Artigo original Infecção hospitalar no Hospital Universitário de Brasília, 1997-2004: diagrama de controle Nosocomial infection in Brasilia University Hospital, 1997-2004: control chart Márcia de Cantuária Tauil 1 Rosana Aparecida Campos Coelho 1 Pedro Luiz Tauil 2 1 Departamento de Enfermagem, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, Brasil. 2 Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, Brasília, Brasil. Correspondência Pedro Luiz Tauil Faculdade de Medicina Área de Medicina Social Universidade de Brasília Campus Darcy Ribeiro, Brasília, Distrito Federal, Brasil 70910-900 pltauil@unb.br Recebido em 24/outubro/2005 Aprovado em 19/abril/2006 Resumo Introdução: infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. O acompanhamento da incidência das infecções hospitalares permite que se identifique, precocemente, o aumento do número de casos. Objetivo: elaborar um diagrama de controle de episódios de infecção hospitalar, no Hospital Universitário de Brasília, na Unidade de Terapia Intensiva de Adulto e Neonatal, e nas clínicas Médica e Pediátrica, no período de 1997 a 2004, e identificar surtos de infecção hospitalar nos quatro primeiros meses de 2005. Método: estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, retrospectivo, do tipo série de casos. Os dados foram coletados no banco de dados informatizado, disponível na Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário de Brasília. Resultados: verificou-se em novembro de 2004 a maior taxa de infecção hospitalar no Hospital Universitário de Brasília, 6,6%. A maior taxa de infecção hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva Adulto foi em abril de 2005, 88,9%. Já na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ocorreu em janeiro de 2005, 50%. Em outubro de 1999, houve a maior taxa de infecção hospitalar na Clínica Médica, 65%. A maior taxa de infecção hospitalar na Clínica Pediátrica foi em dezembro de 2003, 61%. Verificaram-se surtos de infecção hospitalar em março de 2005 no Hospital Universitário de Brasília, em janeiro, março e abril na Unidade de Terapia Intensiva Adulto, em janeiro e fevereiro de 2005 na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e em março de 2005 na Clínica Pediátrica. Conclusões: o diagrama de controle é um instrumento muito útil para detecção precoce de surtos de infecção hospitalar. Seu uso em um hospital como um todo ou, preferencialmente, em unidades específicas, contribui para o controle mais rápido de infecções hospitalares. Palavras-chave: infecção hospitalar, epidemiologia, diagrama de controle. Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25 17
Tauil MC et al. Abstract Introduction: nosocomial infection is that one acquired after the patient admission in a hospital and presented during the internship or soon after the discharge, when it might be related with the internship or hospital procedures. The follow up of the nosocomial infection incidence for a large period allows the early identification of nosocomial infection increase. Objective: to elaborate a chart control of nosocomial infection episodes in Brasilia University Hospital and its Intensive Therapy Unit, adult and neonatal, and in its Internal Medicine and Pediatric Clinic, from 1997 to 2004 and to identify outbreaks of nosocomial infection in the four first months of 2005. Method: epidemiological study, quantitative, descriptive, retrospective, type series of cases. The data were collected in the database available in the hospital unit of nosocomial infection control. Results: it was verified that the highest nosocomial infection rate in the hospital was recorded in November, 2004 (6.6%). In the Adult Intensive Therapy Unit, the highest rate was 88.9%, in April, 2005 and in the Neonatal Intensive Therapy Unit, it was 50%, in January, 2005. In Internal Medicine Clinic, the highest rate was recorded in October, 1999 (65%). The highest rate in the Pediatric Clinic was recorded in December, 2003 (61%). Outbreaks of nosocomial infection were detected in the hospital in March, 2005; in January, March and April, 2005, in the Adult Intensive Therapy Unit; in January and February, 2005, in the Neonatal Intensive Therapy Unit; and in March, 2005, in the Pediatric Clinic. Conclusion: the control chart is a very useful tool to detect outbreaks of nosocomial infection early. Its use in a hospital as a whole or, preferentially, in particular units, helps to control nosocomial infection more rapidly. Key words: nosocomial infection, epidemiology, control chart. Introdução Infecção hospitalar (IH), segundo a Portaria do Ministério da Saúde n 2.616/98, é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares 1. Pode ser adquirida por fatores inerentes ao próprio paciente, a procedimentos invasivos e ao ambiente hospitalar. Os profissionais de saúde têm uma importância muito grande para interromper a cadeia de transmissão da infecção 2. A identificação, a investigação e a análise de surtos de infecção hospitalar são componentes importantes da vigilância epidemiológica desse agravo. Vários estudos vêm sendo desenvolvidos no sentido de esclarecer as inter-relações dos múltiplos fatores causais das infecções, pois o objetivo final da vigilância epidemiológica é produzir conhecimentos que subsidiem as ações de controle de agravos. Numa série histórica dos episódios de infecção hospitalar de uma instituição, os dados podem ser consolidados mensalmente e comparados entre si 3. De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 930/92, o Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de 18 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25
Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar 4. A CCIH tem como uma das suas competências elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados. O relatório deve conter informações sobre o nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância e as alterações de comportamento epidemiológico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos 5. A primeira CCIH do Hospital Universitário de Brasília (HUB), na época denominado Hospital Presidente Médici, foi nomeada em agosto de 1985 e começou a funcionar em outubro do mesmo ano. A partir de 1992 implantou o sistema de busca ativa de casos de infecção hospitalar, tendo, como instrumentos, os formulários de solicitação de antimicrobiano, visitas às enfermarias e culturas positivas do laboratório de microbiologia. A busca ativa de casos de infecção hospitalar pós-alta está sendo implantada no ambulatório de retirada de pontos de ferida cirúrgica 6. O acompanhamento da incidência das IH permite que se identifique precocemente o aumento do número de casos de IH em uma determinada clínica ou hospital. Esse aumento pode ser devido ao acaso ou a determinado fator. É necessário um estudo do comportamento epidemiológico das infecções no hospital para avaliar se a alteração de incidência está variando dentro de limites esperados ou não. Uma das formas de se verificar se a incidência de IH está superando o limite máximo esperado é por meio de um gráfico conhecido como diagrama de controle. Este deve ser constantemente atualizado em função dos dados observados nos anos anteriores, excluindo-se os de ocorrência de epidemias, em um período de 7 a 10 anos 7. A realização de diagrama de controle por clínica torna este instrumento mais sensível para a detecção de surtos de IH 8. Em função da necessidade de se identificar precocemente os surtos, decidiu-se pela atualização do diagrama de controle do HUB como um todo e das clínicas onde os episódios de IH têm sido mais freqüentes. Este estudo teve como objetivo elaborar um diagrama de controle de episódios de infecção hospitalar, no HUB, e, especificamente, nas suas unidades de terapia intensiva de adulto e neonatal, de clínica médica e clínica pediátrica, ano período de 1997 a 2004. A partir da construção desses diagramas, foi verificada a incidência de infecção hospitalar nos primeiros meses de 2005 com a finalidade de identificar epidemias desse evento. Métodos 1 Local de estudo O HUB tem atualmente 33 especialidades médicas. Serve à comunidade do Distrito Federal nos níveis primário, secundário e terciário, recebendo ainda pacientes das cidades do entorno do Distrito Federal e oriundos de várias outras Unidades da Federação, sendo um hospital de referência, para diversas especialidades. Além da assistência que é prestada, desenvolve também importantes atividades de ensino e pesquisa. Conta atualmente com 289 leitos, 121 salas de Ambulatório e 41.170 m² de área construída. Seu corpo clínico é formado por diversos profissionais da área de saúde: professores da Universidade de Brasília, servidores do Ministério da Saúde e profissionais contratados. Seu atendimento ambulatorial é, em média, de 28.000 consultas e procedimentos diversos e cerca de 900 internações por mês. O Centro de Pronto Atendimento realiza, aproximadamente, 8.000 atendimentos por mês. São feitos cerca de 60.000 exames complementares e 500 intervenções cirúrgicas por mês 6. Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25 19
Tauil MC et al. 2 Tipo de estudo Trata-se de um estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, retrospectivo, do tipo série de casos. 3 Fonte de dados Os dados necessários para a elaboração do diagrama de controle e identificação de epidemias foram coletados no banco de dados informatizado, disponível na CCIH do HUB. Neste estudo, utilizou-se a definição de Taxa de Infecção Hospitalar adotada pelo Ministério da Saúde, a qual é calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar no período considerado e como denominador, o total de saídas (altas, óbitos e transferências) no mesmo período, multiplicado por cem 5. 4 Procedimentos O diagrama de controle foi elaborado como um gráfico cartesiano, assim construído: Eixo das abscissas: meses do ano. Eixo das ordenadas: taxas de infecção hospitalar. Etapa 1 Cálculo da taxa média mensal de infecções hospitalares no período do estudo. Etapa 2 Cálculo do desvio-padrão das taxas médias mensais de infecções hospitalares. Etapa 3 Cálculo das linhas do diagrama: A linha central (LC) corresponde ao registro da taxa média mensal das infecções hospitalares. A linha superior (LS) corresponde ao limiar superior esperado de incidência, equivalendo ao registro das taxas médias mensais de infecção hospitalar no período do estudo, mais 1,96 desvio-padrão. A linha inferior (LI) corresponde ao limiar inferior esperado de incidência, equivalendo ao registro das taxas médias mensais de episódios de infecção hospitalar no período do estudo, menos 1,96 desvio-padrão. Etapa 4 Após a construção do diagrama de controle foi registrada a taxa mensal de episódios de infecção hospitalar, no período de janeiro a abril de 2005. 