Unimed Odonto ESSENCIAL UPO Valores em reais CÓDIGOS DESCRIÇÃO TUSS Unimed Odonto 0,6 20% 81000421 Radiografia periapical 9 R$ 5,72 R$ 1,14 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 9 R$ 5,72 R$ 1,14 81000383 Radiografia Oclusal 18 R$ 11,43 R$ 2,29 81000294 Levantamento Radiográfico (exame radiodôntico) 102 R$ 64,77 R$ 12,95 81000405 Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) 31 R$ 19,69 R$ 3,94 81000030 Consulta odontológica 18 R$ 11,43 R$ 2,29 81000065 Consulta odontológica inicial 18 R$ 11,43 R$ 2,29 84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) 7 R$ 4,45 R$ 0,89 85300055 Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) 11 R$ 6,99 R$ 1,40 84000139 Atividade educativa em saúde bucal 9 R$ 5,72 R$ 1,14 84000090 Aplicação tópica de flúor 11 R$ 6,99 R$ 1,40 84000198 Profilaxia: polimento coronário 19 R$ 12,07 R$ 2,41 84000171 Controle de cárie incipiente 5 R$ 3,18 R$ 0,64 85200085 Restauração temporária/tratamento expectante 28 R$ 17,78 R$ 3,56 85100099 Restauração em amálgama - 1 face 35 R$ 22,23 R$ 4,45 85100102 Restauração em amálgama - 2 faces 46 R$ 29,21 R$ 5,84 85100110 Restauração em amálgama - 3 faces 50 R$ 31,75 R$ 6,35 85100129 Restauração em amálgama - 4 faces 77 R$ 48,90 R$ 9,78 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 48 R$ 30,48 R$ 6,10 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 56 R$ 35,56 R$ 7,11 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 68 R$ 43,18 R$ 8,64 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 68 R$ 43,18 R$ 8,64 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 75 R$ 47,63 R$ 9,53 85400211 Núcleo de preenchimento 44 R$ 27,94 R$ 5,59 85400262 Pino pré fabricado 145 R$ 92,08 R$ 18,42
85400220 Núcleo metálico fundido 132 R$ 83,82 R$ 16,76 85400459 Provisório para restauração metálica fundida 90 R$ 57,15 R$ 11,43 85400556 Restauração metálica fundida 250 R$ 158,75 R$ 31,75 85400084 Coroa provisória sem pino 90 R$ 57,15 R$ 11,43 85400076 Coroa provisória com pino 90 R$ 57,15 R$ 11,43 85400114 Coroa total em cerômero 444 R$ 281,94 R$ 56,39 85400149 Coroa total metálica 252 R$ 160,02 R$ 32,00 82000875 Exodontia simples de permanente 59 R$ 37,47 R$ 7,49 82000859 Exodontia de raiz residual 59 R$ 37,47 R$ 7,49 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 59 R$ 37,47 R$ 7,49 81000049 Consulta odontológica de urgência 56 R$ 35,56 R$ 7,11 81000014 Condicionamento em Odontologia 18 R$ 11,43 R$ 2,29 87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 18 R$ 11,43 R$ 2,29 84000244 Teste de fluxo salivar 93 R$ 59,06 R$ 11,81 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 9 R$ 5,72 R$ 1,14 84000031 Aplicação de cariostático 21 R$ 13,34 R$ 2,67 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras. 12 R$ 7,62 R$ 1,52 84000058 Aplicação de selante- técnica invasiva. 12 R$ 7,62 R$ 1,52 84000201 Remineralização 15 R$ 9,53 R$ 1,91 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 27 R$ 17,15 R$ 3,43 85100080 Restauração atraumática em dente permanente 27 R$ 17,15 R$ 3,43 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 88 R$ 55,88 R$ 11,18 82001707 Ulectomia 59 R$ 37,47 R$ 7,49 82001715 Ulotomia 59 R$ 37,47 R$ 7,49 85100137 Restauração em ionômero de vidro -1 face 36 R$ 22,86 R$ 4,57 85100145 Restauração em ionômero de vidro -2 faces 37 R$ 23,50 R$ 4,70 85100153 Restauração em ionômero de vidro- 3 faces. 38 R$ 24,13 R$ 4,83
85100161 Restauração em ionômero de vidro -4 faces 38 R$ 24,13 R$ 4,83 85000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 79 R$ 50,17 R$ 10,03 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 32 R$ 20,32 R$ 4,06 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10,92 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10,92 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 86 R$ 54,61 R$ 10,92 83000089 Exodontia simples de decíduo 33 R$ 20,96 R$ 4,19 82000883 Frenulectomia labial 77 R$ 48,90 R$ 9,78 82000905 Frenulotomia labial 77 R$ 48,90 R$ 9,78 82000891 Frenulectomia lingual 77 R$ 48,90 R$ 9,78 82000913 Frenulotomia lingual 77 R$ 48,90 R$ 9,78 85300047 Raspagem supragengival 54 R$ 34,29 R$ 6,86 85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular 65 R$ 41,28 R$ 8,26 85300012 Dessensibilização dentária 7 R$ 4,45 R$ 0,89 82000921 Gengivectomia 56 R$ 35,56 R$ 7,11 82000948 Gengivoplastia 120 R$ 76,20 R$ 15,24 82000212 Aumento de coroa clínica 123 R$ 78,11 R$ 15,62 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 88 R$ 55,88 R$ 11,18 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 156 R$ 99,06 R$ 19,81 82000816 Exodontia a retalho 88 R$ 55,88 R$ 11,18 82000557 Cunha proximal 62 R$ 39,37 R$ 7,87 82001073 Odontosecção 88 R$ 55,88 R$ 11,18 82001286 Remoção de dentes inclusos/impactados 167 R$ 106,05 R$ 21,21 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 146 R$ 92,71 R$ 18,54 82000034 Alveoloplastia 100 R$ 63,50 R$ 12,70 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 168 R$ 106,68 R$ 21,34 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 168 R$ 106,68 R$ 21,34
