Apresentação. Missão A missão da União Saúde é oferecer qualidade de vida através da gestão da sua saúde. Valores

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1 MANUAL DO PRESTADOR

2 Índice Apresentação 3 Regras de pedido de autorização 4 Regras para faturamento e pagamento de Contas Médicas 7 Padrão de envio de contas por XML 8 Atendimento União Saúde 11 Central de Atendimento ao Prestador 11 Anexo I - Códigos de procedimentos 12 Anexo II - Prazos de retorno de consultas 23 Anexo III - Prazo de validade de exames 25 Anexo IV - Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS e prazos de autorização da União Saúde 26 Anexo V - Recurso de Glosa 27

3 3 Apresentação Prezado prestador, Elaboramos este Manual para orientá-lo, facilitar e agilizar os processos de autorizações e contas médicas. Para outras orientações e esclarecimentos, você também pode entrar em contato pelo telefone (47) Quem somos O União Saúde nasceu em 1993 da iniciativa da classe empresarial de Jaraguá do Sul. Criado com objetivo de ser uma nova opção de atendimento aos colaboradores e a comunidade local, com flexibilidade, comodidade e ações conjuntas. Focada em planos empresariais, a operadora tem cobertura nacional e oferece opções de acordo com a necessidade das empresas. Investe em programas e desenvolve projetos personalizados de acordo com o seu perfil regional e ramo de atividade, baseado em ações de Gestão da Saúde, entregando resultados para seus beneficiários. Tem como objetivo oferecer um atendimento abrangente e qualificado, valorizando a infraestrutura de saúde de cada região. Missão A missão da União Saúde é oferecer qualidade de vida através da gestão da sua saúde. Valores ü Gestão orientada para resultado ü Rapidez na tomada de decisão ü Respeito à vida ü ü ü Transparência Competência Ética e responsabilidade social

4 2. Regras de pedido de autorização 1) Para a autorização dos exames listados no anexo I é necessário envio de pedido médico original através de meio eletrônico (anexar no portal) ou o envio da guia física. ü Nos casos em que a central de marcação da União Saúde agendar para o beneficiário o exame especificado acima, será necessária a inclusão do número do protocolo de atendimento fornecido pela atendente da União Saúde no campo Observação do portal ou o envio do protocolo físico. 2) No pedido de autorização deverá ser indicado qual será o prestador executante. 3) O pedido médico deve estar preenchido mandatoriamente com o código TUSS do procedimento. Caso contrário, o nome do procedimento deve estar preenchido de acordo com a nomenclatura padrão TUSS. Se o procedimento não for identificado, ele não será autorizado. Nos casos de negativa o prestador deve fazer novamente o pedido de autorização de acordo com as normas definidas acima. 4) O pedido médico deve conter obrigatoriamente a data de solicitação e assinatura e carimbo do solicitante. 5) A acomodação será autorizada sempre conforme contrato do beneficiário. No caso de gestante, deverá ser solicitado 1 diária no momento da internação, caso permanecer internada, solicitar autorização de mais diárias conforme necessário em até 72 horas úteis a partir da data do evento. E caso ocorrer o parto, solicitar autorização da segunda diária com alojamento conjunto. Só ocorrerá esta alteração de acomodação, caso a beneficiária entrar como enfermaria/apartamento e em seguida entrar em trabalho de parto. 6) Não serão autorizados pedidos médicos em guias do SUS; 7) Os médicos credenciados deverão obrigatoriamente realizar pedidos médicos na guia da União Saúde. Médicos não credenciados podem solicitar serviços em receituário médico. Para os atendimentos de Urgência / Emergência realizados em ambiente hospitalar o médico pode utilizar a guia do Hospital. 8) Quando o médico solicitante do procedimento não é credenciado da União Saúde, um dos critérios necessários para a autorização do procedimento será o envio do pedido médico através de meio eletrônico (anexar no portal) ou de envio da guia física, além de justificativa dada pelo solicitante (que pode ser a indicação clínica) para a realização de qualquer procedimento. ü Para exames laboratoriais e de Raio-x sem contraste quando provenientes de Internação e de Pronto Atendimento, não será necessária a autorização, apenas justificativa em conta. 4