5 Análise dos dados Os cálculos das médias e dos desvios-padrão foram realizados em uma planilha do programa Excel. Quando a taxa de infecção mensal ficou acima do limiar superior esperado de incidência (LS), foi considerado que se estava diante de uma incidência elevada, não esperada, ou seja, uma epidemia. 6 Aspectos éticos Foram trabalhados os dados constantes da base de dados informatizada da CCIH e não houve identificação dos pacientes pelo nome. Foi obtida autorização da Chefia do CCIH para uso desses dados. Resultados O banco de dados informatizado da CCIH do HUB não dispunha dos dados referentes ao ano de 2000 das unidades de Terapia Intensiva Adulto, Terapia Intensiva Neonatal, de Clínica Médica e Clínica Pediátrica. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal não existia nos anos de 1997 e 1998, portanto o diagrama de controle desta unidade foi elaborado a partir do ano de 1999. A tabela 1 mostra que novembro de 2004 foi o mês de maior taxa de IH com 6,6%. Já setembro e outubro de 1997 foram os meses de menor taxa de IH com 1,1%. 20 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25
Na tabela 2 verifica-se que a maior taxa de IH na UTI adulto foi em abril de 2005 (88,9%) e as menores taxas foram em janeiro, fevereiro, março, abril e outubro de 1997, fevereiro e dezembro de 2001 (0,0%). A tabela 3 mostra que a maior taxa de IH na UTI neonatal ocorreu em janeiro de 2005 com valor de 50%. Já a menor taxa foi 0,0% em dezembro de 1999, em julho e novembro de 2001, em fevereiro de 2002, em fevereiro e maio de 2003 e em dezembro de 2004. Na tabela 4 verifica-se que em outubro de 1999 houve a maior taxa de IH na Clínica Médica dentre os anos pesquisados, com 65%. Em outubro de 1997 houve a menor taxa de IH na Clínica Médica com 1,6%. Na tabela 5 verifica-se que em dezembro de 2003 houve a maior taxa de IH na Clínica Pediátrica com 61%. Em janeiro, fevereiro, maio e setembro de 1997, fevereiro de 1998, julho de 1999, janeiro, fevereiro, outubro e novembro de 2001, abril e novembro de 2003 a taxa de infecção hospitalar foi 0,0%. Tabela 1 Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), no HUB, no período de 1997 a 2005, segundo mês e ano. * Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior Tabela 2 Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUB, no período de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano. * Desvio padrão, limite superior, linha central (média) e limite inferior calculados excluindo-se o ano epidêmico de 2003 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25 21
Tauil MC et al. Tabela 3 Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HUB, no período de 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano. * Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior Tabela 4 Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Clínica Médica do HUB, no período de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano. * Desvio padrão, limite superior, linha central (média) e limite inferior calculados excluindo-se o ano epidêmico de 1999. Tabela 5 Distribuição da taxa de infecção hospitalar por episódio (por cem), na Clínica Pediátrica do HUB, no período de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004 e 2005, segundo mês e ano. * Desvio-padrão, limite superior, linha central (média), limite inferior 22 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25
Figura 1 Diagramas de controle da taxa percentual de episódios de infecção hospitalar. 1a) HUB no período de 1997 a 2004 e dados referentes a 2005. 1b) Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUB, com base nos anos de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005, excluindo-se o ano epidêmico (2003). 1c) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do HUB, com base nos anos de 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005. 1d) Clínica Médica do HUB, com base nos anos de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005, excluindo-se o ano epidêmico (1999). 1e) Clínica Pediátrica do HUB, com base nos anos de 1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003 e 2004 e dados de 2005. LS = limite superior de incidência esperada, LC= taxa média mensal observada, LI = limite inferior de incidência esperada observada, LI = limite inferior de incidência esperada Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25 23
