Dúvidas Frequentes - TISS. Dúvidas Frequentes:

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1 Dúvidas Frequentes: 1 O que é TISS? 2 Qual o objetivo do padrão TISS 3.02? 3 O que é TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar)? 4 O padrão TISS é obrigatório? 5 A SulAmérica está adequada para recepcionar as mensagens estabelecidas na TISS, através dos meios de comunicação definidos? 6 Poderei enviar contas preenchidas manualmente através dos formulários? 7 Como a SulAmérica entende a questão do início de vigência do TISS 3.02? Conforme manual, a implantação deve ser feita até o dia 31/08/2014, no entanto, o manual não informa se em 01/09/2014 todas as contas "FATURADAS" devem seguir o novo padrão, independente da data de internação/alta ou se o novo padrão é para atendimentos "REALIZADOS" a partir de 01/09/2014? 8 No padrão TISS, é necessário apresentar os serviços listados por dia ou é possível agrupar o mesmo serviço para apresenta-los unicamente em uma guia de outras despesas? 9 A operadora receberá os dados de cobrança referente às Outras Despesas de forma agrupada? 10 No uso do padrão TISS, quando o CPF do profissional solicitante for desconhecido, como proceder para o preenchimento das guias? 11 Todos os procedimentos médicos pagos pelas operadoras devem constar na TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) de procedimentos médicos? 12 Como obtenho maiores informações a respeito do novo padrão TISS ? 13 Qual é a vigência para envio do novo padrão? 14 Como será o envio das Guias TISS no novo padrão? 15 Como proceder nos envios através do Portal SulAmérica Saúde on Line? 16 Como proceder nos envios através da integradora Orizon? 17 Como proceder nos envios através de Web Service, realizado diretamente com a SulAmérica? 18 Meu faturamento é via Orizon, encaminho a documentação física para a sede da SulAmérica, o processo será o mesmo após 31 de agosto? 19 Onde localizo a equiparação das Tabelas para cobrança de Diárias, Taxas, Gases, Materiais e Medicamentos? 20 Qual será a configuração para receber os códigos de materiais e medicamentos que possuem Brasindice ou Simpro (Conforme Negociação), porém, não possuem codificação TUSS? Qual o critério será utilizado pela operadora para materiais e medicamentos sem código TUSS? 21 Quais as principais mudanças que impactarão a rotina de faturamento do prestador? 22 Utilizo WebService, será possível validar a elegibilidade? 1

2 23 Para o prestador que utiliza WebService, a autorização prévia poderá ser obtida de forma instantânea? 24 O prestador poderá acumular atendimentos em um período de 1 mês e enviar de uma única vez, existe limite de envio? 25 O prestador acumulou atendimentos e enviou vários lotes, como será a distribuição dos protocolos? 26 Como será feita a consulta de status de protocolos gerados via WebService? 27 Os demonstrativos poderão ser solicitados via WebService? 28 Será possível realizar o recurso de glosa via WebService? 2

3 1 O que é TISS? Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações clínicas e administrativas a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do setor de Saúde Suplementar. A Resolução Normativa nº 305, de 09/10/2012 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço de saúde. 3 2 Qual o objetivo do padrão TISS 3.02? A versão 3.02 da TISS tem como principal objetivo uniformizar as ações administrativas, compondo um Registro Eletrônico de Saúde junto a ANS, além de, subsidiar avaliações e acompanhamento financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde. 3 O que é TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar)? Deve ser entendido como uma tabela padrão estabelecida pela ANS e que será mantida pelo órgão, com o apoio de entidades representativas na sua elaboração (AMB, CFO, ANVISA, CNS e SBIS). Na versão da TISS foi introduzida as seguintes TUSS: Procedimentos e eventos em saúde; Medicamentos (ANVISA); Materiais, órteses, próteses e materiais especiais (ANVISA); Diárias, taxas e gases medicinais (CNS). O conteúdo das tabelas TUSS pode ser localizado no site da ANS, no item padrão TISS , componente representação e conceitos de saúde. 4 O padrão TISS é obrigatório? Sim, conforme Resolução Normativa 341 de 27/11/13, os prestadores deverão se adequar ao novo padrão. 5 A SulAmérica está adequada para recepcionar as mensagens estabelecidas na TISS, através dos meios de comunicação definidos? Sim, a SulAmérica coloca à disposição da sua rede referenciada os meios de comunicação definidos na regra, sendo eles: Upload/download de arquivos - Integradora Orizon; Web Service - Canal SulAmérica;

