Índice glicémico e carga glicémica de cereais, batatas e leguminosas

catarina durão estudante de doutoramento, epiunit instituto de Saúde Pública, Universidade do Porto, Porto, Portuga Índice glicémico e carga glicémica de cereais, batatas e leguminosas Palavras-chave: Índice glicémico; Carga glicémica; Cereais; Leguminosas; Batatas Resumo O conceito de índice glicémico, uma medida da qualidade dos hidratos de carbono presentes nos alimentos, conta já com mais de 30 anos. O conceito relacionado de carga glicémica, que entra em linha de conta com a qualidade (índice glicémico) e quantidade de hidratos de carbono, também já tem alguns anos. A relação destas medidas com a saúde humana tem sido amplamente investigada, mas ainda persistem algumas controvérsias. nesta revisão abordam-se as definições destes conceitos, resumem-se dados sobre valores publicados de índice glicémico e carga glicémica para alimentos europeus (cereais, batatas e leguminosas), resume-se a evidência mais recente da relação destas medidas com algumas doenças crónicas e discutem-se alguns aspetos metodológicos e limitações com elas relacionadas. Introdução O princípio de que os glícidos (hidratos de carbono Hc) e alimentos que os fornecem apresentam diferentes efeitos na glicémia pós-prandial conta já com muitos anos. estudos realizados nos anos 70 do século XX 1-4 mostraram que, para além da quantidade, tanto o tipo de Hc como o alimento de que derivam determinavam diferentes respostas glicémicas e insulinémicas. Apesar de já então se reconhecer a relevância deste princípio na diabetes, a sua aplicação estava limitada pela falta de um sistema de classificação para selecionar alimentos consoante o seu potencial glicémico. em 1981, Jenkins e colaboradores 5 determinam o efeito de 62 alimentos e açúcares na glicémia pós-prandial em voluntários saudáveis, e publicam os resultados em termos de índice glicémico (ig), introduzindo assim este conceito como a base fisiológica para as listas de equivalentes de Hc. O ig foi pois desenvolvido como um sistema de classificação de alimentos fornecedores de Hc, de acordo com o seu efeito na glicémia pósprandial, consistindo originalmente num guia de seleção alimentar para gestão glicémica na diabetes 6. em 1997, investigadores da Universidade de Harvard 7, 8 introduzem um conceito relacionado com o de ig o de carga Glicémica (cg) com base na premissa de que a resposta glicémica aos alimentos, e subsequente resposta insulinémica, não dependem apenas da qualidade (ig) mas também da quantidade de Hc. Assim, a cg é uma medida que entra em linha de conta com a quantidade de Hc e com o ig do alimento. Os conceitos de ig e cg têm gerado inúmeras controvérsias por razões relacionadas com a validade e fiabilidade destas medidas 58

O pão de trigo integral apresentou valores de ig baixo ou médio, mas também existem variedades com ig elevado como, por exemplo, a elevada variabilidade intra e interindividual de resposta glicémica aos alimentos 9, com a variabilidade inter-laboratorial relacionada com diferentes metodologias de determinação do ig, com erros no cálculo desta medida, com a não exclusão de valores extremos (outliers) ou com falha em considerar o coeficiente de variação intraindividual. 10 Outras limitações como a possibilidade de alimentos com baixo ig poderem não ser as melhores escolhas alimentares (quando, por exemplo, contêm gordura de menor qualidade) 11 e de não se dever isolar o ig das restantes características dos alimentos (como a densidade energética) 12 também têm sido salientadas. com o aumento de estudos epidemiológicos sobre a relação do ig/cg e a saúde humana, limitações metodológicas adicionais tornaram-se aparentes; dificuldade no cálculo do ig de refeições compostas por vários alimentos 11, 13, subjetividade na atribuição de valores de ig a bases de dados de composição nutricional de alimentos e falta de valores de ig para muitos alimentos 14, validade dos instrumentos de avaliação do consumo alimentar para determinar o ig/cg da alimentação 11, 14, ou variabilidade do ig em função de diferentes etnias 15. Uma limitação metodológica particularmente importante para estudos realizados na europa, é a escassez de valores de ig para alimentos comummente consumidos pelos europeus 14 que obriga à atribuição de valores de ig medidos