Cadastro do prestador

Transcrição

1 Cadastro do prestador

2 Objetivo Apresentar as alterações no cadastro de prestador no SOC. Busca de Preço RN 305 Comunicação TUSS Vinculação de Guias

3 TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais A partir da implantação do TISS 3.0 no SOC, os graus parametrizados no cadastros dos prestadores referentes à diárias, taxas, TUE serão substituídos pelos termos da TUSS. Este DE-PARA será realizado automaticamente no cadastro do prestador e tem como objetivo evitar que, neste momento, a Unidade tenha que negociar com o prestador a utilização de códigos TUSS para realizar as cobrança de diárias, taxas e gases medicinas. Nas próximas negociações (pós implantação) será necessário adequar o contrato/aditivo (Anexo IV Tabela de Preços) à TUSS de diárias, taxas e gases medicinais.

4 Cadastro de Tabela Hospitalar O que mudou????

5 Processo de inclusão, alteração e reajuste de preço ATUAL TISS

6 Diárias, taxas e gases medicinais, grau de participação e pacote DE - PARA GRAU Tipo de grau TERMO Classe do termo Graus válidos. Termos compatíveis. Graus de participação. Parametrização complementar.

7 Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais ATUAL Grau Tipo de Grau TISS TUSS Classe de termo

8 Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais

9 Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais Tela de Candidatos à Inclusão, alteração ou reajuste Atual Grau TISS Termo

10 Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais ATUAL - Graus TISS Diárias, taxas e gases medicinais Dica: pesquisar por estrutura e termo

11 Tela de preço no prestador: Diárias, taxas e gases medicinais Atual - Grau TISS Item Assistencial

12 Cadastro de preço de Porte de Sala Cadastro: Não houve alteração Tela de preço no prestador ATUAL TISS Incluído: termo correspondente

13 Pacote Cadastro de preço Atual: necessário informar o procedimento e o grau de pacote TISS: É necessário informar somente o procedimento

14 Pacote Cadastro de preço ATUAL Grau a gerar Termo a gerar TISS Diárias, taxas e gases medicinais Medicamento Materiais e OPME Termo de diárias e taxas e gases medicinais Termo de medicamento, materiais e OPME (discriminado item a item)... Campo novo

15 Pacote Cadastro de preço Campos novos TISS: Obrigatórios no cadastro de itens de pacote de diárias, taxas e gases medicinais, medicamento e materiais e OPME. Tabela de domínio: Para o cadastro de procedimentos não é necessário informar tabela de domínio. Classe de termo: É disponibilizada de acordo com a seleção da tabela de domínio.

16 Pacote Tela no cadastro do prestador Pacote Itens do pacote:

17 Característica de Atendimento Cadastro de preço ATUAL Regime de Atendimento TISS Característica de Atendimento Seleciona o tipo de tabela: Seleciona o tipo de característica Seleciona o processo:

18 Característica de Atendimento - Tela no cadastro do prestador ATUAL Regime de Atendimento TISS Característica de Atendimento Prestador/Financeiro/Preços/Característica de Atendimento Prestador/Financeiro/Preços/ Regime de Atendimento

19 TUSS Materiais e OPME Cadastro de preço ATUAL TISS Seleciona Materiais especiais e informa as OPMEs Seleciona Materiais e OPME TUSS/Próprio e informa as OPMEs

20 TUSS Materiais e OPME Tela no cadastro do prestador Prestador/Financeiro/Preços/ Materiais Especiais ATUAL TISS Prestador/Financeiro/Preços/ Materiais e OPME TUSS/ Próprio

21 OPME Parâmetro de valor para autorização ATUAL Prestador/Anotação Administrativa TISS Prestador/Financeiro/Identificar OPME na TUSS O parâmetro de valor é cadastrado em Anotações Administrativas: É necessário realizar o cadastro em campo específico:

22 Conversão de Eventos ATUAL DE-PARA do evento do prestador para o grau correspondente. É necessário informar o grau conforme cadastro e TGE. TISS DE-PARA do evento do prestador para o termo correspondente Deve ser informado somente o termo conforme cadastro em Diárias e taxas e gases

23 Alterações - Grau Atual TISS Grau Diárias, taxas e gases medicinais Abertas: termo TUSS correspondente ao grau e vigência conforme último reajuste de preço. Fechadas: termo TUSS correspondente ao grau e histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso de glosa. Grau Fechadas: graus e histórico de reajuste (consulta).

