Rol de Procedimentos Unimed (Versão 2013.3)

Rol de Procedimentos Unimed (Versão 2013.3) Legenda: Honorário Médico Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia AMB Descrição AMB Código TUSS Descrição TUSS Qtde. CH R$ Cooperado Número de Auxiliares Porte Anestési co Filme m² Tipo 10014 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou 100 preestabelecido) 10073 Em pronto socorro 10101039 Consulta em pronto socorro 91 15008 Consulta Saúde Ocupacional 10101136 Consulta Saúde Ocupacional 121 10101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar 10101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar 73 20010 Visita hospitalar (paciente internado) 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 80 30015 Atendimento ao recem-nascido (parto normal ou cesarea) - ate 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 240 3 dias 30031 Atendimento ao recem-nascido: pediatra em sala de parto 10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal 350 ou operatório de baixo risco) 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal 10103031 ou operatório de alto risco) ou operatório de alto risco) 14010062 Atendimento do intensivista nao plantonista - por paciente 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 60 40010 Plantao de doze horas - por paciente 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica 300 (plantão de 12 horas - por paciente) 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por 10105042 hora adicional - até o retorno do médico à base - 10105042 hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de 10105077 pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o 10105077 pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico centro de diagnóstico 26010011 Aconselhamento genetico 10106014 Aconselhamento genético 350 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 10106090 10106090 19003 Pericia Medica 10106103 Perícia médica 121 10106162 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização) 10106162 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com diretriz de utilização) 15030040 Seguimento Ambulatorial pos-transplante (por consulta) 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - 80 por avaliação 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)

20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação 15030024 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia) 20101171 clínica diária Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador passo ou sincronizador ou Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca- 20101201 20101201 desfibrilador Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações 20101210 20101210 20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de 20101228 medula óssea medula óssea 20010052 Sistema Holter - 24 horas - 2 canais 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 350 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 567 20020058 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial (Holter de PA) 20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 350 horas) 20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) 20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) 567 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão 20103018 53 subnormal (por sessão) - binocular subnormal (por sessão) - binocular 25060023 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 50 25050214 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 63 25060015 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 32 25060155 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 50 25040030 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de 20103069 30 condicoes cirurgicas condições cirúrgicas 25020013 Ataxias 20103077 Ataxias 28 25090011 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes internados que não apresentam quadro neurologicos, ortopedicos e reumatologicos definidos 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 25100033 Atendimentos fisiatrico no pre e pos parto 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 32 25010115 Biofeedback com EMG 20103131 Biofeedback com EMG 100 25090046 Bloqueio fenolico de pontos motores 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por 175 60,38 segmento corporal 25060040 Desvios posturais da coluna vertebral 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 40 25020161 Disfuncao vesico-uretral 20103190 Disfunção vésico-uretral 42 25020021 Distrofia simpatico-reflexa 20103204 Distrofia simpático-reflexa 40 25030019 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 28 25040049 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 32 50020030 Exercicios de ortoptica (cada) 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 20 19010036 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas coletivas) 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão 15 coletiva 19010028 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas individuais) 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão 30 individual 25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 20103263 Hemiparesia 40 25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 20103271 Hemiplegia 40 25020030 Hemiplegia e Hemiparesia 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 40 25060198 Assistencia fisiatrica aos pacientes com hipo ou agenesia de 20103298 Hipo ou agenesia de membros 40 membros 80 32 57,96

25090062 Infiltracao articular ou tecidos moles ou agulhamento seco 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco 60 20,70 (por músculo) 25020048 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com 20103310 32 alteracoes sensitivas e/ou motoras alterações sensitivas e/ou motoras 25020056 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações 20103328 25 sensitivas e/ou motoras sensitivas e/ou motoras 25020064 Miopatias 20103344 Miopatias 50 25040057 25070045 25070029 25070029 25050257 25070029 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria Paciente em pós-operatório de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas de programa Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas Tratamento fisiatricos de patologistas que afetem multiplas articulacoes em diferentes membros Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas 20103360 20103379 20103387 20103395 20103409 20103417 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 25020099 Paralisia cerebral - Tratamento Motor 20103425 Paralisia cerebral 50 25020102 Paralisia cerebral - Tratamento Global 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 60 25020080 Paraplegia e paraparesia 20103441 Paraparesia/tetraparesia 60 25020129 Quadriplegia e quadriparesia 20103450 Paraplegia e tetraplegia 60 25020110 Parkinson 20103468 Parkinson 40 25020153 25060139 25060147 25050036 25050044 25050273 25060082 Assistencia Fisiatrica no tratamento de patologia neurologica com sequelas clinicas que necessite realizar treino de atividade da via diaria Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta um membro Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta mais de um membro Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando um segmento da coluna vertebral Alteracoes degenerativas ou inflamatorias afetando mais de um segmento da coluna vertebral Tratamento fisiatrico de patologias diversas em diferentes segmentos Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao de patologias ortopedicas - fratura ou luxacao de coluna vertebral sem comprometimento neurologico 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 28 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 50 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 28 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 25100025 Processos inflamatorios pelvicos 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 15 25060120 Queimaduras - afetando mais de uma regiao 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de 50 sequelas (por segmento) 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 82 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 118 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 652 25060090 Recuperacao funcional de articulacao temporo mandibular após fratura ou outras patologias 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 28 32 30 30 30 100 30 70 50 100 28

25060171 25050230 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-vasculares afetando um membro Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro 20103662 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 25020137 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 50 25060112 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 28 25050265 Tratamento fisiatrico de sequelas em politraumatizados (em 20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 100 diferentes segmentos) 25100041 Sinusites 20103719 Sinusites 15 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 20103727 20103727 80 20103743 Exercícios de pleóptica 20103743 Exercícios de pleóptica 42020026 Actinoterapia (por sessao) 20104014 Actinoterapia (por sessão) 20 Hipossensibilizacao com produtos autogenos - 30 dias - 10 aplicacoes Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para 19010060 20104022 40 56020015 Cateterismo vesical evacuador 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 50 17,25 56020031 Cauterizacao quimica vesical 20104057 Cauterização química vesical 130 44,85 51020017 Cerumen - remocao 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 30 10,35 42020069 Crioterapia (nitrogenio liquido) - por sessao (grupo de ate 5 lesoes) 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 120 50020021 Curativos 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 25 8,63 39020045 Curativo de extremidades - So honorarios 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 80 27,60 50020021 Curativos 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 25 8,63 56020040 Dilatacao uretral (sessao) 20104111 Dilatação uretral (sessão) 100 34,50 42020140 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 50 19010044 Hipossensibilizacao especifica - 30 dias - 10 aplicacoes 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 40 19010052 Hipossensibilizacao inespecifica - 30 dias - 10 aplicacoes 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 40 56020058 Instilacao vesical ou uretral 20104154 Instilação vesical ou uretral 50 17,25 25110012 Sessao de OHB (duas horas) 20104189 12010030 Sessao de psicoterapia de casal 20104197 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 12010022 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) 20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com 43 diretriz de utilização definida pela ANS) 12010014 Sessão de psicoterapia individual 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz de 130 utilização definida pela ANS) 12010049 Sessao de psicoterapia infantil 20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz de 130 utilização definida pela ANS) 29020158 Nebulizacao simples 20104235 Terapia inalatória - por nebulização 10 20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de 20104243 86,25 tratamento tratamento 45 63 783 195

20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 20104251 30010101 Quimioterapia intra-tecal 20104260 32130031 Quimioterapia intra-arterial regional 20104278 20104286 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 20104286 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento 270 982 62,10 30020034 Quimioterapia Sistemica inicial no 1º dia 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 180 62,10 30020042 Quimioterapia sistemica do 2 ao 7 dia subsequente na 20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 30 10,35 semana, por dia de tratamento 51020114 Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada) 20104316 Curativo de ouvido (cada) 30 16,00 50020021 Curativos 20104324 Curativo oftalmológico 25 42020034 Bota de Unna - so honorarios 20104332 Bota de Unna - confecção 80 39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 150 133,20 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial 20104391 15030016 Controle clinico pre e pos operatorio (ate 15 dias) 20201010 20020031 20020040 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas 20201036 20201044 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, 20020015 20201052 eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao) eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação 15030032 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia) 20201060 clínica diária - por visita Tratamento conservador de traumatismo cranioencefalico - 1(primeira) semana Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) 1500 100 50 10,35 200 200,00 49010484 20201087 500 172,50 20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca 20201095 600,00 (após a alta da UTI) (após a alta da UTI) 17010020 Avaliacao clinica diaria enteral 20201109 Avaliação clínica diária enteral 100 17010012 Avaliacao clinica diaria parenteral 20201117 Avaliação clínica diária parenteral 200 17010055 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 250 45010072 Tococardiografia Anteparto 20202016 Cardiotocografia anteparto 100 45010099 Tococardiografia Intraparto 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 150 14010046 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 125 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 2360 22010238 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica 20202059 417 (PE/IO) (PE/IO) 49010336 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 140 80

Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com 25040022 20203012 ventilacao mecanica ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de 25010115 Biofeedback com EMG 20203020 exercícios perineais 25040014 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 30 25070010 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado ou atendido em ambulatorio, ate 8 semanas de programa 20203063 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 25070037 20203071 35 20020074 Cardioversao eletrica de emergencia 20204027 Cardioversão elétrica de emergência 167 20020082 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 167 56020074 Priapismo - tratamento nao cirurgico 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 167 20204086 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 20204086 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 150 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 42030013 Abrasao cirurgica 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 250 86,25 2 53070011 Apendice pre auricular 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 550 189,75 1 4 48010022 Autonomizacao de retalho 30101069 Autonomização de retalho - por estágio 120 234,16 1 2 48010030 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular 30101077 60 57,82 1 0 subcutaneo, linfonodo superficial, etc subcutâneo, linfonodo superficial, etc 30101085 Biópsia de unha 30101085 Biópsia de unha 57,82 0 42020042 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 100 34,50 0 42020107 Pequenas Lesoes: Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 120 41,40 0 lesoes) 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 234,16 1 3 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 3 54070031 Linfedema (elefantiase dos membros inferiores) por tempo 30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 900 708,26 2 4 30101158 54070074 54010306 54010292 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correcao de retracao do cotovelo, punho, regiao poplitea, tornozelo, com o auxilio de expansores (por estagio) Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de retalhos musculocutaneos musculares ou previamente expandidos (por estagio) Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores de tecidos (por estagio) 30101158 30101166 30101174 30101182 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) 32 100 35 62,10 270,78 1 5 1100 2 6 900 642,74 2 4 500 642,74 2 4 42030285 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneos 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 271 119,49 2 30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 31,80 1

54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado 30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 200 69,00 1 54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 200 69,00 1 42030242 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele 30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 208 93,47 0 Curetagem do Molusco contagioso ( por grupo de ate 15 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 42030056 30101255 100 34,50 0 lesoes) lesões) 54010330 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 300 148,00 0 54140021 Dermolipectomia abdominal nao estetica (plastica abdominal) 30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilização definida pela ANS) 800 1.767,00 2 5 54010101 Debridamento de tecido desvitalizado 30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 250 136,84 2 42030072 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem 30101298 120 50,00 0 curetagem (por grupo de ate 5 lesoes) curetagem (por grupo de até 5 lesões) 30101301 Enxerto cartilaginoso 30101301 Enxerto cartilaginoso 234,16 1 2 54010055 Enxerto composto 30101310 Enxerto composto 600 207,00 1 2 30101328 Enxerto de mucosa 30101328 Enxerto de mucosa 234,16 1 2 54010039 Enxerto de pele total ou laminada 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 550 189,75 2 2 54010047 Enxertos livres de pele laminada, interessando mais de uma 30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 800 276,00 2 2 regiao topografica 42020077 Epilacao - por sessao de 30 minutos 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 100 0 54030099 Escalpo parcial 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 700 241,50 2 4 54030102 Escalpo Total 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 950 642,74 2 5 54190029 Escarotomia descompressiva por U.T 30101387 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - 333 114,89 2 por unidade topográfica (UT) 54130034 Exerese de higroma cistico 30101425 Exérese de higroma cístico 400 587,82 1 3 53060024 Higroma cistico no RN e Lactente 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1300 1.164,07 2 5 41080041 Exerese de tumor e enxerto livre 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 900 310,50 1 2 54010063 Excisao e sutura de lesoes circulares com rotacao de retalhos 30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de 450 216,82 1 2 retalhos cutâneos 41080033 Exerese de tumor de pele 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 250 136,84 1 0 42030080 Excisao e sutura de lesoes com rotacao de retalhos 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 450 234,16 1 2 42030170 Exerese de unha 30101484 Exérese de unha 100 57,82 0 42030137 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes - grupo de ate 5 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de 30101492 150 88,00 0 lesoes até 5 lesões) 42030218 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 70 2 54010314 Sessao de Expansao (injecao inflando o expansor) 30101514 Expansão tissular (por sessão) 60 31,80 2 48010103 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos 30101522 550 384,00 1 3 cutaneos da regiao cutâneos da região 54010152 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e Extensos Ferimentos Cicatrizes ou tumores- exisão e Retalhos 30101530 emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por 1100 642,74 1 4 Miocutâneos Cruzados estágio) 54010128 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e 30101549 550 642,74 1 4 cutaneos retalhos cutâneos à distância 54010365 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação 30101557 700 642,74 1 4 de retalhos fasciocutaneos de retalho fasciocutâneo ou axial 54010144 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação 30101565 950 587,82 1 4 de retalhos miocutaneos de retalhos miocutâneos 54010136 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de retalhos musculares 30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 700 587,82 1 4

48010073 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e 30101581 500 497,23 1 3 enxertos cutaneos enxerto cutâneo 42030021 Biopsia com "PUNCH" 30101590 Face - biópsia 70 119,49 0 48010286 Ferimentos imfectados e mordidas de animais 30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 500 172,50 1 2 (desbridamento) 48010260 Flegmoes e tenossinovites purulentas 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 500 172,50 1 2 42030196 Incisao e drenagem de abscesso, Fleimao, hematoma ou 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 100 57,82 0 panaricio - por lesao 54010217 Incisao e drenagem de abcesso, celulite, foliculite, fliemao, 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 100 93,47 0 antraz, adenite 42020093 Infiltracao Intra-Lesional - por sessao 30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 50 31,80 0 42030110 Excisao e sutura de unha encravada para dobra ungueal 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 150 93,47 0 42030129 Excisao e sutura com plastica em Z 30101670 Plástica em Z ou W 400 138,00 1 2 54030137 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 700 553,12 2 5 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 553,12 2 5 30101700 Retalho local ou regional 30101700 Retalho local ou regional 368,00 2 3 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 384,00 2 4 42030200 Retirada de Corpo estranho Subcutaneo 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 100 68,42 0 48010120 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico 30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 950 327,75 2 3 54070015 Cura cirurgica de retracao cicatricial do cotovelo e/ou do punho 30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico 700 241,50 1 3 48010138 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico 30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 700 241,50 2 3 48010189 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 30101778 54010225 Sutura de extensos ferimentos, interessando mais de uma regiao topografica, com ou sem desbridamento Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 700 241,50 1 3 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 500 172,50 1 3 48010227 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 100 42,00 0 54010250 Transeccao de retalho 30101808 Transecção de retalho 250 234,16 1 3 54010268 Transferencia intermediaria de retalhos 30101816 Transferência intermediária de retalho 500 172,50 1 3 54070058 Tratamento cirurgico de bandas constritivas congenitas 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 550 587,82 1 3 39070069 Hemangiomas Extensos - Tratamento Cirurgico 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 1000 708,26 2 4 42030226 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 100 68,42 0 54070090 Escaras ou ulceras, correcao com retalho muscular ou 30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 1100 587,82 1 4 miocutaneo 54140110 Reconstrucao de escaras com retalhos cutaneos locais 30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos 700 587,82 1 4 locais 54140102 Reconstrucao de escaras com retalhos miocutaneos ou Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos 30101883 1300 642,74 1 5 musculares miocutâneos ou musculares 54010322 Correcao de fistula cutanea 30101891 Tratamento de fístula cutânea 80 119,49 2 54010187 Exerese de lipomas 30101913 TU partes moles - exérese 150 162,86 1 1 54010098 Excisao e sutura de hemangiomas, linfagiomas ou nevus Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por 30101921 250 88,00 1 0 (grupos de ate 5 lesoes) grupo de até 5 lesões) 52090108 Abscesso de unha (drenagem) 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 50 57,82 0 54080126 Cantoplastia ungueal 30101948 Cantoplastia ungueal 120 93,47 1 2 52090531 Unha (enxerto) 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 200 69,00 1 2

54060036 Excisao em cunha de labios e sutura 30201012 Biopsia de labio (com diretriz de utilização definida pela ANS) 250 86,25 0 41010043 Excisao com plastica de vermelhao 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 850 293,25 2 3 41010035 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 850 460,61 2 3 41010051 Excisao com reconstrucao total 30201047 Excisão com reconstrução total 1300 823,91 2 5 41010027 Excisao em cunha 30201055 Excisão em cunha 250 86,25 1 0 51050153 Frenotomia lingual ou labial 30201063 Frenotomia labial 200 69,00 0 54060109 Tratamento cirurgico de fissura labial uni ou bilateral (por 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 800 642,74 1 4 estagio) 54060060 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 550 270,78 1 3 54060044 Excisao e Reconstrucao total do labio 30201098 Reconstrução total do lábio 1300 823,91 2 5 54060087 Tratamento cirurgico da macrostomia 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 700 241,50 1 3 54060095 Tratamento cirurgico da microstomia 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 700 241,50 1 3 30201128 Reconstrução parcial do lábio 30201128 Reconstrução parcial do lábio 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 587,82 1 4 41020014 Biopsia 30202027 Biopsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS) 50 57,82 0 41020049 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de 30202035 1100 521,33 3 4 retalhos de mucosa ou pele retalhos locais 41020057 Operacao pull through para tumores da boca com 30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 1400 760,30 3 5 esvaziamento unilateral 54020182 Excisao de tumor de enxerto de pele/ mucosa 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 800 276,00 1 4 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 270,78 1 3 41030044 Glossectomia com pelvectomia e mandibulectomia com 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 1500 760,30 3 5 esvaziamento cervical unilateral 54020093 Palato-labioplastia unilateral 30202086 Palato-queiloplastia unilateral 1100 760,30 2 5 54020069 Palatoplastia com enxerto osseo 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 1100 760,30 1 5 54020077 Palatoplastia com retalho faringeo 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 1300 760,30 1 5 54020140 Palatoplastia com retalho de lingua 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 950 708,26 2 5 54020085 Palatoplastia parcial 30202124 Palatoplastia parcial 950 587,82 1 5 54020050 Palatoplastia completa 30202132 Palatoplastia total 1100 708,26 1 5 54020131 Plastica do canal de Stenon 30202140 Plástica do ducto parotídeo 550 351,73 1 3 51050153 Frenotomia lingual ou labial 30203015 Frenotomia lingual 200 69,00 0 53060091 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 100 201,40 1 3 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS) 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 2 41040015 Biopsia 30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização definida pela ANS) 100 119,49 1 0 41040112 Resseccao de glandulas salivares menores a custa de retalhos 30204020 Excisão de glândula submandibular 1000 345,00 1 3 41040104 Resseccao de tumor de pequenas glandulas 30204038 Exérese de rânula ou mucocele 700 241,50 1 3 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 587,82 2 5 41040074 Parotidectomia total com resseccao de pele e reconstrucao a custa de retalhos 41040040 Resseccao de tumor de parotida com conservacao do nervo facial 30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 1200 760,30 2 6 30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 1400 708,26 2 5 41040058 Resseccao de tumor de parotida com enxerto de nervo facial 30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 2200 759,00 2 6 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem 41040066 Parotidectomia total 30204089 reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula 30204097 30204097 salivar salivar 1100 379,50 1 5 162,86 1 3

41040090 Resseccao de tumor de glandula salivar com esvaziamento 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 1400 483,00 1 3 cervical 51050048 Abscesso faringeo - qualquer area 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 200 119,49 1 1 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 234,16 1 4 51050030 Amigdalectomia com Adenoidectomia 30205034 Adeno-amigdalectomia 500 351,73 1 3 51050013 Adenoidectomia 30205042 Adenoidectomia 300 234,16 2 51050021 Amigdalectomia das palatinas 30205050 Amigdalectomia das palatinas 450 234,16 1 2 51050110 Amigdalectomia lingual 30205069 Amigdalectomia lingual 350 234,16 1 3 51050064 Biopsia de hipofaringe (p/ tumor) 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 150 119,49 1 2 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica - por sessao 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 50 31,80 0 51050072 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 130 119,49 0 51050080 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 200 162,86 1 30205115 Criptólise amigdaliana 30205115 Criptólise amigdaliana 178,27 1 3 41050070 Faringolaringectomia 30205140 Faringolaringectomia 1200 914,48 3 5 41050100 Faringolaringectomia com esvaziamento cervical e reconstrucao hipofaringe e esofago (retalhos, interposicao de 30205158 Faringolaringoesofagectomia total 3000 1.035,00 3 7 alca de estomago intestino delgado ou colon) 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 708,26 3 5 41050061 Resseccao de tumor do faringe - base da lingua ou parede 30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 1400 483,00 2 4 posterior via faringotomia 41050045 Ressecao de tumor da faringe com reconstrucao a custa de Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia 30205182 1400 483,00 3 6 retalhos ou enxertos ou por retalho jugal 41110072 Mandibulectomia com reconstrucao a custa de 30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 1800 621,00 3 6 osteomiocutaneo 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 914,48 3 5 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 234,16 1 5 41050037 Resseccao de tumor do rinofaringe (via bucal ou nasal) 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 600 460,61 1 4 51050145 Uvulopalatofaringoplastia 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 1500 517,50 1 5 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 175,95 3 51060191 Alargamento de traqueotomia 30206014 Alargamento de traqueostomia 667 230,12 1 3 51060108 Aritenoidectomia microcirurgica 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 667 230,12 1 3 51060116 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 917 497,23 1 4 30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória 30206049 517,50 2 6 com miotomia faríngea com miotomia faríngea 24010049 Laringoscopia direta com microscopia para exerese de 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 400 270,78 1 4 polipo/nodulo 51060124 Injecao intralaringea de toxina botulinica 30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 500 172,50 1 1 41060075 Laringectomia parcial 30206120 Laringectomia parcial 1200 708,26 3 5 51060230 Laringectomia parcial ou total 30206138 Laringectomia total 1200 914,48 2 5 51060221 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 667 351,73 2 4 51060213 Laringotraqueoplastia 30206200 Laringotraqueoplastia 833 587,82 2 4 51060086 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas 30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 917 316,37 1 4 51060078 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas 51060051 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke 30206227 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 30206235 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 750 258,75 1 3 667 230,12 1 3 51060060 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal 30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 583 201,14 1 4

51060043 Microcirurgia para resseccao de papiloma 30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 667 230,12 1 3 51060035 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma 30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 417 234,16 1 3 51060094 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais) 30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 583 201,14 1 3 51060248 Reconstrucao para fonacao (acrescentar ao procedimento) 30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 250 234,16 2 4 51060159 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 1000 521,33 1 4 51060140 Tiroplastia tipo 1 simples 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 833 287,39 1 4 51060175 Tiroplastia tipo 2 ou 3 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1000 345,00 1 4 55030114 Laringotraqueoplastia para correcao de estenose subglotica 30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 1500 517,50 3 7 51060205 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) 30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 833 460,61 2 3 54150043 Fratura do Malar - reducao instrumental sem fixacao 30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 350 270,78 1 1 54150051 Fratura do Malar - reducao cirurgica com fixacao 30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 450 587,82 1 3 54150132 Fratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso frontal 30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 400 553,12 1 3 54150124 Fratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso coronariano 30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 700 553,12 1 3 54150060 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao 30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 250 234,16 1 2 54150078 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao 30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 450 587,82 1 3 54150140 Fratura favoravel simples de mandibula de contencao e Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio 30207088 300 553,12 1 3 bloqueio intermaxilar intermaxilar eventual 54150159 Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação 30207096 700 587,82 2 4 ossea e bloqueio intermaxilar eventual óssea e bloqueio intermaxilar eventual 54150108 Fratura naso etmoido orbitario (unilateral/bilateral) 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 1200 642,74 1 5 54150167 54150175 Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar 30207118 30207126 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 900 708,26 2 5 1100 823,91 2 5 54150183 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao 30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 150 234,16 1 2 54150191 54150205 54150213 54150221 54150230 54150248 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar 30207142 30207150 30207169 30207177 30207185 30207193 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 400 587,82 2 3 500 642,74 2 4 700 587,82 1 4 900 587,82 2 5 900 760,30 2 5 1100 914,48 2 5

Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual 54150256 30207207 1400 914,48 2 6 54150264 Retirada dos meios de fixacao 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 80 119,49 2 54150272 Tratamento conservador de fratura de ossos 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 80 201,40 0 30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização 30207231 1 2 definida pela ANS) definida pela ANS) 54160014 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporomandibulamandibular Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo- 30208017 900 642,74 2 5 54160022 Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou 950 642,74 2 5 laterognatismo 54160030 Osteotomias alveolo palatinas 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 500 642,74 1 3 54160049 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 700 642,74 1 4 54160057 Osteotomia tipo Lefort I 30208050 Osteotomia tipo Lefort I 700 642,74 1 4 54160065 Osteotomia tipo Lefort II 30208068 Osteotomia tipo Lefort II 1200 760,30 2 5 54160073 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1400 823,91 2 5 54160081 Osteotomia cranio-maxilares complexas 30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 2000 690,00 3 6 54160090 Reducao simples da luxacao da articulacao temporomandibular com fixacao intermaxilar 30208092 Redução simples da luxação da articulação têmporomandibular com fixação intermaxilar 300 270,78 1 2 54160103 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 950 823,91 2 5 54160111 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto 30208114 1450 914,48 3 6 osseo ósseo 54160120 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporomandibular 30208122 700 914,48 1 4 mandibular 54160138 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - 30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - 2500 3 6 por lado por lado 54170010 Osteoplastias etmoido orbitais 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 1400 760,30 2 5 54170028 Osteoplastias de mandibula 30209021 Osteoplastias de mandíbula 1200 708,26 2 5 54170036 Osteoplastias do malar e arco zigomatico 30209030 Osteoplastias do arco zigomático 600 587,82 1 3 54170044 Osteoplastias da orbita 30209048 Osteoplastias da órbita 1400 823,91 2 5 30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região 30209056 823,91 2 5 frontal frontal 54040078 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou 550 642,74 1 5 implante 54040086 Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de 30210020 500 642,74 1 5 expansores de tecidos - por estagio expansores de tecidos - por estágio 54040094 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região 30210038 1000 642,74 2 5 oral), sem neutorizacao oral), sem neurotização 54040108 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região 30210046 1000 642,74 2 5 orbicular), sem neutorizacao orbital), sem neurotização 49040340 Anastomose espino-facial 30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região 2083 1.164,07 2 6 oral) com neurotização 49020013 Anastomose hipoglosso-facial 30210062 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região 800 1.164,07 1 6 orbital e oral) com neurotização 54040132 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares 30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 950 587,82 1 6 54040140 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial 30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 950 587,82 1 6 54040159 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial 30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 400 587,82 1 6 54040167 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 950 708,26 1 6