noutros países e noutros continentes. estas limitações podem explicar em parte resultados contraditórios e controvérsias que surgiram quanto à relação do ig/cg com doenças crónicas 11, 16, 17. nesta revisão pretende-se definir os conceitos de ig e cg, apresentar um resumo de valores de ig e cg determinados em países europeus para cereais e derivados e para outros fornecedores de amido (batatas e leguminosas), bem como sumariar a evidência mais recente entre a relação do ig/cg e a saúde humana e discutir alguns aspetos metodológicos. Definições e medição Índice glicémico O conceito de ig é normalmente definido como o incremento da área sob a curva de resposta glicémica (Incremental Area Under the Curve AUc) em resposta a uma porção de um dado alimento com 50 g i de Hc disponíveis ii, expresso em percentagem relativamente à AUc em resposta a 50 g de glicose iii no mesmo indivíduo 5, 18 (Figura 1). Figura 1 Incremento da área sob a curva da resposta glicémica (exemplo de alimentos de alto e baixo índice glicémico) 80 70 60 50 40 30 20 10 0-10 15 30 45 60 75 90 105 120 i Por vezes, sobretudo quando o volume de alimento a consumir para obter 50 g de hidratos de carbono disponíveis é elevado, utiliza-se uma porção que fornece 25g de hidratos de carbono disponíveis ii Hc digeríveis (normalmente definidos como o total de Hc ao qual se subtrai a fibra e outros Hc indigeríveis) iii O pão branco pode também ser usado como padrão 59

Onde, é o incremento da AUC no sujeito provocado por 50 g de HC disponíveis no alimento testado e corresponde à AUC média no sujeito média destes valores em provocada por 50 g de glicose testada em duas ou três ocasiões distintas. O IG corresponde à sujeitos que, na metodologia atualmente aceite, deve ser de pelo menos 10 sujeitos. Segundo Wolever 19, uma definição mais precisa é dada pela fórmula acima. O ig reflete o potencial de elevação da glicémia de um alimento em comparação com o padrão e é uma propriedade do alimento, não devendo ser confundido com resposta glicémica 19. condições padronizadas de medição do ig, de cálculo da AUc, e da definição de N Hc disponíveis são essenciais, estando bem descritas e discutidas na literatura 10, 18-21. no conceito de ig não se entra em linha de conta com a quantidade de Hc ingeridos. Usando como exemplo a cenoura, seria possível ter-se desaconselhado este alimento com base no seu índice glicémico médio (ig=92) d publicado em 1981 por Jenkins 5. contudo, uma porção usual de cenoura (80 g) apenas contém 5-6 g de Hc disponíveis 22, C quantidade esta que teria um efeito diminuto na glicémia, a não ser que se ingerisse cerca de 670 g de cenoura. este exemplo é apenas ilustrativo, pois valores mais recentes publicados para cenoura cozida 22 i não a classificam como um alimento com elevado ig. contudo, o exemplo é válido para outros alimentos e o que se pretende salientar é que, para além da qualidade, é necessário ter em conta a quantidade de Hc. Carga glicémica com a introdução do conceito de cg, deu- -se resposta à necessidade de para além da qualidade (ig) entrar em linha de conta com a quantidade de Hc ingeridos, já que ambas são importantes para a resposta glicémica e subsequente resposta insulínica. Assim, a cg representa tanto qualidade como quantidade de Hc, e quantifica o efeito glicémico global de uma porção de alimento 7, 8, 23. A cg pode ser determinada indireta ou diretamente. indiretamente, é calculada pela A CG pode ser determinada indireta ou diretam multiplicação d do ig de um alimento específico pela quantidade de Hc disponíveis numa porção desse alimento 11, 23 usando a fórmula: A CG pode ser determinada indireta ou diretamente. Indiretamente, é calculada pela multiplicação na metodologia direta, para cada indivíduo, determinam-se AUc para diferentes doses de glicose em dias diferentes, criando uma curva padrão com a qual se compara a AUc em resposta a um dado alimento (normalmente, numa porção usual) 11. Uma vez que os dois métodos mostraram boa concordância em quantidades usuais de consumo 24, normalmente usa-se a metodologia indireta. Índice glicémico e carga glicémica da alimentação Para além do ig ou da cg de um alimento ou refeição, é também possível calcular estas medidas relativamente à alimentação diária de um indivíduo, usando as fórmulas abaixo apresentadas 14 : Onde: HC i = hidratos de carbono disponíveis do alimento i (g/g); QF i = Quantidade de alimento i por dia (porção x frequência); GI i = Índice glicémico do alimento i; n = número de alimentos consumidos por dia. 60

