Marcos Barrouin Melo, MSc CURSO DE EMERGÊNCIAS EV UFBA 2008

INTRODUÇÃO Definição Acúmulo anormal de fluido extravascular pulmonar Movimento de líquidos para o pulmão excede capacidade da drenagem linfática Causa distúrbios graves de trocas gasosas e de mecânica pulmonar

INTRODUÇÃO Causas ICC IV (mesmo sem ICC) Arritmias Sepse e intoxicações IR Distúrbios nutricionais 1º ou 2º Hipoproteinemia Distúrbios metabólicos 1º ou 2º Iatrogênico

INTRODUÇÃO Causas mais importantes na rotina clínica veterinária Edema pulmonar cardiogênico Insuficiência ventricular esquerda IVM severa Hipoproteinemia Dieta pobre em proteínas Perda proteica (renal ou metabolismo hepático reduzido)

INTRODUÇÃO

Movimento de líquido para interstício pressão hidrostática capilar pulmonar (PHCP) pressão osmótica capilar (rara) permeabilidade capilar Rede linfática é essencial para remoção de líquido do espaço intersticial (peribronquial e perivascular)

Drenagem linfática para linfonodos bronquiais e hilares, retornando à circulação venosa Vasos linfáticos possuem capacidade extrema de dilatação (300 a 2800%) Flui também para espaços pleural e mediastinal

Proteções contra edema pulmonar Vias de drenagem de fluidos (vasos linfáticos, espaço pleural e mediastinal) Baixas taxas de filtração de líquido ou vazamento de proteínas para o interstício Alta concentração de proteínas no plasma Remoção linfática de proteínas intersticiais

Lesão da MAC e endotélio

Lesão da MAC e endotélio Permeabilidade a proteínas do plasma

Interstício com pressão oncótica Lesão da MAC e endotélio Permeabilidade a proteínas do plasma

Fatores causadores de aumento da PHC CMD, CMH, IVM, IVA, EM PDA Arritmias /disfunção ventricular aguda Neoplasias atriais obstrutivas Anemia Exercício Fluidoterapia > 100 ml/kg/hr ( PHC e [proteínas])

Hipertensão venosa sistêmica e bronquial reduzem taxa de drenagem linfática Elevação aguda de 20 a 25 mmhg no AE (5 a 8) leva a edema pulmonar Elevação crônica, valores de até 40 a 45 mmhg podem ser suportados (elevação crônica da capacidade de drenagem linfática)

Exposição da membrana basal Atração de plaquetas e neutrófilos Aumento da permeabilidade vascular Amplificação do processo fisiopatológico

Edema não cardiogênico/ edema por alta permeabilidade Lesão primária da membrana alvéolo capilar Síndrome do desconforto respiratório agudo Gases e substâncias tóxicas Infecção pulmonar aguda/choque endotóxico/septicemia G- Pancreatite Anafilaxia Imunocomplexos Uremia Exposição longa a altas [O 2 ]

Sistema imunológico Agentes quimiotáticos Leucotrienos Leucócitos polimorfonucleares Citocinas

Conteúdo proteico do líquido do edema cardiogênico 40 a 50% do plasma Conteúdo proteico cardiogênico 70 a 100% do plasma do líquido do edema não

DIAGNÓSTICO Histórico e aspecto clínico Causas de edema pulmonar não cardiogênico Histórico de contato com alérgenos Intoxicações (plantas, produtos químicos diversos) Dispnéia intensa Abdução dos membros anteriores Secreção serosa/serosanguinolenta/espumosa

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO Deve ser rápido, conciso e preciso Secreção serosa X secreção serosanguinolenta X sanguinolenta e espumosa Abordagem dos mecanismos fisiológicos Incapacidade cardíaca Desequilíbrios eletrolíticos e/ou nutricionais Desequilíbrios de substâncias vasoativas Sepse (edema não cardiogênico) Distúrbio vasovagal

TRATAMENTO Necessidades mais prementes devem ser abordadas rápida e simultâneamente Aporte oxigênio Tensão superfícial Desvitalização do tecido Reequilibrar eletrólitos Suporte renal Diurese Estado doloroso deve ser colocado como primeira necessidade Estado inotrópico Qual a patologia primária? Cardiovascular? Outros?

TRATAMENTO AMINOFILINA NÃO!!!!!!!!!

Drogas Diuréticos Furosemida Bumetanida Manitol Vasodilatadores Nitroprussiato Nitroglicerina Hidralazina Opióides morfina, butorfanol, buprenorfina Inotrópicos dopamina, dobutamina Antibióticos/ Inflamação (corticoterapia) Mucolíticos TRATAMENTO

TRATAMENTO Abordagem do paciente Redução do volume circulante Terapia diurética agressiva Flebotomia Aumentar capacitância venosa Vasodilatação Nitrato, opióide, nitroprussiato Suplementação com oxigênio Aumento da capacidade contrátil qdo necessário Equilíbrio de eletrólitos fluidos administrados 25% dose de manutenção

Observar atentamente frequência respiratória Monitoramento de PVC é essencial

TRATAMENTO Furosemida até 7 mg/kg repetindo 2 mg/kg em duas aplicações h/h Manter 4 mg/kg 8/8h Felinos são mais sensíveis a furosemida 1mg/kg Morfina 0,1 a 0,25 mg/kg IV ou IM Manitol 2g/kg em intervalo de 20 minutos; efeito osmótico rápido e agressivo Cuidados Nitroprussiato infusão inicial 2ug/kg/min/2h Nitroglicerina adesivo ½ de 2,5 mg/5 kg/24 horas; manter por 12 horas, retire recoloque por mais 12 h

TRATAMENTO Suporte inotrópico em animais com redução de função sistólica Dobutamina iniciar infusão 5 ug/kg/min; aumentar progressivamente q4h em 2,5 ug, até máximo de 15 ug/kg/min Observar FC subir além de 170/180 bpm reduzir taxa de infusão Em gatos não utilizar mais que 2 ug/kg/min

TRATAMENTO Suporte inotrópico em animais com redução de função sistólica Dobutamina favorece perfusão de musculatura esquelética e miocárdio Dopamina favorece perfusão mesentérica e renal (em doses até 6 ou 7 ug/kg/min) Em animais com trabalho cardíaco muito diminuído dobutamina é vantagem

TRATAMENTO Continuidade do TTO é realizado de acordo com a patologia de base Cardiovascular Nutricional Metabólica Renal