24 Alterações - Pacote do Prestador Atual TISS Pacote do Prestador Pacote do Prestador Abertas: pacotes vigentes com os termos TUSS correspondente ao grau.. Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso de glosa. Pacote do Prestador (antigo) Fechadas: pacotes com graus de diárias e taxas e histórico de reajuste (consulta).

25 Alterações - Regime de Atendimento Atual TISS Regime de Atendimento Característica de Atendimento Abertas: processos vigentes com os termos TUSS correspondente ao grau.. Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso de glosa. Regime de Atendimento Fechadas: Os processos foram contemplados em Característica de Atendimento.

26 Conversão - Regime de Atendimento ATUAL TISS Regime de Atendimento Domiciliar Internação Domiciliar Característica de Atendimento Tipo de Atendimento - Atendimento Domiciliar Regime de Internação - Domiciliar Internação Hospitalar Regime de Internação Hospitalar PAVAS Programas CASSI - PAVAS Uso Exclusivo Exames Periódicos Uso Exclusivo Admissional Tipo de Atendimento - Saúde Ocupacional - Periódico Tipo de Atendimento Saúde Ocupacional - Admissional Psiquiatria Regime de Internação Hospital Dia Ambulatorial Preço sem característica

27 Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes Prestador Associação Município Estado Geral Dentro de cada nível a busca de preço segue a ordem: 1. Características de Atendimento: 1. Programas CASSI; 2. Tipo de Consulta; 3. Tipo de Atendimento; 4. Regime de Internação. 2. CBOS. 3. Preços sem característica e sem CBOS (dotação/ Diárias, taxas e gases medicinais/ Pacote.

28 Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes Somente será pago o valor parametrizado em Característica de Atendimento ou CBOS ou Pacote quando o prestador informar estes dados na cobrança, caso contrário, o sistema não tem como realizar a busca de preço. No caso de Programas CASSI, o sistema buscará a informação automaticamente pela senha/autorização. CBO Característica de Atendimento Pacote Guia de Consulta: Guia de SP/SADT: Guia de Resumo de Internação:

29 Busca de preço para material e medicamento Automação mat/med O sistema realizará a busca de valor de acordo com o código informado pelo prestador (simpro/brasíndice/tuss). Quando o prestador encaminha codificação TUSS e não tem preço neste código no cadastro do prestador, o sistema verifica o código simpro/bransindice correspondente (conforme negociação com prestador). Para os casos em que o código TUSS possui correspondente em mais de uma tabela, o sistema verifica o parâmetro no cadastro do prestador. Este parâmetro precisa ser registrado no cadastro do prestador: Módulo Prestador/ Digitação de prestadores/ Cadastro/ Origem de material e medicamento. Para verificar o parâmetro, selecione Prestador/Informações Cadastrais/ Origem de Materiais e Medicamento.

30 Senha para solicitação de revisão/recurso de glosa acima do prazo contratual ATUAL É necessário informar o protocolo, a senha é gerada para cada recurso. TISS É necessário informar o período de pagamento e prestador, a senha é gerada para todos os protocolos referentes ao período de acordo com a seleção.

31 RN 305 TISS - Comunicação A operadora deve dispor de Webservices e Portal para atendimento dos serviços de Autorização; Cobrança de Guias; Cancelamento de Guias; Demonstrativos e Recurso de Glosa. O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio via webservice ou portal, sendo os arquivos em XML e descritores WSDL, conforme schemas definidos pela ANS. As orientações aos prestadores também estarão disponíveis no Portal CASSI / Link TISS. O manual de faturamento está disponível no site da Orizon. As negativas e as glosas serão adequadas ao padrão definido pela ANS. As guias TISS 3.02 estarão disponíveis, a partir da implantação do TISS 3.02, no Portal CASSI/ Impressão de Guias.