5 5 9) O pedido de autorização de cirurgias eletivas deve ser feito exclusivamente na central de atendimento para autorização da União Saúde. Devem ser apresentados para análise do pedido de autorização: pedido médico, justificativa para realização e laudo de exames prévios que justifiquem a cirurgia. A União Saúde pode requerer perícia médica nos casos em que julgar pertinente durante a análise do pedido de autorização. A União Saúde também pode requerer uma terceira opinião de acordo com o artigo 4º, inciso V da Resolução CONSU nº 08. A operadora tem até 21 dias úteis conforme Anexo IV para responder o pedido de autorização, começando a contar a partir da data de entrega de todos os documentos. Quando solicitado com OPME: ü Deve constar na guia de solicitação do procedimento, a descrição dos materiais (OPME s) necessários, com a indicação de 3 marcas diferentes (quando disponíveis) e suas quantidades, em conformidade com a resolução CFM 1956/ ) A autorização de cirurgias dependerá do preenchimento correto e legível dos seguintes campos: nome do prestador, nome do solicitante, caráter de internação, tipo de internação, regime de internação, quantidade de diárias, código do procedimento e descrição de procedimento no padrão TUSS, código CID e/ou indicação clínica. Sendo que essas informações não poderão ser alteradas sem a substituição da guia. 11) A União Saúde não aceitará o pedido médico para os casos que este contenha rasuras ou esteja incompleto, conforme item anterior. Poderá ser considerado rasura: ü Código e descrição de procedimentos, data de solicitação, CID, indicação clínica ou justificativa médica escritos com mais de uma letra, riscados, rabiscados, ilegível. 12) Consultas dentro do prazo de retorno estabelecido no Anexo II só serão autorizadas caso o CID e/ou indicação clínica da nova consulta for diferente da anterior e mediante justificativa escrita que será analisada pelo setor de autorização. A justificativa deve ser feita exclusivamente no espaço de observação do sistema autorizador da União Saúde. Nos casos em que o prestador não tem acesso ao sistema autorizador web da União Saúde ele poderá enviar a justificativa para o autoriza.regras@uniaosaude.com.br. Caso um pedido prévio já tenha sido negado o número da guia negada deve ser indicado na justificativa.

6 6 13) Só serão liberadas sessões das especialidades Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia com envio do pedido médico original solicitando as consultas ou/e sessões com o CID e/ou indicação clínica devidamente preenchido: ü Serão liberadas até 6 sessões de Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional por pedido médico; Após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 6 sessões ainda utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A liberação dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória realizada por médico do Centro Médico União Saúde. ü Serão liberadas até 10 sessões de Fisioterapia por pedido médico; Após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 10 sessões ainda utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A liberação dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória realizada por médico do Centro Médico União Saúde. ü Todos os procedimentos deverão observar a DUT, quando aplicável. 14) Para o requerimento de exames que serão refeitos pelo paciente em período inferior ao prazo de validade indicado no Anexo III, será necessário apresentar justificativa, a ser julgada pela auditoria médica, que elucide o motivo pelo qual o resultado do exame anterior não pode ser considerado no tratamento atual e qual a necessidade de sua repetição. É responsabilidade do médico solicitante e do prestador executante perguntar ao beneficiário se ele já realizou algum desses exames em período inferior ao indicado no Anexo III. Para os demais exames que não estão no Anexo III o prazo de validade será de 7 dias. 15) Para consultas em consultório, exames e procedimentos cirúrgicos eletivos, fazse obrigatória a solicitação de autorização prévia. 16) Para consultas de pronto atendimento, exames, internações cirúrgicas e clínicas de urgência / emergência e procedimentos ambulatoriais de urgência / emergência, faz se obrigatória a solicitação de autorização no portal autorizador em até 72 horas úteis após a ocorrência do evento inicial. 17) Não há a necessidade de autorizar exames laboratoriais e Raio-X sem contraste quando provenientes de Internação e de Pronto Atendimento. 18) Para internações faz-se obrigatória a notificação diária pelo prestador à União Saúde, esta deverá ocorrer por meio eletrônico através do endereço auditoria@uniaosaude.com.br. A autorização no portal autorizador deverá ser realizada em até 72 horas úteis do evento, com o pedido anexado.