4 A SulAmérica coloca à disposição no portal saúde online, um aplicativo para digitação de guias aos prestadores que não possuem formato eletrônico. 4 6 Poderei enviar contas preenchidas manualmente através dos formulários? Não, o envio através de formulário manual será denominado como Contingência, será aceito somente em virtude de interrupção do serviço responsável pela troca eletrônica. Art. 18. Na ocorrência de interrupção do serviço de troca eletrônica dos dados de atenção à saúde, os agentes definidos nos incisos I e II do art. 4º deverão utilizar o estabelecido no Plano de Contingência do Padrão TISS. Parágrafo único. A interrupção de que trata o caput deste artigo não pode importar em descontinuidade no atendimento assistencial ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, devendo os agentes previstos nos incisos I, II, III e V do art. 4º garantir a segurança e a privacidade dos dados. 7 Como a SulAmérica entende a questão do início de vigência do TISS 3.02? Conforme manual, a implantação deve ser feita até o dia 31/08/2014, no entanto, o manual não informa se em 01/09/2014 todas as contas "FATURADAS" devem seguir o novo padrão, independente da data de internação/alta ou se o novo padrão é para atendimentos "REALIZADOS" a partir de 01/09/2014? Os atendimentos até a data 31/08/2014 poderão ser encaminhados na versão , ou seja, o envio será após 01/09/2014 na versão anterior, respeitando a data de atendimento. Para melhor compreensão, segue abaixo uma explicação, quando há alta administrativa no processo de atendimento. No processo de diárias parciais, poderá ser encaminhada uma conta na versão e outra na versão , veja os exemplos abaixo: Cobrança versão com período da cobrança (De: 25/08/2014 à 05/09/2014); Cobrança versão com período da cobrança (De: 06/09/2014 à 16/09/2014). Exemplo acima se refere a contas parciais com alta administrativa de um mesmo segurado. 8 No padrão TISS, é necessário apresentar os serviços listados por dia ou é possível agrupar o mesmo serviço para apresenta-los unicamente em uma guia de outras despesas? Sugerimos que os itens nas guias de outras despesas sejam feitos de forma agrupada com base nas seguintes informações: Código cobrado x quantidade total executada no período x Valor Total (sempre considerando a primeira data informada), desta forma, não haverá a necessidade da informação descrita Dia a Dia, no que aumentaria o volume de informações a serem encaminhadas. É possível a utilização dessa regra não apenas para diárias, taxas, gases medicinais, materiais e medicamentos, como também para

5 procedimentos e eventos de saúde, que são apresentados através das guias (consulta, SADT, honorário individual e Resumo de Internação). O intuito da sumarização do item é simplificar o processo, consolidando o maior número de informações possíveis, conforme exemplo abaixo: 5 Envio de forma aberta (Não indicado) 10/05/ Hemograma - Quantidade Valor Informado: R$20,00 11/05/ Hemograma - Quantidade Valor Informado: R$20,00 12/05/ Hemograma - Quantidade Valor Informado: R$20,00 Envio de forma consolidada (Indicado) 10/05/ Hemograma - Quantidade Valor Informado: R$60,00. 9 A operadora receberá os dados de cobrança referente às Outras Despesas de forma agrupada? Sim, a SulAmérica estará pronta para recepcionar os dados de forma individualizada e/ou agrupada, ficando a critério de cada prestador, entretanto, a forma agrupada é a mais indicada, uma vez que, a forma individualizada faz com que a geração de documentos em papel seja muito maior, o que a SulAmérica tem buscado reduzir com o projeto de certificação digital que elimina a necessidade do envio da guia física. Vale lembrar que, conforme regulamentação, para prestadores que não utilizam certificado digital, ainda haverá a necessidade do envio da guia física. 10 No uso do padrão TISS, quando o CPF do profissional solicitante for desconhecido, como proceder para o preenchimento das guias? Foi definido que na ausência do CPF do profissional médico, poderá ser utilizado um código próprio de identificação ou o próprio número do registro profissional. 11 Todos os procedimentos médicos pagos pelas operadoras devem constar na TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) de procedimentos médicos? Sim. A TUSS é o padrão terminológico de referência a ser utilizado no preenchimento das guias TISS, na qual, descreve os procedimentos médicos.