Quadro 1 Classificação do Índice Glicémico e da Carga Glicémica Baixo Médio Elevado Índice Glicémico 25 55 56-69 70 carga Glicémica 11 10 11-19 20 Classificação dos alimentos em função do índice glicémico e da carga glicémica e relação entre as duas medidas Os alimentos são classificados como tendo um ig baixo ( 55), médio (56-69) ou elevado ( 70) 25, existindo também um sistema que classifica a cg como baixa ( 10), média (11-19) ou elevada ( 20) 11 (Quadro 1). contudo, a relação entre ig e cg nem sempre é direta, sendo possível que alimentos com elevado ig (como a abóbora com um ig de 75) possam ter nas quantidades usualmente consumidas (80g) uma baixa cg por porção (cg=3) ou que alimentos com baixo ig (como o esparguete à Bolonhesa) possam ter elevada cg (cg=25) pois a porção usualmente consumida é elevada (360 g) 22. Valores de índice glicémico determinados em países europeus A principal fonte publicada com valores de ig e cg é a Tabela internacional (International Table of Glycemic Index and Glycemic Load Values) também conhecida como tabela de Foster-Powel da qual existem duas versões mais antigas 26, 27, e uma versão mais atual de 2008 22. na Tabela internacional estão incluídas duas listas de alimentos; uma com valores de ig medidos em indivíduos normoglicémicos (Tabela A1), e outra com valores de ig determinados em diabéticos ou indivíduos com diminuição da tolerância à glicose, onde se incluem também valores para alimentos estudados em poucos sujeitos ( 5) e valores de alimentos com elevada variabilidade (Tabela A2). Para efeitos de investigação recomenda- -se a primeira tabela, embora a segunda possa ser útil na ausência de informação sobre alguns alimentos 22. É de acrescentar que, incluindo sensivelmente os mesmos alimentos, a Universidade de Sidney criou uma base de dados disponível online (http://www.glycemicindex.com/foodsearch.php) uma fonte muito prática de consulta. na Tabela A1 encontram-se 1879 itens dos quais cerca de 25% correspondem a alimentos europeus, enquanto na tabela A2 cerca de 18% dos itens são produtos com ig determinado na europa. A maior parte dos valores de ig de alimentos europeus incluídos na tabela internacional foram avaliados no Reino Unido 28-31. Adicionalmente, uma quantidade considerável de valores foram determinados na Suécia e em França enquanto noutros países (República checa, Finlândia, Bélgica, Holanda, espanha, Hungria, dinamarca, Turquia, es lo vénia, Rússia, Alemanha) foi avaliado menor número de alimentos. existem contudo alguns valores de ig determinados na europa que não se encontram incluídos na tabela internacional. itália merece menção especial, já que criou uma base onde se incluem alguns alimentos cujo ig foi determinado na Universidade de Parma, mas que não estão publicados nem disponíveis para consulta (Brighenti F, Tabela italiana de Índice Glicémico - departamento de Saúde Pública da Universidade de Parma, dados não publicados). Adicionalmente, no âmbito do estudo multicêntrico pan-europeu diogenes 32, a atribuição de valores de ig e cg deu origem a uma base de dados disponível online (http:// www.mrc-hnr.cam.ac.uk/) referida pelos autores como podendo vir a ser uma base de dados europeia 33. A maior parte dos alimentos presentes nesta base estão já incluídos na 61

tabela internacional, com exceção de alguns valores determinados sobretudo na dinamarca (Universidade de copenhaga) e na Holanda (Universidade de Maastricht). Valores de ig para 45 itens são referidos nesta base como não tendo sido publicados, entre os quais; 23 valores para pão de centeio, 4 valores para pão integral (não especificado o cereal), 5 valores para pão branco (não especificado o cereal), 5 valores para arroz (4 para arroz cru e 1 para arroz cozinhado), 2 valores para puré de batata, 2 valores para bolachas, 2 valores para barras de cereais e 2 valores para farinha. Os dados não são contudo apresentados de forma comparável à da tabela internacional e a informação sobre a composição dos alimentos não é completa (sobretudo no caso dos pães). em Portugal, tanto quanto foi possível apurar, há