42030137 Excisao e sutura simples de pequenas lesoes (por 5 lesoes) 30210119 Exérese de tumor maligno de pele 150 162,86 1 2 41130014 Exerese de cisto ou fistula braquial 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 550 189,75 1 3 41110013 Biopsia de Mandibula 30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz de utilização definida pela 200 162,86 1 1 ANS) 41040031 Resseccao de tumor de glandula sub-mandibular 30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de 850 642,74 3 5 ATM 54040019 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula 30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional 900 642,74 2 4 da mandíbula 54040027 Mandibulectomia total ou subtotal sem esvaziamento 30211050 Mandibulectomia total 1200 760,30 2 5 ganglionar cervical 54040035 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e 30211069 1300 448,50 2 6 lateral rinotomia lateral 41130065 Escalenotomia 30212014 Cervicotomia exploradora 500 460,61 2 4 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 270,78 1 2 41120051 Esvaziamento cervical radical unilateral 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 1100 587,82 2 4 41120078 Esvaziamento cervical radical ampliado (inlcuindo triangulo posterior, cadeia recorrencial, etc) esvaziamento cervical 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 1400 708,26 2 5 radical com resseccao da pele 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 379,50 2 3 54130018 Exerese de cisto branquial 30212065 Exérese de cisto branquial 550 460,61 1 3 54130026 Exerese de cisto tireoglosso 30212073 Exérese de cisto tireoglosso 550 460,61 1 3 41130030 Exerese de tumores benignos 30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 500 389,30 2 3 41120027 Linfadenectomia profunda 30212090 Linfadenectomia profunda 350 270,78 1 2 41120019 Linfadenectomia superficial 30212103 Linfadenectomia superficial 200 119,49 1 1 53060040 Neuroblastoma cervical - exerese 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 1300 967,48 1 5 30212120 Punção-biópsia de pescoço 30212120 Punção-biópsia de pescoço 51,75 0 54130123 Reconstrucao de esofago cervical com retalho muscular ou 30212138 Reconstrução de esôfago cervical 1300 708,26 1 5 miocutaneo 41130049 Resseccao de tumor glomico 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1400 914,48 2 5 54130077 Retracao Cicatricial - varios estagios (por estagio) 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 750 587,82 2 5 54130115 Correcao de retracao cervical com o auxilio de expansores de Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de 30212162 1100 642,74 1 5 tecidos (por estagio) tecido - por estágio 54130107 Tratamento cirurgico de torcicolo congenito 30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 700 587,82 1 4 41120043 Esvaziamento cervical parcial bilateral 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 900 460,61 2 4 54130085 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo 30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 700 241,50 1 3 44040016 Biopsia da Tireoide 30213010 Biópsia de tireóide 200 93,47 0 55050026 Bocio Intra-toracico, resseccao (qualquer via) 30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 1500 823,91 3 5 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 234,16 2 4 44040032 Tireoidectomia parcial e unilateral 30213045 Tireoidectomia parcial 550 460,61 2 4 44040059 Tireoidectomia Total 30213053 Tireoidectomia total 900 587,82 2 5 44010010 Biopsia da Paratireoide 30214017 Biópsia de paratireóide 400 351,73 1 1 44010044 Paratireoidectomia com externotomia 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 1300 823,91 2 5 41150082 Reimplante de paratireoide previamente preservada 30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 667 234,16 1 4 44010036 Paratireoidectomia subtotal 30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 900 587,82 2 4 44010036 Paratireoidectomia subtotal 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 900 760,30 2 4 49010042 Cranioplastia 30215013 Cranioplastia 700 587,82 1 4 49010093 Craniotomia descompressiva 30215021 Craniotomia descompressiva 800 708,26 2 5 49010522 Tumores osseos do cranio - craniectomia 30215030 Craniotomia para tumores ósseos 550 587,82 2 4 49010743 Reconstrucao craniana ou craniofacial 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 2083 967,48 2 7

49010077 Cranioplastia - Retirada de Placa 30215056 Retirada de cranioplastia 400 460,61 1 3 49010069 Craniossinostose Tratamento cirurgico 30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 1000 553,12 1 5 49010182 Fratura de abobada com lesao meningo-cortical - tratamento 30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 800 642,74 2 5 cirurgico 49010425 Osteomielite de cranio - Tratamento cirurgico 30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 550 521,33 2 4 50130013 Abcesso 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 80 57,82 0 41070011 Biopsia 30301025 Biópsia de pálpebra 100 57,82 0 50130030 Blefarorrafia definitiva 30301033 Blefarorrafia 320 110,40 1 50130056 Calazio 30301041 Calázio - exérese 120 57,82 0 50130218 Cantoplastia lateral 30301050 Cantoplastia lateral 333 178,27 1 2 50130200 Cantoplastia medial 30301068 Cantoplastia medial 417 143,87 2 50130048 Coloboma - com plastica 30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz de utilização definida 550 1 3 pela ANS) 54100054 Correcao Cirurgica de Entropio ou Ectropio 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 400 351,73 1 2 50130277 Dermatocalaze ou blefarocalaze (por lado) 30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 500 351,73 1 2 50130080 Epicanto 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 400 297,77 1 2 50130064 Epilacao 30301122 Epilação 80 27,60 0 54100062 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 150 136,84 1 2 54100151 Correcao cirurgica de fissura palpebral 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 400 351,73 1 3 54100020 Correcao cirurgica de Lagoftalmo 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 550 297,77 1 2 54100100 Reconstrucao parcial da Palpebra 30301165 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de 550 297,77 1 3 tumor) 41070038 Resseccao de tumores palpebrais e reconstrucao total 30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de 1100 379,50 2 4 tumor) - por estágio 54100038 Correcao cirurgicada Ptose palpebral 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 450 351,73 1 2 50130153 Tumor, Exerese 30301190 Ressecção de tumores palpebrais 300 178,27 2 3 50130196 Retracao Palpebral 30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 500 351,73 1 3 54100046 Correcao cirurgica Simblefaro 30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 400 297,77 1 2 54100127 Reconstrucao de Supercilio 30301220 Supercílio - reconstrução total 1100 379,50 1 4 50130129 Sutura 30301238 Sutura de pálpebra 180 119,49 1 0 50130170 Tarsorrafia 30301246 Tarsorrafia 120 178,27 3 50130188 Telecanto 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 750 258,75 1 3 50130137 Triquiase com diatermo coagulacao 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 150 234,16 3 50120050 Correcao da enoftalmia 30302013 Correção da enoftalmia 833 497,23 1 4 50120018 Descompressao 30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 1100 642,74 1 5 30302030 Exenteração com osteotomia 30302030 Exenteração com osteotomia 587,82 2 5 50120026 Exenteracao 30302048 Exenteração de órbita 1300 708,26 1 5 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica 50120085 Resseccao de tumores da cavidade orbitaria 30302056 1167 1.060,96 4 7 (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 54150086 Fratura de orbita - reducao cirurgica 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 700 587,82 1 3 54150094 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 900 708,26 1 4 50120069 Implante secundario 30302080 Implante secundário de órbita 1000 345,00 1 3 49010751 Microcirurgia para tumores orbitarios 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 2500 1.060,96 2 7 50120042 Reconstituicao de paredes orbitarias 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 1500 517,50 1 5 54100089 Recosntrucao parcial de cavidade orbitaria 30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 550 553,12 1 4 54100097 Reconstrucao total de cavidade orbitaria 30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 950 642,74 1 5 50120034 Tumor, Exerese 30302137 Tumor de órbita - exérese 1100 708,26 1 5 50030078 Transplante Conjuntival 30303010 Autotransplante conjuntival 500 172,50 1 3

50030019 Biopsia 30303028 Biópsia de conjuntiva 80 42,40 1 50030027 Infiltracao subconjuntival 30303044 Infiltração subconjuntival 50 17,25 0 50030035 Pterigio - exerese 30303060 Pterígio - exérese 400 138,00 0 50030043 Reconstrucao de cavidade 30303079 Reconstituição de fundo de saco 950 327,75 1 3 50030051 Sutura 30303087 Sutura de conjuntiva 150 93,47 0 50030060 Tumor, Exerese 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 350 120,75 0 50040014 Cauterizacao de ulcera 30304016 Cauterização de córnea 80 42,40 0 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 120,75 3 50040049 Corpo estranho- retirada 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 80 42,40 3 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 460,61 1 3 50040057 Recobrimento conjuntival 30304059 Recobrimento conjuntival 350 120,75 0 50040065 Sutura com ou sem hernia de iris 30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 700 241,50 1 3 50040138 Tarsoconjuntivoceratoplastia 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 933 460,61 1 3 30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização 30304083 1 3 definida pela ANS) definida pela ANS) 30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK 30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK 460,61 0 50040120 Ceratotomia radial e astigmatica 30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 1267 708,26 0 (com diretriz de utilização definida pela ANS) 50050010 Paracentese 30305012 Paracentese da câmara anterior 250 86,25 1 50050044 Reconstrucao da camara anterior 30305020 Reconstrução da câmara anterior 833 642,74 1 4 50050036 Remocao de hifema 30305039 Remoção de hifema 400 460,61 1 3 50050028 Retirada de corpo estranho 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 650 460,61 1 4 50060015 Capsulotomia YAG ou cirurgica 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 700 241,50 3 50060040 Facectomia com implante de lente intra-ocular (somente 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 1500 760,30 1 5 honorarios medicos) 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 642,74 1 4 50060031 Facectomia sem implante 30306043 Facectomia sem implante 900 460,61 1 3 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 460,61 1 3 50060058 Implante secundario de lente intra-ocular 30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 850 460,61 1 3 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 216,82 3 50070134 Biopsia de tumor via pars plana 30307015 Biópsia de tumor via pars plana 667 230,12 1 3 50070142 Biopsia de vitreo via pars plana 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 417 143,87 1 2 50070126 Endolaser/Endodiatermia 30307031 Endolaser/Endodiatermia 667 230,12 1 3 50070045 Implante de silicone intravitreo 30307040 Implante de silicone intravítreo 1000 345,00 1 3 50070100 infusao de perfluocarbono 30307058 Infusão de perfluocarbono 667 230,12 1 3 50070088 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 667 460,61 1 3 50070029 Corpo estranho imantavel 30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 800 460,61 1 3 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 553,12 3 50070118 Troca fluido gasosa pos operatoria 30307090 Troca fluido gasosa 667 230,12 1 3 50070070 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 1833 632,39 1 5 50070053 Vitrectomia anterior 30307112 Vitrectomia anterior 700 460,61 1 4 50070061 Vitrectomia vias pars plana 30307120 Vitrectomia vias pars plana 1450 708,26 1 5 30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 346,40 1 2 30308011 Biópsia de esclera 30308011 Biópsia de esclera 93,47 1 50080040 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 833 642,74 4 50080032 Sutura 30308038 Sutura de esclera 400 460,61 1 50090020 Enucleacao cem implante ou evisceracao 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 1000 345,00 1 3

50090054 Injecao retrobulbar 30309026 Injeção retrobulbar 80 42,40 1 50090062 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intraoculareoculares Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra- 30309034 1200 642,74 1 5 50100017 Biopsia 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 400 138,00 1 50100025 Ciclodiatermia 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 300 216,82 1 2 50100033 Cirurgias Antiglaucomatosas (qualquer tecnica) 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 1100 379,50 1 4 50100106 Implantes Valvulares 30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 1333 459,89 1 4 50100114 Drenagem de descolamento de coroide 30310059 Drenagem de descolamento de coróide 933 321,89 1 4 50100050 Fototrabeculoplastia (laser) 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 500 172,50 2 50100149 Cirurgia de glaucoma congenito 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 1333 642,74 1 5 50100068 Iridectomia (laser ou cirurgica) 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 500 172,50 2 50100084 Iridociclectomia 30310091 Iridociclectomia 1500 708,26 5 50100130 Sinequiotomia (cirurgica) 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 667 230,12 1 3 50100122 Sinequiotomia (laser) 30310113 Sinequiotomia (laser) 700 241,50 3 50110012 Biopsia 30311012 Biópsia de músculos 250 86,25 2 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 460,61 1 4 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral 30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento 1000 497,23 1 4 cirúrgico 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral 30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 1000 345,00 1 4 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 136,84 0 50140078 Aplicacao de placa radiativa episcleral 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 750 460,61 1 3 50140094 Biopsia 30312027 Biópsia de retina 833 287,39 1 4 50140108 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 1083 708,26 1 4 50140019 Fotocoagulacao (laser) - por sessao 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 500 172,50 2 50140060 Pancrioterapia periferica 30312060 Pancrioterapia periférica 500 351,73 1 2 50140086 Remocao de implante episcleral 30312078 Remoção de implante episcleral 250 178,27 1 2 50140035 Retinopexia com introflexao escleral (qualquer tecnica) 30312086 Retinopexia com introflexão escleral 1500 517,50 1 5 somente honorarios medicos 50140051 Retinopexia Pneumatica 30312094 Retinopexia pneumática 600 351,73 3 50140027 Retinopexia profilatica (criopexia) 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 400 138,00 2 50150081 Cirurgia da glandula lacrimal 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 833 287,39 1 4 50150014 Dacriocistectomia 30313023 Dacriocistectomia - unilateral 400 351,73 1 2 50150022 Dacriocistorrinostomia 30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 1000 553,12 1 4 50150030 Fechamento dos pontos lacrimais 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 100 34,50 0 50150073 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material 30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 1100 379,50 1 4 50150057 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 100 57,82 0 50150065 Reconstituição de pontos lacrimais 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 300 41090012 Biopsia 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 80 57,82 0 41090047 Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica 30401020 2500 862,50 4 7 temporal e reconstrucao pavilhão auricular (tempo facial) 54110092 Tumor de orelha - excisao e sutura 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 150 136,84 2 2 54110122 Outros defeitos congenitos que nao a microtia 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 950 1 3 54110033 Reconstrucao do polo superior de orelha 30401054 Reconstrução de orelha - retoques 600 207,00 1 2 54110050 Reconstrucao total de orelha (multiplos estagios) por estagio 30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - 800 642,74 1 2 por estágio 54110068 Reconstrucao total de orelha (um estagio) 30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 1450 500,25 3 5 41090047 Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do 30401089 2500 862,50 3 7 temporal e reconstrucao osso temporal 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 234,16 2 3

54110084 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 300 234,16 1 1 30402018 Aspiração auricular 30402018 Aspiração auricular 31,80 1 30402026 Biópsia (orelha externa) 30402026 Biópsia (orelha externa) 119,49 1 51020025 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral 30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 500 297,77 1 1 51020033 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 100 119,49 0 51020041 Corpos estranhos, polipos ou biopsia em hospital/ sob Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob 30402050 200 162,86 1 anestesia geral anestesia geral 51020050 Estenose de conduto auditivo externo 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 1000 497,23 1 3 51020068 Furunculo do conduto auditivo externo - drenagem 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 100 57,82 1 51020084 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico 30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com 400 234,16 1 1 desbridamento 51020092 Tumor Benigno de CAE - Exerese 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 300 162,86 1 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica cada sessao 30403014 Cauterização de membrana timpânica 50 17,25 1 51020122 Estapedectomia ou estapedotomia 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 1500 517,50 1 4 51020130 Exploracao e descompressao parcial do nervo facial Exploração e descompressão parcial do nervo facial 30403049 1600 760,30 1 4 intratemporal intratemporal 51020149 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 800 276,00 1 3 51020157 Glomus jugular - resseccao 30403065 Glomus jugular - ressecção 2000 1.164,07 2 5 51020165 Glomus timpanicus - resseccao 30403073 Glomus timpânicus - ressecção 1500 517,50 1 4 51020181 Mastoidectomia simples ou radical modificada 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 1200 642,74 1 4 51020203 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 1600 760,30 2 4 51020211 Paracentese do timpano - miringotomia (em consultorio) 30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em 100 34,50 0 consultório 51020262 Timpano-mastoidectomia 30403111 Tímpano-mastoidectomia 1400 914,48 2 5 51020254 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular 30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 1100 642,74 1 4 51020246 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 1000 553,12 1 3 51020238 Timpanotomia exploradora - unilateral 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 400 138,00 2 51020220 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 400 325,71 2 51020416 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral 30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia 125 162,86 1 geral 51020270 Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do 30404010 1400 823,91 2 4 saco endolinfatico ou shunt saco endolinfático ou "shunt" 51020300 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem 30404029 1800 967,48 2 4 estilo-mastoideo ao ganglio geniculado estilo-mastóideo ao gânglio geniculado 51020319 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio 30404037 1900 1.060,96 2 5 geniculado ao meato acustico interno geniculado ao meato acústico interno 51020327 Enxerto total do nervo facial intratemporal 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1800 967,48 2 5 51020297 Exploracao e descompressao total do nervo facial Exploração e descompressão total do nervo facial 30404053 1800 1.060,96 2 6 (transmastoideo, translabirintico, fossa media) (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 51020394 Implante coclear (exceto a protese) 30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilização 1600 967,48 2 6 definida pela ANS) 51020335 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao 30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 1000 967,48 1 4 51020408 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior 30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 1500 967,48 2 6 51020343 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao 30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 1300 1.060,96 2 4 51020360 Resseccao do osso temporal 30404126 Ressecção do osso temporal 2500 862,50 3 6 51020378 Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou 30404134 2000 1.060,96 2 6 fossa media fossa média

51030012 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 150 119,49 2 30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob 30501024 162,86 1 3 anestesia geral anestesia geral 54090016 Alongamento de columela 30501040 Alongamento de columela 550 460,61 1 3 51030020 Biopsia 30501059 Biópsia de nariz 130 44,85 1 51030063 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 150 119,49 1 51030055 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (cada) (5) 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 50 57,82 1 51030039 Corpos estranhos - retirada em consultorio 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 100 68,42 0 51030047 Corpos estranhos - retirada com anestesia geral / hospital 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 200 136,84 1 (nariz) 51030071 Epistaxe - Cauterizacao 30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 100 57,82 3 51030233 Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenoplatina com Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com 30501121 700 587,82 1 3 microscopia (unilateral) microscopia - unilateral 51030241 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com 30501130 700 587,82 1 3 microscopia (unilateral) microscopia - unilateral 51030250 Epistaxe - Ligadura das arterias etmoidais - acesso Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso 30501148 950 587,82 1 4 transorbitario (unilateral) transorbitário - unilateral 51030098 Epistaxe - Tamponamento antero-posterior (quando internado, 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 300 201,40 1 2 acrescentar mais 80 CH por dia) 51030080 Epistaxe - Tamponamento anterior 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 150 119,49 1 51030276 Epistaxe - Tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 500 172,50 1 3 41080068 Exerese de tumor com reconstrucao total a custa de retalhos Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica 30501180 1200 1.060,96 4 7 combiandos (tempo facial) pirâmide nasal 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 234,16 1 3 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 521,33 1 5 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 521,33 1 5 54150035 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 350 234,16 1 3 54150027 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 200 216,82 2 51030101 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica intranasal 30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 800 587,82 1 3 51030110 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica transpalatina 30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 1200 587,82 1 3 51030128 Ozena - tratamento cirurgico 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 600 497,23 1 2 51030136 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 500 587,82 1 3 51030144 Polipectomia - unilateral 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 250 136,84 2 54090083 Reconstrucao parcial de nariz 30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 800 642,74 1 3 54090091 Reconstrucao total do nariz 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 1100 642,74 2 4 41080050 Exerese incluindo pele, cartilagem com reconstrucao a custa 30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 950 521,33 1 5 de retalhos 30501326 Rinectomia parcial 30501326 Rinectomia parcial 234,16 2 4 30501334 Rinectomia total 30501334 Rinectomia total 460,61 2 4 51030152 Rinoplastia reparadora 30501342 Rinoplastia reparadora 1000 521,33 1 4 51030160 Rinosseptoplastia 30501350 Rinosseptoplastia funcional 1500 760,30 1 5 51030179 Septo-Nasal: septoplastia ou resseccao submucosa de Killiam 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 700 521,33 1 3 51030195 Sinequias - resseccao 30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 150 51,75 1

54090113 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 550 270,78 1 3 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 642,74 1 5 54090130 Tratamento cirurgico de rinofima 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 550 189,75 1 3 54090121 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 800 642,74 1 3 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 587,82 1 2 51030225 Tumor Intranasal - Exerese por rinotomia lateral 30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 1000 345,00 1 3 51030217 Tumor benigno intranasal - exerese 30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 300 270,78 1 3 51030209 Turbinectomia Unilateral 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 200 119,49 1 1 30501482 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com 30501482 823,91 1 4 microscopia - unilateral por videoendoscopia microscopia - unilateral por videoendoscopia 30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por 30501490 823,91 1 5 videoendoscopia videoendoscopia 30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 51040190 Naso Angiofiroma - Resseccao Transmaxilar ou Transplatina 30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 1800 621,00 3 6 51040018 Antrostomia maxilar intranasal 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 300 270,78 1 2 51040131 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar 30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 1200 587,82 2 4 51040140 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 400 234,16 1 2 51040158 Descompressao transetmoidal do canal optico 30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 1300 760,30 2 4 51040034 Etmoidectomia externa 30502071 Etmoidectomia externa 650 497,23 1 2 51040026 Etmoidectomia intranasal 30502080 Etmoidectomia intranasal 400 497,23 1 2 41100042 Resseccao do maxilar superior e reconstrucao a custa de Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica 30502098 1600 1.060,96 4 7 retalhos seios...(tempo facial) 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 234,16 1 3 51040174 Fistula oro-antral - correcao cirurgica 30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 650 521,33 1 3 51040182 Fistula oronasal - correcao cirurgica 30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 450 521,33 1 2 41100034 Resseccao do maxilar superior incluindo exenteracao de orbita 30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 1500 760,30 3 5 41100026 Resseccao do meso e infraestrutura do maxilar superior 30502144 Maxilectomia parcial 900 521,33 3 3 30502152 Maxilectomia total 30502152 Maxilectomia total 708,26 3 6 51040042 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 500 270,78 1 2 51040123 Puncao transmeatica p/ seio maxilar - unilateral 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 200 119,49 1 30502187 Ressecção de tumor benigno 30502187 Ressecção de tumor benigno 460,61 2 4 41100018 Biopsia 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 100 201,40 1 51040204 Sinusectomia (maxilar, etmoidal ou esfenoidal) endoscopica ou 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 1250 431,25 1 3 por microscopia, via endonasal 51040093 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou coronal 30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 1100 521,33 1 3 51040085 Sinusectomia Fronto Etmoidal externa 30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 900 521,33 1 3 51040107 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc Unilateral 30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 500 460,61 1 2 51040115 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima - Unilateral 30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 600 497,23 1 3 51040050 Sinusotomia esfenoidal 30502250 Sinusotomia esfenoidal 750 497,23 1 2 51040069 Sinusotomia frontal intranasal 30502268 Sinusotomia frontal intranasal 500 497,23 1 2 51040077 Sinusotomia frontal - Trepanacao externa 30502276 Sinusotomia frontal via externa 550 521,33 1 2 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 642,74 1 4 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 642,74 1 3 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 642,74 1 3 55060048 Defeito do Torax - Correcao de Pectus 30601010 Correção de deformidades da parede torácica 1450 914,48 2 5

55060013 Costectomia 30601029 Costectomia 350 521,33 1 2 55060030 Esternectomia com ou sem protese 30601037 Esternectomia subtotal 1200 708,26 1 4 55060030 Esternectomia com ou sem protese 30601045 Esternectomia total 1200 823,91 2 5 55020038 Fechamento de pleurostomia 30601053 Fechamento de pleurostomia 700 241,50 1 3 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 823,91 2 6 55060218 Plumbagem extrafascial 30601088 Plumbagem extrafascial 833 760,30 2 4 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese) 30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 1300 823,91 2 5 54140188 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos 30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 1300 760,30 1 4 Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou 54140196 miocutaneos Reconstrucao da regiao esternal com retalhos bilaterais 54140200 musculares Resseccao de tumor de partes moles, abaixo da fascia 55060307 superficialis, com reconstrucao por rotacao de retalhos complexos mais superficiais 30601118 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 30601126 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 1300 760,30 2 5 2000 690,00 3 6 833 967,48 2 6 55060226 Retirada de corpo estranho da parede toraxica a ceu aberto 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 500 460,61 1 2 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese) 30601150 Toracectomia 1300 760,30 2 6 55060072 Toracoplastia (qualquer tecnica) 30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 1000 914,48 2 5 53060075 Toracotomia com biopsia 30601177 Toracotomia com biópsia 950 587,82 1 4 55060080 Toracotomia exploradora 30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos 1000 521,33 1 4 intratorácicos) 55060145 Toracotomia para acesso a procedimentos ortopedicos 30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna 950 708,26 2 5 vertebral 55060285 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) 30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 417 708,26 1 2 Tratamento cirurgico e instabilidade do gradil costal (fraturas 55060196 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 833 708,26 2 4 multiplas) 55060170 Biopsia a ceu aberto de costela ou esterno 30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 267 136,84 1 2 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 57,82 0 52020037 Fratura da costela ou esterno - tratamento cirurgico 30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 300 521,33 1 3 52020096 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento cirurgico 30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 300 234,16 1 2 52020100 Puncao biopsia da costela ou esterno 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 130 119,49 1 55060161 Ressutura de parede torácica 30601290 Ressutura de parede torácica 1100 2 5 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0 52020088 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento conservador 30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 150 47010037 Biopsia incisional de mama 30602017 Biópsia incisional de mama 100 119,49 1 2 47010193 Colheita de material de descarga papilar 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 50 17,25 0 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria 1 5 47010061 Inversao de papila - Correcao cirurgica (por mama) 30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 300 103,50 1 2 47010029 Abcesso Mama: incisao e drenagem 30602050 Drenagem de abscesso de mama 200 93,47 1 2 45090254 Puncao e/ou drenagem de seroma pos mastectomia com resseccao segmentar (por sessao) 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 83 21,20 1 47010312 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica 30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 500 497,23 1 3