6 12 Como obtenho maiores informações a respeito do novo padrão TISS ? Caso o prestador queira se aprofundar sobre o assunto TISS , na pagina da ANS existe o material completo sobre o assunto. 6 Para acessar o site da ANS com o material completo sobre a TISS , acesse o link. 13 Qual é a vigência para envio do novo padrão? De acordo com a RN 341 de 27/11/2013 a data limite para implantação do Padrão TISS versão é 31 de agosto de É facultada a adoção do Padrão TISS antes da data limite disposta. 14 Como será o envio das Guias TISS no novo padrão? As guias devem ser tratadas e forma eletrônica, conforme determinado a partir da RN305, salva exceção de contingência, na qual, por algum motivo ocorra a interrupção temporária que inviabilize dos envios, as guias poderão ser feitas manualmente através dos formulários pré-estabelecidos. O envio deverá ser feito através do Portal SulAmérica saúde Online, WebService ou empresa integradora Orizon. 15 Como proceder nos envios através do Portal SulAmérica Saúde on Line? O portal Sulamérica está adequado ao novo padrão TISS , desta forma, não será necessário qualquer adequação por parte do prestador, apenas atenção aos novos campos obrigatórios definidos pela regra. Para acesso ao Portal SulAmérica, acesse o Link. 16 Como proceder nos envios através da integradora Orizon? A empresa Orizon também está adequada ao novo padrão TISS , porém, é muito importante que o prestador esteja atento aos campos obrigatórios, bem como, ratificar com a sua TI e/ou empresa desenvolvedora de software sobre atualização do novo schema Extensible Markup Language - XML do TISS Para acesso ao Portal Orizon, acesse o Link ou ligue para (11) (Regiões Metropolitanas) ou (Demais Regiões). 17 Como proceder nos envios através de Web Service, realizado diretamente com a SulAmérica? Caso o prestador tenha desenvolvido internamente o processo para envios via Web Service e deseje tratá-lo diretamente com a SulAmérica, o mesmo deverá entrar em contato com a operadora para que seja fornecido o caminho e a senha de acesso. Para iniciar a transação via WebService, ligue para (11)

7 18 Meu faturamento é via Orizon, encaminho a documentação física para a sede da SulAmérica, o processo será o mesmo após 31 de agosto? Sim, mesmo se tratando de transação eletrônica, existem documentos essenciais para a conclusão do pagamento da cobrança, com isto, a entrega de documento físico permanece inalterada Onde localizo a equiparação das Tabelas para cobrança de Diárias, Taxas, Gases, Materiais e Medicamentos? As Tabelas serão inseridas gradativamente na pagina eletrônica da SulAmérica para download do prestador. Acesse o site selecione a aba prestadores, opção Referenciado Saúde, informe seu código de Prestador, usuário e senha. A tabela estará disponível no menu ANS, opção TISS - Diárias e Taxas. 20 Qual será a configuração para receber os códigos de materiais e medicamentos que possuem Brasindice ou Simpro (Conforme Negociação), porém, não possuem codificação TUSS? Qual o critério será utilizado pela operadora para materiais e medicamentos sem código TUSS? A configuração para recepção dos códigos de materiais e medicamentos que ainda não possuem equivalência TUSS, será a recepção dos códigos já constantes nas respectivas tabelas SIMPRO e BRASÍNDICE, devendo indicar a tabela de domínio 00 tabela própria da operadora. 21 Quais as principais mudanças que impactarão a rotina de faturamento do prestador? Os prestadores deverão se adequar com o novo padrão, no qual, preconiza a introdução de novas terminologias (TUSS), guias para solicitação de autorização prévia para quimioterapia, radioterapia e OPME, solicitação de prorrogação de internação, campos de preenchimento obrigatório e/ou condicionado, mensagens de glosas e a forma de envio eletrônica. Abaixo foi relacionado as principais mudanças, sendo elas: Introdução de novas Terminologias (TUSS) Essa introdução de novas terminologias está voltada a cobrança de diárias, taxas, gases, materiais, medicamentos e OPME s; Guias de solicitação de autorização Essas guias foram introduzidas para padronizar as solicitações de autorização prévia para quimioterapia, radioterapia, OPME e solicitação de prorrogação de internação; Campos Obrigatórios e Condicionados Este item está relacionado diretamente no preenchimento das guias, no qual, o prestador deverá estar alinhado com essas informações, principalmente para adequação do sistema próprio e/ou desenvolvimento de software, esse preenchimento deverá respeitar a codificação imposta pela ANS através das tabelas de terminologias TUSS. Mensagens de glosas As mensagens de glosas estarão padronizadas para todas as operadoras, conforme tabela de domínio 38. Vinculação entre as guias É obrigatória a vinculação entre as guias, devido a identificação de todo o progresso do atendimento, permitindo assim, toda leitura

