Resultado de implantação de protocolo ACERTO - Resultado da implantação do protocolo ACERTO em operação de hérnia inguinal realizada em um hospital da rede pública não universitário. RESUMO. Objetivo: avaliar a evolução em pós operatório imediato de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal em um hospital não universitário observando as orientações do projeto ACERTO. Método: Foram estudados de modo retrospectivo pacientes submetidos à operações de Hérnia Inguinal no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Helena, entre janeiro de 2009 a agosto de 2009 (n=67). Todos os pacientes receberam cuidados peri operatórios de acordo com o protocolo ACERTO, especialmente abreviação pré operatória do jejum, menor hidratação venosa peri-operatória, controle da dor, realimentação precoce e abordagem atividades. Resultado: a evolução dos pacientes foi boa, com a maioria apresentando tempo de internação menor de 24 horas. Conclusão: a adoção de medidas de cuidados pré-operatórios como as do projeto ACERTO são seguras e garantem resultados favoráveis em cirurgia de hérnia inguinal em um hospital público não universitário. Descritores: hérnia inguinal, cuidados peri operatórios. INTRODUÇÃO. A Hérnia inguinal é uma doença de alta prevalência, que acomete principalmente a população adulta, produtiva, sendo que seu tratamento gera um elevado custo ao sistema de saúde. Assim, todas as ações visando facilitar e abreviar seu tratamento trará grandes benefícios ao paciente na sua individualidade e terá repercussões na gestão da saúde pública. Estudos recentes têm procurado revisar rotinas estabelecendo comparações dos princípios consagrados na prática diária convencional com os novos conceitos originados de pesquisa científica clinicamente relevante. A este conjunto de ações multi disciplinares (envolvendo os serviços de cirurgia geral, anestesia, nutrição, enfermagem e fisioterapia) utilizadas no período peri 2 operatório tem-se denominado de fast track. O projeto ACERTO PÓS-OPERATORIO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória) tem este propósito, adotando novas perspectivas de manejo peri operatório que possibilitem uma recuperação mais rápida do paciente. Os principais pontos considerados neste projeto são relacionados à abreviação pré operatória do jejum, menor hidratação venosa peri-operatória, emprego racional de antibióticos, controle da dor, náuseas, vômitos e abordagem 3 atividades. Autores: Elson Taveira Adôrno Filho ; Danielle das Neves Moura ; 2 Régis Vilela Leal ; 3 Felipe Audi Bernardino ; 4 Bernardo Campos Figueiredo ; 5 Cervantes Caporossi.. Médico Residente do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa Hospital Santa Helena. 2. Estagiário do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa Hospital Santa Helena. 3. Estudante de Medicina da Universidade Federal do Estado de Mato Grosso 4. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiabá. Staff do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa Hospital Santa Helena. 5. Professor Adjunto da Universidade Federal de Mato Grosso. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa Hospital Santa Helena. Trindade EN; Trindade MRM; Uso de telas na cirurgia da hérnia inguinal. Rev Assoc Med Bras 200;56(2): 39-39. 2 Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A.clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg. 2000; 232():5-57. 3 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002; 83(6):630-4. Autor para Correspondência: Cervantes Caporossi Hospital Santa Rosa - Rua Adel Maluf Nº 9 2º Andar Jardim Mariana CEP 78043-780. Cuiabá Mato Grosso COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 200; () : -5
2 - Resultado de implantação de protocolo ACERTO 4 Aguilar-Nascimento JE, Salomão A, Caporossi C, Silva R, Santos TP, Cardoso EA. Enhancing surgical recovery in Central- West Brazil: the ACERTO protocol results. Eur J Clin Nutr Metab. 2008; 3(2): e78-e83. Os resultados iniciais do protocolo ACERTO foram publicados e mostraram que com a implantação dessas rotinas ocorreu uma queda da morbidade pós-operatória e do tempo de internação em pacientes submetidos a diversas operações de médio e grande porte do aparelho digestivo e parede 4 abdominal. Entretanto seus resultados são obtidos com a aplicação do protocolo em um hospital universitário, com toda a infra-estrutura de gerenciamento da equipe de saúde que caracteriza um HU. Assim é importante questionar se esta diretriz poderia ser aplicada num hospital conveniado do Sistema Único de Saúde e tendo como foco uma doença de alta prevalência como a hérnia inguinal. O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados pós operatórios imediatos após a implementação do protocolo ACERTO num Hospital Público não universitário em pacientes submetidos à operações de herniorrafia inguinal. As variáveis de resultado foram tempo de jejum pré-operatório, o uso de antibiótico profilático, hidratação venosa, realimentação precoce e tempo de internação hospitalar. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 200; (): -5 MÉTODOS: Foram estudados de modo retrospectivo pacientes submetidos à operações de Hérnia Inguinal no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Helena, entre janeiro de 2009 a agosto de 2009 (n=67). Todos os pacientes receberam cuidados peri operatórios de acordo com o protocolo ACERTO, especialmente abreviação pré operatória do jejum, menor hidratação venosa peri-operatória, controle da dor, realimentação precoce e abordagem atividades. As variáveis coletadas foram: a) sexo; b) idade, c) local da hérnia, d) tempo de cirurgia, d) duração do jejum pré operatório, e) tempo de internação, f) volume de hidratação venosa no pós-operatório; g) Classificação ASA e f) complicações imediatas e tardias no pós operatório. Todos os pacientes receberam antibióticos de modo profilático por 24 horas, sendo o regime antimicrobiano administrado por via endovenosa e o antibiótico foi cefalosporina (2g) no ato da incisão. A anestesia foi padrão, sendo usado bloqueio em todos os pacientes. Todos os pacientes foram operados com reconstrução da parede posterior com uso de prótese pela técnica de Lichtenstein. RESULTADOS O sexo masculino, a idade acima de 50 anos e a localização da hérnia do lado direito foram mais prevalentes, com valores de 93%, 56% e 73% respectivamente. O tempo de jejum apresentou uma duração média em minutos de 50. O tempo cirúrgico geralmente foi de 60 minutos e apenas dois paciente necessitaram de internação por período superior a 24 horas. A reposição volêmica usada foi inferior a 500 ml em 80% dos pacientes e os índices de complicação não foram acima de 5%. A complicação precoce mais freqüente foi a observação de seroma e a tardia mais comum foi dor na região inguinal operada. A gravidade conforme a SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIA (ASA risco cirúrgico) foi I e II em 99% dos operados. (Tabela ).
TABELA : Dados resumidos das variáveis coletas dos pacientes estudados Resultado de implantação de protocolo ACERTO - 3 DISCUSSÃO O protocolo denominado ACERTO (www.projetoacerto.com.br) foi implementado no Hospital Universitário Julio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso. Várias são as medidas incluídas no projeto, e entre as principais estão às utilizadas como variáveis de resultado deste estudo. Desde a sua implantação em 2005, os autores do projeto tem publicado trabalhos mostrando os resultados favoráveis com a sua adoção. Em paralelo, a literatura tem também apresentado resultados benéficos semelhantes com a adoção destes mesmos cuidados peri operatórios. Assim, há progressivo destaque para a segurança das condutas e isto incentiva que a sua utilização seja também implantada em um ambiente extra hospital universitário. Os resultados deste estudo mostraram que com o novo protocolo adotado em um hospital público não universitário foi possível realizar redução do jejum pré operatório, restringir a reposição hídrica no pós operatório, um emprego racional de antibióticos e diminuição do tempo de internação hospitalar. Dentro do elenco de medidas de cuidados peri operatórios incluídos no nosso estudo esta a abreviação do jejum pré operatório. O tempo de jejum préoperatório para sólidos foi mantido porém os pacientes eram incentivados a ingerir uma bebida contendo maldodextrina duas horas antes da operação. Esta abreviação do jejum é considerada fator benéfico para diminuir a resposta orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico além de ainda proporciona bem estar ao paciente. Não houve qualquer complicação do ato anestésico com 5 esta conduta. 5 Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e evidências da nutrição perioperatória. Rev Col Bras Cir. 2005; 32(6):342-47. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 200; () : -5
4 - Resultado de implantação de protocolo ACERTO 6 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus nil by mouth after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 200; 323(736):773-76. 7 Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and w a t e r b a l a n c e o n r e c o v e r y o f gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 359(9320):82-8. 