XI CONGRESSO NACIONAL e XV SIMPÓSIO DE AUDITORIA E GESTÃO EM SAÚDE Desperdícios na Saúde Roberto Márcio Viana Porto Alegre, 14 outubro 2016
FenaSaúde 2
FenaSaúde Junho de 2016 18 grupos empresariais 24 operadoras associadas Beneficiários 28,8 milhões = 40,8% do total Despesas assistenciais (12 meses terminados em junho/16) R$ 60,4 bilhões = 40% do mercado 1. Allianz Saúde S.A 2. Amil Saúde 3. Grupo Bradesco Saúde 4. Grupo Caixa Saúde 5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde 7. Golden Cross 8. Hapvida Assistência Médica 9. Grupo NotreDame Intermédica 10.Itauseg Saúde 11.Mapfre Saúde 12.Yasuda Marítima Seguros 13.Metlife Planos Odontológicos 14.Odontoprev 15.Omint Serviços de Saúde 16.Porto Seguro - Seguro Saúde 17.Grupo SulAmérica Saúde 18.Unimed Seguros Saúde 3
Mercado de Saúde Suplementar Dimensão do Setor Suplementar (Brasil, Junho/2016) Planos Médico-hospitalares Receita: Despesa assistencial: Despesa total: Fonte: ANS 4
De acordo com o relatório "O Financiamento da Cobertura Universal", da Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 20% e 40% de todos os gastos em saúde são desperdiçados por ineficiência. Ainda segundo a OMS, apenas nos países desenvolvidos, a fraude e outras formas de desperdícios podem representar um custo estimado de US$ 12 bilhões a US$ 23 bilhões de dólares/ano para os governos. 5
Financiamento da Saúde no Brasil 6
Financiamento da Saúde no Brasil 7
Categorizando o desperdício Na área da Saúde, existem três categorias básicas de desperdício: 1. Nível de produção; 2. Nível de caso; 3. Nível populacional 8
Características dos tipos de desperdício 1: Desperdício no nível de produção: Inclui as ineficiências na produção de unidades de serviço Representam: medicamentos, exames laboratoriais, raios X, horas de apoio de enfermagem, itens consumidos no tratamento do paciente; Responsável por cerca de 5% do total do desperdício em saúde. 9
Características dos tipos de desperdício 2: Desperdício no nível individual ( de caso ): É o uso desnecessário ou pouco eficiente de cuidados durante a internação, visita ambulatorial ou algum outro tipo de procedimento. Ex: raios X repetitivos, exames laboratoriais duplicados, medicamentos desnecessários OBS: responsável por 50% do desperdício 10
Características dos tipos de desperdício 3: Desperdício no nível populacional: Engloba os casos desnecessários ou evitáveis, dentro de uma determinada população de pacientes. Ex: 1. cuidados intensivos prestados ao paciente terminal (em desacordo com a vontade expressa do paciente ou responsável); 2. Procedimentos cirúrgicos eletivos prescindíveis; 3. Hospitalizações indevidas; 4. Visitas de especialistas que podem ser feitos no regime ambulatorial. OBS: responsável por 45% do desperdício 11
Qual o resultado da soma dos desperdícios? Nível de produção + Nível de caso + Nível populacional O desperdício alimenta o desperdício Cada caso desnecessário ou evitável consome novos serviços 12
Analisando o desperdício: Controle de custos dos serviços de saúde: Redução dos desperdícios dos processos de trabalho; Redução dos custos operacionais; Melhoria da qualidade dos serviços. Deming, W.E. o desperdício está no cuidado: Inadequado Desnecessário Descoordenado Ineficaz Processos de negócio insatisfatório 13
Onde se localiza a raiz do desperdício? Esse fenômeno está relacionado a uma série de distorções observadas no mercado de bens e serviços de saúde: a) falhas assistenciais; b) falhas de coordenação e de precificação; c) uso desnecessário; d) complexidade administrativa; e) práticas fraudulentas e abusivas. 14
Onde se localiza a raiz do desperdício? 30% do que é gasto na saúde do Brasil é desperdício 27,2% 19,4% 21,1% 14,1% 14,4% 3,8% Falta de coordenação do atendimento Falha no Atendimento Sobrepreço Fraudes e Abusos Tratamento excessivo Burocracia Administrativa Eliminating Waste in US Health Care, Donald M. Berwick e Andrew D. Hackbarth, The Journal of the American Medical Association, V. 306, N. 14, 2012. Fonte: Apresentação 21º Congresso Abramge e 12º Congresso Sinog Pedro Ramos 15
Composição do desperdício nos EUA 16
Composição do desperdício no Brasil I Fato: O desperdício de recursos alcançou o montante de R$ 60 bi em 2015. 1. Há uma inadiável necessidade de mudança do atual sistema de gestão de saúde. 2. A sustentabilidade da saúde suplementar é o objetivo maior a ser alcançado. OBS: entre 2013 e 2014, cerca de 73 milhões de exames realizados não foram sequer acessados pelos beneficiários. Fonte: IESS (Instituto de Estudos em Saúde Suplementar) 17
