Bradicardias Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial Hospital do Coração do Brasil
Bradicardias Absoluta Frequência cardíaca < 60 bpm (<50 bpm). Relativa Incompetência cronotrópica relativa à condição metabólica e à idade do paciente. Fisiológica Sono, repouso, atletas. Patológica Doença do nó sinusal, BAVT, hipotireoidismo.
Bradicardias Sistema elétrico do coração
Bradicardias Causas Uso de medicações; Autonômicas; Doença do nó sinusal; Bloqueio Átrio-Ventricular.
Bradicardias Medicações Cronotrópicas Negativas ß-bloqueadores Bloqueadores dos canais de Ca ++ Amiodarona Digitálicos
Autonômicas Síncope neurocardiogênica (vasovagal): Reflexo mediado pelo SNA. retorno venoso PA simpático. inotropismo com volume sistólico Reflexo de Bezold-Jarisch reação vagal e inibição simpática; Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA síncope
Síncope Vasovagal
Hipersensibilidade do seio carotídeo Resposta intensa e desproporcional dos pressoreceptores carotídeos com acentuada inibição do centro vasomotor: Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA síncope
Hipersensibilidade do seio carotídeo
Hipersensibilidade do seio carotídeo
Doença do Nó-sinusal Nó-sinusal: células P, células de sinoatrial). transição e de Purkinje (junção Na DNS: lesão do NS e/ou da junção SA e da parede atrial.
Doença do Nó-sinusal Causas: Idiopática, degenerativa, isquêmica e doença de Chagas. Outras causas: amiloidose, hemocromatose, difteria, miocardite, doença reumática. Evolução natural: Incidência de FA e acometimento do sistema de condução (IV e AV).
Doença do Nó-sinusal Manifestações eletrocardiográficas: Bradicardia sinusal Pausa ou parada sinusal Bloqueio sino-atrial Ritmo juncional ou idioventricular Taquicadia atrial Fibrilação ou Flutter atriais Síndrome bradi-taquicardia
Bradicardia Sinusal Ritmo com frequência reduzida (<60 bpm) que se origina no nó sinusal.
Pausa ou Parada Sinusal O Nó-Sinusal deixa de estimular o coração uma ou mais vezes, ocorrendo falhas de ondas P no traçado ECG.
Ritmo de Escape Longa pausa possibilidade para que outro foco de estímulo se manifeste. Conforme a origem os estímulos podem ser: Atriais Juncionais (nodais) Ventriculares (idioventriculares)
Ritmo Atrial
Batimento de escape atrial Extra-sístole supraventricular
Ritmo Juncional O ritmo de suplência ou de substituição origina-se na junção AV com QRS de mesma morfologia do ritmo basal com condução AV.
Ritmo Idioventricular Ritmo idioventricular de escape Batimento de escape ventricular Ritmo idioventricular acelerado
Batimento de escape ventricular Extra-sístole ventricular
Síndrome Bradi-Taquicardia Depressão exagerada do nó sinusal após o término espontâneo da taquiarritmia, gerando importante bradicardia. Principalmente após : FA e Flutter Atrial.
Bloqueios Átrio-Ventriculares
Bloqueios Átrio-Ventriculares Dificuldade na passagem do estimulo do nó-sinusal e dos átrios para os ventrículos. Deve ser distinguido do fenômeno de refratariedade fisiológica (propriedade intrínseca das células do sistema de condução).
Bloqueios Átrio-Ventriculares Classificações: Eletrocardiográfica 1º, 2º (M I e II), 2:1, avançado e total (3º) Anatômica Supra-Hissianos (intra-atrial e nodal atrioventricular) Hissianos (intra-hissiano e infra-hissiano) Clínica Reversível / irreversível, permanente / transitório, agudo / crônico Etiológica Congênitos Adquiridos (drogas, isquemia, Chagas, fibrose, idiopática, etc)
Bloqueios Átrio-Ventriculares Manifestações Clínicas» Adquiridos (90% sintomáticos)» Congênitos (assintomáticos) Sintomas de baixo fluxo cerebral Tonturas, pré-síncope, síncope Insuficiência Cardíaca Morte súbita Primeiro sintoma em 5% dos indivíduos
Classificação Eletrocardiográfica do Bloqueios Átrio-ventriculares
BAV de 1º Grau Intervalo PR > 200 ms (0,20 s) Condução AV 1:1 Normalmente sem bradicardia.
BAV de Segundo Grau Existe pelo menos uma onda P bloqueada Mobitz I ou Wenckebach: Aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio de uma onda P, seguida pelo encurtamento do próximo intervalo PR Mobitz II: Bloqueio da onda P sem alargamento dos intervalos PR s precedentes.
