Desafios da Auditoria de OPMES em Centro Cirúrgico. Como Fazer? Uberaba MG 295.988 habitantes IBGE

Caracterização da Unimed Uberaba Clientes: 60.118 Sinistralidade: 69,37% Cooperados: 543 Colaboradores: 236 Clínicas: 55 Hospitais: 10 Laboratórios: 13 Prest. Remoção Hospitalar: 2

Organograma Unimed Uberaba

Área de Saúde - Unimed Uberaba DIRETORIA DA SAÚDE GERÊNCIA DA SAÚDE REGULAÇÃO E AUDITORIA EM SAÚDE RELACIONAMENTO COM O PRESTADOR CONTAS MÉDICAS

Equipe do Setor de Auditoria em Saúde 01 Coordenador 01 Supervisor de Auditoria Médica 09 Auditores Médicos 01 Supervisor de Auditoria de Enfermagem 09 Auditores Enfermeiros 01 Auditor Fisioterapeuta 02 Assistente de Auditoria

Auditorias Auditoria Prospectiva Auditoria Contas Auditoria Concorrente

Auditoria Prospectiva 02 Auditores Médicos - 12 horas diárias 01 Assistente de Auditoria

Equipe de Auditoria de Enfermagem

Auditoria de Enfermagem 3 Auditores Internos: Supervisão de Auditoria, Auditoria de Intercâmbio e Núcleo de OPME. Suporte Auditoria Médica Prospectiva Suporte setor de Regulação em Saúde Suporte Enfermeiros Auditores Externos Suporte setor de Relacionamento com Prestador Suporte setor de Tecnologia da Informação Suporte setor de Contas Médicas e Intercâmbio

Auditoria de Enfermagem 07 Auditores Externos: Auditoria retrospectiva - in loco Auditoria Analítica - Câmara Técnica de Auditores da Unimed Uberaba Auditoria Concorrente

Auditoria de Enfermagem Sistema de Auditoria de Contas Webcontas 2.0 Faturamento Eletrônico

Auditoria de Enfermagem Auditoria de Contas Volume médio mensal: 10.420 Ambulatorial: 8.650 Internações: 1.770 Contas Auditadas: 100%

Auditoria Concorrente CLÁUSULA CONTRATUAL 9.4 - O CONTRATADO se obriga a permitir a revisão do prontuário do associado-paciente por ele assistido, que somente poderá ser feita dentro das dependências do mesmo, por equipe multiprofissional de auditoria da UNIMED UBERABA, devidamente apresentada POR ESCRITO como tal para o CONTRATADO. Não será permitida a extração de cópia dos prontuários dos pacientes, mesmo que parcial, por razões de sigilo médico, exceto nos casos de autorização escrita do respectivo paciente, com firma reconhecida ou no caso de identificação de indícios de irregularidades no atendimento do associado-paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, sendo que, em ambos os casos, a retirada de cópia servirá exclusivamente para fins de instrução de auditoria. Permitirá também, o CONTRATADO, a verificação de instalações e equipamentos nas dependências do hospital e auditoria comprobatória/concorrente de qualidade de atendimentos, em conformidade, dentre outros, com Resoluções dos Conselhos Federais de Medicina, Enfermagem, Farmácia e Fisioterapia no tocante ao trabalho de médicos, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas auditores. 9.5 - A UNIMED UBERABA poderá manter nas instalações do CONTRATADO, um médico auditor ou uma equipe multiprofissional de auditoria, previamente apresentados POR ESCRITO, podendo os mesmos ter acesso aos prontuários médicos pertinentes e às dependências vinculadas à prestação dos serviços e ao atendimento dos associados, com a anuência da administração do CONTRATADO, que fica obrigado ao fornecimento de ambiente exclusivamente destinado a acolher os trabalhos dos auditores em condições ambientais e ergonômicas semelhantes aos colaboradores deste. 9.5.1 Nos casos em que houver restrições na apuração da situação, o pagamento ficará suspenso até o devido esclarecimento.

Núcleo de OPME Início Guia no balcão/ relacionamento com o cliente. Cadastramento da guia no Sistema Plano Regulamentado? Autorização nível 1? OPME valor fixo? Não Sim Precifica e autoriza Nega ou encaminha ao Núcleo de OPME

Núcleo de OPME Início Plano Regulamentado? Autorização nível 2 ou 3? Não Avalia a coerência entre o procedimento e o OPME solicitado, juntamente com a auditoria médica Sim Compra via Portal UFENESP? Sim Não 1.Realizado orçamento com dados do cliente e compra dos itens solicitados pelo médico. 2.Produto(s) recebe(m) codificação TUSS e o orçamento é emitido ao prestador anexada à guia. Nega e retorna a guia para o balcão. 1.Solicita via e-mail cotação em 3 empresas diferentes. 2. Avalia preço e qualidade dos produtos cotados. 3.Verifica se o material orçado está negociado na CTNPM. 4.Valores acima da CTNPM são feitos novos contatos com representante para discussão de valores. 5.Fechada a negociação é realizada uma relação dos materiais com quantidade, marca, codificação TUSS, valor unitário e valor total. 6.Encaminhado para auditoria médica para autorização.

Portal de Compras da UFENESP

Fluxo de Auditoria Concorrente/OPME Início Guia autorizada com o Núcleo de OPME. Necessita de Auditoria concorrente? Sim Núcleo de OPME entra em contato com prestador/ cliente e confirma data e hora do procedimento. Comunica ao auditor via e-mail, celular ou SMS. Auditor realiza a auditoria e emite relatório via e-mail ao grupo de auditores e Núcleo de OPME. Fim

Fluxo de Auditoria Concorrente/ OPME Início Auditor in loco verifica no mapa cirúrgico procedimentos agendados. Necessita de Auditoria concorrente? Sim Notifica ao enfermeiro responsável pela unidade e equipe cirúrgica. Auditor realiza a auditoria concorrente e emite relatório via e-mail ao grupo de auditores e ao Núcleo de OPME. Fim

Formulário de Auditoria Concorrente - Bloco Cirúrgico

Formulário de Auditoria Concorrente Bloco Cirúrgico

Resultados da Auditoria Concorrente no Centro Cirúrgico Avaliar a qualidade da assistência prestada Conhecer aspectos técnico-científicos da área que audita Conferir materiais e medicamentos/marca Conhecer equipe de profissionais Conhecer estrutura física e equipamentos disponíveis Conhecer as reais necessidades assistenciais Verificar a reutilização de materiais especiais Verificar o emprego adequado de tecnologias Checar a utilização conforme autorizado Checar OPME solicitado e não utilizado/marca Utilização x quantidade

Auditoria de OPME

Auditoria Concorrente - Reflexões Vivência da realidade Conhecer para depois julgar Processo de aprendizado constante Estreitamento de laços com o beneficiário/ equipe/ prestador Bagagem para ações futuras Olhar crítico Trabalhar com honestidade, ponderação e bom senso

Equipe Auditoria de Enfermagem

Auditoria de OPME O começo da sabedoria é encontrado na dúvida Duvidando começamos a questionar Procurando poderemos achar a verdade. Pierre Abelard

ADRIANO SARRETA SUPERVISOR DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM

Contatos - Unimed Uberaba Adriano Sarreta - (34) 3318-2363 / (34) 9960-2402 Enfermeiro Auditor E-mail: adrianosarreta@unimeduberaba.com.br Valéria Pansani (34) 3318-2320 Coordenadora de Auditoria E-mail: valeria@unimeduberaba.com.br