7 19) Prazo de resposta ao pedido de autorização será de até 5 dias corridos em todas as situações, exceto para cirurgia eletiva e demais exceções previstas no Anexo IV. ü A União Saúde priorizará a resposta ao pedido de autorização para internação de urgência / emergência. A obrigatoriedade da notificação diária pelo prestador referente a internação tem por objetivo dar celeridade a este processo. 20) Para internações cirúrgicas em procedimentos que necessitam de OPME, faz-se necessário o envio dos documentos conforme descrito no item 9, via para: autoriza.regras@uniaosaude.com.br, assim que solicitado pelo médico assistente. 21) Em casos de procedimentos cirúrgicos já realizados, com utilização de OPME, deve-se enviar o pedido com os documentos descritos no item 9, também por para: autoriza.regras@uniaosaude.com.br em até 72 horas úteis do evento. 22) O prestador deve ficar atento à data de validade da guia de autorização. Se por algum motivo o evento for ocorrer fora da data de validade da guia de autorização será necessário fazer um novo pedido de autorização. Não haverá prorrogação do prazo de validade da guia. 23)Para solicitação de procedimentos complementares para beneficiários internados ou provenientes de Atendimento de Urgência / Emergência no Portal Autorizador da União Saúde, deverá ser informado o Número da Guia Principal do atendimento neste campo específico do sistema autorizador. Conforme ofício do Credenciamento nº12/2016. Regras para faturamento e pagamento de Contas Médicas 1) As faturas recebidas até o dia 25 do mês (m), serão processadas no mês seguinte (m+1) e pagas no mês subsequente ao processamento (m+2). As faturas recebidas após o dia 25 do mês (m) serão processadas em m+2 e pagas em m+3. Caso o dia 25 do mês (m) não for dia útil, a entrega das faturas deverá ser antecipada para o último dia útil anterior ao dia 25 do mês. Por exemplo, as faturas médicas enviadas até 25 de Junho serão processadas e auditadas pela União Saúde ao longo do mês de Julho e disponibilizado em demonstrativo para emissão de nota fiscal em 25 de Julho. A partir desta data, os prestadores terão dois dias úteis para emitir as respectivas notas fiscais, no qual a União Saúde agendará o pagamento ao longo do mês de Agosto, conforme negociação com cada prestador. 2) O prestador tem até 60 dias após a data do evento para enviar a fatura para a União Saúde. Faturas atrasadas serão consideradas prescritas e não pagas. 7

8 3) A União Saúde adota um protocolo para recebimento das contas, eletrônico ou presencial, de modo que será considerada a data de protocolo para fins de prescrição da conta. É importante que todos os prestadores conservem o recibo do protocolo até a emissão do relatório mensal de cobrança, para fins de conferência de eventuais glosas por prescrição do evento. 4) Contas de procedimentos não autorizados ou autorizados fora dos prazos estipulados não serão aceitas para cobrança pela União Saúde. 5) Não serão aceitas as contas de procedimentos em caráter de urgência / emergência em que o pedido de autorização foi negado porque não foi respeitado o prazo estipulado de 72 horas úteis após o evento. Isso inclui honorários médicos e serviços de terceiros. 6) Os custos hospitalares, de materiais e medicamentos relacionados a procedimentos não autorizados, não serão pagos. É de responsabilidade dos prestadores assegurar-se que os processos de autorização confiados a terceiros tenham sido efetivamente realizados. 7) Para os exames indicados no anexo I e para cirurgias eletivas, além da guia assinada e do pedido médico original, deverá ser enviada cópia do RG (documento de identificação) do beneficiário. 8) Não serão pagos procedimentos autorizados sem a guia de autorização assinada com mesma assinatura do RG. 9) É obrigatório o envio do pedido médico original junto da guia de autorização ou do pedido médico original, assinado pelo paciente com assinatura do RG, e com a senha de autorização transcrita. Para melhor processamento da produção recomendamos que a guia de autorização seja enviada impressa junto com o pedido médico. A União Saúde sempre emitirá guias de autorizações quando o pedido for autorizado no atendimento da União Saúde. Não serão mais carimbados pedidos médicos como forma de autorização. 10) A conta enviada só será paga se o prestador executante indicado na conta for o mesmo executante indicado no pedido de autorização. Casos diferentes a este deverão solicitar novo pedido de autorização. 11) O pedido de recurso de glosa deve ser feito em até 30 dias após a disponibilização do demonstrativo financeiro no site. O pedido deve ser feito através do envio do formulário apresentado no Anexo V (devidamente preenchido) para o recurso.glosa@uniaosaude.com.br Padrão de envio de Contas por XML A União Saúde passará a receber preferencialmente as contas médicas através de arquivos XML gerados na versão 3.02 conforme layout definido pela ANS. 8

