UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Sessão Clínica do Departamento de Pediatria Marcony Queiroz Andrade Ésio Santos Pereira Prof. Orientadora: Cristiana Nascimento de Carvalho Médico Assistente: Luíz Serra Azul
Caso Clínico : HSS, masculino, 01 ano e 06 meses de idade, mulato, natural e procedente de Salvador. P: Febre e dispnéia há 2 dias.
MA: Paciente vinha bem quando há 10 dias do internamento iniciou quadro de febre baixa e tosse; procurou facultativo que prescreveu sintomáticos. Não apresentou melhora e passou a cursar com anorexia e queda do estado geral. Há 2 dias do internamento passou a apresentar febre alta (39,5 C) e dispnéia. Negava vômitos ou diarréia.
PP: Negava internamentos anteriores, patologias pregressas ou alergias. A: Aleitamento materno exclusivo até 4 meses. Atualmente dieta própria para a idade. V: Cartão vacinal completo. NPM: Adequado.
Exame Físico eral: Paciente em Precário Estado Geral, dispnéico, febril, acianótico,, descorado ++/IV, anictérico, hidratado. mp:39,0 C FR:65ipm FC:150bpm : Tiragem intercostal e subdiafragmática. Submacicez e MV diminuído em 2/3 inferiores de HTE.
Exame Físico (Cont.) V: Precórdio calmo, BRNF, taquicárdicas em 2T, sem sopro. d: Plano, flácido, timpânico, sem VMG. RHA +. t: Bem perfundidas e sem edemas. : Sem alterações. le: Sem alterações.
Exames Complementares Hemograma; Hemocultura; Radiografia de Tórax em PA e Perfil
Radiogragia de Tórax [24/03/2004 Quarta-feira] - Admissão
Formulação diagnóstica: ta-se de um lactente no curso de uma doença febril de evolução -aguda, com manifestações de trato respiratório, em que chama tenção a presença de desconforto respiratório, manifestado por uipnéia e tiragem subcostal, quadro este sugestivo de prometimento de Vias Aéreas Inferiores, que em virtude da de, da ausência de antecedentes médicos sugestivos de drome do Lactente Sibilante, tem como principal suspeita gnóstica Pneumonia. É importante também ressaltar a alteração lizada de ausculta, acompanhada de diminuição do Frêmito aco-vocal vocal,, quadro este compatível com Derrame Pleural, o qual e acompanhar tanto a Pneumonia.
Conduta. Solicitado Internamento;. Prescrito Penicilina G Cristalina, 50.000UI/Kg/dose de 6/6 horas.. Antitérmico.
Evolução uinta-feira [25/03 2o. dia de internamento] Melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; FR: 60ipm; MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC. Leucograma: : 18.000cells [Meta: 1%, Bt: : 4%, NE: 55%] Solicitado US de tórax.
Evolução xta-feira [26/03 3o. dia de internamento] Mantinha melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; FR: 55 60 ipm; MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC. [Meta: 1%, Bt: : 4%, NE: 55%] Aguardando US de tórax Mantida conduta com P. Cristalina 50.000UI/Kg/Dose de 6/6h (D02).
Evolução bado [27/03 3o. dia de internamento] Piora importante do estado geral, mantendo picos febris [Sepses?] FR: 60 ipm.. Tiragem intercostal. MV abolido em base de HTE; Solicitado Rx de tórax
Radiogragia de Tórax [27/03/2004 Sábado 4o. DI]
Questões Quando indicar a punção torácica? Qual a justificativa? E a drenagem torácica? Qual a justificativa?
Questões A cobertura antibiótica deve ser mudada? Qual a justificativa? Em caso de mudança, quais seriam os novos antibióticos?
Evolução ábado [27/03 4o. DI ] Condutas Tentada realização da drenagem torácica (Não conseguida) Troca da cobertura antibiótica: Oxacilina + Ceftriaxone
Evolução omingo [28/03 5o. dia de internamento] Melhora relativa estado geral, ainda mantendo picos febris, FR: 60 ipm; MV abolido em base de HTE; ausência de TIC.