45090033 Extirpacao de mama supranumeraria 30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 350 216,82 1 2 45090050 Extirpacao de tumor ou adenoma 30602092 Exérese de nódulo 250 216,82 1 2 47010223 Fistulectomia de mama 30602106 Fistulectomia de mama 800 276,00 1 3 47010053 Ginecomastia - Correcao Cirurgica (por mama) 30602114 Ginecomastia - unilateral 400 460,61 1 2 47010258 Linfadenectomia axilar 30602130 Linfadenectomia axilar 1300 448,50 2 4 47010100 Mastectomia radical e Mastectomia radical modificada 30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 1300 823,91 2 5 47010096 Mastectomia simples 30602157 Mastectomia simples 700 587,82 1 3 47010010 Adenomastectomia subcutanea (uni/bilateral) 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 1000 1 5 47010282 Mamoplastia em mama oposta apos reconstrucao por Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da 30602173 1000 497,23 1 5 mastectomia contralateral 47010134 Puncao Biopsia da Mama 30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo 80 93,47 2 (máximo de 3 nódulos por mama) 45090114 Resseccao do setor mamario com esvaziamento ganglionar 30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 1300 642,74 1 4 45090106 Resseccao do setor mamario 30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 250 460,61 1 3 47010290 Reconstrucao da placa areolo mamilar 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 500 216,82 1 3 54140161 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - 30602238 1750 603,75 2 6 unilateral unilateral 47010142 Reconstrucao mamaria com retalhos miocutaneos 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 1750 603,75 2 5 54140072 Reconstrucao de mama 30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 1450 517,50 2 4 45090300 Reconstrucao mamaria com com o emprego de expansores 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 1100 708,26 2 5 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 497,23 2 4 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 553,12 2 4 47010215 Excisao de ductos principais da mama 30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 800 276,00 1 3 54140153 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente 30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 150 201,40 1 3 30602327 Substituição de prótese 30602327 Substituição de prótese 201,40 1 3 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 0 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 2 5 46010033 Abdominal ou hipogastrico 30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 2000 1.589,02 2 6 46010017 Antebraco 30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 1600 1.748,99 2 6 46010025 Axilar 30701031 Axilar - transplantes cutâneos 2000 1.589,02 2 6 46010041 Couro cabeludo 30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 1600 1.589,02 2 6 46010050 Deltopeitoral 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 2000 1.589,02 2 6 46010068 Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e 30701066 1300 1.589,02 2 5 anular da mao) anular da mão) - transplantes cutâneos 46010084 Digital do hallux 30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 1300 1.297,04 1 5 46010076 Dorsal do pe 30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 1600 1.589,02 2 6 46010092 Escapular 30701090 Escapular - transplantes cutâneos 2000 1.589,02 2 6 46010106 Femoral 30701104 Femoral - transplantes cutâneos 1600 1.297,04 2 6 46010114 Fossa poplitea 30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 1600 1.297,04 2 6 46010130 Inguino-cural 30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 2000 1.589,02 2 6 46010122 Intercostal 30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 2000 1.297,04 2 6 46010149 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe 30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes 1600 1.297,04 2 6 cutâneos 46010181 Outros transplantes cutaneos 30701155 Outros transplantes cutâneos 1300 1.297,04 1 5 46010157 Paraescapular 30701163 Paraescapular 1750 1.297,04 2 6 46010165 Retroauricular 30701171 Retroauricular 1600 1.589,02 2 6

46010173 Temporal 30701180 Temporal 1600 1.589,02 2 6 48010197 Transplante cutaneo com microanastomose 30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 1750 1.748,99 3 6 48010200 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha 30701201 1000 521,33 2 4 neurovascular neurovascular 48010219 Transplante miocutaneo com microanastomose 30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 1900 1.748,99 3 6 46020012 Grande dorsal (latissimus dorsi) 30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculocutâneos com microanastomoses vasculares 1900 1.589,02 2 6 46020020 Grande gluteo (gluteus maximus) 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 1600 1.297,04 2 6 46020080 Outros transplantes musculo-cutaneos 30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 1600 1.297,04 2 6 46020039 Reto abdominal (rectus abdominis) 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 2000 1.589,02 2 6 46020047 Reto interno (gracilis) 30702054 Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com 2000 1.589,02 2 6 microanastomoses vasculares 46020055 Serrato maior (serratus) 30702062 Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com 2000 1.589,02 2 6 microanastomoses vasculares 46020063 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes 2000 1.589,02 2 6 músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 46020071 Trapezio (trapezius) 30702089 Trapézio (trapezius) 1600 1.297,04 2 6 46030018 Biceps femoral (biceps femoris) 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 1600 1.297,04 2 6 46030026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 1300 760,30 1 6 46030034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1300 708,26 1 5 46030042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1600 1.206,47 2 6 46030050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com 2000 1.297,04 2 6 microanastomoses vasculares 46030069 Grande peitoral (pectoralis major) 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 2000 1.297,04 2 6 46030077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 1300 1.297,04 1 5 46030182 Os musculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervacao e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar funcao e sensibilidade, serao considerados retalhos neu 30703085 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte 200 1 46030085 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1300 1.297,04 1 5 46030107 Reto anterior (rectus femoris) 30703115 Reto anterior (rectus femoris) 1600 1.589,02 2 6 46030093 Reto interno (gracilis) 30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com 1600 1.589,02 2 6 microanastomoses vasculares 46030123 Sartorio (sartorius) 30703131 Sartório (sartorius) 1600 1.589,02 2 6 46030140 Semimembranoso (semimebranosus) 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 1600 1.589,02 2 6 46030131 Semitendinoso (semitendinosus) 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 1600 1.589,02 2 6 46030158 Serrato maior (serratus) 30703166 Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com 2000 1.589,02 2 6 microanastomoses vasculares 46030115 Supinador longo (brachioradialis) 30703174 Supinador longo (brachioradialis) 1300 1.297,04 1 5 46030166 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes 2000 1.589,02 2 6 musculares com microanastomoses vasculares 46040013 Costela 30704014 Costela 2000 1.589,02 2 6 46040021 Iliaco 30704022 Ilíaco 2000 1.589,02 2 6 46040048 Osteocutaneo de iliaco 30704030 Osteocutaneo de iliaco 2000 2 6 46040030 Osteocutaneos de costela 30704049 Osteocutaneos de costela 2000 2 6

46040056 Osteomusculocutâneo de costela 30704057 Osteomusculocutâneo de costela 2000 2 6 46040072 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos 30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 1900 1.748,99 2 6 46040064 Peronio ou fibula 30704073 Perônio ou fíbula 2000 1.748,99 2 6 48020427 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) 30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 1900 1.748,99 1 6 46050094 46050051 46050060 46050078 Transplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo Transplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular Transplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular Transplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular 30705010 30705029 30705037 30705045 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular 2000 1.748,99 2 7 2000 1.748,99 2 7 2000 1.748,99 2 7 2200 1.748,99 2 7 46050043 Transplante de epiplon 30705053 Autotransplante de epiplon 1500 1.748,99 2 7 46050108 Transplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos 30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos 2000 1.748,99 2 7 46050086 Transplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo vascular 46050035 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentar 46070095 Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa 46070087 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna 46070079 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro 30705070 Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular 30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar 30706017 Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa 30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 30706033 Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro 2400 1.748,99 2 7 2000 1.748,99 2 7 2500 1.748,99 3 6 2500 1.748,99 3 6 2500 1.748,99 3 6 46080058 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao 30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 1800 1.748,99 2 6 46080031 Transplante de 2º pododactilo para outro dedo da mao 30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 2000 1.748,99 3 6 48060062 Transplante de dedos do pe para a mao 30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 2000 1.748,99 3 6 46080023 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar 30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 2000 1.748,99 2 6 46080015 Transplante do hallux para polegar 30707056 Transplante do hallux para polegar 2000 1.748,99 3 6 46080040 Transplante de dois pododactilos para a mao 30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 2000 1.748,99 2 6 52200043 Instalacao de halo craniano 30709016 Instalação de halo craniano 200 93,47 2 52200027 Tracao cutanea 30709024 Tração cutânea 80 27,60 1 52200019 Tracao transesqueletica (por membro) 30709032 Tração transesquelética (por membro) 180 62,10 1 52210014 Fios ou Pinos metalicos transosseos 30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 120 119,49 1 52210022 Fios, Pinos, Parafusos ou hastes metalicos intra-osseos 30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intraósseas 250 119,49 1 2 52210057 Placas 30710030 Retirada de placas 300 103,50 1 2 52210081 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes 30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 600 207,00 1 3 30710057 Retirada de fixadores externos 30710057 Retirada de fixadores externos 119,49 2 52250105 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 25 8,63 0

52230023 Membro Inferior 30711029 Imobilização de membro inferior 50 17,25 0 52230015 Membro Superior 30711037 Imobilização de membro superior 30 10,35 0 52240010 axilo-palmar ou pendente 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 60 20,70 0 52240045 Bota com ou sem salto 30712025 Bota com ou sem salto 60 20,70 0 52240061 Colar 30712033 Colar 40 16,00 0 52240053 Colete 30712041 Colete 80 27,60 0 52240177 Cruro-podalico 30712050 Cruro-podálico 80 27,60 0 52240185 Dupla abducao ou Ducroquet 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 80 27,60 0 52240193 Halo-gesso 30712076 Halo-gesso 250 162,86 0 52240207 Inguino-maleolar 30712084 Inguino-maleolar 60 24,00 0 52240088 Luva 30712092 Luva 40 21,20 0 52240100 Minerva ou Risser para escoliose 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 200 69,00 0 52240215 Pelvi-podalico 30712114 Pelvipodálico 200 69,00 0 52240223 Spica-gessada 30712122 Spica-gessada 150 51,75 0 52240142 Tipo Velpeau 30712130 Tipo Velpeau 100 34,50 0 52240169 Toraco-braquial 30712149 Tóraco-braquial 150 51,75 0 15020142 Biopsia ossea percutanea 30713021 Biópsia óssea 500 172,50 2 13010034 Biopsia de musculo com preparo para histoquimica 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 167 57,62 2 52250040 Enxertos em outras pseudartroses 30713048 Enxertos em outras pseudartroses 800 460,61 1 4 52250113 Manipulacao articular sob anestesia geral 30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 200 119,49 1 52250091 Retirada de enxerto osseo 30713072 Retirada de enxerto ósseo 400 138,00 1 1 30713137 30713145 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 30713137 30713145 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 32,00 0 42,40 0 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 1 3 52190013 Corpo estranho intra-articular 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 2 52190030 Corpo estranho intra-osseo 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 350 120,75 1 2 52190021 Corpo estranho intramuscular 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 2 52010015 Artrodese da coluna vertebral via posterior 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 1300 823,91 2 6 52010023 Artrodese da coluna vertebral via anterior ou postero lateral 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento 1500 823,91 2 6 cirúrgico 52010058 Biopsia cirurgica da coluna 30715032 Biópsia da coluna 600 207,00 1 2 52010040 Biopsia de corpo vertebral com agulha 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 200 119,49 1 2 49030051 Cordotomia e Mielotomia 30715067 Cordotomia - mielotomia 1300 823,91 2 6 41130057 Costela cervical - tratamento cirurgico 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 900 521,33 1 3 49030060 Derivacao lombo-peritoneal 30715083 Derivação lombar externa 1000 345,00 1 3 52010503 Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 1250 708,26 2 5 artrodese 52010490 Dorso Curvo / Escoliose/ Giba Costal - Tratamento Cruento 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 1833 967,48 2 6 52010210 Espondilolistese - tratamento cirurgico com instrumental 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 1500 760,30 2 5 52010244 Fratura da coluna - tratamento conservador sem gesso 30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 180 62,10 0 52010457 Fratura do coccix - reducao incruenta 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 250 86,25 2 52010511 Fratura do coccix - tratamento cruento 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 500 460,61 1 2

52010260 Fratura ou fratura-luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 500 172,50 1 2 52010279 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico 30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 1500 517,50 2 5 52010317 Hemivertebra - resseccao via anterior 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 1200 587,82 2 4 52010341 Herniadiscal - Tratamento cirurgico 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1200 708,26 1 5 49030140 Laminectomia exploradora 30715199 Laminectomia ou laminotomia 1000 708,26 2 5 49030388 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 2500 892,00 2 7 52010465 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 1000 521,33 2 4 52010368 Osteotomia da Coluna - Via anterior ou posterior 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 1300 448,50 2 5 52010473 Outras patologias da coluna - reducao incruenta 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 300 103,50 2 52010481 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 1000 708,26 2 6 49030191 Puncao cisternal sub-occipital 30715253 Punção liquórica 150 51,75 2 52010384 Retirada de corpo estranho da coluna 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 900 521,33 2 4 52010392 Retirada de material de sintese 30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 600 497,23 1 3 49030396 Substituicao de corpo vertebral 30715288 Substituição de corpo vertebral 2500 823,91 2 6 49010557 Tracao cervical tipo crutchfield 30715296 Tração cervical transesquelética 200 521,33 1 2 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 1.060,96 2 7 49030159 Lesao traumatica raquimedular com laminectomia 30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 1400 1.060,96 2 6 49010328 Ma formacoes cranio cervicais - Tratamento cirurgico 30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 1300 823,91 2 6 49030175 Meningomielocele - Tratamento Cirurgico 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 1000 823,91 2 5 49030302 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (dia Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por 30715342 80 136,84 0 subsequentes a 1ª semana) dia) 49030248 Tumores raquimedulares - Tratamento Cirurgico com microscopia 30715350 49030345 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito 30715369 52010430 Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao 30715385 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico 1800 1.918,58 2 7 2083 708,26 2 6 1700 823,91 2 5 49030116 Hernia discal cervical - tratamento cirurgico via posterior 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 1000 914,48 2 5 52010252 Fratura da Coluna - Tratamento Conservador com Gesso 30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 300 49030221 Radiculotomia 30715423 Radiculotomia 1000 52040020 Artrodese escapulo-umeral 30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 700 521,33 2 4 52040038 Artroplastia escapulo umeral com implante 30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento 1500 760,30 2 5 cirúrgico 52040119 Artrotomia escapulo-umeral 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 350 270,78 1 2 52030245 Biopsia cirurgica da escapula 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 300 103,50 1 1 52030040 Doenca de sprengel - tratamento cirurgico 30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 1300 448,50 2 5 52040046 Desarticulacao escapulo-umeral 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 800 587,82 2 4 52040186 Escapula em ressalto - tratamento cruento 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 258 351,73 1 2 52030113 Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento conservador 30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 200 69,00 0

52040151 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento incruento 30717094 52030075 Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento cirurgico 30717108 52040089 Luxacao recidivante Escapulo-Umeral - Tratamento Cirurgico 30717116 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular 52030253 Osteomielite da clavicula ou escapula - Tratamento Cirurgico 30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 52030229 Pseudartroses da clavicula - tratamento cirurgico 30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 258 89,01 1 2 500 460,61 2 3 800 553,12 2 3 400 325,71 2 3 700 553,12 2 4 52030270 Resseccao parcial ou total de clavicula 30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 400 497,23 1 2 52040216 Revisao cirurgica de protese de ombro 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 1500 967,48 2 5 52040135 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento 30717167 500 460,61 1 3 cruento cirúrgico 52030113 Fratura da clavícula ou da escápula - tratamento conservador 30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador 200 52050017 Amputacao ao nivel do braco 30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 700 497,23 1 3 52050246 Biopsia cirurgica 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 300 234,16 1 1 52050300 Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - 30718031 1000 521,33 2 4 tratamento cruento tratamento cirúrgico 52050289 Fraturas do umero - reducao incruenta 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 300 103,50 1 2 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento 52050041 Descolamento epifisario do umero - tratamento cirurgico 30718058 700 553,12 1 4 cirúrgico 52050270 Fraturas do umero - tratamento conservador 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 200 69,00 0 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento 52050297 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cruento 30718074 1000 345,00 2 4 cirúrgico 52050203 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 700 497,23 1 3 52050220 Alongamento do umero 30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - 1000 587,82 2 4 tratamento cirúrgico 52050211 Osteomielite de úmero - tratamento conservador 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 200 52060020 Artrodese do cotovelo 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 700 521,33 1 4 52060039 Artroplastia do cotovelo com implante 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 1500 517,50 2 5 52060195 Liberacao cirurgica do cotovelo 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 350 270,78 1 3 52060055 Artrotomia de cotovelo 30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 300 234,16 1 1 52060080 Biopsia cirurgica do cotovelo 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 300 103,50 1 1 52060110 Desarticulacao do cotovelo 30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 700 521,33 1 3 52060152 Fraturas do cotovelo - tratamento conservador 30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 200 69,00 0 52060209 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo 30719089 917 316,37 2 4 dinamico - tratamento cruento dinâmico - tratamento cirúrgico 52060144 Fraturas do cotovelo - reducao incruenta 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 300 162,86 2 52060136 Fraturas do cotovelo - tratamento cirurgico 30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 600 460,61 1 3 52060217 Lesoes ligamentares - tratamento incruento 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 258 89,01 2 52060233 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cruento 30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 417 143,87 1 2 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 460,61 1 3 48030023 Abaixamento miotendinoso no antebraco 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 700 241,50 1 3

52070263 Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento cruento 30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 867 460,61 2 4 52070018 Amputacao ao nivel do antebraco 30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 600 521,33 1 3 52070190 Biopsia cirurgica do antebraco 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 250 119,49 1 1 52070042 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 1100 379,50 2 4 30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador 30720060 270,78 2 4 externo externo 52070204 Encurtamento dos ossos do antebraco 30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com 650 224,25 2 3 osteossíntese - tratamento cirúrgico 52070182 Fratura de antebraco - tratamento conservador 30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 200 69,00 0 52070107 Fratura de antebraco - tratamento cirurgico 30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário 600 325,71 1 3 cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico 52070166 Fratura dos ossos do antebraco - reducao incruenta 30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - 300 162,86 1 2 redução incruenta 52070093 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento 30720117 700 460,61 2 3 cirurgico cirúrgico 52070220 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico 30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 600 207,00 2 2 52070239 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico 30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 900 460,61 2 4 52070034 Resseccao da cabeca do radio e ulna 30720141 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal 400 201,40 1 2 ulna - tratamento cirúrgico 52070026 Resseccao do processo estiloide do radio e da Ulna 30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento 250 201,40 1 2 cirúrgico 52070247 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico 30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 400 270,78 1 2 30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - 30720176 270,78 1 4 antebraço antebraço 48020125 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) 30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 1000 587,82 2 4 48020010 Alongamento do radio/ulna 30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 1000 521,33 2 3 48020028 Artrodese entre os ossos do carpo 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 550 189,75 1 1 52080021 Artrodese do punho 30721040 Artrodese - fixador externo 700 241,50 1 3 48020036 Artrodese radio-carpica ou do punho 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 550 460,61 1 3 52080048 Artroplastia do punho (com implante) 30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 1500 517,50 1 5 52080056 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) 30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento 1200 414,00 1 3 cirúrgico 52080030 Artrotomia do punho 30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 300 103,50 1 1 52080145 Punho - Biopsia Cirurgica 30721091 Biópsia cirúrgica de punho 300 103,50 1 1 48010057 Coto de amputacao de dedos, punho e antebraco - revisao 30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 270 136,84 1 1 52080064 Desarticulacao do punho 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 500 325,71 1 3 48020150 Encurtamento radio/ulna 30721121 Encurtamento rádio/ulnar 600 521,33 2 3 52080099 Fratura de punho - tratamento conservador 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 200 69,00 0 48020176 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica 30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 350 201,40 1 2 48020214 Fratura do carpo - reducao incruenta 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 300 103,50 1 1 30721164 Fraturas - fixador externo 30721164 Fraturas - fixador externo 270,78 1 3 48020206 Fraturas do carpo - tratamento conservador 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 250 86,25 0 52080129 Fraturas ou luxacao do punho -reducao incruenta 30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 300 162,86 1 2 52080102 Fraturas ou luxacao do punho ou carpo - tratamento cirurgico 30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 350 325,71 1 2 48020265 Luxacao do carpo - reducao incruenta 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 200 69,00 1

52080137 Pseudartrose do Escafoide - tratamento cirurgico 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 500 389,30 2 3 52080072 Resseccao de osso do carpo 30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 300 234,16 1 2 48020320 Reparacao ligamentar do carpo 30721237 Reparação ligamentar do carpo 700 241,50 1 3 52080153 Sinovectomia de punho 30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 400 234,16 1 2 48020400 Transposicao do radio para ulna 30721253 Transposição do rádio para ulna 850 587,82 2 4 52090124 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais 30722012 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 2 52090094 Abscessos de dedo (drenagem) 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 250 86,25 1 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 216,82 2 3 48030015 Alongamentos tendinosos 30722055 Alongamentos tendinosos de mão 300 201,40 1 2 52090019 Amputacao ao nivel dos metacarpianos 30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 350 234,16 1 3 52090027 Amputacao de dedo (cada) 30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 250 119,49 1 1 48020079 Amputacao transmetacarpiana 30722080 Amputação transmetacarpiana 300 234,16 2 3 48020087 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo 30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 800 276,00 2 4 52090205 Aponevrose palmar (resseccao) 30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 700 241,50 1 3 52090043 Artrodese interfalangeana ou metacarpofalangeana 30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento 280 201,40 1 1 cirúrgico 48020060 Artroplastia com implante na mao (MF e IF) multipla 30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 1000 642,74 1 4 48020052 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) única 30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 600 642,74 1 3 52090060 Artroplastia interfalangeana ou metacarpofalangeana 30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - 600 460,61 1 3 tratamento cirúrgico 52090086 Artrotomia ao nivel da mao 30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 200 93,47 1 2 52090361 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 250 119,49 1 1 48050016 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 500 172,50 1 3 48020141 Capsulectomias multiplas MF ou IF 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 300 234,16 1 2 48020133 Capsulectomias unica MF e IF 30722217 Capsulectomias única MF e IF 250 136,84 1 1 48050024 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) 30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 1000 521,33 2 4 52090159 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 850 293,25 1 3 48010049 Coto de Amputacao digital - revisao 30722241 Coto de amputação digital - revisão 170 119,49 1 1 48030066 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 500 172,50 2 2 48030058 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 500 172,50 2 2 52090183 Dedo em gatilho, capsulotomia, fasciotomia 30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento 200 136,84 1 1 cirúrgico 48030040 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 350 201,40 1 2 48030031 Dedo em martelo - tratamento conservador 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 200 119,49 0 52090191 Enxerto osseo (perda de substancia) 30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 800 276,00 1 3 48030074 Exploracao cirurgica de tendao 30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 200 69,00 1 1 48050032 Falangizacao 30722322 Falangização 550 587,82 1 3 52090310 Fratura de Metacarpiano - Tratamento cirurgico 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 300 201,40 1 2 48020222 Fratura do falange - tratamento conservador 30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 100 68,42 0 52090272 Fratura de Bennett - reducao incruenta 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 250 86,25 1 52090221 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 250 201,40 1 2 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 42,40 0 52090302 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 150 51,75 0 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 136,84 1 3

48020184 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta 30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 150 51,75 1 48020192 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico 30722411 c/ fixacao com fixação 52090558 Fratura de Falange - Reducao incruenta 30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta 52090540 Fratura de Falange - Tratamento cirurgico 30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 250 201,40 1 1 150 51,75 1 300 201,40 1 2 52090280 Fratura de Metacarpiano - Reducao incruenta 30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 250 86,25 1 48050040 Gigantismo ao nivel da mao 30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 900 587,82 2 3 48020257 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica 30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 250 234,16 1 1 48020249 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica 30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 400 234,16 1 2 30722489 Ligamentoplastia com âncora 30722489 Ligamentoplastia com âncora 270,78 1 4 52090345 Luxacao metacacarpofalangeana - reducao incruenta 30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 250 86,25 1 52090353 Luxacao metacacarpofalangeana ou interfalangeana - 30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 1 Tratamento Cirurgico 52090370 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico 30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 2 30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com 30722527 234,16 1 3 fixação externa fixação externa 30722535 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso 30722535 234,16 1 3 de miniparafuso de miniparafuso 52090396 Perda de substancia da mao (reparacao) 30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 2 30722551 Plastica ungueal 30722551 Plastica ungueal 1 2 48050059 Policizacao ou transferencia digital 30722560 Policização ou transferência digital 1200 587,82 2 5 52090400 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 450 155,25 1 2 48050067 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 100 93,47 1 1 48020311 Protese (implante) para ossos do carpo 30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 900 310,50 2 3 48020290 Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e 30722608 700 241,50 1 3 falanges falanges 48020303 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico 30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 500 497,23 2 3 52090388 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico 30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 600 207,00 1 3 48020354 Reconstrucao do polegar 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 900 642,74 1 3 30722640 Reconstrução de leito ungueal 30722640 Reconstrução de leito ungueal 234,16 1 1 54080142 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo 30722659 1300 760,30 2 4 compatibilizar antebraquial antebraquial 48060020 Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional 30722667 Reimplante de dois dedos da mão 2000 1.748,99 3 6 reimplantado sera adicionado 200 Uts) 48060046 Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o 30722675 2500 1.748,99 3 6 terco distal do antebraco terço distal do antebraço 48060011 Reimplante do polegar 30722683 Reimplante do polegar 2000 1.748,99 3 6 54080134 Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido 30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido 950 642,74 2 3 48020338 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 350 270,78 1 1 48020346 Resseccao de cisto sinovial 30722713 Ressecção de cisto sinovial 250 119,49 1 1 48010162 Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem Retração cicatricial de mais de um dedo, sem 30722721 550 189,75 1 2 comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 52090469 Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento 30722730 300 103,50 1 2 tendinoso tendinoso - tratamento cirúrgico