pelo menos um estudo que determinou o ig de bebidas açucaradas 34, não estando os valores incluídos na tabela internacional de 2008. Assim, embora hajam valores de ig e cg determinados na europa que não estão ainda incluídos na tabela internacional, a sua utilização é dificultada por não estarem publicados ou disponíveis ou por não serem apresentados de forma comparável à tabela internacional. Por esta razão, bem como porque a tabela internacional apresenta valores para alimentos semelhantes aos presentes na base do estudo diogenes, optou-se por considerar apenas a tabela internacional 22 para descrever o ig e cg dos cereais, batatas e leguminosas. Assim, todos os valores aqui apresentados derivam diretamente da tabela internacional 22 ou foram dela adaptados, através do cálculo de médias de ig e cg. Índice glicémico e carga glicémica de cereais, batatas e leguminosas Utilizando de a tabela internacional de 2008 22, mais precisamente a sua primeira tabela (Tabela A1), identificaram-se todos os alimentos analisados em países europeus dentro dos grupos dos cereais, tubérculos e leguminosas. Agruparam-se os alimentos em: pães; cereais de pequeno-almoço e papas; bolachas e bolos; cereais cozinhados; tubérculos e leguminosas. de seguida, selecionaram-se os alimentos de consumo mais frequente em Portugal, sem no entanto excluir alimentos cujo consumo pode estar a aumentar entre nós (por exemplo, papas de aveia). em cada um destes grupos incluíram- -se ainda algumas combinações de alimentos e refeições compostas. nos casos em que não se encontraram valores de ig determinados na europa para alimentos de consumo comum entre nós, optou-se por apresentar valores determinados noutro continente. Para todos os itens referidos, utilizaram- -se valores médios de ig em relação à escala da glicose (ig glicose = 100). Referem-se ainda, para as porções usuais em que são consumidos, os valores médios de cg. com o fim de sumariar a informação recolhida da tabela internacional 22 calcularam-se médias de ig para alguns alimentos utilizando os seguintes critérios; matéria-prima semelhante, alimentos do mesmo país, e alimentos que estivessem na mesma categoria de ig. Cereais e derivados O pão branco de trigo apresenta valores de ig que variam entre o médio e o elevado, mais precisamente entre 57 (baguete tradicional analisada em França) e 76 (média de 21 variedades analisadas no Reino Unido), sendo de salientar que há variedades com ig baixo ( 55), nomeadamente pão de trigo branco com amido de milho rico em amilose (França) ou pão de trigo branco torrado (média de 2 variedades analisadas no Reino Unido). do mesmo modo, o pão integral de trigo apresenta ig variável, entre baixo a alto, pão integral grosseiro (com 80% de grão intacto) analisado na Suécia estando entre as variedades com ig mais baixo. Os pães de centeio tendem a apresentar um ig mais baixo, havendo variedades com baixo ig (centeio e trigo, Suécia e Turquia) e variedades com ig médio (centeio e trigo ou centeio e aveia, Finlândia). Outros tipos de pão analisados no Reino Unido (pão-de-forma mal- 62

tado, pão multi-cereais e pão pita) apresentam ig médios. Para todos estes pães, nas porções usualmente consumidas (30 g), os valores de cg são baixos ou médios. Quando o pão é consumido em conjunto com outros alimentos como o queijo ou a manteiga, o ig do conjunto baixa, embora uma vez que a porção consumida é mais elevada fornecendo mais Hc disponíveis os valores de cg sejam mais altos, chegando mesmo a ser elevados para o pão de trigo branco com queijo (Reino Unido) ou para a baguete com compota e manteiga (França). Para além disso, pão de leite analisado em França apresenta ig moderado, mas cg elevada (cg=20) na porção usualmente consumida (60 g). Quanto aos cereais de pequeno-almoço, tendem a apresentar valores de ig mais elevados, sobretudo variedades do tipo corn flakes analisadas no Reino Unido (ig=93) e em França (ig=80) ou flocos à base de arroz analisados em França (ig=84). As variedades ricas em fibra do tipo all bran apresentam ig baixo (Reino Unido e estados Unidos, ig médio de 48) e variedades do tipo muesli apresentam ig moderado (Reino Unido, ig médio de 60). nas quantidades usualmente consumidas (30 g) estes cereais apresentam carga glicémica elevada ( 20), com exceção dos cereais ricos em fibra