BAV 2º Grau Mobitz I
BAV 2º Grau Mobitz II
Bloqueios Átrio-Ventriculares BAV 2:1 Uma onda P é bloqueada e a outra não. Mobitz I ou II. BAV alto grau (3:1, 4:1, etc) Existe condução AV em menos da metade dos batimentos atriais, sendo em proporção 3:1, 4:1 ou mais. A maior parte desses bloqueios se localiza na região infra- His.
BAV 2:1
BAV Alto Grau
Bloqueio Átrio-Ventricular Total BAVT: Nenhuma onda P despolariza os ventrículos. Todas são bloqueadas. Assistolia (pausas). Escape: Juncional Ventricular
BAV Total
BAV Resumo
Tratamento Instabilidade hemodinâmica: Marcapasso provisório Drogas cronotrópicas positivas Paciente estável: Afastar causas reversíveis Uso de medicações Isquemia Miocardite Edema pós-operatório
Causas irreversíveis Uso de drogas essenciais DAC: beta-bloqueadores Arritmias: antiarrítmicos Fibrose do sistema de condução Degenerativa Isquêmica Doença de Chagas
Tratamento Definitivo Sem abordagem farmacológica de longa duração. Transplante de células P. Uso de marcapasso definitivo: Sintomas claramente relacionados à bradicardia Hipersensibilidade do seio carotídeo Pausas ou bradicardias severas Bloqueios de alto grau
Tratamento de emergência da bradicardia
Marcapasso Provisório Transcutâneo Esofágico Epicárdico Transvenoso
Marcapasso Transcutâneo Placas adesivas sobre o precórdio Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes de comandar o coração sem contato direto Mal tolerado necessário sedação Situações de extrema urgência ponte para o transvenoso Reserva de estimulação em situações de risco (cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)
Marcapasso Transcutâneo
Marcapasso Transesofágico Proximidade entre o esôfago e o coração. Aparelho específico (CETE). Também mal tolerada quando sem sedação. Útil na reversão do flutter atrial agudo.
Marcapasso Epicárdico Utilizado em toda cirurgia cardíaca. Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular (ocasionalmente nos átrios também). Polo + suturado no subcutâneo. Usado gerador temporário específico. Normalmente retirados no 4 PO por tração direta.
Marcapasso Transvenoso Forma útil e segura de estimulação temporária. Colocado através de punções ou dissecções venosas. Indicado em situações de emergência ou de forma profilática em algumas condições.
MP Transvenoso - Indicações Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática; Como profilaxia em: IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente ou BAV avançado; CATE direito em portador de BRE; Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema excito-condutor do coração; Testes farmacológicos. Disfunção de MP definitivo em paciente dependente; Procedimentos diagnósticos (EEF).
Marcapasso Transvenoso - Implante Guiado por radioscopia; Guiado pelo ECG; Às cegas.
Marcapasso Transvenoso - Implante Guiado pela radioscopia:
Marcapasso Transvenoso - Implante Guiados pelo ECG: Alto Médio Baixo Átrio direito Ventrículo direito Entrada/Ponta Impactado VSVD
Marcapasso Transvenoso - Implante Às cegas:
Marcapasso Transvenoso - Complicações Pneumotórax Hemotórax Hematoma Perfuração miocárdica Tamponamento cardíaco Infecção Inibição do foco de escape Deslocamento
Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial Limiar de comando: Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o coração. Quanto menor melhor. Limiar de sensibilidade: Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração detectada pelo MP. Quanto maior melhor. Freqüência básica de estimulação; Modos de estimulação.
Limiar de Comando - Aumento da freqüência básica de estimulação para comandar o coração. - Redução lenta e gradual da energia de estimulação. 4 V 3 V 2 V 1 V 0,5 V 0,5 V 1 V 3 V Limiar de comando = 1 V
Limiar de Sensibilidade Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do coração. Aumento lento e gradual da sensibilidade. 1 mv 2 mv 3 mv 4 mv 5 mv 6 mv Limiar de sensibilidade = 5 mv
Limiar de Sensibilidade Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso: - Risco de interferências. Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso: - Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração. - risco de arritmias.
Modos de Estimulação Nomenclatura Primeira letra: Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma). Segunda letra: Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem) Terceira letra: Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T (deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta).
Modos de Estimulação VVI: Estimula o ventrículo, sente-o e inibe-se na presença de um sinal ventricular próprio.
VVI
Modos de Estimulação AAI: Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na presença de um sinal atrial espontâneo.
Modos de Estimulação DDD: Estimula A e V, sente as duas câmaras, deflagra em V quando sente o A e inibe o estímulo atrial e ventricular quando sente o V. MP fisiológico.
DDD
Obrigado!!!