48010170 Retracao cicatricial de dedos com comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico 30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 550 189,75 1 3 48060038 Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo 30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 1300 1.748,99 3 6 adicional revascularizado serao somados 300 Uts) 52090442 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 150 51,75 1 conservador 52090426 Roturas ligamentares da mao - tratamento cirurgico 30722772 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - 300 103,50 1 1 tratamento cirúrgico 48020397 Sequestrectomias 30722780 Sequestrectomias 300 103,50 1 2 52090493 Sindactilia da mao (2 digitos) - tratamento cirurgico 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 600 207,00 2 3 48050091 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 800 521,33 2 4 52090485 Sinovectomia ao nivel da mao (uma articulacao) 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 300 103,50 1 1 52090477 Sinovectomia ao nivel da mao (varias articulacoes) 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 700 241,50 1 3 52090515 Transposicao de dedo 30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 1300 448,50 2 4 54080061 Tratamento cirurgico da polidactilia articulada 30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 450 642,74 1 4 54080118 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagio 30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 30722888 52090442 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador 30722861 Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio 30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 30722888 30722900 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador 950 587,82 1 4 150 234,16 2 5 760,30 2 5 52090434 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 300 52100022 Biopsia cirurgica ao nivel da pelve 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 300 103,50 1 1 52100065 Desarticulacao interilio abdominal 30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 1200 967,48 2 4 52100090 Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - tratamento conservador com gesso 30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 300 103,50 0 52100197 Fratura / luxacao com fixador externo - tratamento cruento 30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 1083 373,64 2 4 52100200 Fraturas e/ ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cruento 30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 1083 708,26 2 5 52100138 Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - reducao incruenta 30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 450 155,25 3 52100189 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico 30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 600 497,23 2 3 52100170 Osteotomia ao nivel da pelve 30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 900 587,82 2 4 30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento 30723094 conservador conservador 30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador 30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador 52100090 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso 52100103 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso 30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso 30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso 52110184 Artrite septica do quadril - tratamento cirurgico 30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral 700 351,73 1 4 30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 180 448,50 1 5

52110036 Artrodese coxo-femoral 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 1300 642,74 2 5 52110281 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cruento 30724040 Artrodiastase de quadril 583 460,61 1 5 52110052 Artroplastia total coxo-femoral 30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico 2200 1.164,07 3 6 52110265 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - 30724066 tratamento cruento tratamento cirúrgico 750 642,74 2 4 52110206 Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento 30724074 cruento cirúrgico 500 553,12 2 4 52110044 Artroplastia parcial coxo-femoral 30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico 1200 414,00 2 5 Artroplastia de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) tratamento cruento Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico 52110257 30724090 500 460,61 1 3 52110060 Artrotomia coxo-femoral 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 400 389,30 1 2 52110087 Biopsia cirurgica coxo-femoral 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 400 351,73 1 2 52110095 Desarticulacao coxo-femoral 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 1200 587,82 2 5 52110281 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - 30724139 583 460,61 1 3 cruento tratamento cirúrgico 52110273 Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento 30724147 583 497,23 1 3 cruento cirúrgico 52110125 Fratura de acetabulo - tratamento cirurgico com um acesso 30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - 1300 914,48 2 5 tratamento cirúrgico 52110117 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 500 172,50 1 2 52110192 Fratura - luxacao coxo-femoral - reducao incruenta 30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução 500 172,50 1 2 incruenta 52110141 Fratura - luxacao coxo-femoral - tratamento cirurgico 30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento 1300 448,50 2 5 cirúrgico 52110168 Luxacao coxo-femoral - reducao cirurgica e osteotomia 30724198 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - 1600 552,00 2 5 tratamento cirúrgico 52110150 Luxacao congenita coxo-femoral - reducao cirurgica simples 30724201 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - 1000 521,33 2 4 tratamento cirúrgico 52110176 Luxacao congenita coxo-femoral - reducao incruenta com ou Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem 30724210 700 460,61 1 3 sem tenotomia de adutores tenotomia de adutores) 30724228 Osteotomia - fixador externo 30724228 Osteotomia - fixador externo 460,61 2 5 Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cruento Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico 52110214 30724236 1083 587,82 2 5 52110222 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", 30724244 1000 553,12 2 5 tratamento cruento etc) - tratamento cirúrgico 52110290 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 258 136,84 1 1 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 460,61 2 6 52110265 Artoplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) Revisão de artroplastias de quadril com retirada de 30724279 750 1.206,47 2 7 tratamento cruento componentes e implante de prótese 52120279 Necrose asseptica da cabeca do femoral - tratamento cirurgico 30724287 52120350 Fraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento 30725011 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur 900 521,33 3 5 933 521,33 2 5 52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1200 414,00 2 4 39110044 ao Nível de Coxa 30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 750 521,33 2 3 52120236 Biopsia cirurgica de femur 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 400 138,00 1 1

52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento 30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador 1200 414,00 2 4 externo 52120341 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução 30725062 250 86,25 1 1 incruenta incruenta 52120066 Descolamento da epifise femoral - tratamento cirurgico 30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento 1000 587,82 2 4 cirúrgico 52120210 Encurtamento de femur 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 750 497,23 2 4 52120074 Epifisiodese do femur (por segmento) 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 400 201,40 1 2 52120180 Fraturas do femur - tratamento conservador com gesso 30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 300 103,50 0 52120120 Fraturas de femur - reducao incruenta 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 500 172,50 1 2 52120104 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 1200 414,00 2 5 52120350 Fraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento 30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 933 521,33 2 4 52120309 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 900 708,26 2 4 52120333 Pseudartroses do femur - tratamento cirurgico 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 1200 708,26 2 5 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 30725178 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso 30725186 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 30725178 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso 30725186 Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso 497,23 2 4 30725194 30725194 52120287 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento 30725208 300 conservador conservador 52130088 Artrite septica do joelho - tratamento cirurgico 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 450 351,73 1 3 52130029 Artrodese de joelho 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 950 497,23 2 4 52130045 Artroplastia do joelho com implante 30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 1800 621,00 2 6 52130037 Artrotomia do joelho 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 350 351,73 1 2 52130363 Biopsia cirurgica do joelho 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 350 120,75 1 2 52130126 Desarticulacao de joelho 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 800 521,33 2 3 52130428 Epifisites e tendinites - tratamento cruento 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 479 497,23 1 3 52130177 Fratura do joelho - tratamento conservador 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 250 86,25 0 52130525 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - 30726093 258 89,01 1 1 tratamento incruento redução incruenta 52130371 Fratura da patela - Tratamento cirurgico 30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 500 389,30 1 3 52130240 Luxacao do joelho - Reducao Incruenta 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 300 103,50 1 2 52130150 Fraturas do joelho - tratamento cirurgico 30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 1000 521,33 2 3 52130380 Lesao aguda de ligamento colateral, associada a cruzado e Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento 30726131 menisco - tratamento cirurgico cruzado e menisco - tratamento cirúrgico 30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - 30726140 tratamento cirúrgico tratamento cirúrgico 52130223 Lesões agudas complexas do jeolho Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e 30726158 (ligamentos+menisco+fratura) meniscal) - tratamento cirúrgico 52130410 Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, Lesoes intrinsecas de joelho ( lesoes condrais, osteocondrite, plica, patologica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cruento 30726166 osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico 1000 521,33 2 4 497,23 1 4 1400 483,00 2 5 479 521,33 1 3

52130401 Lesao ligamentar aguda - tratamento conservador 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 250 86,25 1 1 Lesao aguda de ligamento colateral do joelho - tratamento 52130266 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 500 497,23 2 4 cirurgico 52130444 Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cruento 30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 750 642,74 2 3 52130436 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cruento 30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 479 497,23 1 4 52130398 Meniscorrafia - tratamento cruento 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 500 351,73 1 3 52130452 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cruento 30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 667 521,33 2 3 52130460 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cruneto 30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 583 389,30 1 3 52130487 Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento 30726247 833 587,82 2 4 cruento cirúrgico 52130517 Revisoes de artroplastia total - tratamento cruento 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 921 708,26 2 6 52130509 Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento 30726263 750 587,82 2 3 cruento cirúrgico 52130495 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento 30726271 750 587,82 2 3 cruento cirúrgico 52130207 Toalete cirurgica do joelho 30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento 500 389,30 1 3 cirúrgico 52130479 Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento 30726298 479 587,82 2 3 cruento cirúrgico 30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com 30726301 497,23 2 4 fixador externo fixador externo 52180050 Bursectomia 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 250 30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador 30727014 460,61 2 5 externo - perna externo - perna 52140261 Alongamento com fixador dinamico 30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 1167 385,37 2 4 52140202 Alongamento dos ossos da perna 30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1300 448,50 2 4 52140032 Amputacao de perna 30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 750 460,61 1 3 52140199 Biopsia cirurgica de osso da perna 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 300 103,50 1 1 52140288 Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades com Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador 30727065 1167 385,37 2 4 fixador externo dinamico - tratamento cruento externo 30727073 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador Correção de deformidades congênitas na perna com fixador 30727073 553,12 2 4 externo externo 52140180 Encurtamento dos ossos da perna 30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 800 497,23 2 3 52140075 Epifisiodese de tibia 30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 400 270,78 1 2 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 150 51,75 0 52140270 Fraturas de Fibula (inclui o descolamento epifisario) tratamento Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - 30727111 542 460,61 1 3 cruento tratamento cirúrgico 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador 30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução 150 93,47 1 3 incruenta 52140253 Fratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui 30727138 850 587,82 2 4 cirurgico descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 52140130 Fratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - 30727146 500 172,50 1 3 incruento redução incruenta 52140229 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico 30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 800 276,00 1 2 52140237 Pseudoartrose da tibia - tratamento cirurgico 30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 1000 587,82 2 3 52140245 Transposicao da fibula para tibia 30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 1300 448,50 2 4

30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 270,78 2 4 30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 52150011 Amputacao ao nivel do tornozelo 30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 600 460,61 1 3 52150208 Artrite ou osteoartrite - tratamento cruento 30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 333 270,78 1 2 30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador 30728037 553,12 2 4 externo externo 52150038 Artrodese tibio tersico ou tibio peroneira inferior 30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 700 553,12 1 3 52150054 Artroplastia de tornozelo (com implante) 30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 1600 552,00 2 5 52150046 Artrorrise do tornozelo 30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 400 497,23 1 3 52150062 Artrotomia de tornozelo 30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 300 325,71 1 2 52150194 Biopsia cirurgica do tornozelo 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 300 103,50 1 1 52150135 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 200 69,00 0 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 30728100 30728100 521,33 2 4 52150127 Fraturas e/ou luxacoes do tornozelo - reducao incruenta 30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução 350 120,75 1 1 incruenta 52150089 Fratura Bimaleolar ou Trimaleolar do tornozelo - tratamento Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento 30728126 750 553,12 2 3 cirurgico cirúrgico 52150240 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - 30728134 258 89,01 1 1 incruenta tratamento incruento 52150143 Lesao ligamentar do tornozelo - tratamento cirurgico 30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - 400 553,12 1 3 tratamento cirúrgico 52150232 Lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - 30728150 667 460,61 1 3 tratamento cruento tratamento cirúrgico 52150224 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cruento 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 500 389,30 1 3 52150216 Pseudartroses ou osteostomia - tratamento cruento 30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - 708 521,33 2 3 tratamento cirúrgico 52160017 Amputacao ao nivel do pe 30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 600 460,61 1 3 52160025 Amputacao ou desarticulacao de pododactilos (por segmento) 30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - 250 201,40 1 1 tratamento cirúrgico 52160394 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - 30729033 333 114,89 1 2 tratamento cruento tratamento cirúrgico 52160041 Artrodese do tarso 30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 500 497,23 1 3 52160050 Artrodese metatarso - falangeana ou interfalangeana 30729050 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento 350 270,78 1 2 cirúrgico 52160262 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 250 119,49 1 1 52160378 Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico 30729084 833 287,39 1 4 - tratamento cruento - tratamento cirúrgico 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 270,78 2 3 52160386 Deformidades dos dedos - tratamento cruento 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 333 114,89 1 2 54120012 Exerese Ungueal 30729114 Exérese ungueal 100 57,82 1 52160084 Fasciotomia plantar 30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento 250 201,40 1 1 cirúrgico 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 51,75 0 52160149 Fratura e/ou luxacao dos ossos do pe - reducao incruenta 30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução 250 86,25 1 1 incruenta

52160092 Fratura dos ossos do pe - tratamento cirurgico 30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 350 270,78 2 2 52160130 Fratura dos ossos do pe - tratamento conservador 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 150 51,75 1 1 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 216,82 1 2 52160181 Hallux valgus unilateral - tratamento cirurgico 30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 500 351,73 1 2 52160408 Osteotomia e Pseudoartrose do Tarso e medio pe - Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento 30729190 417 325,71 1 2 Tratamento cruento cirúrgico 52160327 Pseudoartrose dos ossos do pe - tratamento cirurgico 30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - 600 297,77 1 2 tratamento cirúrgico 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 248,62 1 3 52160360 Pe plano valgo - tratamento cirurgico 30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 850 497,23 1 4 52160351 Pe torto (um pe) - Tratamento cirurgico 30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 1000 521,33 1 4 52160300 Resseccao de osso do pe 30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 350 248,62 1 2 54120039 Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento 30729254 Retração cicatricial dos dedos 550 189,75 1 2 tendinoso 52160424 Rotura do tendao de Aquiles - reducao incruenta 30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 250 86,25 1 1 52160416 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cruento 30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 417 270,78 1 2 54120098 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla 30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 800 587,82 2 3 54120080 Tratamento cirurgico da sindactilia (um espaço interdigital) 30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 550 270,78 1 3 54120055 Tratamento cirurgico de gigantismo ao nivel do pe 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 900 642,74 1 3 54120047 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe 30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 1000 587,82 2 3 54120063 Tratamento cirurgico de polidactilia articulada 30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 400 642,74 1 3 54120071 Tratamento cirurgico de polidactilia nao articulada 30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 150 136,84 1 2 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 642,74 1 3 52170012 Alongamento 30730015 Alongamento 350 120,75 1 2 52170020 Biopsia de musculo 30730023 Biópsia de músculo 250 86,25 1 1 39070050 Ulcera ou necrose - debridamento cirurgico - cada extremidade 30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 250 119,49 1 2 52170047 Desinsercao muscular ou miotomia 30730040 Desinserção ou miotomia 250 136,84 1 1 52170080 Resseccao muscular 30730058 Dissecção muscular 350 120,75 1 1 52170055 Drenagem cirurgica do psoas 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 350 234,16 1 2 52170101 Fasciotomia 30730074 Fasciotomia 333 201,40 1 2 39070034 Fasciotomia - cada extremidade 30730082 Fasciotomia - por compartimento 700 241,50 2 3 48010111 Fasciotomias (descompressivas) 30730090 Fasciotomias (descompressivas) 500 172,50 1 3 48010278 Fasciotomias acima do punho 30730104 Fasciotomias acima do punho 500 172,50 1 2 52170063 Miorrafias 30730112 Miorrafias 300 103,50 1 1 52170098 Transposicao muscular 30730155 Transposição muscular 400 201,40 1 3 52130401 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 250 30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 52180018 Abertura de bainha tendinosa 30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 200 136,84 1 1 52180034 Biopsia cirurgica 30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 200 119,49 1 1 52180050 Bursectomia 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 250 136,84 1 1 52180069 Cisto sinovial - Resseccao 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 300 103,50 1 1 52180077 Encurtamento de tendao 30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 350 120,75 1 2 52180190 Sinovectomia - tratamento cruento 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 333 234,16 1 2 48020419 Tenoartroplastia para ossos do carpo 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 800 276,00 1 3 48030201 Tenodese 30731089 Tenodese 300 234,16 1 1

48030210 Tenolise no tunel osteo fibroso 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 700 241,50 1 3 52180085 Tenolise ou tendonese 30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 350 201,40 1 2 52180107 Tenoplastia ou enxerto de tendao 30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 550 270,78 1 3 48030163 Tenoplastia de tendao em outras regioes 30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 550 189,75 2 4 48030147 Tenorrafia multipla em outras regioes 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 550 189,75 1 3 48030120 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos 30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 1000 345,00 1 3 48030112 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos 30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 700 241,50 1 2 48030139 Tenorrafia unica em outras regioes 30731160 Tenorrafia única em outras regiões 300 103,50 1 2 48030236 Tenossinovectomia de mao ou punho 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 300 201,40 1 2 48030090 Tenossinovites estenosantes - tratamento 30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 180 62,10 1 1 48030104 Tenossinovites infecciosas - drenagem 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 250 119,49 1 1 52180131 Tenotomia 30731208 Tenotomia 250 234,16 1 1 52180166 Transposicao de mais de um tendao 30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 800 276,00 1 4 48030171 Transposicao unica de tendao 30731224 Transposição única de tendão 400 201,40 2 4 52180174 Tumores de tendao ou sinovial - Resseccao 30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 400 138,00 1 1 52180026 Alongamento de tendões 30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 350 52180182 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 200 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução 52220087 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com deslizamento 30732018 1100 967,48 3 5 e enxerto vascularizado 30732026 Enxerto ósseo 30732026 Enxerto ósseo 521,33 2 2 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 587,82 2 5 52220079 Tumor Osseo - Resseccao com substituicao 30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 1800 621,00 2 5 52220117 Tumor Osseo - Resseccao e Artrodese 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 1083 553,12 2 4 52220125 Tumor Osseo - Resseccao e Cimento 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 1083 553,12 2 4 52220044 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com enxertia 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 1300 708,26 2 4 52220109 Tumor Osseo - Resseccao Segmentar 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 333 497,23 1 3 52220095 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao simples 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 400 497,23 1 3 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 708,26 1 5 30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho 30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico 30733057 de joelho Reparo ou sutura de um menisco - procedimento 30733065 videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento 30733073 cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - 30733081 um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento 30733090 videoartroscópico de joelho 30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho 30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico 30733057 de joelho Reparo ou sutura de um menisco - procedimento 30733065 videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento 30733073 cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - 30733081 um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento 30733090 videoartroscópico de joelho 553,12 1 4 553,12 1 4 914,48 1 6 553,12 1 4 914,48 1 6 914,48 1 6 708,26 1 5 823,91 1 6

30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelofemoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734045 30734053 30734061 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelofemoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo 30734045 30734053 30734061 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo 914,48 1 6 708,26 1 5 553,12 1 4 553,12 1 4 914,48 1 6 914,48 1 6 708,26 1 5 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 708,26 1 5 30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro 30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro 553,12 1 4 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 708,26 1 5 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 914,48 1 6 30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro 30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro 30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736048 30736056 30736064 30737010 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro 30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro 30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo 30736048 30736056 30736064 30737010 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 914,48 1 6 914,48 1 6 914,48 1 6 708,26 1 5 708,26 1 5 708,26 1 5 553,12 1 4 553,12 1 4 708,26 1 5 708,26 1 5 642,74 1 5 708,26 1 5

30737028 30737036 30737044 30737052 30737060 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem 30738032 condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 55030092 Colocacao de ortese (molde, tubo de silicone ou metalico), laringotraqueal, traqueal, traqueobronquico ou bronquico, por via endoscopica 30737028 30737036 30737044 30737052 30737060 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem 30738032 condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 30801010 Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) 553,12 1 4 553,12 1 4 914,48 1 6 708,26 1 5 708,26 1 5 708,26 1 5 914,48 1 6 708,26 1 5 914,48 1 6 1.297,04 1 7 1.060,96 1 6 500 497,23 1 4 55030106 Colocacao de protese traqueal 30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer 2000 1.060,96 2 5 via) 55030173 Fechamento de fistula traqueo-cutanea cronica pos 30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 417 587,82 2 2 traqueostomia 55030017 Puncao Trans-traqueal com aspiracao 30801044 Punção traqueal 200 119,49 1 55030211 Resseccao carinal (bifurcacao traqueal) 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 2083 1.297,04 2 6 55030041 Tumor de Traqueia - Resseccao com Traqueoplastia ou 30801060 Ressecção de tumor traqueal 2000 1.164,07 2 6 anastomose 55030025 Traqueoplastia com abordagem cervical 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1100 1.164,07 2 5 55030220 Traqueorrafia, via cervical 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 333 234,16 1 3 41130081 Traqueostomia 30801095 Traqueostomia 500 172,50 1 2 Traqueostomia com colocacao de ortese (tubo siliconizado ou metalico) traqueal, traqueobronquica ou bronquica Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 55030130 30801109 667 553,12 1 3 55030084 Traqueostomia mediastinal 30801117 Traqueostomia mediastinal 1200 967,48 2 5 55030050 Traqueoplastia com abordagem toracica 30801133 Plastia de traqueostoma 1800 621,00 1 5 51060183 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 417 138,00 1 3 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 136,84 1 4 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 1.589,02 2 6 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 297,77 1 3 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 55040039 Broncoplastia (sem resseccao pulmonar) 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1500 1.060,96 2 6

55040055 Broncorafias 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 750 967,48 2 4 55040098 Colocacao de molde bronquico por toracotomia 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 1250 967,48 2 5 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 1.589,02 2 6 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 1.297,04 2 4 55010032 Bulectomia unilateral 30803012 Bulectomia unilateral 1100 967,48 2 4 55010164 Resseccao pulmonar associada a anastomose bronquica Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer 30803020 2000 1.164,07 2 7 (broncoplastia técnica) 53050029 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 1300 1.060,96 2 6 55010067 Fistula bronquica com re-amputacao de coto 30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 1500 1.060,96 2 6 55010237 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 667 521,33 1 3 40040186 Embolectomia pulmonar 30803063 Embolectomia pulmonar 1450 1.748,99 2 6 55010202 Lobectomia por malformacao pulmonar 30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 650 1.060,96 2 6 55010075 Lobectomia standard 30803080 Lobectomia pulmonar 1300 1.060,96 2 4 55010245 Nodulectomia de precisao (nodulo central a tomografia 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 1083 914,48 2 5 computadorizada) 55010091 Pneumonectomia Standard 30803101 Pneumonectomia 1300 1.060,96 2 5 55010148 Pneumonectomia de totalizacao 30803110 Pneumonectomia de totalização 2000 1.164,07 2 6 55010199 Sutura pulmonar com Pleurodese 30803128 Pneumorrafia 1100 553,12 1 4 55010113 Pneumotomia com resseccao costa para drenagem cavitaria Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma 30803136 700 914,48 1 3 de abcesso ou caverna cutâneo-cavitário 55010229 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia 30803144 833 521,33 2 4 (braquiterapia) (braquiterapia) 55010180 Segmentectomia ( qualquer tecnica) 30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 1300 642,74 2 5 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 2.364,75 2 6 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1.297,04 2 5 30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por 30803209 642,74 1 4 videotoracoscopia videotoracoscopia 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 1.060,96 2 6 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 967,48 2 6 55010016 Biópsia de pulmão por agulha 30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha 300 55020011 Biopsia de pleura com agulha 30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 200 136,84 1 55010059 Descorticacao pulmonar 30804027 Descorticação pulmonar 1100 823,91 2 5 55020089 Pleurectomia 30804035 Pleurectomia 1100 642,74 2 4 55020100 Pleurodese 30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 200 389,30 1 4 55020054 Pleuroscopia 30804051 Pleuroscopia 800 553,12 1 3 55020143 Pleurostomia 30804060 Pleurostomia (aberta) 583 325,71 1 3 53050070 Puncao Pleural 30804086 Punção pleural 80 119,49 1 1 55020127 Lavagem com replecao pleural para empiema cronico 30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para 800 276,00 1 tratamento de empiema 55020097 Tumor de Pleura - Resseccao 30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 1100 823,91 2 4 55020119 Retirada de dreno tubular toracico 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 150 51,75 1 30804124 Tenda pleural 30804124 Tenda pleural 460,61 1 5 55060153 Toracostomia com drenagem fechada 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 600 297,77 1 3 55020178 Coagulectomia pleural precoce 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 458 823,91 2 5 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 1.060,96 2 6 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 823,91 2 5 30804175 Pleurodese por video 30804175 Pleurodese por video 497,23 1 5 30804183 Pleuroscopia por vídeo 30804183 Pleuroscopia por vídeo 708,26 1 5

30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 1.164,07 1 5 30804205 Tenda pleural por vídeo 30804205 Tenda pleural por vídeo 587,82 1 5 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 1.164,07 2 5 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 521,33 1 5 55050131 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso 30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 167 234,16 1 2 55050018 Biopsia de timo por mediastinotomia 30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 600 207,00 1 3 53050010 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento 30805040 950 1.060,96 2 6 cirurgico cirúrgico 55050166 Ligadura terapeutica de arterias bronquicas por toracotomia Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle 30805074 1167 823,91 2 5 para controle de hemoptise de hemoptise 55050190 Ligadura do canal toracico por toracotomia 30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 1083 823,91 2 4 30805090 Linfadenectomia mediastinal 30805090 Linfadenectomia mediastinal 760,30 2 6 55050042 Mediastinoscopia e Biopsia 30805104 Mediastinoscopia, via cervical 700 553,12 1 4 55050034 Mediastinotomia para drenagem 30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 800 642,74 1 4 55050123 Drenagem do mediastino via toracica posterior estrapleural 30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 1000 642,74 1 5 30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer 30805139 914,48 1 6 técnica) técnica) 55050085 Resseccao do tumor do mediastino 30805147 Ressecção de tumor de mediastino 1400 1.060,96 2 6 55050093 Timectomia por via trasn-esternal 30805155 Timectomia (qualquer via) 1300 967,48 2 5 55050115 Drenagem do mediastino via toracotomia 30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1100 1.164,07 2 6 55050204 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 1083 823,91 2 4 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 351,73 1 4 30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento 30805198 1.297,04 1 6 cirúrgico por vídeo cirúrgico por vídeo 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 1.060,96 2 6 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 760,30 1 5 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 914,48 1 5 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 1.164,07 1 6 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 1.589,02 2 7 30805279 Timectomia por vídeo 30805279 Timectomia por vídeo 1.297,04 2 6 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 2 4 53030028 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 900 521,33 1 4 53050045 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 1100 967,48 2 5 43080090 Herniorrafia Diafragmatica - por via abdominal 30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 1200 1.206,47 2 6 40030067 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) 30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 1750 1.164,07 2 6 40030016 Canal arterial persistente - correcao cirurgica 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 1450 823,91 1 6 40030024 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 1450 914,48 2 5 40030032 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 1500 914,48 2 6 40030040 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 1500 1.060,96 2 6 40030059 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 2000 1.164,07 3 7 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 1.918,58 3 8 40020045 Revascularizacao do miocardio 30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do 2000 2.121,91 3 8 miocárdio 40030091 Redirecionamento do fluxo sanguineo (c/ anastomose direta, retalho, tubo) 30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos 2000 2.364,75 2 6