8 Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø E, Ørding H, Lindorff Larsen K et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5):64-48. Outra medida adotada foi a realimentação precoce no pós-operatório. A maioria dos cirurgiões ainda prescreve dieta no pós-operatório apenas após a volta do peristaltismo, caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases. Com isso, o jejum pós-operatório tende a se 6 prolongar por um período acima de 24 48horas. Evidentemente que, apesar das necessidades energéticas estarem aumentadas em decorrência do trauma operatório, a oferta de proteínas é zero e o balanço nitrogenado é prolongadamente mantido negativo. A literatura recente tem discutido e contrariado esse tipo de conduta. A realimentação precoce após operações envolvendo herniorrafias inguinais pode ser conduzida sem riscos e com potenciais benefícios aos pacientes como: alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos. No nosso estudo, o retorno da dieta deu-se com sucesso no º dia de PO. Essa medida além de não ter sido prejudicial, juntamente com outras adotadas, foi também responsável a nosso ver pelos bons resultados. Em relação à hidratação venosa em pacientes cirúrgicos submetidos a operações eletivas, alguns estudos têm mostrado resultados significativamente melhores com reposição restrita de fluidos 7 intravenosos. Brandstrup et al. em estudo multicêntrico comparando dois regimes de reposição peri-operatória de líquidos com 40 pacientes concluíram que a reposição hídrica restrita reduziu significativa as complicações pósoperatórias (33% vs 5%); cardiopulmonar (7% vs 24%) e as relacionadas com 8 cicatrização (6% vs 3%). As evidências apontam que, em situações eletivas, o balanço positivo de água e sódio prejudica o retorno das funções gastrintestinais no pós-operatório assim como afetam o organismo como um todo, determinando aumento do período de íleo, da morbidade e mortalidade. Este estudo corrobora na idéia de efetiva redução da carga hídrica administrada no pós-operatório de herniorrafias inguinais. Pacientes do grupo ACERTO receberam significativamente menos fluidos intravenosos realimentando-se mais precocemente. Isso certamente deve ter contribuído para a abreviação do período pós-operatório. No Brasil, incentivado pelos resultados do ACERTO um considerável número de centros universitários tem adotado as medidas preconizadas. Entretanto, em hospitais não universitários, estas condutas que rompem paradigmas, apresentam maior resistência, e por isto estão sendo adotadas ate o momento de forma mais lenta. Contudo, nossos resultados demonstram que a sua adoção é perfeitamente possível, segura e pode determinar recuperação pós operatória mais rápida. Em conclusão, a adoção de medidas de cuidados peri-operatórias como as do projeto ACERTO são seguras e garantem resultados favoráveis em cirurgia de hérnia inguinal em um hospital público não universitário. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 200; (): -5
Resultado de implantação de protocolo ACERTO - 5 Abstract Objective: To evaluate the immediate postoperative outcome in patients undergoing surgical treatment of inguinal hernia in a non-university hospital observing the multidisciplinary protocol of peri operative care established by the project ACERTO. Method: 67 patients undergoing operations of inguinal hernia in the Santa Helena Hospital were studied, between January and August 2009. All patients received peri-operative care according to the protocol ACERTO, especially abbreviated preoperative fasting, reduced per operative intravenous hydration, pain control and early feeding. Result: The outcome of patients was good, with most showing a length of hospital stay lower than 24 hours. Conclusion: The adoptions of per operative care as the established by ACERTO protocol is safe and guarantees favorable results in inguinal hernia surgery in a public non-university hospital. Key words: inguinal hernia, per operative care REFERÊNCIAS - Trindade EN; Trindade MRM; Uso de telas na cirurgia 6 - Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early da hérnia inguinal. Rev Assoc Med Bras 200;56(2): enteral feeding versus nil by mouth after 39-39. gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ. 200; 323(736):773-2- Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A.clinical pathway to accelerate recovery 76. after colonic resection..ann Surg. 2000; 232():5-7 - Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands 57. BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective 3 - Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to colonic resection: a randomized controlled trial. improve surgical outcome. Am J Surg. 2002; Lancet. 2002; 359(9320):82-8. 83(6):630-4. 8 - Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø 4 - Aguilar-Nascimento JE, Salomão A, Caporossi C, E, Ørding H, Lindorff Larsen K et al. Effects of Silva R, Santos TP, Cardoso EA. Enhancing surgical intravenous fluid restriction on postoperative recovery in Central-West Brazil: the ACERTO complications: comparison of two perioperative fluid protocol results. Eur J Clin Nutr Metab. 2008; 3(2): regimens: a randomized assessor-blinded e78-e83. multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5):64-48. 5 - Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e evidências da nutrição perioperatória. Rev Col Bras Cir. 2005; 32(6):342-47. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa - 200; () : -5