Fatores de risco primários da Doença Renal Crônica (DRC) e recomendações das instituições Dra. Laura Cortés Sanabria Os pacientes em estágios precoces da DRC, em geral, não são diagnosticados nem tratados oportunamente 1 e, com frequência, apresentam múltiplos fatores de risco que concorrem para aumentar o risco de perda de função renal, desenvolvimento de complicações e morte cardiovascular precoce. As estratégias para melhorar o panorama da DRC requer a identificação dos fatores de risco para lesão renal, permitindo orientar os esforços para o diagnóstico precoce, em populações com alto risco de desenvolver esta doença, e, seguidamente, a aplicação oportuna de intervenções nefroprotetoras para prevenir ou retardar a progressão da lesão renal. 1,2 A identificação dos fatores de risco supõe as seguintes ventagens 3 : Identificar indivíduos com risco maior de desenvolver DRC. Classificar os fatores de risco em predisponentes, iniciadores e perpetuadores da DRC. Identificar fatores de risco modificáveis e não modificáveis que podem intervir na progressão da lesão renal e associar-se aos maus resultados: morte cardiovascular precoce e outro tipo e insuficiência renal crônica terminal (DRT). Alertar a população com fatores de risco dos efeitos negativos que têm os padrões inadequados de estilo de vida e dieta, assim como o uso de nefrotóxicos. Facilitar a educação do paciente, para fomentar o autocuidado. Aplicar medidas de nefroproteção em fases mais precoces da doença, para limitar os seus efeitos, com o objetivo de prevenir, impedir ou retardar a progressão da lesão renal e melhorar a maioria das complicações de uma função renal diminuída. Fatores de risco para DRC. Os fatores de risco podem ser divididos em: fatores predisponentes ou de suscetibilidade, fatores iniciadores e fatores perpetuadores da lesão renal e de sua progressão, com algumas combinações entre eles (Quadro 1). Os fatores predisponentes são aquelas características dos indivíduos que aumentam a probabilidade de eles desenvolverem DRC. Os fatores iniciadores são aqueles que, de forma independente, podem associar-se ao desenvolvimento de DRC, e os de progressão ou perpetuadores são aqueles que podem associar-se à progressão da lesão renal. 2,4 Esses fatores, usualmente, interagem como um círculo vicioso sobre a função do rim e provocam a perda progressiva de reserva renal. A identificação dos fatores de suscetibilidade e de início é importante para reconhecer as pessoas com maior risco de desenvolver DRC, enquanto que a identificação dos fatores de progressão é útil para definir quais pacientes com DRC têm maior risco de progredir até estágios terminais da doença. 2,4 1
A população geral, idealmente, deveria ser avaliada para determinar se apresenta ou não lesão renal; entretanto, isso nem sempre é factível, principalmente porque não se sabe se a avaliação da população total teria uma boa relação custo-benefício. Assim, a detecção deve estar orientada aos grupos de pacientes com maior risco de desenvolver lesão renal, por exemplo: diabéticos, hipertensos, com antecedentes familiares de nefropatia, e maiores de 60 anos 2,4 (aliás, altamente prevalentes no nosso meio). 3 Para identificar os fatores de risco associados ao desenvolvimento e progressão da DRC, a avaliação clínica constitui a ferramenta mais útil disponível. É necessário, portanto, que durante a consulta habitual com qualquer médico, mas basicamente em Atenção Primária seja identificada, de forma sistemática, a presença dos fatores mencionados acima e, com base neles, seja feita a determinação de quais pacientes devem estar sujeitos ao exame de DRC. 3 Quadro 1. Fatores de risco para desenvolvimento de doença renal crônica: predisponentes, iniciadores y perpetuadores. 2,4 PREDISPONENTES INICIADORES PERPETUADORES Idade avançada (>60 anos) Histórico familiar de DRC Grupo étnico (origem hispano) Gênero masculino Síndrome metabólica Redução da massa renal Baixo nível socioeconômico e educacional Estágios de hiperfiltração Diminuição do número de néfrons PA >125/75 mmhg. Obesidade. Ingestão excessiva de proteínas. Anemia. Aumento da excreção urinária de proteínas Dislipidemia Doenças renais primárias Diabetes mellitus (DM). Hipertensão arterial sistêmica. Doenças autoimunes. Nefrotoxinas AINE. Aminoglicosídeos. Meios de contraste IV. Outros. Patologias urológicas Obstrução urinária. Litíase urinária. Infecção urinária recorrente. Doenças