40030075 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) 30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em 2000 1.060,96 2 6 defeitos cardíacos congenitos 40030083 Transposicoes (vasos, camaras) 30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos 2500 2.572,89 2 6 congenitos 40010066 Ampliacao do anel valvar 30902010 Ampliação do anel valvar 2000 2.121,91 2 6 30902029 Cirurgia multivalvar 30902029 Cirurgia multivalvar 2.364,75 3 8 40010015 Comissurotomia valvar 30902037 Comissurotomia valvar 1800 1.748,99 2 6 40010058 Plastia valvar 30902045 Plastia valvar 2000 2.121,91 2 6 40010031 Troca valvar 30902053 Troca valvar 2000 1.918,58 3 7 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo 30903017 Aneurismectomia de VE 2500 2.121,91 2 6 40020045 Revascularizacao do miocardio 30903025 Revascularização do miocárdio 2000 2.121,91 3 7 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 2.364,75 3 8 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo 30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 2500 2.121,91 3 7 20020066 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou 30904013 300 103,50 0 diagnostica diagnóstica 40050041 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com 2000 1.206,47 2 5 diretriz de utilização definida pela ANS) 30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilização definida pela ANS) 30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1.206,47 1 3 40040135 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario 30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 300 270,78 1 3 20020023 Marca-passo temporario a beira do leito 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 250 248,62 3 40050025 Recolocacao de eletrodo 30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 800 553,12 1 3 40050092 Retirada do sistema 30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 500 497,23 1 3 40050033 Troca de gerador 30904129 Troca de gerador 800 276,00 1 3 30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo 30904137 553,12 1 3 atrial ou ventricular) atrial ou ventricular) 30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e 30904145 823,91 1 3 ventricular) ventricular) 30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdiodesfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, 30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdiodesfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, 2 5 laser ou radiofrequência laser ou radiofrequência 40040046 Colocacao de balao intra-aortico 30905010 Colocação de balão intra-aórtico 950 327,75 1 4 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 760,30 2 5 40040100 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea Instalação do circuíto de circulação extracorpórea 30905036 800 497,23 2 6 convencional convencional 40040119 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças 30905044 1450 500,25 2 7 de baixo peso (10 kg) de baixo peso (10 kg) 55050077 Mediastinotomia com descompressao e derivacao veno-atrial 30905052 Derivação cavo-atrial 1500 967,48 2 6 com ou sem cec 40060012 Perfusionista 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 800 497,23 0 39040453 Aneurisma aorta abdominal sub-renal 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 2500 862,50 3 7 39040470 Aneurisma da aorta toracica - toraco-abdominal e/ou ao 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 3000 1.035,00 4 7 abdominal supra-renal 40040011 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica 30906032 Aneurisma de aorta-torácica 2500 2.121,91 3 7 39040488 Aneurisma de arterias viscerais 30906040 Aneurisma de artérias viscerais 2500 862,50 3 6 39040542 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1400 967,48 3 5 39040461 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 1500 967,48 3 5 39040119 Aneurismas - outros 30906075 Aneurismas - outros 1200 967,48 3 4 40040020 Aneurismas toraco-abdominal - correcao cirurgica 30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 2500 2.364,75 4 7

39040321 Angioplastia ou dilatacao transoperatoria 30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 1400 483,00 3 4 39040275 Arteria Hipogastrica 30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 1700 823,91 3 5 39040496 Arteria mesenterica inferior - Revascularizacao 30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 1400 708,26 3 5 39040283 Arteria mesenterica superior 30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 2000 1.164,07 3 6 39040526 Arteria renal bilateral revascularizacao 30906156 Artéria renal bilateral revascularização 2500 862,50 3 6 39040267 Cateterismo da arteria radial - Pa continua 30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 150 51,75 1 1 40040020 Aneurisma toraco-abdominal - correcao cirurgica 30906172 Correção das dissecções da aorta 2500 2.364,75 2 7 39040348 Endarterectomia aorto-iliaca 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 2000 690,00 3 6 39040216 Endarterectomia carotidea - qualquer tecnica 30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 2000 1.060,96 3 6 39040356 Endarterectomia com ou sem remendo ileo-femoral 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 1400 483,00 3 5 39040224 Ligadura de carotida ou ramos 30906210 Ligadura de carótida ou ramos 800 521,33 3 3 39040372 Revascularizacao Aorto Bi-Femoral 30906229 Ponte aorto-bifemoral 2500 862,50 3 6 39040518 Revascularizacao Aorto Biliaca 30906237 Ponte aorto-biilíaca 2600 897,00 3 6 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 760,30 3 5 39040380 Revascularizacao Aorto-Iliaca-Unilateral 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 1400 708,26 3 5 39040402 Ponte axilo-bifemoral 30906261 Ponte axilo-bifemoral 1700 586,50 3 6 39040399 Ponte axilo-femoral 30906270 Ponte axilo-femoral 1400 708,26 3 5 39040437 Revascularizacao Distal 30906288 Ponte distal 1600 1.060,96 3 5 39040429 Ponte femoral poplitea 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 1400 708,26 3 5 39040410 Ponte femoro-femoral cruzada 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 1300 708,26 3 4 39040410 Ponte Femoro Femoral cruzada 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 1300 708,26 3 5 30906326 Ponte subclávio bifemoral 30906326 Ponte subclávio bifemoral 760,30 3 7 30906334 Ponte subclávio femoral 30906334 Ponte subclávio femoral 760,30 3 6 39040240 Revascularizacao de troncos supra aorticos qualquer tipo ( Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supraaórticos 30906342 2500 1.206,47 3 6 com acesso toracico) 39040232 Pontes trans-cervicais - qualquer tipo 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 2000 690,00 3 3 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 100,00 1 4 39040330 Arterioplastia Femoral Profunda 30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 1400 483,00 3 5 39040445 Ponte Aortica - Reoperacao 30906393 Reoperação de aorta abdominal 3000 1.035,00 4 7 39040500 Retirada de protese infectada em posicao nao aortica 30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 1500 967,48 3 6 39040364 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 1400 760,30 3 5 39040259 Revascularizacao arterial de membro superior - qualquer tipo 30906423 Revascularização arterial de membro superior 1400 914,48 3 6 49020099 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 2083 1.589,02 2 6 49010115 Descompressao vascular de nervos cranianos 30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 1800 967,48 3 5 39040208 Tumor Carotideo - Tratamento Cirurgico 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 1200 914,48 3 4 39040313 Tronco celiaco 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 2000 1.164,07 3 6 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 1.060,96 3 5 39030040 Restauracao de Fluxo venoso 30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 1400 1.060,96 3 5 39030199 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa 30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 1300 760,30 2 5 39030032 Hipertensao Porta - qualquer tipo 30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 1750 1.060,96 3 6 39020061 Fulguracao de telangiectasias (por grupo de 15) 30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 100 34,50 0 39030075 Interrupcao veia cava inferior, com filtro por via transvenosa 30907080 Implante de filtro de veia cava 1200 414,00 2 4 39030083 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 1400 483,00 3 4 39030172 Sindrome pos-trombotica - tratamento cirurgico unilateral 30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou 1300 448,50 2 4 úlcera (um membro)

39030059 Trombectomia venosa 30907110 Trombectomia venosa 1400 1.060,96 2 4 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 1.060,96 3 4 39030113 Varizes - tratamento cirurgico bilateral (dois membros) 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 1400 760,30 2 5 39030105 Varizes - tratamento cirurgico unilateral (um membro) 30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 800 460,61 1 3 30907152 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em 30907152 162,86 0 consultório / ambulatório consultório / ambulatório 39080013 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 3000 1.035,00 4 7 39090027 Fistula arteriovenosa - com enxerto 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 1100 553,12 2 4 39080021 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana 30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 2000 967,48 3 6 39080072 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia complementar 30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 1200 414,00 2 4 39080056 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical 30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 2500 862,50 3 7 39080064 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo 30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 1800 621,00 3 6 39090019 Fistula arteriovenosa direta 30908078 Fístula arteriovenosa direta 500 172,50 2 2 39080030 Fistuça Arterio venosa intra-toracica - Grandes vasos 30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 3000 1.035,00 4 7 39080048 Fistula arteriovenosa dos membros 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 1200 708,26 3 4 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 216,82 2 15010104 Hemodialise continua (12H) 30909023 Hemodiálise contínua (12h) 300 178,27 0 15020037 Hemodialise cronica (por sessao) 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 200 100,00 0 30909139 30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas 30909139 30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas 178,27 0 234,16 0 30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da 30910013 1.164,07 4 7 artéria renal artéria renal 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 823,91 3 6 30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima 30910030 1.297,04 4 7 da artéria renal da artéria renal 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 3000 1.035,00 3 7 segmento) 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer 30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 3000 1.035,00 3 6 segmento) 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, 30910064 3000 1.035,00 3 7 segmento) ilíaca 30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóracoabdominaiabdominais Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco- 30910072 2.364,75 4 7 39100022 Embolectomia ou trombectomia 30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 1100 708,26 2 4 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 708,26 3 5 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 1.060,96 3 7 39100049 Lesoes vasculares traumaticas cervical e cervico toracica 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 1300 1.164,07 3 5

39100057 Lesoes vasculares traumaticas de membro inferior ou superior - 30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral 1100 708,26 3 4 unilateral 39100030 Lesoes vasculares traumaticas intra abdominais 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 2100 1.060,96 3 6 39100065 Lesoes vasculares traumaticas intra toracicas 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 2500 862,50 4 7 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou 30911028 216,82 1 4 guia) guia) 40080315 Biopsia endomiocardica percutanea 30911036 Biópsia endomiocárdica 800 276,00 1 4 40080064 Avaliacao hemodinamica da reatividade vascular pulmonar 30911044 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica 400 460,61 1 4 40080242 Cateterismo de camaras direitas e esquerdas com estudo Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e cinecoronariografico e de revascularizacao cirurgica do 30911052 1250 431,25 1 4 de revascularização cirúrgica do miocárdio miocardio 40080013 Cateterismo de camaras cardiacas direitas 30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da 150 216,82 1 4 artéria pulmonar 40080234 40080145 Cateterismo de camaras direitas e esquerdas por tecnica transeptal com estudo cinecoronariografico Cateterismo de camaras direitas e esquerdas com cineangiografia e angiografia com oclusao luminar com balao 30911079 30911087 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros 1100 379,50 1 4 950 497,23 1 4 Cateterismo esquerdo e estudo cinecoronariografico da aorta e Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus 40080277 30911095 850 293,25 1 4 seus ramos ramos Cateterismo de Camaras Cardiacas direitas e esquerdas e 40080102 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 1000 345,00 1 4 cineangiofrafia por tonica trnseptal Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico Estudo eletrofisiologico do sistema de conducao com ou sem 40080404 30911117 tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação 400 460,61 1 3 acao farmacologica ou eletrica farmacológica 40080170 Diagnostico anatomico das conexoes sistemico pulmonares 30911125 40080196 Estudo hemodinamico em candidatos a transplantes cardiacos ou cardiopulmonar 30911133 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria 950 460,61 1 5 1100 379,50 1 5 40080439 Estudo ultrasonografico transluminal coronario ou intracavitario 30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 950 460,61 1 4 40080420 Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria, com provas farmacologicas ou eletricas Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência 30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas 40090329 30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência 40090027 Angioplastia transluminal de vasos multiplos 30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 40090035 Angioplastia transluminal coronaria com o uso simultaneo de Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com 30912032 baloes ou guias implante de stent 1050 708,26 1 3 1500 1.164,07 2 5 1500 517,50 2 5 1500 1.206,47 2 5 40090019 Angioplastia transluminal coronaria de vaso unico 30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 1300 448,50 2 3 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina 30912059 Atriosseptostomia por balão 800 276,00 1 4 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 800 823,91 1 5 40090183 Emboloterapia nas fistulas a v pulmonares 30912075 Emboloterapia 1450 823,91 1 5 40080447 Implante de marca passo provisorio ou colocacao de cateter intracavitario para monitorizacao hemodinamica 30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 300 216,82 1 3

Implante transluminal percutaneo de endo-protese Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos 40090175 30912091 intravascular com ou sem angioplastia Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão 40090060 Implante de endo-protese intracoronario 30912105 concomitante (1 vaso) 1050 914,48 2 5 1500 914,48 2 5 39130096 infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas 30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 818 553,12 1 3 40090213 Oclusao percutanea de dos defeitos septais intracardiacos 30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 1450 1.060,96 2 5 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V 30912130 966 823,91 2 5 pulmonares 40090205 Oclusao percutanea de PCA 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 1450 823,91 2 5 Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar 30912156 30912156 2 5 no espaco pericardico no espaco pericardico 30912164 Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares 30912164 40090060 Implante de endo-protese intracoronario 30912180 40090086 Recanalizacao mecanica por angioplastia transluminal coronaria do IAM 40090221 Retirada percutanea de corpos estranhos no sistema circulatorio 30912199 Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intraórtico) Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 2 5 1500 1.589,02 2 6 1500 914,48 2 4 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 1300 448,50 1 5 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 914,48 3 5 40090108 Valvotomia percutanea por via arterial 30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 1300 448,50 2 4 40090116 Valvotomia percutanea por via transeptal 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 1350 914,48 2 4 30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco 30912261 1.297,04 2 5 com implante de stent com implante de stent 30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto 30912288 atriosseptostomia atriosseptostomia 53080017 Disseccao de veia para colocacao de cateter central NPP ou QT 30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 40040151 Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada (toracotomia) 40040160 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 400 138,00 1 3 68,42 0 1450 760,30 2 5 500 0 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 68,42 0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 180 136,84 1 0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 180 93,47 1 0 30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, 30913101 138,00 1 0 QT ou para Hemodepuração QT ou para Hemodepuração 15020177 Retirada de cateter venoso de longa permanencia 30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, 400 138,00 1 0 QT ou para Hemodepuração 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 216,82 1 2 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 216,82 1 2 39050025 Anastomose linfovenosa 30914019 Anastomose linfovenosa 1200 708,26 2 4 53060016 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico 30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 800 521,33 1 4 56130015 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 950 642,74 1 5 30914051 Linfadenectomia cervical 30914051 Linfadenectomia cervical 914,48 2 4

56130031 Linfadenectomia pelvica 30914060 Linfadenectomia pélvica 1450 760,30 2 4 56130023 Linfadenectomia retroperitoneal 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 2000 690,00 2 6 39050033 Linfangioplastia 30914086 Linfangioplastia 1100 708,26 1 4 39050050 Linfedema - resseccao total 30914094 Linfedema - ressecção total 1400 967,48 3 5 39050068 Linfedema genital - resseccao 30914108 Linfedema genital - ressecção 1200 414,00 2 4 56130066 Marsupializacao de linfocele - cirurgica 30914116 Marsupialização de linfocele 833 553,12 1 4 30914124 Punção biópsia ganglionar 30914124 Punção biópsia ganglionar 21,20 0 39050041 Linfedema - resseccao parcial 30914132 Linfedema - ressecção parcial 900 708,26 1 4 56130040 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 3000 1.035,00 1 5 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 1.297,04 1 7 56130074 Marsupializacao de linfocele laparoscopica 30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 1666 575,12 1 5 40040178 Correcao cirurgica das arritmias 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 2000 690,00 3 5 40040054 Drenagem do pericardio 30915023 Drenagem do pericárdio 800 276,00 1 4 40040062 Pericardiocentese 30915031 Pericardiocentese 250 216,82 2 40040070 Pericardiectomia 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 1300 448,50 2 4 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 389,30 1 4 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 760,30 1 5 40040127 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total 30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 1450 760,30 2 6 40040097 Biopsia do miocardio 30917018 Biópsia do miocárdio 800 497,23 1 4 40040038 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) 30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 1500 823,91 1 5 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 1.748,99 3 6 53030109 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico 31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 1450 1.297,04 2 6 53030117 atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento 31001025 950 823,91 2 5 cirurgico cirúrgico 43010199 Esofagoplastia por transplante com microcirurgia 31001033 Autotransplante com microcirurgia 2500 1.297,04 2 7 43010253 Esofagectomia distal com toracotomia 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 2083 823,91 2 7 43010261 Esofagectomia distal sem toracotomia 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 1875 823,91 2 7 43010229 Esofagoplastia (coloplastia) 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1250 1.589,02 2 5 43010237 Esofagoplastia (gastroplastia) 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1250 1.297,04 2 5 53030273 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica 31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 1500 823,91 2 6 43010245 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 2500 1.297,04 2 7 53030281 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical 31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 1100 760,30 2 5 53030290 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica 31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 1450 823,91 2 6 43010270 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica 31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 1250 760,30 2 6 43010156 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante 31001157 3200 1.104,00 3 7 com microcirurgia com microcirurgia 53030516 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 1500 1.589,02 2 6 43010172 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas 31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 1500 517,50 2 5 53030389 Megaesofago - Tratamento cirurgico 31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 950 642,74 2 5 43010180 Tunelizacao esofagica 31001190 Tunelização esofágica 1000 521,33 2 3 43010105 Esofagorrafia cervical 31001203 Esofagorrafia cervical 800 760,30 1 4 43010113 Esofagorrafia toracica 31001211 Esofagorrafia torácica 1200 760,30 2 4 43010091 Esofagostomia 31001220 Esofagostomia 700 642,74 2 4 43010040 Doverticulectomia Torácica 31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 1200 760,30 2 4 43010032 Diverticulectomia Cervical 31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 700 760,30 2 4

43010121 Resseccao do esofago cervical com esvaziamento ganglionar Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem 31001254 1500 1.206,47 2 7 unilateral toracotomia 43010016 Cardioplastia, esofagplastia, tratamento cirúrgico do Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de megaesôfago, cura cirúrgica do refluxo gastro-esofageno, via 31001262 1200 642,74 2 5 hiato) abdominal 46050027 Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante 31001270 2000 2.364,75 2 7 segmentar de intestino segmentar de intestino 46050019 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante 31001289 1500 2.364,75 2 7 de intestino de intestino 43010083 Esofagectomia com toracotomia 31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 2000 690,00 2 6 31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por 31001319 627,21 2 7 videolaparoscopia videolaparoscopia 31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por 31001335 572,70 2 6 videolaparoscopia videolaparoscopia 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 627,21 2 5 31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de 31001360 914,48 2 6 hiato) por videolaparoscopia hiato) por videolaparoscopia 31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilização Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilização 31002013 642,74 2 5 definida pela ANS) definida pela ANS) 43020011 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) 31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 1400 483,00 2 4 43020020 Degastrogastrectomia 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 1600 823,91 2 5 43020194 Degastrogastrectomia 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 1250 587,82 2 6 43020038 Fechamento de gastrostomia 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 600 207,00 1 3 43020097 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 1700 823,91 2 5 43020089 Gastrectomia parcial com vagotomia 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 1300 448,50 2 5 43020070 Gastrectomia parcial sem vagotomia 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 1300 448,50 2 4 43020232 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com 31002099 1667 967,48 2 6 toracotomia toracotomia 43020186 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem 31002102 1583 823,91 2 6 toracotomia toracotomia 43020208 Gastrectomia total com linfadenectomia 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 2333 967,48 2 6 43020100 Gastrectomia total via abdominal 31002129 Gastrectomia total via abdominal 2000 690,00 2 6 43020135 Gastroenteroanastomose 31002137 Gastroenteroanastomose 1200 414,00 2 3 43020046 Gastrorrafia 31002145 Gastrorrafia 600 207,00 1 3 53030303 Gastrotomia com sutura de varizes 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 1450 914,48 2 5 53030320 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 400 497,23 2 4 43020054 Gastrotomia para qualquer finalidade 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 600 207,00 1 3 53030397 Membrana Antral - tratamento cirurgico 31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 800 521,33 1 4 43020143 Piloroplastia 31002196 Piloroplastia 750 460,61 1 3 43020259 Cirurgia Bariatrica (qualquer tecnica) 31002218 Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com 2000 2.622,00 2 7 diretriz de utilização definida pela ANS) 43020178 Tratamento cirurgico de varizes gastricas 31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 1200 708,26 2 5 43020151 Vagotomia com operacao de drenagem 31002250 Vagotomia com operação de drenagem 1200 414,00 2 3 43020224 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) 31002269 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) 1083 521,33 2 5 43020160 Vagotomia superseletiva 31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 1200 414,00 2 4 31002285 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) 31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 31002285 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) 31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 914,48 2 6 767,97 2 6

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 486,45 2 6 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 486,45 2 5 31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 767,97 2 7 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 713,46 2 7 Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) 31002390 31002390 2.622,00 2 7 31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por 31002412 448,16 2 5 videolaparoscopia videolaparoscopia 43030033 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) 31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 3000 1.035,00 2 6 43030041 Amputacao do reto por procidencia 31003028 Amputação do reto por procidência 1200 414,00 2 3 53030036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior 31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 1800 621,00 2 5 53030044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdominoperineaperineal Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino- 31003044 1600 914,48 2 6 53030052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal 31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 1300 708,26 2 5 53030060 Anorretomiomectomia 31003060 Anorretomiomectomia 400 642,74 2 5 43030025 Apendicectomia 31003079 Apendicectomia 800 497,23 2 3 53030079 Apple peel - tratamento cirurgico 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 1350 1.060,96 2 3 53030087 Atresia de colon - tratamento cirurgico 31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 950 2 4 53030095 Atresia do duodeno - tratamento cirurgico 31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 700 2 4 53030125 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirurgico 31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 700 2 4 53030133 Atresia jejunal proximal - tratamento cirurgico 31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 800 2 4 43030300 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 2500 862,50 2 6 43030319 Cirurgia de acesso posterior 31003141 Cirurgia de acesso posterior 1500 517,50 2 6 53030168 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 800 521,33 2 4 43030335 Colectomia parcial com colostomia 31003168 Colectomia parcial com colostomia 1500 760,30 2 6 43030050 Colectomia parcial com ou sem colostomia 31003176 Colectomia parcial sem colostomia 1500 708,26 2 5 43030076 Colectomia total com ileo-reto-anastomose 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 2500 862,50 2 6 43030068 Colectomia total 31003192 Colectomia total com ileostomia 1500 823,91 2 6 17010047 Acesso para colocacao de sonda enteral 31003206 Colocação de sonda enteral 100 57,82 0 43030084 Colostomia 31003214 Colostomia ou enterostomia 800 497,23 1 3 43030297 Colotomia e colorrafia 31003230 Colotomia e colorrafia 800 497,23 1 4 43030092 Distorcao de volvo por laparotomia 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 800 497,23 1 3 43030106 Distorcao de volvo por via endoscopica 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 300 270,78 2 53030214 Diverticulo de Meckel - exerese 31003265 Divertículo de Meckel - exérese 800 521,33 2 4 53030222 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico 31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 900 553,12 2 4 53030230 Enterectomia 31003281 Enterectomia segmentar 950 521,33 2 4 43030122 Enteroanastomose - qualquer segmento 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 800 497,23 2 3 53030249 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 1200 760,30 2 5 43030130 Enteropexia (qualquer segmento) 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 800 497,23 2 3 43030114 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento 31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por 800 497,23 1 3 sutura ou ressecção) 53030265 Esporao retal - plastica 31003338 Esporão retal - ressecção 550 189,75 2 4 43030149 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento 31003346 2000 690,00 3 5 cirúrgico cirúrgico 43030157 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 2500 862,50 3 6 43030173 Fecaloma - remocao manual 31003362 Fecaloma - remoção manual 250 86,25 2 43030165 Fechamento de enterostomia (qualquer segmento) 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 550 553,12 1 3

43030270 Fixacao do reto por via abdominal 31003389 Fixação do reto por via abdominal 1200 414,00 2 3 53030346 Ileo meconial - tratamento cirurgico 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 950 760,30 2 4 53030354 Invaginacao intestinal - resseccao 31003427 Invaginação intestinal - ressecção 950 521,33 2 5 43030203 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico 31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 800 497,23 2 3 53030362 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico 31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 700 760,30 2 4 53030370 Megacolon congenito - tratamento cirurgico 31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 1300 914,48 2 5 53030400 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico 31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 1300 967,48 2 4 53030427 Pancreas anular - tratamento cirurgico 31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 700 967,48 2 4 53030435 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico 31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 1100 521,33 2 4 53030443 Piloromiotomia 31003508 Piloromiotomia 550 460,61 1 3 43030238 Procidencia do reto - reducao manual 31003516 Procidência do reto - redução manual 150 51,75 2 43030220 Proctocolectomia total 31003524 Proctocolectomia total 2500 1.206,47 2 6 43030327 Proctocolectomia total com reservatorio ileal 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 3000 1.035,00 3 6 43030246 Resseccao de intestino delgado 31003540 Ressecção total de intestino delgado 1000 587,82 2 4 43030254 Retossigmoidectomia abdominal 31003559 Retossigmoidectomia abdominal 1800 914,48 2 5 43030289 Tumor anorretal - excisao local 31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 300 270,78 1 1 31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por 31003575 767,97 2 7 videolaparoscopia videolaparoscopia 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 708,26 2 5 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 767,97 2 7 31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 448,16 2 5 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 713,46 2 7 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 627,21 2 6 31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 767,97 2 7 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 767,97 2 7 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 380,88 2 5 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 419,18 2 5 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 448,16 2 5 31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 419,18 2 5 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 642,74 2 5 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por 31003702 31003702 713,46 2 6 videolaparoscopia videolaparoscopia 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 767,97 2 7 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 380,88 2 5 Proctocolectomia total com reservatório ileal por Proctocolectomia total com reservatório ileal por 31003770 31003770 1.033,62 2 7 videolaparoscopia videolaparoscopia 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 940,82 2 7 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 767,97 2 6 43040012 Abscesso anorretal - drenagem 31004016 Abscesso anorretal - drenagem 250 119,49 2 43040241 Abscesso isqueo-retal - drenagem 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 208 178,27 2 43040039 Circlagem Anal 31004032 Cerclagem anal 250 136,84 3 43040047 Corpo estranho do reto - retirada 31004040 Corpo estranho do reto - retirada 150 119,49 2

