias (40,0%) e parteiras com altas taxas (55,0%), as mulheres assistidas por parteiras com baixas taxas conservavam o períneo íntegro (37,5% contra 25,5% dos demais grupos) 10. O Ministério da Saúde classifica o uso da episiotomia claramente prejudicial, devendo ser descartada, sendo indicada apenas em 10% a 15% dos casos. No entanto a

4 técnica é utilizada frequentemente em 90% dos partos normais em instituições brasileiras 7. A Organização Mundial de Saúde indica a episiotomia em casos específicos, como sofrimento fetal, insuficiência do trabalho de parto e quando ha riscos de lesões perianais espontâneas grave 7. Estudo realizado em uma instituição hospitalar no interior de São Paulo, no período de julho a dezembro de 2006, observou que a episiotomia é realizada frequentemente, sem nenhum tipo de critérios seletivos 11. A frequência da episiotomia tem ocasionado inúmeras complicações, como hemorragia, edema, infecção, hematomas, endometriose na cicatriz, dispareunia, fistulas retovaginais, disfunção sexual, lesão do tecido muscular, nervoso, vasos, mucosa e pele, constituindo-se como uma lesão grave 1. Tal procedimento foi sugerido para auxiliar os partos normais complicados. No entanto, começou a ser recomendada sistematicamente por dois ginecologistas, sendo o primeiro deles Pomeroy e De Lee que sugerem uma utilização do fórcipes profilático acompanhado de uma episiotomia médio-lateral precoce 10. Muitos profissionais de saúde médicos e enfermeiras obstétricas afirmam que não é necessária a autorização da mulher para a realização da episiotomia, desrespeitando os princípios éticos e legais dos profissionais de saúde e violando os direitos sexuais e reprodutivos da mulher 11:12. A realização de procedimentos invasivos sem o consentimento da parturiente fere seu direito de escolha, proporcionando uma relação de submissão e desrespeitando sua individualidade. Estudos revelam que a maioria das mulheres submetidas à episiotomia não recebem nenhuma informação sobre tal procedimento, tão pouco, conhecem os riscos a que são submetidas. Os profissionais negam-se a prestar esclarecimentos sobre a utilização da episiotomia, demonstrando, dessa forma, a falta de autonomia das mulheres no processo do nascimento. Em um recente estudo realizado em uma maternidade pública no interior do Rio de Janeiro, com participação de dez mulheres, estas relacionaram a episiotomia a um trauma, por causar preocupação com deformidades na aparência da genitália, incômodos físicos e dor, podendo trazer consequências para sua integridade 13.

5 A utilização de novas tecnologias permitiu uma melhor assistência às mulheres durante o parto, mas seu uso rotineiro tem tornado a mulher vulnerável as decisões e práticas dos profissionais de saúde, que tem o poder de decidir o qeu deverá ou não ser feito, proporcionando uma situação de subordinação, vivenciada pela mulher. Desta forma, evidencia-se que a episiotomia constitui uma violência contra a mulher, pois, ao afetar sua integridade corporal, compromete o estado psíquico e emocional da parturiente, violando o direito individual de controle do próprio corpo. O prazer oportunizado através dos eventos fisiológicos e naturais do parto transforma-se em uma experiência dolorosa para a mulher com o uso da episiotomia, desenvolvendo uma rejeição em relação ao parto natural, em virtude do processo cirúrgico, desconsiderando os riscos que uma cirurgia representa para mãe e filho 13. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Conclui-se que a utilização de técnicas invasivas no campo da obstétrica tem sido explorada sistematicamente, bem como as atuais concepções no que diz respeito à episiotomia. A insuficiência de trabalhos sobre esta temática é resultado de uma formação tecnicista dos profissionais, que valorizam mais a doença do que a prevenção, impossibilitando o parto humanizado. Sendo assim, a mudança de conduta dos profissionais da saúde deve ser priorizada a fim de proporcionar qualidade no atendimento. Nesse sentido, é importante que os profissionais de saúde proporcionem segurança na assistência, analisem os danos físicos e psíquicos e reforcem a utilização de técnicas naturais durante todo o processo gestatório. Dessa forma, é importante destacar que a educação continuada dos profissionais proporciona nova discussão sobre a assistência prestada dando enfoque a novas pesquisas, favorecendo técnicas atualizadas ao parto com estudos de procedimentos não cirúrgicos.

6 REFERÊNCIAS 1. Pitangui ACR, Sousa L de, Ferreira CHJ, Gomes FA, Nakano AMS. Mensuração e características da dor perineal em primíparas submetidas à episiotomia. Acta paul. enferm [acesso em 23 jan 2012]; 22(1): Disponível em: 2. Grant A, Sleep J, McIntosh J, Ashurst H. Ultrasound and pulsed electromagnetic nergy treatment for perineal trauma. A randomized placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(4): Pitangui ACR.Avaliação do efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea no alivio da dor pos-episiotomia em primíparas submetidas ao parto normal [dissertação de mestrado]. São Paulo: USP; Rezende J. Obstetrícia. 10.a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; O Parto: estudo clínico e assistência; p Progianti JM, Vargens OMC, Porfírio AB, Lorenzoni DP. A preservação perineal como prática de enfermeiras obstétricas. Esc. Anna Nery Ago [acesso em: 25 jan 2012];10(2): Disponível em: 6. Diniz S. Campanha pela abolição da episiotomia de rotina. Fique amiga dela. 2004; [acessado em: 25 jan 2012]; Disponível em: 7. Ministério da Saúde (BR). O modelo de atenção obstétrica no setor de saúde no suplementar no Brasil: cenários e pespectivas. Rio de Janeiro; Rezende Filho, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 11ᵃ ed. Rio de Janeiro: Guanabara; Carvalho CCM, Souza ASR, Moraes Filho OB. Episiotomia seletiva: avanços baseados em evidências. [ periódico na internet] maio [acessado em 2012 Jan 23]; 38 (5): Disponível em: Oliveira SMJV, Miquilini EC. Frequencia e critérios para indicar a episiotomia.rev Esc Enferm USP [ acesso em 22 jan 2012]; 39(3): Disponível em: Santos JO, Bolanho IC, Mota JQC, Coleoni L, Oliveira MA. Frequência de lesões ocorridas nos partos vaginais em uma instituição hospitalar. Esc Anna Nery Rer Enferm [ acesso em 22 jan 2012]; 12(4):[6p]. Disponível em: Santos JO, Shimo AKK. Pratica rotineira da episiotomia refletindo a desigualdade de poder entre profissionais de saúde e mulheres. Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 [acesso

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