Composição do desperdício no Brasil II As OPS são responsáveis por mais de 80% do financiamento da SS Papel das OPS nesse cenário: 1. exigir resultados e eficiência de seus fornecedores de serviços; 2. ser protagonistas nas iniciativas que geram maior qualidade de vida e promoção à saúde; 3. Equacionar a melhor alocação dos recursos. 18
Perspectivas para o setor de SS I De acordo com projeções do IESS, os custos irão crescer de forma significativa e rápida. Como se preparar para os novos desafios: Associação das OPS com os outros participantes do cenário; Revisão dos processos de gestão; Gestão de sinistro X Gestão clínica dos segurados/beneficiários; Análise das características populacionais futuras; Foco nos ganhos de eficiência dos processos; Revisão do modelo de remuneração. OBS: Análise de custos: beneficiários < 18 anos beneficiários > 80 anos R$ 1 mil/ano; > R$ 1 mil/mês. 19
Perspectivas para o setor de SS II Nos próximos 15 anos os gastos das empresas privadas de saúde irão triplicar; Atuais R$ 106 bilhões/ano R$ 283 bilhões/ano PRINCIPAL GATILHO: Mudança demográfica brasileira o brasileiro não só está ficando mais velho, como vive mais e sente os contratempos que a longevidade costuma acarretar sobre a saúde. Fonte: IESS (Instituto de Estudos em Saúde Suplementar) 20
Mudança da pirâmide demográfica Transição demográfica Taxa de cobertura por faixa etária - SS (jun/06 jun/16) Composição etária Fonte: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 2000-2060 21
Novo parâmetro de análise no cálculo da despesa da saúde privada: variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) OBS: associada à extensão da cobertura dos planos ao longo do tempo. Os autores do estudo consideraram o cenário "conservador não foram incluídos nas projeções dois dados que podem encarecer ainda mais as despesas: 1. a adoção de novas tecnologias (custam mais caro quando surgem) 2. eventual piora nas condições de saúde da população. 22
Outras variáveis não mensuradas: Judicialização da saúde: * Na Saúde Pública houve a drenagem de cerca de 2,1 bilhões entre 2010 e 2015. O grande motor dessas ações no SUS é a ausência de medicamentos de ponta na rede, principalmente os destinados a tratamentos oncológicos. Fatores adicionais que pressionam os custos: fraudes, abusos, introdução massiva de tecnologia revestida de pseudo inovação 23
Produção assistencial Saúde Suplementar Produção assistencial do mercado de saúde suplementar em 2015 266 milhões de consultas médicas 48 milhões de terapias 747 milhões de exames complementares 8 milhões de internações 136 milhões de atendimentos ambulatoriais 1,4 bilhão de procedimentos médicos Fonte: ANS 2015 * Em 25% da população do Brasil 24
Produção assistencial SUS Produção assistencial do SUS em 2015 896 milhões de procedimentos com finalidade diagnóstica 1,7 bilhão de atendimentos ambulatoriais² 11,4 milhões de internações 2,6 bilhões de procedimentos¹ * Diferenças relacionadas à financiamento e acesso Fonte: DATASUS. Extraído em 26/8/16. Nota: ¹Não foram consideradas as ações com promoção, prevenção, medicamentos, OPME e ações complementares da atenção à Saúde. ² procedimentos clínicos, cirúrgicos e transplantes de órgãos, tecidos e células. 25
Produção assistencial Exames de Ressonância Magnética por 1.000 habitantes, 2014 Turquia Brasil, Supl. Estados Unidos França Luxemburgo Islândia Espanha Dinamrca Média OCDE Estônia Canadá Eslováquia Países Baixos Polônia Finlândia República Tcheca Austrália Letônia Eslovênia Lituânia Hungria Israel Coreia Brasil, SUS 7 27 41 38 37 37 36 32 47 47 46 52 51 56 55 60 75 77 83 82 96 118 133 132 0 20 40 60 80 100 120 140 Fontes: OCDE*, Mapa assistencial ANS (Ano base - 2015), DATASUS *Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico
Produção assistencial Exames de tomografia computadorizada por 1.000 habitantes, 2014 Estônia Estados Unidos Luxemburgo Islândia França Turquia Letônia Coreia Média OCDE Dinamrca Canadá Israel Eslováquia Brasil, Supl. Polônia Austrália Espanha Hungria República Tcheca Lituânia Países Baixos Eslovênia Finlândia Brasil, SUS 32 26 57 208 192 188 161 160 158 156 151 149 141 135 134 121 120 101 99 98 89 80 245 585 0 100 200 300 400 500 600 700 Fontes: OCDE, Mapa assistencial ANS (Ano base - 2015), DATASUS
Produção assistencial Consulta médica por habitante, 2014 Korea Hungary Slovak Republic Russia Germany Lithuania Turkey Netherlands Australia Poland Média OCDE Austria Slovenia Estonia France Iceland Luxembourg Latvia Ireland Brasil, Supl. Denmark Norway Finland Sweden Brasil, SUS (2012) Mexico 2,90 2,77 2,60 4,40 4,30 4,20 8,70 8,30 8,00 7,40 7,20 7,01 6,80 6,60 6,30 6,30 5,90 5,90 5,90 5,70 5,39 10,20 9,90 11,80 11,30 14,90 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 Fontes: OECD, Mapa assistencial ANS (Ano base - 2015) e DATASUS. Extraído em 26/8/16. 28