hereditárias Proteinúria PA sistólica >130 mmhg Elevada ingestão de proteínas Mau controle glicêmico Obesidade Anemia Dislipidemia Tabagismo Hiperuricemia Nefrotoxinas Doença cardiovascular AINE: analgésicos anti-inflamatórios não-esteroides; IV: intravenoso; PA: pressão arterial. Pacientes e médicos devem ser advertidos sobre os fatores de risco que eles podem modificar e que, em consequência, são uma oportunidade de tratamento e prevenção. Da mesma forma, deverão ser educados sobre os vários fatores comuns ao desenvolvimento das doenças cardíaca e renal, tais como DM, HAS (hipertensão arterial sistêmica), proteinúria, anemia, tabagismo, obesidade, alterações metabólicas (metabolismo mineral, hiperparatiroidismo, 2
hiperuricemia) e dislipidemia, e que poderiam contribuir para a progressão da doença, tanto renal como cardiovascular. 1,3 Modelo geral de atenção da DRC. A assistência sistematizada a pacientes com fatores de risco ou com DRC é uma ferramenta indispensável para evitar o desenvolvimento da doença e/ou limitar sua progressão. O uso de um modelo de atenção sistematizada facilitaria a compreensão do problema de saúde e ajudaria, de maneira oportuna, na fundamentação dos passos para a prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças como a DRC, no caso. 5 O modelo geral de atenção da DRC proposto neste documento (Figura 1), que será desenvolvido abaixo, pode ser resumido em quatro passos consecutivos, baseados nas recomendações dos guias de prática clínica para o manejo da DRC 2,4 e centrados na prevenção, diagnóstico e tratamento precoce da DRC. A finalidade desse modelo é evitar, impedir ou retardar a progressão da doença para os estágios terminais e, assim, contribuir para a diminuição da incidência, prevalência e custos da DRC, tanto para o paciente como para as instituições de saúde. Passo 1. Identificação dos pacientes em risco: todos os pacientes que fazem qualquer consulta com seu médico, em Atenção Primária, devem ser perguntados sobre a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de DRC (de suscetibilidade, início ou progressão). Em pacientes que não apresentam fatores de risco, devem ser fomentados e reforçados hábitos positivos de estilo de vida, reavaliando-os em uma próxima consulta, um ano depois. Já os pacientes que apresentam risco para o desenvolvimento de DRC devem continuar com o Passo 2. 5 Paso 2. Avaliação clínica dos pacientes com fatores de risco: se um paciente for identificado com fatores de risco, deve ser submetido a avaliação para identificar se atualmente apresenta DRC. As medidas de avaliação propostas são simples e fáceis de serem aplicadas no nível primário de atenção à saúde, e incluem: a verificação da pressão arterial, a determinação da creatinina sérica e, posteriormente, a estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), com determinação da presença de marcadores de lesão renal (particularmente albuminúria-proteinúria) e análise do sedimento urinário. Em casos especiais, é necessário realizar outros exames complementares, usualmente indicados pelo especialista. Os pacientes diagnosticados com DRC devem continuar com o Passo 3, enquanto naqueles que não foram diagnosticados com doença renal devem ser fomentados e reforçados hábitos positivos de estilo de vida, realizando nova avaliação após um ano. 5 Passo 3. Diagnóstico e classificação dos pacientes com DRC: se o paciente for diagnosticado com DRC, é indispensável classificar o grau de avanço ou gravidade da doença. A classificação da DRC em fases ou estágios de 1 a 5 é estabelecida conforme os resultados da TFG e a presença de marcadores de lesão renal (especialmente albuminúria). Nesse ponto, é muito importante identificar os fatores de risco cardiovascular e de progressão da lesão renal, como também priorizá-los em função da necessidade de intervenção, para atingir a meta ideal do tratamento e evitar, assim, o avanço da doença. 5 3