Evolução gunda [29/03 6o. dia de internamento] Melhora do estado geral, mantendo picos febris; FR: 55 ipm; MV abolido em 2/3 inferiores de HTE; rça [30/03 7o. dia de internamento] Consulta com a Cirurgia Torácica Realização de Drenagem Torácica
Evolução Paciente apresentou melhora clínica importante, permanecendo afebril desde então. Após 72 horas com dreno improdutivo foi realizada clipagem e solicitado nova Radiografia de Tórax.
Radiogragia de Tórax [04/04/2004 Sábado 11o. DI e 5o. D c/ dreno]
Evolução Após Rx foi feita a retirada do dreno e solicitado nova radiografia para avaliação de possível Pneumotórax iatrogênico;
Radiografia de Tórax [Pneumotórax Sábado 11o. DI]
Evolução Paciente permaneceu assintomático, a despeito do pneumotórax sendo optada por conduta expectante. Após 2 dias recebeu alta (em uso de Amoxicilina + Ac. Clavulânico), orientado a retornar em 2 dias para avaliação da evolução clínica.
Radiografia de Tórax [Pneumotórax 15o. DI : alta]
BORDAGEM DO DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Ésio Santos Pereira Marcony Andrade
Agentes etiológicos prováveis por idade
Algoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empírico
ibution of Pathogens by Ages No. of Cases ogen 0-6mos 7-12mos 7 13-24mos 25mos-5yrs 5yrs 6-15yrs 6 Total reus 27 (41( 41) ) 11 (17) 10 (15) 6 (9) 12 (18) 66 eumoniae 7 (14) 13 (27( 27) ) 16 (33( 33) ) 8 (16) 5 (10) 49 mophilus 4 (10) 15 (38( 38) ) 18 (45( 45) ) 3 (7) 0 40 ile 3 (6) 9 (17) 17 (31) 11 (20) 14 (26) 54 d bacteria 6 (60) 1 (10) 0 1 (10) 2 (20) 10 ptococci 1 (20) 0 1 (20) 2 (40) 1 (20) 5 -Negative 2 (67) 0 1 (33) 0 0 3 ases 50(22) 49 (21) 63 (28) 31 (14) 34 (15) 227 BJ, et al. Parapneumonic effusions and empyema in hospitalized children: : A etrospective review of 227 cases. Pediatr Infec Dis J 1984; 3: 578-591. 591.
tage of Pathogens Recovered in Purulent Effusions from Children (Wheeler JG Jacobs RF, 1998) r (No. of Patients) S. aureus S. pneumoniae H. influenzae Other Sterile 4-82 (227) 29 22 18 8 24 le/77-89 (61) 11 34 3 11 39 gton, DC/73-85 (33) 15 12 21 52 NR /89-91 91 (57) 63 NR NR 37 NR 2-81 (37) 14 41 NR 35 11 VA-VIGIA em Recife: pneumococo em 20% dos líquidos rais (Maggi R et al., 2001)
Terapêutico (Wheeler( JG and Jacobs RF, 1998) didas de suporte icilina Cristalina Derrame parapneumônico: : penicilina cristalina por 3 a 5 dias; s 48-72 horas afebril, Amoxicilina para completar uma ana de antibioticoterapia estando o paciente afebril. nagem torácica fechada empiema ph < 7,35 OU glicose < 60mg/dl febre > 72 horas após introdução do antibiótico função pulmonar comprometida
Antimicrobianos o Terapêutico (Wheeler( JG and Jacobs RF, 1998) nagem torácica fechada nicilina cristalina por 5-105 dias; amoxicilina após 72 horas febril para completar uma semana de antibioticoterapia stando o paciente afebril
lassificação e esquema de tratamento para derrames parapneumônicos e empiemas proposto por Light
Esquema terapêutico modificado de Light
Manejo do empiema
Tipos de drenagem no empiema
Obrigado esio@veloxmail.com.br