8 sistêmica do atendimento no intuito de gerar o monitoramento obrigatório que as operadoras deverão realizar mensalmente junto a ANS; Guia Principal Trata-se de uma guia sem vinculo, na qual, contém todos os dados do atendimento, associada ao pagamento do contratado executante. Ex.: Guia de solicitação de internação; Guias Complementares São guias que fazem o complemento da guia principal. Ex.: Guia de honorários médicos gerados a partir de uma internação; Monitoramento O monitoramento é uma obrigatoriedade das operadoras, na qual, encaminha as informações para a ANS dos arquivos recepcionados, entretanto, a operadora ao recepcionar o arquivo do prestador não poderá fazer nenhum tipo de alteração, ou seja, caso o faturista faça o preenchimento errôneo de algum campo, a operadora não poderá mais efetuar a correção dessa informação, assim, cabendo somente a glosa para que o prestador faça a correção do dado. Ex.: Caso o faturista preencha incorretamente o campo posição do especialista (Cirurgião, 1 auxiliar, 2 auxiliar, etc) o item não será pago; Guia de Recurso de Glosa Utilizada para recursar itens glosados totalmente ou parcialmente pelas operadoras Utilizo WebService, será possível validar a elegibilidade? Sim, existe o WebService para consultas chamado tissverificaelegibilidade. 23 Para o prestador que utiliza WebService, a autorização prévia poderá ser obtida de forma instantânea? Sim, nos casos em que os procedimentos forem autorizados automaticamente, no entanto, para os procedimentos que necessitem de analise técnica, o processo deverá ser feito pelo Portal. 24 O prestador poderá acumular atendimentos em um período de 1 mês e enviar de uma única vez, existe limite de envio? O prestador poderá enviar as contas por lotes, sendo que, cada lote deverá conter no máximo 100 guias, essa rotina não permanece inalterada com a que é trabalhada hoje. 25 O prestador acumulou atendimentos e enviou vários lotes, como será a distribuição dos protocolos? O prestador que cobram via WebService não conseguirá enviar vários lotes de uma única vez, mas sim, um lote com até 100 guias por vez, sendo que, os protocolos serão retornados no momento do recebimento. 26 Como será feita a consulta de status de protocolos gerados via WebService? A consulta de status de protocolos será feita através do WebService de consulta nomeado de tisssolicitacaostausprotocolo.

9 27 Os demonstrativos poderão ser solicitados via WebService? Sim, através do WebService tisssolicitacaodemonstrativoretorno o prestador conseguira visualizar os demonstrativos. Cabe lembrar que os demonstrativos permaneceram no portal por 180 dias Será possível realizar o recurso de glosa via WebService? Sim, através do WebService tissrecursoglosa o prestador conseguira realizar o recurso de glosa.