9 A parametrização do arquivo deve ser realizada pelo setor de tecnologia de cada prestador. A seguir especificamos quais informações devem ser obrigatoriamente enviadas e em qual formato: Ÿ Número da Guia: O número da guia informado pela operadora é composto por uma sequência de 13 dígitos e está destacado na guia emitida pela União Saúde. Número da guia abaixo utilizado somente como demonstração. Tag <ans:numeroguiaprestador> </ans:numeroguiaprestador> Obs: neste caso deve ser utilizado numeração própria de cada prestador. Ÿ Número da guia principal: O número da guia principal deve ser informada sempre que a guia emitida estiver relacionada a alguma guia principal. É composto por uma sequência de 13 digitos e está destacado na guia principal. Tag: <ans:guiaprincipal> </ans:guiaprincipal> Ÿ Senha de autorização prévia: Todo atendimento é proveniente de uma senha de autorização previa fornecida pela operadora. Esta senha deve ser informada obrigatoriamente no campo senha. É composto por uma sequência de 6 à 7 dígitos. Número da guia abaixo utilizado somente como demonstração. Tag: <ans:senha>381020</ans:senha> Obs: o não preenchimento deste campo ou preenchimento incorreto irá gerar glosa automaticamente. Ÿ Lote Internação: Manter o mesmo número do lote para cada arquivo gerado referente ao protocolo de internação. Ex: se o protocolo da internação for número 123, os arquivos gerados para Resumo de Internação, SP-SADT, Honorário Medico, etc devem conter o mesmo número 123 na tag abaixo: Tag: <ans:numerolote>123</ans:numerolote> Ÿ Dados do Contratado: Pode ser validado por CNPJ/CPF ou Código do Prestador na Operadora (composto por sequência de 12 dígitos). Tag: <ans:cpfcontratado> </ans:cpfcontratado> Tag: <ans:cnpjcontratado> </ans:cnpjcontratado> ou Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora> </ans:codigoPrestador NaOperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento) 9

10 Ÿ Dados do Solicitante Pode ser validado por CNPJ/CPF, CRM ou Código do Prestador na Operadora (composto por sequência de 12 dígitos). Tag: <ans:cpfcontratado> </ans:cpfcontratado> ou Tag:<ans:numeroConselhoProfissional>1212</ans:numeroConselhoProfissional ou Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora> </ans:codigoPrestadorN aoperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento) Ÿ Dados do Executante Pode ser validado por CNPJ/CPF, CRM ou Código do Prestador na Operadora (composto por sequência de 12 dígitos). Tag: <ans:cpfcontratado> </ans:cpfcontratado> ou Tag:<ans:numeroConselhoProfissional>1212</ans:numeroConselhoProfissional ou Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora> </ans:codigoPrestador NaOperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento) Ÿ Data da realização A data da realização de cada item deve ser informada na tag abaixo. Tag: <ans:dataexecucao> </ans:dataexecucao> Informações Gerais É indispensável o preenchimento de informações de faturamento e tipo de saída, sempre respeitando a tabela de domínio definida pela ANS. Ÿ Tipo do faturamento Tag: <ans:tipofaturamento>4</ans:tipofaturamento> - Início: Tag: <ans:datainiciofaturamento> </ans:datainiciofaturamento> - Fim: Tag: <ans:datafimfaturamento> </ans:datafimfaturamento> - Tipo de Saída: Tag: <ans:motivoencerramento>00</ans:motivoencerramento> É obrigatória a utilização da codificação TUSS para todos os itens conforme previsto no Padrão TISS.

11 11 Ÿ Informar CID (opcional) Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde. Padrão a ser enviado sendo uma letra e 3 números Ex: A111. Todas as informações devem estar corretamente preenchidas, pois seu não preenchimento ou preenchimento incorreto pode ser motivo para glosa. Os casos em que há documentação comprobatória (pedido médico, guia de autorização devidamente assinada e documentos que comprovem a indicação médica, além da cópia do RG e da carteirinha) podem ser enviados em papel ou canal eletrônico seguro. Caso seja escolhido enviar os documentos por canal eletrônico seguro, entrar em contato com a área de sistemas da União Saúde para definição do processo. Atendimento União Saúde Para esclarecer eventuais dúvidas, ligue para a Central de Atendimento ao Prestador ou envie para os endereços especificados abaixo. A União Saúde responderá os s recebidos em até 48 horas úteis. Para reuniões com a equipe da operadora, agendar horário através da Central de Atendimento ao Prestador. Central de atendimento ao Prestador Fone: (047) s: Para dúvida referente às regras de Autorizações, enviar para autoriza.regras@uniaosaude.com.br Para dúvida referente às regras de Contas Médicas, enviar para recurso.glosa@uniaosaude.com.br Para dúvida referente a Auditoria, enviar para auditoria@uniaosaude.com.br Para iniciar envio de faturas em arquivo XML ou para qualquer dúvida sobre este, enviar para padrão.tiss@uniaosaude.com.br

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28 ANS Nº Sujeito a alterações sem aviso prévio - 01/07/2016