ou do tipo all bran cuja cg é baixa. Quando consumidos com leite, os cereais tendem a apresentar menor ig e cg moderada. As papas de aveia preparadas com água apresentam valores de ig variáveis. Valores baixos verificam-se nos casos em que a aveia é integral e com floco de maiores dimensões (ig médio de 3 variedades suecas = 53), enquanto valores elevados se verificam nos flocos de menor dimensão presentes em papas instantâneas de aveia (ig de 83, numa variedade analisada no Reino Unido). com exceção da aveia integral com floco de maior dimensão, a carga glicémica das papas de aveia é elevada. Pelo contrário, papas de aveia preparadas com leite meio gordo e analisadas no Reino Unido apresentam cg baixa (floco grande) ou moderada (floco pequeno). Bolachas feitas com mistura de cereais apresentam valores de ig baixo e valores de carga glicémica moderada, se a porção consumida for de 50 g. Bolachas de trigo apresentam valores de ig médios (itália) ou elevados (França). Bolachas digestivas ou integrais tendem a apresentar valores baixos de ig (Reino Unido, Hungria, dinamarca) e valores baixos ou médios de cg, consoante a porção usualmente consumida (variável entre os diferentes países de 25 g no Reino Unido a 50 g na Hungria). As bolachas com A evidência suporta cada vez mais o interesse e importância do Índice glicémico e da carga glicémica na saúde chocolate bem como bolachas com sabor a baunilha, bolachas de mel, e algumas bolachas com recheio de fruta apresentam valores baixos de ig em vários países, mas os valores de cg são moderados ou altos para uma porção de 50 g. Bolachas do tipo cream-cracker e gressinos apresentam valores de ig baixo e, na porção usual de 25 g, valores de cg também baixos. Quanto aos cereais e derivados consumidos nas principais refeições, o arroz branco cozido tende a apresentar valores médios ou elevados de ig, embora hajam variedades com ig mais baixo dependendo do modo de confeção. Por exemplo, a variedade Japonica (o arroz carolino também é da variedade Japonica) de grão curto cozida durante 15 minutos em água, seguida de cozedura em vapor durante 10 minutos apresenta um ig de 48 (Japão), mas noutros resultados Japoneses (nos quais não é referido o tempo de cozedura) apresenta um valor médio de ig 63

de 76. O arroz basmati branco avaliado no Reino Unido, para tempos de cozedura entre 8 e 10 minutos, apresenta ig médio, bem como o arroz arbóreo (usado no risoto) avaliado na Austrália. A cg para o arroz cozido, nas quantidades apresentadas na tabela internacional como usualmente consumidas (150 g) 22, tendem a apresentar valores elevados. As massas apresentam valores de ig menores do que o arroz, mas as respetivas cg (para uma porção ususal de 180 g) são elevadas 22. Receitas com arroz ou massas tendem a apresentar menor ig, bem como menor cg. A título de exemplo, o ig de uma massa com tomate e mozzarella avaliada no Reino Unido é de 23 e a respetiva cg (para uma porção de 300 g) é de 10. As batatas tendem a apresentar valores superiores de ig em relação ao arroz e às massas. Os ig para as inúmeras variedades de batatas ou são moderados ou são elevados, bem como as cg o são. A batata doce é um exemplo de batata com menor ig e cg (Austrália), enquanto o puré de batata apresenta valores de ig entre 83 (França) e 102 (Reino Unido) com respetivas cg de 17 e 26 22. Já as leguminosas, apresentam ig tendencialmente baixos e, na porção de 150 g, cg baixas (feijão manteiga, feijão vermelho demolha rápida, grão-de-bico, lentilha, soja, fava e ervilha) ou moderadas (feijão vermelho demolha longa, feijão frade, feijão banco, ) 22. Batata e leguminosas Uma vez que os cereais normalmente consumidos nas chamadas refeições principais (almoço e jantar), como o arroz ou as massas, podem ser substituídos ou acompanhados de outros fornecedores de amido como as batatas e as leguminosas, valores de ig para estes alimentos foram também recolhidos e sumariados a partir de dados publicados na tabela internacional 22. no caso das batatas existem inúmeras variedades que foram analisadas em países europeus, embora também se tenham consultado valores determinados na Austrália (por exemplo, batata doce). no caso das leguminosas houve necessidade de recorrer a mais valores determinados noutros países. Evidência recente da relação do índice glicémico e da carga glicémica com a saúde Os conceitos de ig e cg têm sido estudados em relação a inúmeras doenças crónicas, sobretudo dislipidemias e doenças cardiovasculares, diabetes e excesso de peso. Aqui fazemos um breve resumo das mais recentes revisões publicadas sobre este tema. no que diz respeito às dislipidemias, uma revisão sistemática recente, incluindo quatro ensaios clínicos aleatorizados e controlados, concluiu que uma dieta com baixo ig pode ajudar a diminuir o colesterol total e o colesterol-ldl 35. Uma outra revisão 36 também de ensaios clínicos, mas em populações asiáticas concluiu adicionalmente que uma dieta com 64