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 165 R$ 104,78 R$ 20,96 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 117 R$ 74,30 R$ 14,86 82000808 Exérese ou excisão de rãnula 168 R$ 106,68 R$ 21,34 82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 130 R$ 82,55 R$ 16,51 82000174 Apicetomia uniradicular com obturação retrógrada 154 R$ 97,79 R$ 19,56 82000182 Apicetomia uniradicular sem obturação retrógrada 154 R$ 97,79 R$ 19,56 82000077 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25,15 82000085 Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25,15 82000158 Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25,15 82000166 Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada 198 R$ 125,73 R$ 25,15 82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000239 Biópsia de boca 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000271 Biópsia de mandíbula 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000280 Biópsia de maxia 133 R$ 84,46 R$ 16,89 88000133 Biópsia de glândula salivar 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000255 Biópsia de lábio 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000263 Biópsia de língua 133 R$ 84,46 R$ 16,89 82000298 Bridectomia 110 R$ 69,85 R$ 13,97 82000301 Bridotomia 110 R$ 69,85 R$ 13,97 82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 110 R$ 69,85 R$ 13,97 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo- dentária 107 R$ 67,95 R$ 13,59 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo- dentária 107 R$ 67,95 R$ 13,59 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 125 R$ 79,38 R$ 15,88 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 125 R$ 79,38 R$ 15,88 82000352 Cirurgia para exostose maxilar 82000387 Cirurgia para torus mandibular-unilateral 82000360 Cirurgia para torus mandibular-bilateral 117 R$ 74,30 R$ 14,86
82000395 Cirurgia para torus palatino 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal 130 R$ 82,55 R$ 16,51 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal 130 R$ 82,55 R$ 16,51 82001634 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução 165 R$ 104,78 R$ 20,96 82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 117 R$ 74,30 R$ 14,86 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região 175 buco-maxilo-facial R$ 111,13 R$ 22,23 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 130 R$ 82,55 R$ 16,51 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região 175 buco-maxilo-facial R$ 111,13 R$ 22,23 82000026 Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia 18 R$ 11,43 R$ 2,29 85100013 Capeamento pulpar direto 24 R$ 15,24 R$ 3,05 85200042 Pulpotomia 32 R$ 20,32 R$ 4,06 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 147 R$ 93,35 R$ 18,67 85200140 Tratamento endodôntico birradicular 182 R$ 115,57 R$ 23,11 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 309 R$ 196,22 R$ 39,24 85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 67 R$ 42,55 R$ 8,51 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 182 R$ 115,57 R$ 23,11 85200093 Retratamento endodôntico birirradicular 231 R$ 146,69 R$ 29,34 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 375 R$ 238,13 R$ 47,63 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 76 R$ 48,26 R$ 9,65 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 73 R$ 46,36 R$ 9,27 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 30 R$ 19,05 R$ 3,81 85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 48 R$ 30,48 R$ 6,10 85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 48 R$ 30,48 R$ 6,10 81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 37 R$ 23,50 R$ 4,70 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidáse 37 R$ 23,50 R$ 4,70
81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose 37 R$ 23,50 R$ 4,70 81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 37 R$ 23,50 R$ 4,70 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7,75 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7,75 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7,75 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 61 R$ 38,74 R$ 7,75 81000057 Consulta odontológica de urgência 24 horas 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agentes hemostáticos em região buco-maxilo-facial 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agentes hemostáticos em região buco-maxilo-facial 85200034 Pulpectomia 85100048 Colagem de fragmentos dentários 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 82001251 Reimplante dentário com contenção 82001650 Tratamento de alveolite 85300080 Tratamento de pericoronarite 85300063 Tratamento de abcesso periodontal agudo 82001022 Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 82001030 Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Cobertura adicional do plano Unimed Odonto AMPLO Valores em Reais Código Descrição tabela TUSS Unimed Odonto 0,5 20%
81000413 Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 35 18,9 R$ 3,78 81000340 Radiografia da ATM 62 33,5 R$ 6,70 81000472 Telerradiografia 36 19,4 R$ 3,89 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 58 31,3 R$ 6,26 81000367 Radiografia de mão e punho- carpal 27 14,6 R$ 2,92 83000097 Mantenedor de espaço fixo 89 48,1 R$ 9,61 83000100 Mantenedor de espaço removível 89 48,1 R$ 9,61 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 264 142,6 R$ 28,51 82000662 Enxerto gengival livre 133 71,8 R$ 14,36 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 165 89,1 R$ 17,82 82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 193 104,2 R$ 20,84 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 167 90,2 R$ 18,04 85200018 Clareamento de dente desvitalizado 43 23,2 R$ 4,64 Cobertura adicional do plano Unimed Odonto PLENO Valores em Reais Código Descrição TUSS Unimed Odonto 0,5 20% 85400432 Provisório para Faceta 90 48,6 R$ 9,72 85400190 Faceta em cerômero 429 231,7 R$ 46,33 85400440 Provisório para inlay/onlay 90 48,6 R$ 9,72 85400548 Restauração em cerômero - inlay 429 231,7 R$ 46,33 85400530 Restauração em cerômero - onlay 429 231,7 R$ 46,33 85400092 Coroa total acrílica prensada 167 90,2 R$ 18,04 85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica 426 230,0 R$ 46,01 85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero 426 230,0 R$ 46,01