Câncer de Bexiga Musculo Invasivo Guilherme de Almeida Prado Costa Médico Assistente do Serviço de Urologia Hospital Amaral Carvalho Jaú/ São Paulo
Epidemiologia 9º câncer mais comum no mundo Média de idade 70 anos Relação homem x mulher de 3,8 : 1,0 Músculo-invasivo ao diagnóstico 10-20% 50% dos tumores de alto grau já são músculo-invasivo 20% a 30% já apresentam metástases não detectáveis clinicamente EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-Walsh 12ª edição
Fatores de Risco Tabagismo Fator de risco mais importante Relação direta com tempo e número de cigarros/dia Diminuição risco 40% após 1-4 anos 60% após 25 anos Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94 EAU guideline UPDATE march 2015
Fatores de Risco Ocupacional Relação com 20-25% dos casos Risco aumenta após 10 anos de exposição Substâncias Aminas aromáticas e derivados dos benzeno Fábricas de corantes, tintas, borrachas e couro EAU guideline UPDATE march 2015
Fatores de Risco Radioterapia Ca ginecológico RR 2-4 xx Quimioterapia Ciclofosfamina Risco depende da duração e intensidade do tratamento EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-walsh 12ª edição
Histologia Carcinoma urotelial : 90% Carcinoma de células escamosas : 1-5% Adenocarcinoma: 2% Primário de úraco, não úraco e mestastático Outros: micropapilar, pequenas células, sarcomas, etc... EAU guideline UPDATE march 2015
Estadiamento TNM AJCC 7ª edição, 2010
Muscular da Mucosa X Muscular Própria Campbell-Walsh 12ª edição
Estadiamento Exames Laboratoriais Hemograma, Glicemia, uréia, creatinina, albumina, coagulograma, função hepática Cálcio e fosfatase alcalina se elevados ou dor: Cintilografia Óssea Exames de Imagem Rx de Tórax CT de Tórax Uro-CT ou RNM Avaliar doença locorregional, linfonodal e a distância Avaliar trato alto PET-CT Urology 76: 782-790, 2010
Estadiamento Toque Bimanual Sob narcose Campbell-Walsh 12ª edição
Estadiamento Uro-Tomografia Acurácia extensão extravesical 55-92% Avaliação de linfonodos Sensibilidade : 48-87% Especificidade: 80% Linfonodos > 10 mm Falso positivo de envolvimento de gordura perivesical se realizada até 60 dias após a RTU EAU guideline UPDATE march 2015 Zang J et al, Radiol Clin North Am, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004
Estadiamento Ressonância Nuclear Magnética Acurácia extensão extravesical 73-93% Sensibilidade e especificidade similar a CT para linfonodos Base o tamanho do gânglio Ainda não apresenta benefício superior à CT EAU guideline UPDATE march 2015 Matsuki M et al, Eur Radiol, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004
Estadiamento PET-CT/FDG Avaliação de doença local Baixa sensibilidade e especificidade Radiofármaco tem excreção urinária Avaliação linfonodal Acurácia 84% Sensibilidade 46% Especificidade 97% Sem evidência para uso rotineiro Eur Urol 2010 Apr;57(4):641-7
Tratamento Cistectomia Radical Linfadenectomia pélvica Gold Standard Alternativas Cistectomia parcial RTU radical de bexiga Terapias preservadoras Rxt/QT EAU guideline UPDATE march 2015
Cistectomia Radical Taxa de sobrevida Ca específica em 5 anos 80% na doença confinada à bexiga 60% na doença extravesical completamente ressecada 30% nos casos com linfonodos comprometidos EAU guideline UPDATE march 2015
Linfadenectomia Linfadenectomia pélvica Benefício sobrevida global Estadia corretamente Estudos retrospectivos Padrão x Estendida x Super estendida 10-12 linfonodos EAU guideline UPDATE march 2015 Urol Clinc N Am 38 (2011) 397-405 Eur Urol. 66 (2014) 1065-1077
Linfadenectomia Zehnder and Colleagues LND estendida x super estendida pt2/3 cn0 Sobrevida livre de recorrência em 5 anos LND estendida 42% x 40% LND super estendida Sobrevida global LND estendida 38% x 34% super estendida Sem diferença significativa entre as duas EAU guideline UPDATE march 2015
Linfadenectomia
Quimioterapia Micrometátases QT neoadjuvante X Adjuvante Melhor nível de evidência que QT adjuvante Consegue realizar em todos o pacientes Atraso para cistectomia EAU guideline UPDATE march 2015 Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86
Quimioterapia Neoadjuvante Meta análise de 2005 European Urology 11 estudos analisados/ 3.005 pacientes Melhora na SG em 5 anos 5-8% Melhora SLP em 5 anos 9% Base da QT : cisplatina EAU guideline UPDATE march 2015 Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205
Quimioterapia Neoadjuvante Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205
Quimioterapia Neoadjuvante Estudo BA06 30894 Fase III, 8 anos de seguimento 976 pacientes 485 Cistectomia radical x 491 QT neo + Cistectomia/Rxt QT neoadjuvante 16% redução do risco de morte Melhora em 5 anos SG em 6% SLM em 9% J Clin Oncol 2011 Jun;29(16):2171-7
Quimioterapia Adjuvante EORTC 30994 Estudo fase III QT adj x Recorrência Recrutou 284 pacientes 2002 a 2008 CCT pt3/4 pn0-3 R0 M0 Radomizados 1:1 Seguimento até 2013 QT adjuvante Melhora SLP Ausencia de diferença SG entre os 2 grupos Recomendação Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86 EAU guideline UPDATE march 2015
Recorrência Uretral Invasão de colo/próstata Ausência invasão 30% 9% Campbell-Walsh 12ª edição
Ressecção de Uretra Renato Costa et cols.
Peça Cirúrgica Renato Costa et cols.
Doença Localmente Avançada Cistectomia paliativa Morbidade Ureterostomia cutânea Radioterapia paliativa Hematúria: 59% Dor: 73% Embolização Clin Oncol 1994;6(1):11-3 EAU guideline UPDATE march 2015
Doença Metastática Recorrência após cistectomia 70% a distância 30% local Fatores de mau prognóstico MVAC Karnofsky PS 80% Presença de meta visceral Alteração função renal CI cisplatina EAU guideline UPDATE march 2015
Doença Metastática MVAC ou cisplatina/gencitabina Prolonga sobrevida 14,8 meses Taxa de resposta 46 49% Drogas muito similares CG menos toxidade EAU guideline UPDATE march 2015
Questões Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que: A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga. B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente. C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora. D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.
Questões Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que: A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga. B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente. C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora. D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.
Questões Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta: A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ. B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica. C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes. D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.
Questões Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta: A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ. B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica. C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes. D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.
Questões Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira: A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical. B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT. C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome. D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.
Questões Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira: A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical. B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT. C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome. D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.
Muito Obrigado gcostajau@hotmail.com