31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 57,82 1 43040055 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto 31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 100 57,82 2 43040071 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 600 351,73 1 2 43040063 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 400 270,78 1 1 31004091 Excisão de plicoma 31004091 Excisão de plicoma 57,82 1 43040098 Fissurectomia 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 400 138,00 1 1 43040080 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento 31004113 600 642,74 2 4 cirurgico via perineal cirúrgico via perineal 43040110 Fistulectomia anal em dois tempos 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 800 276,00 1 2 43040080 Fistula reto vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 600 460,61 1 2 cirurgico via perineal 43040101 Fistulectomia anal em um tempo 31004148 Fistulectomia anal em um tempo 600 207,00 1 2 57030219 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 800 460,61 1 1 53030524 Fistulectomia perineal 31004164 Fistulectomia perineal 500 172,50 1 2 43040128 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 100 42,00 0 43040136 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) 31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 100 57,82 0 43040144 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 600 207,00 1 3 43040152 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal 31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 600 207,00 2 2 43040160 Lesao anal - eletro Cauterizacao 31004229 Lesão anal - eletrocauterização 200 69,00 2 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 57,82 1 53030451 Polipo retal - resseccao endoanal 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 150 136,84 1 2 53030460 Prolapso retal - esclerose 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 400 138,00 1 2 53030478 Prolapso retal - tratamento cirurgico 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 550 270,78 1 3 43040187 Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular 31004270 1500 914,48 1 5 (qualquer tecnica) (qualquer técnica) 43040187 Reconstrucao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer 31004288 Reconstrução total anoperineal 1500 914,48 2 6 tecnica) 31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia 31004300 351,73 1 2 posterior) posterior) 43040195 Trombose hemorroidaria - exerese 31004318 Trombose hemorroidária - exérese 150 51,75 2 43040179 Prurido anal - tratamento cirurgico 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 250 270,78 1 1 31004334 Esfincterotomia - ânus 31004334 Esfincterotomia - ânus 57,82 0 43050026 Abcesso ou cisto hepatico - drenagem externa 31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 750 389,30 2 3 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 389,30 1 3 43050298 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 3000 1.035,00 2 6 53030141 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 1450 1.589,02 2 6 43050336 Biopsia Hepatica por laparotomia 31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) 208 389,30 3 43050034 Biopsia hepatica transparietal 31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 250 491,36 3 43050042 Cateterismo arterial para quimioterapia 31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial 700 587,82 2 5 visceral para quimioterapia 53030150 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 1300 553,12 1 5 43050190 Colecistectomia com colangiografia 31005101 Colecistectomia com colangiografia 1200 587,82 2 5 43050174 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 1400 708,26 2 5 43050182 Colecistectomia sem colangiografia 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 1000 553,12 2 4 43050220 Colecistojejunostomia 31005136 Colecistojejunostomia 1100 587,82 2 5 43050131 Colecistostomia 31005144 Colecistostomia 600 460,61 1 3 43050140 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) 31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 1500 517,50 2 5

43050123 Coledoco ou hepaticoplastia 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 1800 621,00 2 5 43050158 Coledoco-duodenostomia 31005179 Colédoco-duodenostomia 1300 448,50 2 5 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 521,33 2 5 43050239 Coledoscopia intra-operatoria 31005195 Coledocoscopia intra-operatória 240 136,84 1 4 53030184 Derivacao porto sistemica 31005209 Derivação porto sistêmica 3000 1.035,00 2 6 53030192 Desconexao azigos - portal com esplenectomia 31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 1450 823,91 2 6 53030206 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia 31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 1300 708,26 2 5 43050050 Desvascularizacao hepatica 31005233 Desvascularização hepática 1000 553,12 2 4 43050069 Drenagem biliar trans-hepatica 31005241 Drenagem biliar trans-hepática 1300 448,50 2 4 43050093 Enucleacao de metastases hepaticas 31005250 Enucleação de metástases hepáticas 1000 521,33 2 4 31005268 Enucleação de metástases, por metástase 31005268 Enucleação de metástases, por metástase 201,40 3 43050077 Hepatorrafia 31005276 Hepatorrafia 1000 345,00 2 4 43050212 Hepatorrafia complexa c/lesao de estruturas vasculares Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares 31005284 1700 1.060,96 2 6 biliares biliares 43050310 Lobectomia hepatica direita 31005292 Lobectomia hepática direita 2200 759,00 2 6 43050085 Lobectomia hepatica esquerda 31005306 Lobectomia hepática esquerda 2200 759,00 2 6 43050204 Procedimento sobre a papila - qualquer tecnica 31005314 Papilotomia transduodenal 1300 642,74 2 4 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 270,78 3 43050344 Resseccao de Cisto Hepatico com hepatectomia 31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 1750 587,82 2 6 43050328 Resseccao de Cisto Hepatico 31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 1300 448,50 2 5 43050263 Resseccao de tumor de via biliar com hepatectomia 31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com 3000 1.035,00 3 6 hepatectomia 43050255 Resseccao de tumor de via biliar sem hepatectomia 31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem 2500 862,50 3 5 hepatectomia 43050107 Segmentectomia hepatica 31005390 Segmentectomia hepática 1800 914,48 2 5 43050280 Sequestrectomia hepatica 31005403 Sequestrectomia hepática 1000 823,91 2 6 43050301 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares 31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 3000 1.035,00 2 6 43050115 Trissegmentectomias 31005438 Trissegmentectomias 3000 1.035,00 2 6 43050166 Coledocotomia com ou sem colecistectomia 31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 1200 587,82 2 5 31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 497,23 2 5 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 760,30 2 6 31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 1.060,96 2 6 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 865,95 2 5 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 540,96 2 6 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 540,96 2 6 31005560 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por 31005560 1.297,04 2 7 videolaparoscopia videolaparoscopia 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 389,30 1 5 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 3 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 3 43060102 Biopsia de pancreas por laparotomia 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 917 497,23 2 5 43060099 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 1000 201,40 1 3 43060080 Enucleacao de tumores pancreaticos 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 917 587,82 2 5

53030338 Hipoglicemia - tratamento cirurgico 31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 1500 2 6 43060048 Pancreatectomia para drenagem 31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 1000 1.060,96 2 5 43060056 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 1500 823,91 2 5 43060021 Pancreato-duodenectomia 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 3000 1.035,00 3 7 43060030 Pancreato-enterostomia 31006086 Pancreato-enterostomia 1500 517,50 3 4 43060064 Pancreatorrafia 31006094 Pancreatorrafia 1200 414,00 2 4 53030486 Pseudocisto pancreas - drenagem externa 31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 750 521,33 2 3 53030494 Pseudocisto pancreas - drenagem interna 31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 1100 587,82 2 4 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 486,45 2 6 31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por 31006175 448,16 2 5 videolaparoscopia videolaparoscopia 31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por 31006183 540,96 2 5 videolaparoscopia videolaparoscopia 43070019 Biopsia esplenica transparietal 31007015 Biópsia esplênica 250 201,40 2 2 43070043 Esplenectomia parcial 31007023 Esplenectomia parcial 1500 823,91 2 4 43070035 Esplenectomia total ou parcial 31007031 Esplenectomia total 1500 517,50 2 4 43070027 Esplenorrafia 31007040 Esplenorrafia 1000 345,00 2 4 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 713,46 2 5 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 448,16 2 5 15010015 Dialise peritoneal (por sessao) - Paciente Agudo 31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 300 178,27 0 15020045 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - 31008020 600 207,00 0 treinamento treinamento 15020053 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) manutenção Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por 31008038 1800 621,00 0 por mes/paciente mês/paciente 43080294 Epiploplastia 31008054 Epiploplastia 500 234,16 2 3 15020061 Instalacao de cateter permanente para dialise peritoneal 31008062 Implante de cateter peritoneal 400 138,00 2 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 178,27 2 15020070 Retirada de cateter Tenckhoff 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 400 138,00 2 53030010 Abscesso perineal - tratamento cirurgico 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 550 189,75 1 2 43080014 Biopsia de parede abdominal 31009026 Biópsia de parede abdominal 120 119,49 1 1 54140030 Exerese e Plastica de cisto sacro-coccigeo 31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 550 189,75 1 2 43080030 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico 31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 600 207,00 1 2 53070020 Hernia Inguinal encarcerada - tratamento cirurgico sem resseccao pre-escolar e escolar 31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico 800 521,33 1 4 43080049 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada 31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 1200 414,00 2 4 43080065 Herniorrafia crural - unilateral 31009085 Herniorrafia crural - unilateral 700 497,23 2 3 43080103 Herniorrafia epigastrica 31009093 Herniorrafia epigástrica 700 241,50 1 2 43080111 Herniorrafia incisional 31009107 Herniorrafia incisional 700 351,73 1 3 43080120 Herniorrafia inguinal - unilateral 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 800 276,00 1 2 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 460,61 1 4 43080146 Herniorrafia lombar 31009131 Herniorrafia lombar 800 276,00 1 3 43080154 Herniorrafia recidivante 31009140 Herniorrafia recidivante 1000 345,00 2 3 43080057 Herniorrafia sem resseccao intestinal estrangulada 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 800 460,61 1 3 43080162 Herniorrafia umbilical 31009166 Herniorrafia umbilical 650 224,25 1 2

43080170 Laparatomia exploradora com ou sem biopsia 31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de 800 276,00 1 4 oclusão 53060032 Neuroblastoma abdominal - exerese 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 1450 1.164,07 2 5 53070046 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou 31009220 1100 1.589,02 2 5 protese - tratamento cirurgico prótese - tratamento cirúrgico 53070054 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento 31009239 950 760,30 2 3 cirurgico cirúrgico 43080200 Paracentese abdominal 31009247 Paracentese abdominal 150 119,49 1 54140218 Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo 31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo 2000 690,00 2 6 43080235 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) 31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 800 276,00 1 2 43080243 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 600 207,00 1 3 43080251 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto 31009280 600 497,23 1 2 onfalomesenterico onfalomesentérico 43080227 Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou 31009298 800 276,00 1 3 evisceracao) evisceração) 53060067 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 950 1.060,96 1 4 31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por 31009310 348,80 2 5 videolaparoscopia videolaparoscopia 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 553,12 1 5 53070038 Laparatomia com biopsia 31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de 800 649,20 1 5 oclusão por videolaparoscopia 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 280,00 1 2 56030347 Abcesso renal - drenagem cirurgica 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 600 207,00 1 3 56030339 Abscesso perirrenal - drenagem percutanea 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 250 270,78 1 3 44020015 Suprarrenalectomia unilateral 31101038 Adrenalectomia unilateral 1000 760,30 2 6 56030371 Angioplastia renal a ceu aberto 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 1500 517,50 2 5 56030380 Angioplastia renal transluminal 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 1500 517,50 1 4 56030568 Autotransplante renal 31101062 Autotransplante renal unilateral 2917 2.572,89 2 8 56030029 Biopsia renal cirurgico 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 400 521,33 1 3 56030398 Cisto renal - escleroterapia percutanea 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 200 178,27 1 56030622 Endopielotomia percutanea 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 1458 760,30 2 5 53040066 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico 31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 950 553,12 1 5 56030061 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 700 241,50 2 3 56030088 Lombotomia exploradora 31101127 Lombotomia exploradora 650 351,73 2 3 56030053 Cistos renais - Marsupializacao 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 550 521,33 1 3 53040139 Nefrectomia parcial com ureterectomia 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1450 967,48 2 5 56030096 Nefrectomia parcial 31101160 Nefrectomia parcial unilateral 950 967,48 2 4 56030410 Nefrectomia parcial extracorporea 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 2500 2.364,75 2 6 56030428 Nefrectomia radical ou com tumor maligno 31101186 Nefrectomia radical unilateral 1600 1.060,96 2 5 56030100 Nefrectomia total 31101194 Nefrectomia total unilateral 800 823,91 2 5 56030193 Nefro ou pieloenterocistostomia 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1500 914,48 2 5 56030436 Nefrolitotomia anatrofica extracorporea 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 2500 862,50 2 6 56030576 Nefrolitotomia percutanea 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 2083 718,64 2 5 56030142 Nefrolitotomia simples 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 1000 642,74 2 4 56030592 Nefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento da 1ª sessao 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 833 497,23 4

56030606 Nefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 417 201,40 4 56030614 Nefrolitotripsia percutanea (MEC, E.H., ou U.S.) 31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 2500 4.000,00 2 6 56030169 Nefropexia 31101283 Nefropexia unilateral 550 521,33 1 3 56030150 Nefrorrafia (trauma) 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 950 553,12 1 4 56030177 Nefrostomia cirurgica 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 650 553,12 1 3 56030185 Nefrostomia percutanea 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 400 521,33 1 3 56030207 Nefroureterectomia com resseccao vesical 31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 1200 914,48 2 6 56030223 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica 31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 1100 587,82 2 5 56030231 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples 31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 950 587,82 2 4 56030215 Pielolitotomia 31101356 Pielolitotomia unilateral 900 497,23 2 3 56030266 Pieloplastia 31101364 Pieloplastia 950 708,26 2 5 56030240 Pielostomia 31101372 Pielostomia unilateral 550 189,75 2 3 56030258 Pielotomia exploradora 31101380 Pielotomia exploradora unilateral 800 521,33 2 3 15030059 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (por Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato 31101399 200 119,49 2 sessao) médico) 15010040 Puncao biopsia renal percutanea 31101402 Punção biópsia renal percutânea 200 162,86 0 56030274 Revascularizacao renal 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 1300 1.164,07 2 6 56030282 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 800 521,33 2 4 53040252 Transuretero anastomose 31101437 Transuretero anastomose 1300 448,50 2 5 56030320 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 800 642,74 2 4 56030312 Tumor renal benigno - exerese 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 800 760,30 2 4 53060121 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 1450 1.164,07 2 6 56030304 Tumores retro-peritoneais malignos - exerese 31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 1500 1.206,47 2 5 56030649 Adrenolectomia laparoscopica 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 2917 1.006,37 2 7 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 760,30 2 6 56040016 Biopsia cirurgica 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 300 270,78 1 1 56040024 Biopsia endoscopica (escovadela) 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 400 234,16 1 1 56010052 Cateterismo ureteral unilateral 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 130 136,84 1 2 56040652 Colocacao cirurgica de duplo J 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 625 215,63 1 3 56040660 Colocacao endoscopica de duplo J 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 833 287,39 1 2 56040679 Colocacao nefroscopica de duplo J 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 1167 385,37 1 3 56040423 Implante de protese ureteral transureteroscopica 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 1300 448,50 1 3 56040059 Dilatacao endoscopica unilateral 31102085 Dilatação endoscópica unilateral 300 201,40 1 1 53040040 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 1200 414,00 1 5 56040105 Fistula uretero-cutanea (tratamento cirurgico) 31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 550 521,33 1 4 56040091 Fistula uretero-intestinal (tratamento cirurgico) 31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 1100 642,74 2 4 56040075 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) 31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 700 708,26 2 4 56040113 Meatotomia endoscopica unilateral 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 300 201,40 1 1 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 708,26 2 5 53040210 Reimplante ureteral por via extravesical - unilateral 31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral 950 708,26 1 5 53040198 Reimplante ureteral por via combinada-unilateral 31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 1450 708,26 2 5 56040130 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral 31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 700 241,50 1 3

56040342 Ureteroureterosmia cutanea 31102239 Transureterostomia 950 760,30 2 3 56040202 Ureterectomia 31102247 Ureterectomia unilateral 800 497,23 1 3 56040148 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 400 497,23 1 3 53040260 Ureteroceles - tratamento endoscopico 31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 800 460,61 1 3 56040601 Ureteroileocistostomia unilateral 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 1667 575,12 2 7 56040580 Ureteroileostomia cutanea unilateral 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 1250 823,91 2 5 56040431 Ureterolise 31102298 Ureterólise unilateral 700 241,50 1 4 56040296 Ureterolitotomia 31102301 Ureterolitotomia unilateral 700 351,73 1 3 56040709 Ureterolitotripsia extra-corporea - acompanhamento 1 sessao 31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 833 497,23 4 56040458 Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (outras 31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 400 201,40 4 sessoes) 56040288 Ureteroplastia 31102344 Ureteroplastia unilateral 950 708,26 2 4 56040806 Ureterorrenolitotomia 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 1875 646,88 1 5 56040725 Ureterorrenolitotripsia 31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 2292 790,40 1 5 56040474 Ureterolitotripsia transureteroscópica por ondas de choque 31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 2000 690,00 1 6 56040792 Ureterossigmoidoplastia 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 1167 760,30 2 5 56040563 Ureterossigmoidostomia unilateral 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 1167 760,30 2 5 56040261 Ureterostomia cutanea unilateral 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 700 497,23 2 3 56040733 Ureterotomia interna percutanea 31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 1458 503,01 1 4 56040741 Ureterotomia interna ureteroscopica 31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 1333 459,89 1 4 56040512 Ureterotomia transureteroscopica 31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 1300 448,50 1 4 56040334 Ureteroureterocistoneostomia 31102468 Ureteroureterocistoneostomia 1500 760,30 2 5 56040326 Ureteroureterostomia 31102476 Ureteroureterostomia unilateral 1300 642,74 2 4 56050500 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral 31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 1500 1.164,07 2 6 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 1.164,07 2 6 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 2 6 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 823,91 1 6 53040015 Ampliacao vesical cirurgica 31103014 Ampliação vesical 1300 967,48 2 5 56050348 Bexiga psoica 31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 800 553,12 2 3 56050011 Biopsia endoscopica 31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 300 103,50 1 2 56050020 Biopsia cirurgica 31103049 Biópsia vesical a céu aberto 300 234,16 1 2 56050526 Calculo - extracao endoscopica 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 667 230,12 1 5 56050046 Cistectomia parcial 31103065 Cistectomia parcial 700 708,26 1 4 56050070 Cistectomia radical com linfadenectomia pelvica e derivacao 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 1600 1.164,07 2 6 56050054 Cistectomia total 31103081 Cistectomia total 1300 823,91 2 5 56050089 Cistolitotomia 31103090 Cistolitotomia 400 270,78 1 2 56050470 Cistolitotripsia extra corporea - acompanhamento 1 sessao 31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 833 497,23 3 56050488 Cistolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes 31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 417 201,40 3 56050399 Cistolitotripsia percutanea por ondas de choque 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 850 293,25 1 4 56050496 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 1250 431,25 1 3 56050135 Cistoplastia redutora 31103154 Cistoplastia redutora 550 642,74 2 3 56050127 Cistorrafia (trauma) 31103162 Cistorrafia (trauma) 500 497,23 1 3 56050100 Cistostomia cirurgica 31103170 Cistostomia cirúrgica 300 234,16 1 2 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 234,16 1 3 56050119 Cistostomia por puncao com trocater 31103197 Cistostomia por punção com trocater 150 234,16 1

56050160 Colo de diverticulo - resseccao ou eletrocoagulacao por 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 550 460,61 1 3 endoscopia 56050178 Colo vesical - resseccao endoscopica 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 800 276,00 1 3 56050143 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 300 234,16 1 2 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 300 248,62 1 2 56050194 Diverticulectomia 31103243 Diverticulectomia vesical 700 521,33 1 3 56050097 Cistoenteroplastia 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 1800 967,48 2 5 53040074 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 2000 2.121,91 2 6 53040082 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 1500 1.748,99 2 5 56050216 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico 31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 550 553,12 1 3 56050240 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico 31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 1300 708,26 2 4 56050259 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 1450 708,26 2 4 56050224 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico 31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 800 708,26 2 4 56050232 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico 31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 800 708,26 2 4 56050542 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal 31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 1042 359,49 1 5 56050534 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo 31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 833 287,39 2 4 56050267 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico 31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 950 521,33 2 4 56050429 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico 31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 700 241,50 2 4 45040206 Incontinencia urinaria com retocistocele e rotura perineal - Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento 31103375 1100 587,82 2 4 tratamento cirurgico cirúrgico (com ou sem uso de prótese) 56050437 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 550 497,23 1 3 56050291 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 550 189,75 1 2 56050305 Puncao e aspiracao vesical 31103405 Punção e aspiração vesical 100 68,42 1 56050453 Reimplante uretero-vesical a Boari 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 1250 708,26 2 5 56050313 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 80 57,82 1 56050518 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 1042 359,49 1 4 56050330 Tumor vesical - resseccao endoscopica 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 950 327,75 1 4 56050445 Vesicostomia cutanea 31103464 Vesicostomia cutânea 300 234,16 1 4 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 31103472 Retirada endoscópica de duplo J 824 103,50 2 56040628 Neobexiga cutanea continente 31103480 Neobexiga cutânea continente 2500 862,50 3 7 56040644 Neobexiga retal continente 31103499 Neobexiga retal continente 2500 1.297,04 3 7 56040636 Neobexiga uretral continente 31103502 Neobexiga uretral continente 2500 862,50 3 7 31103561 Cistolitotripsia a laser 31103561 Cistolitotripsia a laser 460,61 1 5 56060017 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 120 93,47 1 1 56060025 Biopsia endoscopica de uretra 31104029 Biópsia endoscópica de uretra 300 103,50 1 1 56060033 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 300 234,16 1 2 56060041 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 300 201,40 1 1 56060050 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 400 497,23 1 2 56060068 Eletrocoagulacao endoscopica 31104061 Eletrocoagulação endoscópica 300 103,50 1 2 56060076 Esfincterotomia 31104070 Esfincterotomia - uretra 400 138,00 1 2 56060092 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 550 497,23 1 4 56060114 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 1300 708,26 1 4 56060106 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 950 708,26 1 4 56060122 Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico 31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui 950 708,26 1 4 implante de esfincter artificial) 31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 136,84 1 3 56060149 Meatoplastia (retalho cutaneo) 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 300 270,78 1 3 56060130 Meatotomia uretral 31104142 Meatotomia uretral 120 119,49 1 56060157 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 1100 708,26 2 4

56060173 Resseccao de caruncula 31104169 Ressecção de carúncula 150 119,49 1 56060190 Resseccao de valvula uretral posterior 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 800 642,74 1 3 56060254 Tumor uretral - excisao 31104185 Tumor uretral - excisão 700 241,50 1 3 56060238 Uretroplastia anterior 31104193 Uretroplastia anterior 700 497,23 1 3 56060246 Uretroplastia posterior 31104207 Uretroplastia posterior 950 708,26 2 3 56060203 Uretrostomia 31104215 Uretrostomia 400 234,16 1 1 56060220 Uretrotomia interna 31104223 Uretrotomia interna 400 138,00 1 1 56060262 Uretrotomia interna com protese para estenose 31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 400 497,23 1 3 31104240 Uretrectomia total 31104240 Uretrectomia total 497,23 1 3 56070012 Abscesso de prostata - drenagem 31201024 Abscesso de próstata - drenagem 550 270,78 1 2 56070020 Biopsia 31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 300 103,50 1 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 136,84 2 56070098 Hemorragia da loja prostatica 31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 550 189,75 1 2 56070101 Hemorragia da loja prostatica - hemostasia endoscopica 31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 800 276,00 1 4 56070063 Hipertrofia prostatica - implante de protese 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 300 234,16 1 3 56070080 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao 31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 120 136,84 1 3 56070047 Prostatavesiculectomia radical 31201113 Prostatavesiculectomia radical 1750 967,48 2 6 56070039 Prostatectomia a ceu aberto 31201121 Prostatectomia a céu aberto 1100 760,30 2 5 56070055 Resseccao endoscopica da prostata 31201130 Ressecção endoscópica da próstata 1450 500,25 1 5 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 1.589,02 2 7 56080018 Biopsia 31202012 Biópsia escrotal 80 88,00 1 56080026 Drenagem de abscesso 31202020 Drenagem de abscesso - escroto 150 51,75 1 54050014 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico 31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 800 587,82 2 4 56080034 Exerese de cisto 31202047 Exérese de cisto escrotal 150 119,49 1 1 54050120 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal 31202063 1300 642,74 1 5 pediculado (1 tempo) pediculado - por estágio 56080050 Resseccao parcial 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 400 270,78 1 3 46090010 Autotransplante de um testiculo 31203019 Autotransplante de um testículo 1600 1.748,99 2 6 56090013 Biopsia unilateral 31203027 Biópsia unilateral de testículo 150 119,49 1 2 53040058 Escroto agudo - tratamento cirurgico 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 550 497,23 1 3 56090030 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 250 136,84 1 2 56090056 Implante de protese bilateral 31203051 Implante de prótese testicular unilateral 300 234,16 1 2 56090080 Orquidopexia unilateral 31203060 Orquidopexia unilateral 550 497,23 1 3 56090064 Orquiectomia unilateral 31203078 Orquiectomia unilateral 300 270,78 1 2 56090102 Puncao da vaginal 31203086 Punção da vaginal 100 57,82 1 56090110 Reparacao plastica (trauma) 31203094 Reparação plástica (trauma) 700 460,61 1 3 56090129 Torcao de testiculo - cura cirurgica 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 700 497,23 1 3 53060105 Tumor de testiculo - resseccao 31203116 Tumor de testículo - ressecção 1000 345,00 1 5 56090137 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 300 270,78 1 2 56100019 Biopsia de epididimo 31204015 Biópsia de epidídimo 120 119,49 1 1 56100027 Drenagem de abscesso 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 120 119,49 1 56100035 Epididimectomia unilateral 31204031 Epididimectomia unilateral 400 138,00 1 2 56100078 Epididimovasoplastia unilateral 31204040 Epididimovasoplastia unilateral 700 389,30 1 3 56100094 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica 31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 1250 431,25 1 5 56100051 Exerese de cisto unilateral 31204066 Exérese de cisto unilateral 250 136,84 1 1 56110030 Espermatocelectomia unilateral 31205011 Espermatocelectomia unilateral 300 103,50 1 1 56110057 Exploracao cirurgica do deferente unilateral 31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 300 103,50 1 1 56110103 Vasectomia unilateral 31205046 Vasectomia unilateral 200 1 1 56110146 Vaso-vasostomia com microscopia 31205054 Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos 800 460,61 1 5 ductos deferentes)