Tauil MC et al. O aumento da taxa de IH a partir de 2000 pode estar relacionado ao início da internação de crianças indígenas na Clínica Pediátrica do HUB. Na figura 1a observa-se uma elevação da taxa de IH em março de 2005 acima do limite superior de incidência esperada (6,5%). A figura 1b revela que em janeiro, março e abril de 2005 houve aumento da taxa de IH acima do limite superior com valores de 50%, 29,2% e 88,9% respectivamente, na UTI adulto. A figura 1c mostra uma elevação da taxa de IH acima do limite superior nos meses de janeiro e fevereiro de 2005, 50% e 23,1%, respectivamente. A figura 1d revela que em janeiro de 2005 a taxa de IH na Clínica Médica ficou um pouco acima do limite superior com 17,1%, sendo o limite superior 17%. Foi excluído o ano epidêmico de 1999, na elaboração do diagrama de controle. A figura 1e mostra que em março de 2005 a taxa de IH na Clínica Pediátrica ultrapassou o limite superior com 38,7%. Discussão A Organização Mundial de Saúde (OMS) promoveu, no período de 1983 a 1985, um estudo da prevalência de infecção hospitalar em 14 paises, usando um protocolo padrão, sendo aplicado por médicos e enfermeiros locais. A média de prevalência de infecção hospitalar foi de 8,7%, variando de 3% a 21% 3. No Hospital Universitário de Brasília, a taxa mensal de episódios de IH variou de 1,1% a 6,6%, no período estudado. A comparação é difícil, porque os hospitais avaliados pela OMS são de diferentes tipos e têm diferentes riscos de infecção hospitalar. No Brasil, o Ministério da Saúde realizou, em 1994, o Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares e Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de Infecção Hospitalar em 99 hospitais terciários, localizados nas capitais brasileiras, vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Foram avaliados 8.624 pacientes com mais de 24 horas de internação. O número de pacientes com infecção hospitalar foi de 1.129, com taxa de pacientes com infecção hospitalar de 13% e taxa de infecção hospitalar de 15,5%. As maiores taxas de infecção hospitalar foram obtidas nas unidades de terapia intensiva e de queimados. Das demais clínicas, o destaque foi para Neonatologia e Clínica Cirúrgica 9. As taxas médias anuais encontradas no HUB, como um todo, estão abaixo dos valores desse estudo do Ministério Saúde. Em estudo mais recente, realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, os autores encontraram, em pacientes cirúrgicos, taxa de 5,99% 10. O diagrama de controle para vigilância de infecção hospitalar torna-se mais sensível quando aplicado especificamente em clínicas do hospital, passando a detectar surtos localizados e facilitando a análise dos fatores responsáveis pelo aumento da incidência. Alguns artigos recentes têm enfatizado essa importância 9. Conclusão Com base na análise dos diagramas de controle, pôde-se identificar surtos de infecção hospitalar no ano de 2005, no mês de março no HUB como um todo, em janeiro, março e abril na Unidade de Terapia Intensiva Adulto, em janeiro e fevereiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e em março na Clínica Pediátrica. O uso de diagrama de controle na vigilância das infecções hospitalares mostrou-se um instrumento de muita utilidade na detecção precoce de epidemias. Agradecimentos Agradecemos à Professora Dra. Celeste Aída Nogueira Silveira, à Enfermeira Isabela Pereira Rodrigues, à assistente administrativa Adriana Martins Medeiros e às Auxiliares de Enfermagem Marlene Machado da Costa Moreira e Abadia Vieira Calácia por colocarem os dados da CCIH à nossa disposição e fornecer informações relevantes para a elaboração deste estudo. 24 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25
Referências 1. Ministério da Saúde. Portaria n 2616 de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília (DF): 13 de maio, 1998. 2. Smeltzer SC, Bare BG. Prevenindo a Infecção em Hospitais. In Bruner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9ª ed. Vol 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 1798-1801 3. Fernandes AT, Fernandes MOV, Filho NR. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. 4. Ministério da Saúde. Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992. 5. Ministério da Saúde. Portaria n 2616 de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília (DF): 13 de maio de 1998. 6. Infecção hospitalar: diagrama de controle Hospital Universitário de Brasília. Disponível em: www.hub.unb.br/institucional/ apresentacao.htm. Acessado em 20/abr/2005. 7. Pereira MG. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan; 3 a. reimpressão; Rio de Janeiro; 2000. p.255-58. 8. Arantes A, Carvalho ES, Medeiros, EAS, Farhat CK, Mantese OC. Uso de diagramas de controle na vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. Rev Saúde Pública. 2003;37(6): 768-74. 9. Prade SS, Oliveira ST, Rodrigues R, Nunes FA, Netto EM, Felix JQ et al. Estudo Brasileiro da magnitude das infecções hospitalares em hospitais terciários. Rev Contr Infec Hosp. 1995; 2:11-24. 10. Medeiros AC, Aires Neto T, Dantas Filho AM, Pinto Jr FEL, Uchoa RAC, Carvalho MR. Infecção hospitalar em pacientes cirúrgicos de Hospital Universitário. Acta Cir Bras. 2003;18(suppl 1):15-18. Trabalho realizado na disciplina Estudos Epidemiológicos do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (UnB). Comun Ciênc Saúde. 2006;17(1): 17-25 25