baixo ig/cg poderá ser benéfica para o colesterol HdL. numa outra revisão sistemática 37 onde se incluíram 14 estudos prospetivos, concluiu-se haver forte evidência de existência de uma associação entre ig e cg e risco de doenças cardiovasculares (doença coronária, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral) na população geral, observando-se na meta-análise que uma cg superior aumentava significativamente o risco de doenças cardiovasculares (RR=1,23; ic95%: 1,11-1,36) e que ig mais elevados aumentavam também significativamente esse risco (RR=1,13, ic95%: 1,04-1,22). Uma revisão posterior 38 sobre o efeito de dietas baixas ou altas em ig/cg em alguns indicadores de risco cardiovascular (homeostase glicémica, lípidos plasmáticos e marcadores inflamatórios), onde se incluíram cinco ensaios clínicos aleatorizados e controlados, concluiu haver escassez de ensaios de duração suficiente e considerou a evidência inconsistente e insuficiente para elaborar recomendações alimentares baseadas no ig ou cg. numa revisão posterior da literatura 39, concluiu-se que uma alimentação com baixo ig/cg parece ter um efeito protetor nas doenças cardiovasculares, particularmente nas mulheres. esta revisão de 2014 concluiu ainda que a evidência quanto a fatores de risco cardiovascular (peso, controlo glicémico, adipocinas, marcadores inflamatórios) é menos uniforme, mas que sugere haver benefícios do ig e da cg. na diabetes, a revisão de Thomas e elliott 40, onde se incluíram ensaios clínicos aleatorizados e controlados com quatro ou mais semanas de duração, concluiu que diminuir o ig da alimentação parece ser efectivo na melhoria do controlo glicémico e que dietas de baixo ig/cg devem ser consideradas como parte da estratégia terapêutica. Uma meta- -análise anterior 16 havia suportado a existência de aumento do risco da diabetes tipo 2 com aumentos do ig e cg da alimentação. Para além disso, conforme referem chiu e colaboradores 41 7 de 11 estudos prospetivos suportam uma associação positiva entre ig e risco de diabetes. A educação alimentar na diabetes através da utilização dos conceitos de ig e cg para melhorar o controlo glicémico é suportada por várias organizações 42-44, mas conforme foi salientado recentemente 45 o ig e a cg devem ser considerados em conjunto com outros fatores alimentares. no que diz respeito à obesidade, os conceitos de ig e cg têm sido investigados sobretudo pela hipótese de dietas baixas nestas medidas, promoverem a saciedade. numa revisão sistemática e meta-análise de 2013 46 concluiu-se haver evidência de efeito benéfico, a longo prazo, de dietas baixas em ig em relação a marcadores pro-inflamatórios e à insulinémia em jejum, tendo os autores referido que apesar da necessidade de mais ensaios clínicos estas dietas podem ser úteis na prevenção primária da obesidade e suas co-morbilidades. em crianças os resultados são menos consistentes, mas também sugerem poder haver benefícios do baixo ig/cg na obesidade infantil 47. Limitações metodológicas relacionadas com índice glicémico e carga glicémica nesta revisão, verificou-se haver escassez de valores de ig e cg para alimentos europeus em comparação com os valores determinados na Austrália e no sub-continente norte-americano, o que é consistente com o 14, 33 que tem sido salientado por outros autores. Verificou-se também que apesar de existirem mais valores de ig/cg determinados na europa, esses valores não estão ainda disponíveis ou não são apresentados de uma forma que permita compará-los com os valores já publicados. Adicionalmente, em Portugal tanto quanto foi possível apurar valores de ig publicados são quase inexistentes. É de salientar que podem existir ainda mais valores de ig e cg determinados na europa, e talvez também em Portugal, mas que esses dados não estejam publicados, o que na prática é equivalente a não existirem. A escassez de valores publicados para alimentos de países europeus é problemática nos estudos epidemiológicos realizados em popu- 65