Produção assistencial Taxa de internação por 100 habitantes, 2014 Alemanha 26 Lituânia 24 República Tcheca Hungria Eslováquia 20 20 21 Eslovênia 18 Polônia Finlândia Turquia Média OCDE Israel Coreia Brasil, Supl. 17 17 17 16 16 16 15 Reino Unido 13 Japão Italia Espanha 11 11 12 Brasil, SUS 8 0 5 10 15 20 25 30 Fontes: OECD, Mapa assistencial ANS (Ano base - 2015) e DATASUS. Extraído em 26/8/16. 29
Saúde Suplementar Estrutura e Inflação 30
Saúde Suplementar Nº Operadoras c/ beneficiários Nº Beneficiários Junho 2016 Junho 2015 Variação 1114 1195-6,78% Assistência Médica 48,4 milhões 50,1 milhões -3,3% Assistência Odontológica 21,9 milhões 21,5 milhões 1,9% Resultado* Receita 151,9 bi 134,4 bi 13,0% Despesa total 150,8 bi 134,8 bi 11,9% Despesa Assistencial 124,4 bi 110,5 bi 12,6% Resultado Líquido 1,1 bi -0,4 bi *1T16. Fonte: SIB/DIOPS/ANS Números do setor 31
Saúde Suplementar Resultado operacional - Mercado O resultado operacional não é linear demonstrando o aumento dos gastos com a despesa assistencial (superior à arrecadação) 32
Variação anual da despesa assistencial per capita na saúde suplementar, reajuste ANS, IPCA e VCMH* (IESS) (2007/2016) *VCMH Variação dos Custos Médico-Hospitalares Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS - Tabnet - Extraído em 6/6/16. IBGE - Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor IPCA - Extraído em 6/6/16. ANS - Índice de reajuste anual autorizado para planos de saúde individuais ou familiares contratados a partir de janeiro de 1999. Extraído em 6/6/16. Insuficiência dos reajustes, inferior à despesa assistencial e do VCMH 33
Variação da despesa assistencial per capita e indicadores 34
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Variação Inflação e Despesa assistencial per capita Variação do gasto em saúde per capita e inflação (CPI - ConsumerPrice Index - EUA) (1960-2016) 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Variação aumulada (1960/2016) 7.095% 704% -2% National Health Expenditures (Per Capita) Consumer Price Index (All Urban Consumers) Fontes: Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary. U.S. Bureau of Labor Statistics. Nota: 2015 e 2016 - Projeção - Centers for Disease Control and Prevention's (CDC). CPI 2016 - média de jan a abr/16. 35
Busca da eficiência e melhoria da saúde Participação da despesa administrativa sobre a despesa total (redução da despesa administrativa tentativa de equilíbrio) Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde DIOPS/ANS Tabnet Extraído em 1/4/16 Nota: ¹ Dados até setembro/15 36
Não se pode falar em redução ou eliminação do desperdício sem falar em modelos de pagamento Cost plus fee for service diagnosis related group (DRG) captation 37
*Fee-for-service (pagamento por unidade de serviço conta aberta; foco no faturamento) *Pagamento por perfomance (pagamento por desempenho-metas do prestador; qualidade do cuidado ) *DRG (Remuneração por caso; custos por grupos de diagnosticos, por especialista e não pelo ciclo completo) *Capitation (prestador recebe por pessoa coberta transferencia de risco; custo unitário e us o de protocolos) Bundled Payments for Care (prestador recebe por tratamento do paciente) Shared Saving Programs (remuneração por economias geradas; risco compartilhado a qualidade do cuidado prestado)
Quem recebe as economias geradas pela redução do desperdício Fonte: Brent C. James, Gregory P. Poulsen, A defesa do modelo de pagamento per capita,harvard Business Review, Agosto, 2016. 39
40
Diferença de preços entre as regiões Fonte: Consultoria Gestão OPME/Ministério da Saúde 41
Considerações finais: Os recursos que são perdidos com o desperdício inibem o investimento em ações inovadoras. Ações necessárias para enfrentar a crise e iniciar a viabilização de novas bases para o setor da Saúde Suplementar: 1. rever a regulamentação do setor que impede a criação de planos mais acessíveis; 2. aperfeiçoar a legislação para pôr fim à judicialização da saúde e restabelecer a segurança jurídica dos contratos entre beneficiários e OPS; 3. reavaliar os normativos que impedem o prolongamento dos prazos de atendimento como forma de reduzir os custos assistenciais; 4. compatibilizar o processo de inclusão de procedimentos no rol da ANS aos conceitos de custo efetividade e de MBE; 5. Rever os atuais processos de reajustes com a adoção de uma política que leve em conta a efetiva variação dos custos médico-hospitalares na formação dos preços. 42
Caminhos para o futuro 43
Obrigado! Roberto Viana roberto.viana@portoseguro.com.br