31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilização Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilização 31205070 497,23 1 definida pela ANS) definida pela ANS) 56120010 Amputacao parcial 31206018 Amputação parcial 550 521,33 1 2 56120028 Amputacao total 31206026 Amputação total 700 497,23 1 4 56120036 Biopsia 31206034 Biópsia peniana 100 119,49 1 56120044 doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 700 521,33 1 3 56120087 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 120 57,82 1 56120079 Emasculacao 31206069 Emasculação 950 1 4 56120052 Epispadia sem incontinencia - tratamento cirurgico 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 800 823,91 1 4 56120060 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 1300 914,48 2 4 56120095 Fratura de penis - tratamento cirurgico 31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 550 270,78 1 3 56120109 Hipospadia (primeiro tempo) 31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 550 587,82 1 4 53040104 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento 550 642,74 1 4 cirúrgico 53040112 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento 1300 823,91 1 4 cirúrgico 56120141 Implante de protese 31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 700 241,50 1 4 54050065 Neofaloplastia com retalho convencional (tubos) 31206158 Neofaloplastia - por estágio 1200 642,74 2 4 54050103 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com 31206166 1400 483,00 2 6 reconstrucao uretal (1 tempo) reconstrução uretral - por estágio 56120133 Incisao do prepucio 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 100 119,49 2 53040155 Penis curvo congenito 31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 950 642,74 1 4 56120192 Plastica - retalho cutaneo a distancia 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 950 521,33 2 5 56120184 Plastica de corpo cavernoso 31206204 Plástica de corpo cavernoso 550 497,23 1 4 56120150 Plastica do freio balano-prepucial 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 120 119,49 1 1 56120168 Postectomia 31206220 Postectomia 250 201,40 1 2 56120176 Priapismo - tratamento cirurgico 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 700 497,23 1 3 53040171 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total 31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 1500 517,50 1 5 46090045 Reimplante do penis 31206255 Reimplante do pênis 1500 2.364,75 2 6 56120222 Revascularizacao peniana 31206263 Revascularização peniana 1750 823,91 2 6 45030014 Bartolinectomia 31301010 Bartolinectomia unilateral 200 178,27 1 1 45030022 Biopsia de vulva 31301029 Biópsia de vulva 100 57,82 1 45020094 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou Cauterizacao quimica ou eletrocoagulacao ou criocauterizacao 31301037 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 100 60,00 0 de lesoes da vulva lesões) 45030049 Clitoridectomia 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 250 270,78 1 1 53040031 Clitoridoplastia 31301053 Clitoroplastia 950 327,75 1 4 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 587,82 2 4 45030057 Exerese de glandula de Skene 31301070 Exérese de glândula de Skene 150 119,49 1 1 45030073 Extirpacao de lesao da vulva e do perineo 31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 150 51,75 3 lesões) 54050049 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica 31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 200 201,40 1 1 45030090 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 120 57,82 1 45030103 Marsupializacao da glandula de Bartholin 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 150 136,84 1 1 45030146 Vulvectomia ampliada com Linfadenectomia 31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 1450 1.060,96 2 5 45030154 Vulvectomia simples 31301134 Vulvectomia simples 800 823,91 2 4 45040010 Biopsia de vagina 31302017 Biópsia de vagina 120 60,00 1 45040028 Colpectomia 31302025 Colpectomia 800 708,26 2 4 45040036 Colpocleise 31302033 Colpocleise (Lefort) 400 521,33 2 2 45040044 Colpoplastia anterior 31302041 Colpoplastia anterior 400 460,61 2 2

45040052 Colpoperineoplastia posterior 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 400 389,30 2 3 Colporrafia ou Colpoperineorrafia (incluindo resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal) Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal 45040117 31302068 400 497,23 2 3 45040087 Colpotomia 31302076 Colpotomia ou culdocentese 250 119,49 1 1 45040125 Exerese de cisto vaginal 31302084 Exérese de cisto vaginal 150 297,77 1 1 45040133 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 150 136,84 1 45040150 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 1100 642,74 1 4 45030081 Himenotomia 31302114 Himenotomia 150 119,49 1 53040147 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 725 823,91 2 6 31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) 31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) 60,00 0 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 162,86 2 45050015 Biopsia do colo uterino 31303021 Biópsia do colo uterino 120 60,00 1 45050023 Biopsia do endometrio 31303030 Biópsia do endométrio 120 57,82 2 45050031 Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou 31303056 200 162,86 1 sem Dilatacao de colo uterino sem dilatação de colo uterino 45050040 Dilatacao do colo uterino 31303064 Dilatação do colo uterino 150 51,75 1 45050058 Excisao de polipo uterino 31303072 Excisão de pólipo cervical 200 93,47 1 45050082 Histerectomia subtotal ou fundica 31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou 700 708,26 2 4 bilateral - qualquer via 45050074 Histerectomia total 31303102 Histerectomia total - qualquer via 1000 760,30 2 5 45050066 Histerectomia total ampliada (Wertheim- Meigs) 31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a 1750 1.060,96 2 6 linfadenectomia pélvica) 45050112 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer 31303129 1300 823,91 2 5 abdominal via 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 587,82 2 3 45050139 Miomectomia 31303145 Miomectomia uterina 700 587,82 1 3 45050163 Traquelectomia (Amputacao, conizacao) 31303153 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia 400 297,77 1 3 de alta frequência / CAF) 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 914,48 2 4 45020051 45020060 Histeroscopia cirurgica para biopsia dirigida, lise de sinequias, retirada de corpo estranho Histeroscopia cirurgica com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia, metroplastia e endometrectomia 31303170 31303188 45020027 Eletrocoagulacao do colo uterino 31303196 Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 430 619,20 1 4 600 649,20 1 4 100 60,00 0 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 120,00 45080062 Histerectomia puerperal 31303285 Histerectomia puerperal 1000 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 120,00 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 31303315 Curetagem uterina pós-parto 31303315 Curetagem uterina pós-parto 0 31303323 Histerectomia pós-parto 31303323 Histerectomia pós-parto 2 4 31304010 Esterilização Tubária (com diretriz de utilização definida pela Esterilização Tubária (com diretriz de utilização definida pela 31304010 497,23 1 3 ANS) ANS) 31304028 Neossalpingostomia distal 31304028 Neossalpingostomia distal 587,82 1 5

Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral, (com Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com 45060010 31304036 1100 587,82 1 4 microscopio ou lupa)* microscópio ou lupa) 45060029 Salpingectomia uni ou bilateral 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 700 460,61 1 3 Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz de utilização Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz de utilização 31304052 31304052 497,23 1 5 definida pela ANS) definida pela ANS) 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 732,00 1 5 45070016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 700 460,61 1 3 31305024 Translocação de ovários 31305024 Translocação de ovários 553,12 1 5 31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia 31305032 587,82 1 5 uni ou bilateral uni ou bilateral 31306012 Correção de defeito lateral 31306012 Correção de defeito lateral 708,26 2 4 31306020 Correção de enterocele 31306020 Correção de enterocele 708,26 2 4 Correcao de rotura perineal de III grau com ou sem Lesao do esfincter, com ou sem perineoplastia anterior/posterior Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica 45030138 31306039 900 823,91 2 3 45030065 Episioperineorrafia (nao obstetrica ou ressutura de episiorrafia 31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 200 234,16 1 1 pos parto) 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 642,74 1 6 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 708,26 2 5 53040244 Seio urogenital - plástica 31306071 Seio urogenital - plástica 800 553,12 2 4 45110085 Cancer de ovario (Debulking) 31307019 Câncer de ovário (Debulking) 1500 1.206,47 2 4 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal 45040141 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal 31307027 (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer 800 708,26 2 3 técnica 45050155 Traqueoplastia 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 300 708,26 2 3 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 619,20 2 4 45110077 Epiploplastia 31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 500 368,05 1 3 45010048 Laparoscopia diagnostica - 1 ou 2 puncoes (incluida a Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a 31307060 300 619,20 1 4 cromotubacao) cromotubagem) 45110018 Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de 31307078 800 270,78 1 4 cistos peritoneais cistos peritoniais ou salpingólise 31307086 Ligadura de veia ovariana 31307086 Ligadura de veia ovariana 234,16 1 3 45050104 Histeropexia (qualquer via e tecnica) 31307094 Ligamentopexia pélvica 550 497,23 1 5 45110042 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral 31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 800 234,16 1 4 31307116 Omentectomia 31307116 Omentectomia 460,61 2 3 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 521,33 1 4 45110069 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 1000 497,23 1 4 45110034 Seccao de ligamentos utero-sacros 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 800 234,16 1 4 45010013 Amniocentese 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 100 119,49 0 45080046 Curetagem pos abortamento 31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 350 120,75 2 45080216 Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas e acompanhado do partograma.nao sera paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da Assistencia, nem quando for realizado por medico plantonista). O anestesiologista sera rem 31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) 130 136,84 2 45080011 Cerclagem do colo uterino 31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 350 201,40 1 2 45080194 Cesariana (feto unico ou multiplo) 31309054 Cesariana 800 521,33 1 5 45080046 Curetagem pos-abortamento 31309062 Curetagem pós-abortamento 350 120,75 2 31309070 Derivações em cirurgia fetal 31309070 Derivações em cirurgia fetal 6 45080160 Prenhez ectopica - cirurgia da 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 1000 497,23 1 4

45080208 Inducao e assitencia ao aborto e feto morto retido 31309097 Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto 500 201,40 1 5 45080070 Inversao uterina aguda - reducao manual (somente 31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 250 119,49 3 quando o parto ocorrer antes da admissao hospitalar) 45080089 Inversao uterina - tratamento cirurgico 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 700 642,74 1 3 45080186 Parto (via baixa) 31309127 Parto (via vaginal) 1000 553,12 5 45080100 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) 31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 250 201,40 1 3 Sutura de laceracoes de trajeto pelvico (so sera pago quando o parto ocorrer antes da admissao hospitalar) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) 45080178 31309151 200 234,16 2 31309178 Versão cefálica externa 31309178 Versão cefálica externa 0 45080038 Cesariana com histerectomia 31309208 Cesariana com histerectomia 1300 49010581 Biopsia cerebral estereotaxica 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 1300 760,30 2 5 49010662 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 2500 967,48 1 7 49010700 Craniotomia para remocao de corpo estranho 31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 1250 823,91 2 5 49010140 Derivacao ventricular externa 31401058 Derivação ventricular externa 1000 345,00 1 5 49050184 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos 31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 1667 760,30 2 6 49050150 Hipofisectomia por qualquer metodo 31401074 Hipofisectomia por qualquer método 1667 1.060,96 2 6 49030280 Implante de reservatorio para tratamento da dor cronica 31401082 Implante de cateter intracraniano 550 497,23 1 5 49010611 Implante de eletrodo cerebral profundo 31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 1300 1 6 49050222 Implante de eletrodos para estimulacao cerebral ou medular 31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de 2500 760,30 2 6 utilização definida pela ANS) 49050230 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 31401112 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 2917 760,30 2 6 49050168 Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos 31401120 Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1667 553,12 2 5 49050133 Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com 31401139 1250 760,30 2 5 remocao remoção 49050125 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas 31401147 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com 1250 760,30 1 5 remoção 49010565 Tumores cerebrais - micro cirurgia 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 3000 1.918,58 2 7 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 2 7 49010280 Microcirurgia vascular intracraniana 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 3500 1.918,58 2 7 49010450 Puncao ventricular transfontanelar 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 100 57,82 3 49010298 Mucocele frontal - resseccao 31401201 Ressecção de mucocele frontal 800 521,33 2 5 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 3 49010719 Ventriculoperitoniostomia com interposicao de valvula 31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou 2000 690,00 2 6 revisões 49010492 Terceiro ventriculostomia 31401244 Terceiro ventriculostomia 500 708,26 2 4 49050257 Tratamento cirurgico da epilepsia 31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilização 2917 823,91 2 6 definida pela ANS) 49010174 Fistula liquorica - tratamento cirurgico 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 1400 708,26 2 6 49010301 Meningoencefalocele - tratamento cirurgico 31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 800 823,91 2 6 49010735 Craniotomia para tumores cerebrais 31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 2083 823,91 2 7 49010018 Abscesso cerebral - craniotomia para tratamento cirurgico 31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 1200 823,91 2 5 49010212 Hematoma extradural e subdural agudo - tratamento cirurgico 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 1000 823,91 2 5 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 587,82 2 6

31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da 31401341 497,23 1 4 região selar região selar 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 2 5 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 49010050 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 900 49050206 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia 31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de 2500 760,30 2 6 utilização definida pela ANS) 49050214 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 2500 823,91 2 6 31402038 31402038 2 49040049 Biopsia de nervos 31403018 Biópsia de nervo 300 103,50 1 1 49040057 Bloqueio anestesico de nervo sem finalidade cirurgica 31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos 150 88,00 1 2 49040103 Denervacao percutanea das facetas articulares 31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 800 708,26 1 4 49040111 Enxerto de nervos 31403042 Enxerto de nervo 1300 448,50 2 4 46060030 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) 31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 1450 967,48 1 6 46060049 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) 31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 1450 967,48 1 6 46060057 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1500 1.589,02 3 6 46060014 Enxerto interfascicular para reparo de um nervo 31403085 Enxerto interfascicular 1300 448,50 1 5 49040138 Enxerto para reparo de dois ou mais nervos 31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 1500 517,50 3 5 46060073 Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto 31403107 1300 642,74 1 5 interfascicular interfascicular 48040045 Excisao de tumores dos nervos perifericos 31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 850 460,61 1 4 49040243 Neurolise de nervo isolado 31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 800 276,00 1 3 48040037 Extirpacao de neuroma (nivel da mao) 31403131 Extirpação de neuroma 200 162,86 1 2 49050117 Implante de gerador para neuroestimulacao 31403140 Implante de gerador para neuroestimulação 833 497,23 1 2 48040088 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento 800 553,12 1 3 cirúrgico 49050249 Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento 31403166 2917 823,91 2 6 da dor ou movimento anormal da dor ou movimento anormal 46060090 Microcirurgia do plexo braquial, com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares para reparo das lesoes 31403174 Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões 2000 1.748,99 2 7 46060081 Microcirurgia do plexo braquial, com exploracao e neurolise 31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 1700 1.589,02 2 5 46060120 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo 31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 800 460,61 1 4 46060138 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais 31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais 1000 521,33 1 4 nervos 48040118 Microneurolise multiplas 31403220 Microneurólise múltiplas 900 521,33 1 4 46060103 Microneurolise unica 31403239 Microneurólise única 700 241,50 1 3 48040142 Microneurorrafia de dedos da mao 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 900 521,33 2 4 48040134 Microneurorrafia multipla 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 1200 1.297,04 2 5 46060146 Microneurorrafia unica 31403271 Microneurorrafia única 1000 497,23 1 4 48040096 Neurolise das sindromes compressivas 31403280 Neurólise das síndromes compressivas 550 325,71 1 3 39060020 Neurotripsia (cada extremidade) 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 600 207,00 2 2 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 21,20 3 49040120 Extirpacao de neuroma 31403310 Ressecção de neuroma 200 162,86 2 3

31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 270,78 3 49050095 Rizotomia percutanea por agentes quimicos 31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método 833 914,48 1 5 39060039 Simpatectomia lombar unilateral 31403344 Simpatectomia 600 642,74 1 5 49040251 Transposicao de nervos 31403352 Transposição de nervo 300 760,30 1 2 49040316 Tratamento cirurgico das neuropatias compressivas 31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas 1250 431,25 2 5 (tumoral, inflamatório, etc) 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 823,91 1 6 49010352 Neurotomia 31403387 Neurotomia 400 49010115 Descompressao neurovascular de nervos cranianos 31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 1800 967,48 2 6 49040359 Neurotomia seletiva do trigemio 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 2083 760,30 2 6 49050010 Bloqueio anestesico simpatico em qualquer nivel (sem 31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 80 270,78 1 2 finalidade cirurgica) 49050109 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo 31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - 833 136,84 1 2 qualquer método 39060055 Sindrome do desfiladeiro cervico toracico - tratamento cirurgico Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico 31405037 600 642,74 2 5 unilateral torácico 50040073 Transplante 31501010 Transplante de córnea 2000 690,00 1 5 40040194 Retirada de orgaos para transplante 31501028 Retirada para transplante - córnea 1500 517,50 56030290 Transplante renal (receptor) 31506011 Transplante renal (receptor) 3500 2.364,75 2 7 56030126 Nefrectomia em doador vivo 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 1300 967,48 2 5 50016 Acupuntura por sessao 31601014 Acupuntura por sessão 160 42,00 0 16010086 Analgesia por dia subseqüente 31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de 1 analgesia por cateter peridural 16010124 Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio 31602037 4 neurolitico neurolítico 16010019 Bloqueio anestesico de nervos cranianos 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 2 16010027 Bloqueio anestesico de plexo celiaco 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 2 16010043 Bloqueio anestesico de simpatico lombar 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 2 25090054 Bloqueio anestesico simpatico 31602070 Bloqueio anestésico simpático 175 3 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 2 16010167 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local 31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 2 16010175 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico 31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 4 Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos 16010060 Bloqueio de nervo periferico 31602118 60,38 1 e estímulos neurovasculares 16010159 Bloqueio facetario 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 3 16010094 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 4 16010116 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou 31602142 4 toracico torácico 16010108 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 4 16010051 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide 31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 86,25 2 16010132 Bloqueio simpatico por via venosa 31602177 Bloqueio simpático por via venosa 1 16010205 Estimulacao eletrica transcutanea 31602185 Estimulação elétrica transcutânea 167 1 31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda 31602207 3 ou crônica, por qualquer via ou crônica, por qualquer via 16010078 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com 31602223 2 bloqueio de prova bloqueio de prova 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 142,00 2 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 3

31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 3 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 209,00 2 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 2 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 3 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 3 31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e 31602304 1 outros procedimentos diagnósticos outros procedimentos diagnósticos 31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e 31602312 1 hospitalares hospitalares 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 2 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor 31602339 31602339 2 20010010 Eletrocardiograma - ECG 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 60 20010265 Eletrocardiograma de alta resolução - determinacao de 40101029 ECG de alta resolução 104 potenciais tardios 20010036 Teste ergometrico computadorizado 40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações 20010028 Teste Ergometrico (TE) - em bicicleta ou em esteira 40101045 220 simultâneas (inclui ECG basal convencional) 20010281 Variabilidade de R-R 40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 63 29020280 Teste Cardiopulmonar de exercicio - 2 estagio II (idem I +consumo de 02, producao de CO2 E DERIVADOS) 40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) 43040233 Manometria ano-retal 40102025 Manometria computadorizada anorretal 417 40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª 40102033 897 sessão sessão 40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 40102041 857 demais sessoes demais sessoes 40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 981 40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 937 43010210 Eletromanometria 40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-phmetria 40102084 ph-metria esofágica computadorizada com um canal 40102084 ph-metria esofágica computadorizada com um canal 937 258 500 417 40102092 ph-metria esofágica computadorizada com dois canais 40102092 ph-metria esofágica computadorizada com dois canais 973 40102106 ph-metria esofágica computadorizada com três canais 40102106 ph-metria esofágica computadorizada com três canais 980 40102122 ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais 40102122 ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais 43010202 PH-Metria - monitorização continua do Ph esofágico 40102130 ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais 700 22010106 Potencial evocado visual 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 300 51010194 Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 300 51010020 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 90

51010038 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 51010046 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 40 51010054 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 40 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 142 50010328 Campimetria computadorizada - monocular 40103137 Campimetria computadorizada - monocular 120 22010017 Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao) 40103170 EEG de rotina 120 EEG intra-operatorio para Monitorizacao cirurgica nao EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - 22010297 40103188 292 neurologica (EEG/IO) por hora de monitorização 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 523 22010041 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedacao, EEG prolongado (maior ou igual 1 horas), eletrodos especiais (EEG/E) 40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 22010050 Eletrencefalograma em sono e vigilia 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 240 50010077 Eletro-oculografia 40103242 Eletro-oculografia - monocular 180 50010069 Eletro-retinografia 40103250 Eletro-retinografia - monocular 180 51010089 Eletrococleografia (ECOC) 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 350 22010300 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) 40103277 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de 417 monitorização 51010470 Eletroglotografia 40103285 Eletroglotografia 175 22010130 Eletroneuromiografia de face 40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de 300 estímulos para paralisia facial 22010130 Eletroneuromiografia de MMII 40103315 Eletroneuromiografia de MMII 600 22010130 Eletroneuromiografia de MMSS 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 600 22010130 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 1200 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 279,5 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 624 56010079 Electromiografia esfincter uretral 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 100 22010211 EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc 40103374 250 de escrita; estudo funcional de tremores) (EMG/O) 22010211 EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 250 (EMG/O) 22010211 EMG outros segmentos ou tecnicas especiais: estimulacao repetitiva, fibra unica, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 250 (EMG/O) 51010488 Espectrografia vocal 40103404 Espectrografia vocal 208 51010119 Gustometria 40103412 Gustometria 30 51010127 Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio - 40103439 Impedanciometria 90 timpanometria 51010135 Metodo de Proetz (por sessao) 40103447 Método de Proetz (por sessão) 20 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 196 51010399 Emissao otoacustica evocada 40103463 Otoemissões evocadas transientes 125 51010186 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 100 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 583 140 240

51010305 Pesquisa do fenomeno de Tullio 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 30 22010270 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 417 22010149 Polissonografia 40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 1000 29020190 Polissonografia com determinacao das variaveis ventilatorias, 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 1000 oximetria e ECG 40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1703 22010181 Estudo P-300 40103560 Potencial evocado - P300 500 22010114 Potencial evocado auditivo 40103579 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) 250 bilateral Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas 40103587 40103587 610 22010173 Potencial evocado genito-cortical 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 250 22010220 Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 500 22010165 Potencial evocado somato-sensitivo - membro inferior 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores 500 (PESS) 22010122 Potencial evocado somato-sensitivo - membro superior 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores 500 (PESS) 50010115 Potencial occipital evocado 40103633 Potencial evocado visual (PEV) 250 40103641 Provas de função tubária 40103641 Provas de função tubária 59 40103650 Registro do nistagmo pendular 40103650 Registro do nistagmo pendular 283 51010402 Rinomanometria computadorizada 40103668 Rinomanometria computadorizada 167 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 342 22010262 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 333 51010283 Testes vestibulares com vecto-eletronistagmografia 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 300 22010289 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas 40103757 833 (video EEG/NI) (vídeo EEG/NT) 40103803 Avaliação da função auditiva central 40103803 Avaliação da função auditiva central 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) 610 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) 810 25010131 Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada 40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada 250 (isocinética) - por articulação 25010018 Cronaximetria 40104028 Cronaximetria 60 25010026 Curva I/T 40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 68 Sistema de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 25010140 40104125 917 29020042 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 60 29020050 Espirografia com determinacao do volume residual 40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 45 29020026 Curva de fluxo volume - estudo 40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 80 29020123 Medida da difusao do monoxido de carbono 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 180 29020131 Medida de pico de fluxo expiratorio 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 5

29020140 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 60 29020204 Prova ventilatoria completa com broncodilatador (6+3+7+8+2) 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 280 29020255 Resistencia das vias aereas 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 200 29020255 Resistencia das vias aereas 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 200 29020077 Espirometria volumes expiratorios forçados 40105148 Espirometria 80 45010161 Amnioscopia 40201015 Amnioscopia 25 40201023 Anuscopia (interna e externa) 40201023 Anuscopia (interna e externa) 80 24030040 Broncoscopia flexivel com biopsia transbronquica 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 500 24040010 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico 40201058 417 bilateral bilateral 56010036 Citoscopia e/ou uretroscopia 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 120 23010010 Colangiopancreatografia retrograda (exceto a parte 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 650 radiologica) 23010029 Colonoscopia com ou sem biopsia 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 650 40201090 Colonoscopia com magnificação 40201090 Colonoscopia com magnificação 1957 40201104 Ecoendoscopia alta 40201104 Ecoendoscopia alta 1133 40201112 Ecoendoscopia baixa 40201112 Ecoendoscopia baixa 1133 23010037 Endoscopia digestiva alta (esofago, gastro-duodenoscopia) 40201120 Endoscopia digestiva alta 240 com ou sem biopsia 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 1383 40201147 Enteroscopia 40201147 Enteroscopia 3287 45010137 Histeroscopia diagnostica 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 240 23010045 Laparoscopia 40201163 Laparoscopia 300 23010061 Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia 40201171 Retossigmoidoscopia flexível 200 23010053 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 150 51010437 Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida 40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 292 ou flexivel 51010437 Video-endoscopia do esfincter velo-faringeo com otica rigida 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 292 ou flexivel 51010410 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 292 51010410 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida ou flexivel 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 292 51010461 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido ou flexivel 40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 417 51010461 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido ou flexivel 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 417 51010453 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel 40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 292 51010453 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido ou flexivel 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 292 56040784 Ureteroscopia flexivel 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 833 56010117 Ureteroscopia 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 200 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 1060,90 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 933 23010029 Colonoscopia 40201350 Colonoscopia com cromoscopia 40201368 Broncoscopia com cromoscopia 40201368 Broncoscopia com cromoscopia 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 321,20 23020148 Biopsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 290 23020199 Biopsias por laparoscopia 40202046 Biópsias por laparoscopia 180 62,10 1

Broncoscopia Flexivel para diagnostico, colheita de material e Broncoscopia com biópsia transbrônquica com 24030074 40202054 400 138,00 ou biopsia acompanhamento radioscópico 40202062 Cecostomia 40202062 Cecostomia 284,28 1 24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 500 172,50 24050024 Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 500 172,50 23020016 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora 40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 1300 448,50 1 o custo da protese) 24050032 Colocacao de proteses traqueais e bronquicas 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 708 244,26 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 2411,2 23020229 Descompressao colonica por colonoscopia 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 600 207,00 24050040 Desobstrucao bronquica com laser e eletrocauterio 40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 708 244,26 24050059 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 417 143,87 24050067 Dilatacao de estenose bronquica 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 417 143,87 23020024 Dilatacao de esofago com ogivas (tipo EDER PUESTOW), sob 40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 280 96,60 visao endoscopica (por sessao) 23020245 Hemostasia em esofago, estomago e duodeno (patologia nao Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa 40202194 380 131,10 varicosa) por endoscopia 23020113 Diverticulectomia do esofago 40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo 580 200,10 1 23020180 Drenagem cavitaria por laparoscopia 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 380 131,10 1 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 1 23020059 Esclerose de varizes esofagianas (por sessao) 40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 280 260,10 23020288 Estenostomia endoscopica 40202267 Estenostomia endoscópica 580 200,10 1 23020121 Gastrostomia endoscopica 40202283 Gastrostomia endoscópica 580 216,75 1 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 200,79 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 200,79 23020210 Hemostasias de colon 40202313 Hemostasias de cólon 380 131,10 40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 153,87 23020067 Introducao endoscopica de proteses esofageanas 40202348 Introdução de prótese no esôfago 580 200,10 1 23020300 Jejunostomia endoscopica 40202356 Jejunostomia endoscópica 1200 414,00 1 24010057 Laringoscopia direta com microscopia para exerese de Laringoscopia com microscopia para exérese de 40202364 500 172,50 papiloma pólipo/nódulo/papiloma 24010022 Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho 40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de 300 103,50 laringe/faringe (tubo flexível) 24020036 Traqueoscopia com retirada de papiloma 40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de 400 138,00 pólipo/nódulo/papiloma 24020028 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho 40202410 320 110,40 (tubo rigido) (tubo rigido) 24010014 Laringoscopia direta para diagnostico, colheita de material Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo 40202429 200 e/ou biopsia rígido) 24020010 Traqueoscopia para diagnostico, colheita do material e/ou Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com 40202437 240 biopsia aparelho flexível 24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica 40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou 500 172,50 nasotraqueal 23020261 Ligaduras elasticas de varizes, esofago-gastricas (por sessao) 40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 500 368,05 exceto custo de material 40202470 Mucosectomia 40202470 Mucosectomia 398,13 51010380 Fibro-naso-faringo-laringoscopia para exame, colheita de 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 120 41,40 material ou biopsia