Passo 4. Plano de manejo, com base no estágio da DRC: uma vez estabelecido o diagnóstico de DRC, identificando fatores de risco cardiovascular e de progressão da lesão renal, e após classificar essa DRC, é necessário estabelecer um plano de manejo baseado no estágio da doença e nas necessidades de cada paciente. A implementação das ações pertinentes para cada caso inclui medidas não-farmacológicas (medidas de autocuidado e modificação de comportamentos de risco) e medidas farmacológicas (medicamentos cardio- e nefroprotetores). 5 Conclusões: Os pacientes em estágios precoces da DRC apresentam, com frequência, múltiplos fatores de risco que concorrem para aumentar o risco de perda de função renal e desenvolvimento de complicações, além de morte cardiovascular precoce. A identificação dos fatores de suscetibilidade e de início é importante para reconhecer as pessoas com maior risco de desenvolver DRC, ao passo que a identificação dos fatores de progressão é útil para definir quais desses pacientes com DRC têm maior risco de progredir até os estágios finais da doença. Pacientes e médicos devem ser advertidos sobre os fatores de risco que é possível modificar e que, consequentemente, são uma oportunidade de tratamento e prevenção. O modelo conceitual para a atenção do paciente em risco ou com DRC apresentado supra não é o modelo definitivo e o seu êxito requer uma interpretação adequada, a experiência gerada pelos profissionais da saúde, ativa participação dos pacientes e esforços multidisciplinares, além dos recursos financeiros e administrativos utilizados para sua aplicação. Finalmente, é necessário considerar a complexidade dos pacientes com DRC, caracterizada pela elevada simultaneidade dos fatores de risco, mortalidade cardiovascular precoce e custos elevados para seu tratamento. Cada um desses problemas merece uma abordagem específica, assim como metas particularizadas a serem atingidas; conseguir o seu controle adequado, provavelmente, influenciará o controle da DRC. Além disso, as instituições de saúde deverão fortalecer o estabelecimento de estratégias de prevenção e manejo da DRC precoce por parte da Atenção Básica à Saúde. Referências bibliográficas 1. Levin A. Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease-evaluating risk factors and therapeutic strategies. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 7): 57-60. 2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266. 3. Laura Cortés Sanabria y Miguel Tapia Alanís. Identificación de Factores de Riesgo para Enfermedad Renal Crónica. In: Enfermedad Renal Crónica Temprana, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, México DF. Mayo 2013, Capitulo 2, págs. 7-20. ISBN 978-607-7743-89-7 4. Kidney Disease Improving Global Outcomes: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the 4
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013; (Suppl 3): 1-150. 5. Alfonso M. Cueto Manzano, Héctor R. Martínez Ramírez, Laura Cortés Sanabria y Enrique Rojas Campos. Modelo de Atención de la Enfermedad Renal Crónica. In: Enfermedad Renal Crónica Temprana, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, México DF. Mayo 2013, Capítulo 5, págs. 59-64. ISBN 978-607-7743-89-7 5
Figura 1. Modelo Geral de Atenção da DRC. PASSO 1 A todo paciente en consulta interrogar la presencia de factores de riesgo para ERC. Pacientes con factores de riesgo predisponentes y de inicio * PASSO 2 - Medir la tensión arterial - Determinar creatinina sérica y estimar la TFG - Determinar la relación albuminuria-proteinuria/ creatinuria en una muestra aislada de orina (descartar causas transitorias de albuminuria-proteinuria **) - Análisis del sedimento urinario - Solicitar estudios de imagen si es necesario Si - Modificación de factores de riesgo para ERC - Escrutinio en un año SON NORMALES? No Diagnosticar y clasificar el estadio clínico PASSO 3 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 PASSO 4 - Tratamiento de morbilidad asociada - Intervenciones para retardar la progresión - Reducción de factores de riesgo para ECV y ERC - Utilizar nefroprotectores - Control en la UMF cada 6 meses - Vigilar signos de alarma - Identificar y modificar factores de progresión - Detectar complicaciones de la ERC - Utilizar nefroprotectores - Ajustar fármacos de acuerdo a TFG - Evitar nefrotoxinas (incluyendo fármacos) - Revisión por el Nefrólogo una vez al año - Preparar para tratamiento substitutivo de la función renal (DP, HD o TR) - Control individualizado en la UMF - Revisión por el Nefrólogo cada 1-3 meses. - Revisión conjunta entre Medicina Interna y Nefrología - Inicio oportuno del tratamiento sustitutivo Abreviações: DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; TFG: taxa de filtração * Ver capítulo 2; ** Ver capítulo 9; Ver capítulo 4 glomerular; Puede variar DP: diálise dependiendo peritoneal; del caso HD: hemodiálise; TR: transplante renal; UMF: Unidade de Medicina Familiar. Ver capítulo 13 6