lações europeias, pois torna necessário utilizar muitos valores de ig determinados noutros países e noutros continentes. embora alguns estudos tenham mostrado que o ig não está associado às características dos sujeitos (sexo, idade, índice de massa corporal e etnia) 10, 21, outros estudos observaram poderem existir diferenças consoante etnia 15, 48 ou em função de diferenças metabólicas entre sujeitos 48. Adicionalmente, até há poucos anos a maior parte das bases usadas para converter alimentos em nutrientes não incluíam valores de ig, mas vários países já começaram a incluir estes valores nas suas bases de dados 14, 33, através da atribuição de valores de ig determinados para um dado alimento ou pela atribuição de valores determinados para um alimento semelhante, mesmo que de outro país. Ao processo de atribuição de ig a bases nutricionais está sempre inerente alguma subjetividade 14, mas a escassez de dados europeus aumenta a necessidade de extrapolar valores de ig de uns países para os outros, podendo diminuir a fiabilidade 16, o que pode justificar em parte a inconsistência de resultados nalguns estudos. no entanto, é de salientar que provavelmente a má classificação de ig ou cg dê origem a uma subestimação da associação entre ig e doença 16 A atribuição de valores de ig a combinações de alimentos e a refeições é uma limitação adicional, havendo controvérsia sobre se o cálculo de ig de receitas deve ser feito através da atribuição dos valores de ig dos seus ingredientes, já que certos compostos como gordura, proteínas e ácidos diminuem o ig dos alimentos 11, 14, 31. Adicionalmente, as limitações inerentes aos instrumentos usados para avaliar a alimentação (questionários de frequência alimentar, diários alimentares, questionários às 24 horas anteriores) e a sua validade para avaliar ig da alimentação acrescem à incerteza nesta área de investigação 11, 14. Felizmente algumas destas limitações podem ser diminuídas, pelo desenvolvimento de instrumentos específicos para avaliar o ig da alimentação 11 e a utilização da mesma base de dados, com informação nutricional válida, comparando sujeitos de uma mesma coorte 41, bem como pelo desenvolvimento de metodologias sistemáticas de atribuição de valores de ig 14, 33, 49, 50. A validade e fiabilidade das metodologias de medição do ig de alimentos têm sido alvo de intensa controvérsia (51, 52). Segundo Wolever (19), atualmente o ig é um marcador válido da qualidade dos Hc pois a metodologia usada na sua determinação é suficientemente exacta e precisa para utilização prática, o ig é uma propriedade dos alimentos e faz sentido do ponto de vista biológico. Para além disso, as metodologias atuais parecem ser suficientemente precisas para distinguir alimentos com ig baixo de alimentos com ig e elevado 41. Conclusões na presente revisão, apesar de se observar variabilidade nos valores de ig de alimentos aparentemente semelhantes, foi possível distinguir alguns padrões entre os diferentes alimentos europeus. O pão branco de trigo apresenta normalmente valores mais elevados de ig, embora se verifique também existiram variedades com menor ig. O pão de trigo integral apresentou valores de ig baixo ou médio, mas também existem variedades com ig elevado. Pães integrais de cevada e pães à base de aveia apresentam valores de ig entre o baixo e o médio, enquanto os pães de centeio tendem a apresentar valores mais baixos de ig. Tal como nos pães, o leque de valores de ig de cereais de pequeno-almoço é muito variado. cereais do tipo all-bran ou cereais ricos em fibra apresentaram baixo ig, enquanto os cereais vulgares não integrais (de milho, trigo, ou arroz - com ou sem chocolate) apresentaram ig elevado. As variedades de cereais do tipo «muesli» e os que incluem fruta apresentaram ig médios. A variabilidade do ig de bolachas é consideravelmente menor, apresentando na sua grande maioria ig baixo ou médio. O arroz apresenta ig médios a elevados, enquanto as massas apresentam ig mais baixos. A maior parte das batatas apresentem ig alto, mas há variedades com ig médio. A 66

