Manual de Utilização

Transcrição

1 Manual de Utilização

2 Capítulo I Capítulo I Funcionamento Identificação do Atendimento Abramge A partir da implantação do Atendimento Abramge, toda empresa deverá fazer constar na cédula ou cartão de identificação do beneficiário, e nas várias mídias que utilizar, o logotipo do Atendimento Abramge. Entretanto, para melhor identificação do sistema pelos beneficiários, as citadas empresas farão constar, nas recepções de suas unidades assistenciais de urgência, placas, cartazes ou similares normatizados pela Abramge, indicando sua integração ao referido Atendimento Abramge. O Atendimento Abramge, chamado oficialmente de Sistema da Abramge Nacional de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito, consiste em um acordo estabelecido entre as operadoras de plano de saúde associadas à Abramge. Por esse acordo, as operadoras se obrigam a prestar atendimento de urgência e emergência aos beneficiários de qualquer outra operadora associada, quando estes estiverem em trânsito, em locais fora de sua área de cobertura assistencial contratada e locais onde a respectiva operadora não tenha recursos próprios ou credenciados para a realização dos mencionados atendimentos, sem qualquer cobrança dos beneficiários. Quem tem direito Todo beneficiário de plano de saúde administrado por uma empresa de medicina de grupo associada à Abramge terá direito a atendimento em situação que caracterize urgência e/ou emergência, desde que em trânsito, ou seja, atendimento fora de sua região de cobertura de seu contrato conforme verificado na lista de empresas participantes do Atendimento Abramge que estará diponível para consulta no site: e pelo DDG Para que o atendimento seja feito, serão exigidos os seguintes documentos: 1. O cartão (carteirinha) de identificação do plano, com o logotipo do Atendimento Abramge, ou cartão complementar específico do sistema opcionalmente adotado pela operadora, conforme normas técnicas definidas pela Abramge, que deverão entrar em vigor no prazo de 24 (vinte e quatro) meses. 2. Documento de identidade do beneficiário com foto, ou, se menor, certidão de nascimento. A não inserção do logotipo do Atendimento Abramge na carteirinha não impede o atendimento do beneficiário até 10/10/2015. Apresentados os documentos acima, a responsabilidade pelo pagamento do atendimento prestado será da empresa detentora do contrato.

3 Capítulo I Cobertura O atendimento é obrigatório nos casos de urgência e emergência desde que em trânsito. Os termos urgência e emergência são aqui considerados conforme definição constante na Resolução nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina (CFM): Urgência ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata; Emergência constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato; Beneficiário em Trânsito: aquele que se encontra em área de abrangência geográfica distinta daquela que consta em seu contrato de plano de saúde. Terão direito os beneficiários de empresas associadas que estiverem fora de sua área de cobertura assistencial (municípios ou Regiões de Saúde indicados pelas empresas associadas que constarão na relação de empresas participantes do Atendimento Abramge), Está compreendido no Atendimento Abramge o seguinte: a) Atendimentos de urgência e emergência e eventuais serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) necessários, devidamente fundamentados pelo médico assistente; b) Internações clínicas ou cirúrgicas, quando houver indicações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. c) No caso de necessidade de internação e/ou serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) de alta complexidade, de acordo com a classificação no Rol de Procedimentos disciplinado pela ANS, deverá ser feito contato administrativo com a empresa detentora do contrato, impreterivelmente, dentro das 24 (vinte e quatro) horas imediatamente seguintes ao início do atendimento d) Quando da dispensa do paciente, a empresa prestadora de serviços deverá encaminhá-lo à empresa detentora do contrato, para continuidade do tratamento, com o relatório médico completo e exames complementares realizados. Carência/Limitação Em casos de urgência e emergência em trânsito, os primeiros atendimentos deverão ser prestados, nas 12 primeiras horas, em regime ambulatorial, como determina a regulamentação dos planos de saúde. Nos casos de necessidade de internação clínica e/ou cirúrgica e SADT, só deverão ser realizadas após observadas as limitações e/ou carências descritas no cartão de identificação e em seguida contato administrativo com a empresa detentora do contrato, impreterivelmente, dentro das 24 (vinte e quatro) horas imediatamente seguintes ao início do atendimento. O Atendimento Abramge não compreende todo o território brasileiro, ficando adstrito às localidades constantes no site do Atendimento Abramge: www. atendimentoabramge.com.br; e informadas pelo DDG Observações: 1. Este serviço não se destina a tratamentos eletivos de beneficiários residentes em outras cidades onde o detentor do contrato não tenha recursos para atendimento. Neste caso, deve ser formalizado um acordo comercial entre as empresas. 2. Os prontuários médicos ficam à disposição das operadoras para auditoria nos próprios locais de prestação de serviços, não podendo ser retirados do arquivo médico nem fornecidas cópias xerográficas, exceção feita à requisição judicial, conforme determina o Conselho Federal de Medicina (CFM) Material de Apoio Ligue Grátis Capítulo I Os usuários do Atendimento Abramge, tanto beneficiários como empresas operadoras de planos de saúde e serviços indicados, têm à disposição o telefone gratuito que funciona 24 horas, ininterruptamente, incluindo sábados, domingos e feriados, para indicar locais de atendimento, esclarecer dúvidas e acolher sugestões e reclamações. A Abramge é responsável pela criação e produção de todo o material de divulgação do Atendimento Abramge, compreendido de: Regulamento; Manual de Utilização; Orientações para a Recepção dos Locais de Atendimento; Orientações Práticas; Cartaz; Placa Identificadora; Vídeo Institucional; Lista de Empresas Participantes do Sistema - formato simplificado; Lista das Operadoras com dados cadastrais; Lista de Locais de Atendimento. Além disso, a Abramge, por meio da coordenação deste sistema, se responsabiliza pela criação e manutenção do site: da administração do telefone DDG e da elaboração de Notas de Esclarecimentos. Este material de apoio deverá ser divulgado a todos os setores envolvidos com o Atendimento Abramge, conforme orientação constante do manual de identidade visual. As empresas associadas deverão disponibilizar tais informações aos seus beneficiários da maneira que melhor lhes convier.