32 Importação Faturamento Eletrônico A provedora receberá arquivos nas versões , , , e Os arquivos diferentes da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único padrão. Versão TISS Qtde de Prestadores

33 Comunicação De acordo com as resoluções normativas 305 e 341 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o novo Padrão TISS 3.02 contempla também a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) para procedimentos e eventos em saúde, como diárias, taxas e gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME. Nas versões TISS e , é necessário adequar os códigos de tabelas, assim como a codificação de itens referentes às diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME, considerando a tabela utilizada na cobrança. Veja como o prestador deve proceder para facilitar suas cobranças nas novas versões:

34 Comunicação Diárias, taxas e gases medicinais: O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS: 18 - TUSS diárias, taxas e gases medicinais: para cobrança de itens de assistenciais com codificação TUSS. Exemplo: DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD Tabela própria das operadoras: para cobrança de itens assistenciais com codificação própria e que não constam na TUSS mencionada acima. Materiais e medicamento: Prestadores que utilizam Simpro e/ou Brasíndice preço: como referenciais de O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS: 00 Tabela própria operadora: para cobrança de materiais e medicamentos, mantendo a codificação atual (com 10 dígitos) das referidas revistas. 20 TUSS Medicamento: para cobrança de medicamentos com codificação TUSS, e este código TUSS deve ter correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice. 19 TUSS Materiais e OPME: para cobrança materiais com codificação TUSS e, este código TUSS deve ter correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice. Pacotes: O prestador deve utilizar o código de tabela TISS 98: Tabela própria de pacotes e a codificação do procedimento contratualizado sob a forma de pacote.

35 TUSS 22: TUSS - Procedimentos e eventos em saúde termos 20: TUSS - Medicamentos termos 19: TUSS - Materiais e OPME termos 18: TUSS diárias, taxas e gases medicinais termos Para verificar estes termo no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Tabelas Termos: Nas tabelas de medicamento, materiais e OPME constam também os termos próprios que são Simpro e Brasíndice e não tem correspondente na TUSS

36 Guia de SP/SADT Componente Organizacional Vinculação de guias RESUMO DE OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Número da guia principal INTERNAÇÂO OU SP/SADT Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. SP/SADT Número da guia referenciada SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME

37 Guia de Resumo de Internação Componente Organizacional Vinculação de guias OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. RESUMO DE INTERNAÇÃO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

38 Guia de consulta Componente Organizacional Vinculação de guias CONSULTA Sem vinculação

39 Guia de consulta

40 Guias de Honorários vinculação com a guia de solicitação de internação

41 Quando a guia apresentada for secundária, este campo deve ser informado com o número da guia de SP/SADT ou Solicitação de Internação, a qual está vinculada Guias de SP/SADT

42 Vinculação com o guia de solicitação de internação

43 Guia - Anexo de Outras Despesas Informar a guia de resumo de internação ou SP/SADT, a qual referese a cobrança dos insumos e/ou diárias e/ou taxas

44 Demonstrativos de Pagamento TISS Os demonstrativos de pagamento TISS estarão disponíveis aos prestadores no portal CASSI e também no SOC para acesso dos colaboradores: Para acessá-los no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Gerar Demonstrativo Manual No TISS 3.02, a ANS estabeleceu três modelos: 1. Demonstrativo de Pagamento: informar consolidado por protocolo (valor apresentado, glosado e pago) e data de pagamento. 2. Demonstrativo de Análise de Conta: informa discriminado item a item a cobrança realizada pelo prestador, apresentado valor apresentado, glosado e pago e o motivo de glosa para cada item. 3. Resposta de Recurso de Glosa: informa a solicitação de recurso de glosa e a análise realizada pela CASSI (valor recursado pelo prestador e valor acatado pela CASSI).

45 Demonstrativos de Pagamento TISS Demonstrativo de Pagamento: Informe a data de pagamento e prestador Na tela constará todos os protocolos pagos na data de pagamento informada. Para visualizar o demonstrativo selecione a opção Emitir relatório

46 Demonstrativos de Pagamento TISS Demonstrativo de Análise de Conta: Informe o protocolo de pagamento que deseja consultar e e selecione a opção: Selecione o protocolo: Demonstrativos de Pagamento TISS Para visualizar o demonstrativo selecione a opção Emitir relatório

47 Demonstrativos de Pagamento TISS Resposta de Recurso de Glosa Informe o protocolo de recurso que deseja consultar e selecione a opção: Selecione o protocolo: Para visualizar o demonstrativo selecione a opção Emitir relatório

48 Obrigada! DÚVIDAS???