grande maioria das leguminosas apresenta ig baixo, bem como as bolachas, mas neste útimo caso (o das bolachas) é de salientar que isso se deve à adição de gordura e de outros ingredientes no seu processo de fabrico (22) e dependendo da qualidade desses ingredientes podem ser escolhas alimentares melhores ou piores. Para a maior parte destes alimentos, diferentes processamentos (por exemplo, a dimensão do floco de aveia) e diferentes tempos de cozedura afetam o ig. A combinação de fornecedores de amido com fornecedores proteicos, gordura e ácidos resulta, normalmente, em combinações ou refeições com menor ig. Adicionalmente, é necessário salientar que a cg varia em função da porção consumida e que alimentos, refeições ou receitas com baixo ig podem ter elevada cg e vice-versa. Quanto à relação de ig e cg com saúde, apesar das limitações existentes, e de ainda persistir alguma controvérsia, revisões recentes têm sugerido haver benefícios de uma alimentação com baixo ig ou baixa cg e a evidência suporta cada vez mais o interesse e importância do ig e cg na saúde. neste contexto, é particularmente importante acrescentar que a alimentação e a sua qualidade não se resumem aos conceitos de ig e de cg e que a utilização destes conceitos deve ser enquadrada no contexto global de uma alimentação saudável. São necessários mais estudos que determinem valores de ig e cg para alimentos europeus, sendo particularmente necessários estudos realizados em Portugal. Seria também bastante importante fazer um esforço para disponibilizar de forma comparável a valores já publicados os valores de ig medidos na europa e que não estão incluídos na tabela internacional. Referências 1. crapo P, Reaven G, Olefsky J. Plasma glucose and insulin responses to orally administered simple and complex carbohydrates. diabetes. 1976;25:741-7. 2. Haber G, Heaton K, Murphy d, et al. depletion and disruption of dietary fibre. effects on satiety, plasma-glucose, and seruminsulin. Lancet. 1977;2:679-82. 3. Jenkins d, Wolever T, Leeds A, et al. dietary fibres, fibre analogues and glucose tolerance: importance of viscosity. Br Med J. 1978;1:1392-4. 4. Reaven G. effects of differences in amount and kind of dietary carbohydrate on plasma glucose and insulin responses in man. Am J clin nutr 1979;32:2568-78. 5. Jenkins d, Wolever T, Taylor R, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J clin nutr. 1981;34:362-6. 6. Jenkins d, Wolever T, Jenkins A, et al. The glycaemic index of foods tested in diabetic patients: a new basis for carbohydrate exchange favouring the use of legumes. diabetologia. 1983;24:257-64. 7. Salmerón J, Manson J, Stampfer M, et al. dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA. 1997;277:472-7. 8. Salmerón J, Ascherio A, Rimm e, et al. dietary fiber, glycemic load, and risk of niddm in men. diabetes care. 1997;20:545-50. 9. Vega-López S, Ausman L, Griffith J, et al. interindividual variability and intra-individual reproducibility of glycemic index values for commercial white bread. diabetes care. 2007;30:1412-7. 10. Wolever T, Brand-Miller J, Abernethy J, et al. Measuring the glycemic index of foods: interlaboratory study. Am J clin nutr 2008 ;87:247S-257S. 11. Venn B, Green T. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on diet disease relationships. eur J clin nutr. 2007;61(Suppl 1):S122-S31. 12. Mann J, cummings J, englyst H, et al. FAO/WHO Scientific Update on carbohydrates in human nutrition: conclusions. eur J clin nutr. 2007;61:S132-S7. 13. Flint A, Møller B, Raben A, et al. The use of glycaemic index tables to predict glycaemic index of composite breakfast meals. Br J nutr. 2004;91:979-89. 14. van Bakel M, Slimani n, Feskens e, du H, et al. Methodological challenges in the application of the glycemic index in epidemiological studies using data from the european Prospective investigation into cancer and nutrition. J nutr. 2009;139:568-75. 15. Venn B, Williams S, Mann J. comparison of postprandial glycaemia in Asians and caucasians. diabet Med. 2010;27:1295-08. 16. Barclay A, Petocz P, McMillan-Price J, et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk a meta-analysis of observational studies. Am J clin nutr. 2008;87. 67

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