4 Capítulo II Capítulo II Orientação para a Área de Cobrança Apresentação de contas Os serviços prestados pela empresa prestadora de serviços, em função do atendimento pelo Atendimento Abramge, serão cobrados da empresa detentora do contrato, da seguinte maneira: a) Quando prestado por serviço próprio da empresa prestadora de serviços, a base de cobrança será o valor praticado pela referida operadora ou os contabilizados pelos seus custos, sem qualquer taxa administrativa ou tributária; b) Quando prestado por fornecedores credenciados da empresa prestadora de serviços, a base de cobrança será a tabela negociada e praticada pela empresa prestadora de serviços responsável pela indicação dos referidos fornecedores, acrescidas de eventuais despesas tributárias e eventual taxa administrativa; c) Todas as contas deverão ser encaminhadas à empresa detentora do contrato no prazo máximo de 60 (sessenta) dias da prestação do serviço, acompanhadas dos respectivos discriminativos. Documentos a serem encaminhados com a cobrança 1. Boletim de atendimento assinado pelo paciente ou responsável, contendo todos os dados do paciente; 2. Relatório descritivo do atendimento. 3. Senha de autorização no caso de internações, cirurgias e exames de alta complexidade. Prazos de pagamento de contas Todas as contas devidamente apresentadas, conforme estipulado acima, contra a empresa detentora do contrato serão pagas por ela à empresa prestadora de serviços em até 15 (quinze) dias após sua apresentação. As faturas devem ser entregues para pagamento, podendo, para tanto, ser utilizada a via bancária. Cobranças Tabela As empresas responsáveis pelo atendimento deverão cobrar os valores efetivamente pagos aos seus credenciados ou utilizar os preços praticados pelos seus serviços próprios aos seus conveniados.

5 Capítulo II Impostos e contribuições previdenciárias Quando o atendimento for prestado por serviços credenciados, é permitida a aplicação, sobre o valor cobrado pelo credenciado, dos impostos incidentes naquela operação, desde que devidamente comprovados, tais como: ISS (até 5%) e INSS no caso de credenciado ser Pessoa Física (autônomo) ou cooperativado. Quando o atendimento for na rede própria, não poderão ser cobrados impostos ou contribuições sobre os valores da tabela. Taxa administrativa Prestadores próprios das operadoras: não é permitida, em hipótese alguma, cobrança de qualquer taxa administrativa. Prestadores credenciados das operadoras: os valores poderão ser acrescidos de eventual taxa administrativa, limitada a 10%. Identidade Visual Positivo cor Positivo (preto) Capítulo III Pantone 287 CMYK Cyan: 100% Magenta: 70% Amarelo: 0% Preto: 10% Pantone 425 Glosas Nas contas com valor até R$ 5 mil (cinco mil reais), desde que devidamente atendidas as normas estabelecidas no Regulamento do Atendimento Abramge para a realização da prestação dos serviços, não deverão ocorrer quaisquer glosas nas cobranças da empresa prestadora de serviços, devendo qualquer dúvida ser discutida posteriormente entre as partes, ressalvados eventuais erros administrativos. No caso de contas de valores superiores a R$ 5 mil (cinco mil reais), poderá a devedora, no prazo de 05 (cinco) dias contados de seu recebimento para pagamento, solicitar a realização de auditoria na referida conta médica, que deverá estar concluída nos 05 (cinco) dias posteriores, após o que começará a fluir o prazo de 15 (quinze) dias para pagamento do valor acordado na referida auditoria. Em não havendo acordo, aplica-se o estabelecido no item III Estruturação Operacional do Regulamento do Atendimento Abramge. Negativo (branco) CMYK Cyan: 0% Magenta: 0% Amarelo: 0% Preto: 80% Máxima redução 1,5 cm

6 Capítulo III Carteirinha do Plano de Saúde Atendimento Abramge (urgências e emergências, fora do domicílio) Material publicitário Esta é a padronização visual e de mensagens para veiculação de outdoor, back light, placa de estrada e de rua. A veiculação destas peças poderá ser feita por empresas associadas, individualmente ou por um grupo. Mensagem para as peças Atendimento Abramge Muito mais segurança e tranquilidade em sua próxima viagem.

7 R. Treze de Maio, Bela Vista São Paulo - SP Fone: (11) Fax: (11) atendimentonacional@abramge.com.br