23020083 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 1200 414,00 1 coledocianos ou drenagem biliar) 23020083 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 1200 414,00 1 coledocianos ou drenagem biliar) 23020083 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos 40202518 1200 414,00 1 coledocianos ou drenagem biliar) coledocianos ou drenagem biliar) 23020016 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar 40202526 1300 448,50 1 o custo da protese) ou pancreático 23020130 Passagem de sondas por endoscopia 40202534 Passagem de sonda naso-enteral 340 198,90 23020091 Polipectomia de colon 40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 600 207,00 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno 23020075 Polipectomia do esofago, estomago ou duodeno 40202550 480 165,60 (independente do número de pólipos) 23020202 Retirada de corpo estranho do colon 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 430 148,35 23020105 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno 40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 330 113,85 24050075 Retirada de corpo estranho endobronquico 40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 625 215,63 24030031 Broncoscopia rigida com retirada de papiloma 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 450 155,25 23020237 Tamponamento de varizes esofagianas 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 200 69,00 23020296 Teste da urease para pesquisa de Helicobacter pylori 40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease 320 (pesquisa Helicobacter pylori) 40202623 Traqueostomia por punção percutânea 40202623 Traqueostomia por punção percutânea 24050091 Tratamento endoscopico de hemoptise 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 708 244,26 53040295 Uretrotomia endoscopica 40202640 Uretrotomia endoscópica 300 103,50 23010029 Colonoscopia 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 700 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 23010061 Retossigmoidoscopia flexível 40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 250 40202704 Colonoscopia com estenostomia 40202704 Colonoscopia com estenostomia 508,53 1 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 398,13 23010053 Retossigmoidoscopia rigida 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 200 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 83,49 40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou 40202747 1032 citologia citologia 24010065 Laringoscopia com laser para exerese de Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de 40202763 600 207,00 1 papiloma/polipo/nodulo/tumor papiloma/tumor 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 128 28011171 5-nucleotidase 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 20 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 127,91 28010523 Colinesterase 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 20 28010027 Acido ascorbico 40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 14 28010060 Acido folico (RIE) 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 85 28010116 Acido lactico 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 30 26060019 Acido orotico (urina) 40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 83 28010132 Acido oxalico 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 30 28010140 Acido piruvico 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 30 28010159 Acido sialico 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 30 28010175 Acido urico 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 14 28010183 Acido valproico 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 150

28010086 Acidos graxos esterificados 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 15 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 1362 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização 40301206 1169 definida pela ANS) definida pela ANS) 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização 40301214 1743 definida pela ANS) definida pela ANS) 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 15 28010205 Aldolase 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 27 28010221 Alfa-1-antitripsina 40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 40 28010230 Alfa-1-glicoproteina acida 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 40 28010248 Alfa-2-macroglobulina 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 40 28011490 Aluminio 40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 150 28010256 Amilase 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 14 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 787 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 522 28011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem 70 28010264 Amonia 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 30 28011503 Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada 40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 100 28011678 Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 80 cinetica 28011678 Apolipoproteina A ou B (cada) e outras, por turbidimetria 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 80 cinetica 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou 40301370 128 dosagem dosagem 28010272 Beta-glicuronidase 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 17 28010299 Bilirrubinas total e fracoes 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 15 28010329 Calcio 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 14 28010337 Calcio ionico 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 40 28010345 Capacidade de fixacao de ferro 40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 14 28010353 Carbamazepina (EIE) 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 150 28010361 Caroteno 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 20 28010370 Ceruloplasmina 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 40 28011660 Clonazepan, methotrexate ou outros 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 300 28010400 Clearance de acido urico 40301494 Clearance de ácido úrico 25 28010426 Clearance de creatinina 40301508 Clearance de creatinina 25 28010434 Clearance de fosfato 40301516 Clearance de fosfato 25 28010450 Clearance de ureia 40301524 Clearance de uréia 25 28011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 70 28010469 Cloro 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 14 28150287 Cobre 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 120 28010493 Colesterol (HDL) 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 30 28011511 Colesterol LDL 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 40 28010507 Colesterol total 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 14 28010531 Creatina 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 20 28010540 Creatinina 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 14 28010558 Creatino fosfoquinase 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 50

40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou 40301656 dosagem dosagem 128 28010566 Creatino fosfoquinase - fracao MB 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 100 28130162 Cromatografia de aminoacidos 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 100 28010604 Curva glicemica (4 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e soro) 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 65 28010620 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 40 28010639 Desidrogenase glutamica 40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 40 28010655 Desidrogenase lactica 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 30 28010663 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa 100 e/ou dosagem 28010671 Diazepam 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 150 28010698 Digoxina (RIE ou EIE) 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 70 28010736 Eletroferese de proteinas 40301761 Eletroferese de proteínas 40 28010710 Eletroforese de glicoproteinas 40301770 Eletroforese de glicoproteínas 40 28010728 Eletroforese de lipoproteinas 40301788 Eletroforese de lipoproteínas 40 28011694 Enolase 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 167 28010744 Etosuximida (EIE) 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 150 28011481 Acido fenil piruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 50 28010752 Fenitoina (EIE) 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 150 28010760 Fenobarbital 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 150 28010809 Ferro serico 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 18 28010817 Formaldeido 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 20 28010833 Fosfatase acida fracao prostatica 40301869 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 22 28010825 Fosfatase acida total 40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 18 28010850 Fosfatase alcalina 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 18 28010868 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - 55 pesquisa e/ou dosagem 28011740 Fosfatase ossea - Elisa 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou 140 dosagem 28010876 Fosfatase alcalina termo-estavel 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 20 28010884 Fosfolipidios 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 15 28010892 Fosforo 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 14 28010906 Fosforo, prova de reabsorcao tubular do 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 20 28011554 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou 45 dosagem 28010914 Frutose 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 14 28010922 Galactose 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem 50 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 28010957 Gama-glutamil transferase 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 20 28010965 Gasometria (ph, pco2, PO2, BIC, AS, O2, excesso base) 40302016 Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 709 67

Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuado no gasometro) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem 28011759 40302024 107 28011562 Glicemia apos sobrecarga com Dextrosol 40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa 30 e/ou dosagem 28010973 Glicose 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 14 28010981 Glicose-6-fosfato dehidrogenase 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou 30 dosagem 28011015 Haptoglobina 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 40 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 70 28011031 Hemoglobina plasmatica livre 40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 20 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 1081 28011040 Hidroxiprolina 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 40 28011791 Homocisteina 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 200 28011651 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem 70 28011767 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 100 28011503 Antibióticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada 40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 100 28011570 Lactose, teste de tolerancia 40302164 Lactose, teste de tolerância 80 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 128 28011082 Lipase 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 15 28011112 Litio 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 20 28011120 Magnesio 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 16 28011708 Mioglobina 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 58 28011180 Osmolalidade 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 30 28011775 Oxcarbazepina, dosagem 40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 160 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 345 28011201 Porfirinas quantitativas (cada) 40302300 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 18 28011210 Potassio 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 14 40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 83 28011236 Primidona (EIE) 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 150 40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 128 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 128 28011600 Proteinas totais 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 14 28011244 Proteinas totais e fracoes 40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 15 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 128 28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) 40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem 14 28011619 Sacarose, teste de tolerancia 40302415 Sacarose, teste de tolerância 80 28011279 Sodio 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 14 40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de 40302431 1112 utilização definida pela ANS) utilização definida pela ANS) 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 611 28011333 Teofilina (EIE) 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 150 28011325 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 40302482 90 dosagens) dosagens) 26060060 Tirosina (sangue) 40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 58 28011368 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato) 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - 14 pesquisa e/ou dosagem

28011376 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina) 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - 14 pesquisa e/ou dosagem 28011384 Transferrina 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 60 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 191 28011392 Triglicerideos 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 20 2801165 Tricíclicos sanguíneos, dosagem 40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 70 28011716 Tripsina imuno reativa (IRT) 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem 58 28011783 Troponina 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 86 28011414 Ureia 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 14 28011422 Urobilinogenio 40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 10 28011724 Vitamina A, dosagem 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 71 28010701 D-Xilose, prova da (com fornecimento de material para teste) 40302628 Xilose, teste de absorção à 80 28011090 Lipidios Totais 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 10 28011589 Maltose, teste de tolerancia 40302644 Maltose, teste de tolerância 80 28011597 Mucopolissacaridose, pesquisa de 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 20 28011643 Ocitocinase, dosagem 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 30 28011520 Colesterol VLDL 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 30 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 60 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz de Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz de 40302717 128 utilização definida pela ANS) utilização definida pela ANS) 40302725 Imunofixação - cada fração 40302725 Imunofixação - cada fração (com diretriz de utilização definida 128 pela ANS) 28011023 Hemoglobina glicosilada 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 45 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 1081 28011104 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol, 40302750 triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou 70 trigliceridios e eletroforese de poproteinas) (*) dosagem 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 365 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 313 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina 69 D3) 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro 40302890 Ácidos graxos cadeia longa 40302890 Ácidos graxos cadeia longa 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 54 28030133 Oxiurus com colheita pelo SWAB anal, pesquisa de 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 15 Coprologico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao) Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 28030010 40303039 50 28030060 Gordura fecal, dosagem 40303055 Gordura fecal, dosagem 20 28030087 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 14 (com fornecimento do liquido fixador) 28030109 Larvas (metodo de Baermann ou Rugai), pesquisa de 40303080 Larvas (fezes), pesquisa 10 28030117 Leucocitos fecais, pesquisa de 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 10 28030125 Leveduras, pesquisa 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 10 28030141 Parasitologico (direto e enriquecimento) minimo 3 metodos 40303110 Parasitológico - nas fezes 20

28030150 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido 40303128 20 conservante (cada amostra) conservante nas fezes 28030176 Sangue oculto, pesquisa 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 10 28030184 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após 40303144 25 biopsia retal (com colheita) biópsia retal 28030249 Substancias redutoras nas fezes 40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 10 28030206 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 14 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 106 28030052 Estercobilinogenio fecal, dosagem 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 14 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 28030230 Oograma nas fezes 40303268 Oograma nas fezes 20 28041003 Anticoagulante lupico (inibor lupico) 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 67 28040040 Anticorpo anti A e ou B, pesquisa de 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 40 28040031 Anticorpos Antiplaquetarios Determinacao de 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 93 28040058 Anticorpos irregulares pelo metodo ELUICAO, pesquisa de 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 135 Anticorpos serricos irregulares, pesquisa de (inclui meio salino a temperatura ambiente de 37º e teste indireto de coombs) Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) 28040082 40304051 40 28040090 Antitrombina III, dosagem 40304060 Antitrombina III, dosagem 80 28041011 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou 100 dosagem 28041186 CD... (linfocitos, cada determinacao) 40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa 200 e/ou dosagem Citoquimica para classificar leucemia (inclui esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou Sudan Negro, etc), cada reacao Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada 28040120 40304094 50 28040155 Coombs direto 40304108 Coombs direto 20 28040163 Enzimas eritrocitarias, determinacao de (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, 40304116 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation 28040198 Falcizacao, teste de 40304132 Falcização, teste de 10 28040309 Fator plaquetario 4, dosagens do 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 53 28040201 Fator II, dosagem 40304159 Fator II, dosagem 30 28040260 Fator IX, dosagem 40304167 Fator IX, dosagem 40 28040210 Fator V, dosagem 40304175 Fator V, dosagem 30 28040236 Fator VIII, dosagem 40304183 Fator VIII, dosagem 40 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 439,09 28040252 Fator VIII, dosagem do inibidor 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 53 28040228 Fator VII e X, dosagem dos 40304213 Fator X, dosagem 53 28040279 Fator XI, dosagem 40304221 Fator XI, dosagem 40 28040287 Fator XII, dosagem 40304230 Fator XII, dosagem 40 28040295 Fator XIII, pesquisa 40304248 Fator XIII, pesquisa 40 28040325 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti 40304256 67 Rh(E)) Rh(E) 28040333 Fibrinogenio dosagem do 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 20 28040341 Filaria, pesquisa 40304272 Filária, pesquisa 14 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 31 28040317 Fator Rh (fator Rho, incluindo Du quando necessario) 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 30 28040368 Ham, teste de (hemolise acida) 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 20 27

28040376 Heinz, pesquisa corpusculos de 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 10 28040392 Hemacias fetais, pesquisa 40304329 Hemácias fetais, pesquisa 14 28040414 Hematocrito, determinacao do 40304337 Hematócrito, determinação do 10 28040422 Hemoglobina, dosagem 40304345 Hemoglobina, dosagem 10 28040430 Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de 40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem 40 celulose 28040481 Hemograma completo (eritograma + leucograma + avaliacao de plaquetas) 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28040490 Hemossedimentacao, determinacao da velocidade de 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem 10 28040503 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou 10 dosagem 28040520 Leucocitos, contagem global 40304418 Leucócitos, contagem 10 28040546 Meta-hemoglobina, determinacao da 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da 30 28040589 Plaquetas, teste de agregacao das (por agente agregante) 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 66 28040597 Plasminogenio, dosagem 40304469 Plasminogênio, dosagem 27 28040600 Plasmodio, pesquisa 40304477 Plasmódio, pesquisa 14 28041089 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 33 28040619 Produtos de degradacao da fibrina, pesquisa de (DDI ou D + E Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou 40304493 50 - cada) dosagem 28041097 Proteina C 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 125 40304515 Proteína S, teste funcional 40304515 Proteína S, teste funcional 313 28040910 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco 40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 60 28040643 Prova do laco 40304531 Prova do laço 10 28040651 Resistencia globular, curva de 40304540 Resistência globular, curva de 14 28040660 Reticulocitos, contagem 40304558 Reticulócitos, contagem 10 28040678 Retracao do coagulo, teste de 40304566 Retração do coágulo - pesquisa 10 28041127 Ristocetina, co-fator 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 67 28040708 Tempo de coagulacao (celite) 40304582 Tempo de coagulação - determinação 10 28040732 Tempo de protrombina 40304590 Tempo de protrombina - determinação 15 28041135 Tempo de sangramento de Ivy (simplate) 40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação 33 28040783 Tempo de trombina 40304620 Tempo de trombina - determinação 20 28040791 Tempo de tromboplastina parcial ativada 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 15 28040848 Tripanossoma, pesquisa 40304647 Tripanossoma, pesquisa 14 28040856 Tromboelastografia 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 93 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 588 28040228 Fatores VII e X, dosagem dos 40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 53 28040295 Fator XIII, dosagem do 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 40 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 943 28041070 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria 40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 583 de fluxo 28041062 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias/linfomas - Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome 40304728 1083 citometro de fluxo mielodisplásica (*) 28041070 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias: citometria Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome 40304736 583 de fluxo linfoproliferativa crônica (*) 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 450 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de 40304760 445 utilização definida pela ANS) utilização definida pela ANS) 28041100 Proteina S 40304787 Proteína S livre, dosagem 125 30

28040112 Celulas LE, pesquisa de 40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem 20 28040147 Consumo de protrombina 40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem 30 28040171 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia de (glicose 6-40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 27 fosfato desidrogenase e piruvato quinase) 28040899 Esplenograma (citologia) 40304825 Esplenograma (citologia) 70 28041160 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade) 40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) 83 28040686 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 14 28040988 Coombs indireto - inclui o quantitativo 40304884 Coombs indireto 40 28040554 Mielograma (incluia colheita) 40304892 Mielograma 100 40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização 40304906 313 definida pela ANS) definida pela ANS) 28040767 Tempo de sangramento (Duke) 40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação 10 28040139 Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) 40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 344 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 344 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue 28050991 Dihidroxi 1,25 - vitamina D 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 175 28050118 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 28050134 17-cetosteroides relacao alfa/beta 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 35 28050126 17-cetosteroides totais (17-CTS) 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 40 28050894 17-hidroxipregnenolona 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 138 28050517 Serotonina (Acido 5 - hidroxi-indol-acetico) 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 60 28050886 Acido homo vanilico 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 92 28050045 AMP-ciclico (RIE) 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 100 28050819 Cortisol livre 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 150 28050177 Curva glicemica e insulinica (6 dosagens) (RIE) 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 360 28050185 Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) (RIE) 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 240 28051076 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 600 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou 28050835 Angiotensina 40305287 100 dosagem 28050932 Eritropoietina 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 313 28051009 GAD-Ab-Antidescarboxilase do acido 40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem 200 28051017 Glucagon, dosagem 40305368 Glucagon, dosagem 140 28050851 Hormonio antidiuretico (vasopressina) 40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou 100 dosagem 28050967 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulinlikelike") - pesquisa e/ou dosagem IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin- 40305406 167 28051033 N-telopeptideo 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 242 28050754 Paratormonio - PTH (RIE) 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 200 28050398 Pregnandiol 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 60 60 53

28050452 Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) (RIE) 40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 28050460 Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) (RIE) 40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 28050487 Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem fornecimento do Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do 40305562 material (cada amostra) (RIE) material (cada) 28050495 Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem fornecimento do Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do 40305570 material (cada amostra) (RIE) material (cada) 28050444 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% 40305589 vasopressina) vasopressina) 28050762 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 215 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 236 40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) 40305759 64 - pesquisa - pesquisa 40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta- Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta- 40305767 79 HCG) - dosagem HCG) - dosagem 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 268 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 236 28060016 Adenovirus, RFC para 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28060016 Adenovirus, RFC para 40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 67 28061292 Candidiase RFC para 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 67 28061837 Anti-actina IFI 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 67 28060040 Anticorpos Anti-DNA, IFI ou HA para 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 40 28061870 Anti-JO1, Elisa 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 75 28061896 Anti-LA/SSB, Elisa 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 75 28061829 Anti-LKM-1, IFI para 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 33 28061942 Anti-RNP, Elisa 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 75 28061950 Anti-Ro/SSA, Elisa 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 75 28061152 Anti-Sm 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 80 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 96 28061780 Anticardiolipina 40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 80 28061802 Anticardiolipina, Elisa-IGM 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 83 28061810 Anticentromero 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 67 28062612 Anticorpo antivirus da hepatite E (total) 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou 200 dosagem 28061675 AC Anti-Ilhota de Langherans 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 80 28062671 Anticorpos antiendomisio 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa 211 e/ou dosagem 28061209 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 40 28061217 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70 28061080 Anticorpo Anticortex supra-renal, IFI 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 70 28061730 Anti-escleroderma (SCL 70) 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem 60 28061721 Anti-gliadina (gluten) 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem 70 28061721 Anti-gliadina (gluten) 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem 70 28061900 Antimembrana basal, IFI (rim humano) 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 88 28060164 Anticorpos Antimicrossomal, IFI ou HA para 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 105 28060121 Anticorpos Anti-mitocondria, IFI para 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 40 28061918 Antimitocondria - (M2), Elisa ou IF 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 75 28061926 Antimusculo cardiaco - IFI 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 67 65 65 85 85 67

28061128 Anticorpos anti-musculo estriado 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 80 28060130 Anticorpos-antimusculo liso, IFI para 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 40 28061934 Antineutrofilos (anca), IF 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 83 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 96 28060032 Anticorpos-anticelulas parietais, IFI para 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 40 28061861 Antiperoxidase tireoideana 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 83 28060180 Anti-Estreptolisima O (ASLO), determinacao quantitativa de 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 20 28061268 Aspergilus, RFC para 40306453 Aspergilus, reação sorológica 80 40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 28061276 Beta-2-microglobulina 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 300 28062647 Biotinase (teste do pezinho) atividade de 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 80 28060253 Blastomicose (Paracoccidioidomicose) RFC para 40306496 Blastomicose, reação sorológica 30 28061977 Brucela, prova tubo 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 33 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 85 28061985 C1Q, IDIR 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem 67 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 129 28062000 C3A (fator B), IDIR 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 42 28060296 Caxumba, RFC para 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28062035 Caxumba, Elisa 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 67 28061756 Chagas EIE 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 80 28062051 Chagas, IFI-IGM 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 50 28060342 Chlamydia, RFC para 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 90 28060342 Chlamydia.RFC para 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 90 28061632 Cisticercose (EIE) 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 80 28062078 Citomegalovirus-IGG, Elisa 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28061640 Citomegalovirus IGM-especifica (EIE) 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 100 28062094 Clostridium difficile, toxina A, Elisa 40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem 117 28062540 Complemento C2 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 103 28060385 Complemento C3, IDIR para 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 50 28060393 Complemento C4, IDIR para 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 50 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem 55 28060407 Complemento CH-50, dosagem do 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 40 28061306 Crioglobulina, dosagem de 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 50 28060415 Crioglobulinas, pesquisa de 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 14 28061063 Prova de compatibilidade HLA (cross-match) 40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para 150 transplante renal) 28061446 Teste de estimulacao dos linfocitos in vitro 40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por 140 concanavalina, PHA ou pokweed 28062558 Dengue, sorologia para 40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 65 28062655 Echovirus (painel) sorologia para 40306801 Echovírus (painel) sorologia para 340 28060458 Equinococose (casoni), ID para 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 20 28062132 Fator antinucleo, (FAN) - HEP2 - IFI 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 42 28062140 Fator reumatoide - turbid. ou nefelometrico 40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 58 28062159 Filariose, Elisa 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 67 129

28061055 Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR) 40306887 Genotipagem do sistema HLA 300 28061772 Giardia 40306895 Giardia, reação sorológica 80 40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 489 28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem 100 28062183 Helicobacter pylori, Elisa, IGG e IGM (cada) 40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem 100 28060105 Anticorpos IGG contra o virus da Hepatite A 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 100 28060113 Anticorpos IGM contra o virus da Hepatite A 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 120 28060067 Anticorpos contra antigeno C da Hepatite B (anti-hbc) 40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa 100 e/ou dosagem 28061195 Anticorpos IGM contra antigeno C da Hepatite B (anti-hbc- Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - 40306968 120 IGM) pesquisa e/ou dosagem 28060075 Anticorpos contra antigeno E da Hepatite B (anti-hbe) 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 100 28060237 Antigeno E da Hepatite B (HBe AG) 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem 100 28060083 Anticorpos contra antigeno superficie da Hepatite B (anti-hbs) 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa 80 e/ou dosagem 28060210 Antigeno Australia (HBs-AG) RIE ou EIE para 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou 70 dosagem 28061659 Anticorpos Hepatite C 40307026 Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem 200 40307034 Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem 40307034 Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem 129 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 605 28061160 Anticorpos contra antigeno delta da Hepatite 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 200 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 154 28061373 Herpes simples, pesquisa de anticorpos IGG para 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 100 28061381 Herpes Simples, pesquisa de anticorpos IGM para 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 120 28061390 Herpes Zoster, pesquisa de anticorpos IGG para 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 100 28061403 Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IGM para 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 120 28060563 Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina, tricofitina, PPD, estreptoquinasedornase, caxumba, virus vacinal), teste para 40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada 28061764 Histona 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem 80 28060571 Histoplasmose, RFC ou aglutinacao pelo latex para 40307158 Histoplasmose, reação sorológica 27 28061535 Antigeno HTLV III (HIV) EIE 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 200 28061179 Anticorpo anti-hiv1 ou HIV2, (EIE) 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 150 28061691 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta) 40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 200 28170040 HLA - DR 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 533 28170059 HLA-DR+DQ 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 667 28062221 HTLV1 ou HTLV2 (virus da parapesia espatica tropical), AC 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 125 pesquisa 28060598 IgA, IDR para 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem 50 28060598 IgA, IDR para 40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem 50 28062230 IgD, IDIR 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem 83 28062400 IgE, grupo especifico, cada 40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem 75 28062418 IgE, por alergeno (cada) 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem 92 28060601 IgE (Total e especifica por alergeno e por dosagem) (RIE) 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 70 27

28060610 IgG, IDR para 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem 50 28062248 IgG, subclasses 1,2,3,4 - IDIR (cada) 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 125 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 45 28060636 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal) 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou 120 dosagem 28060660 Inibidor de C1 esterase 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 50 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 28 28062264 Legionella - IFI 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 233 28060695 Leishmaniose, IFI para 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 30 28062272 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGG 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28062280 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 83 28060709 Leptospirose, reacao de aglutinacao (macro e microscopia) 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 33 28060733 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) 40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) 200 citometria de fluxo 28060741 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) 40307441 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) 200 citometria de fluxo 28060750 Listeriose, reacao de aglutinacao para 40307450 Listeriose, reação sorológica 40 28061713 Sorologia para doenca de Lyme 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 180 28061713 Sorologia para doenca de Lyme 40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 180 28060768 Malaria, IFI para 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 30 28060768 Malaria, IFI para 40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 30 28062299 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - ELISA - IGG 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28062302 Micoplasma pneumoniae (PPLO) - Elisa - IGM 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem 100 28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 28061357 Epstein BARR, pesquissa de antocorpos contra o virus (IGG ou IGM) 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 150 40307573 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 150 40307581 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 150 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 221 28060849 PPD (tuberculina), ID de 40307638 PPD (tuberculina), IDeR 20 28062582 Reacao sorologica para coxsackie 40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 62 28060911 Rubeola - anticorpos IgG, EIE para 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 60 28060903 Rubeola - anticorpos IgM, EIE para 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 120 28060946 Schistosomose, RFC ou IFI 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 27 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 55 28060520 FTA-ABS, IDI para Sifilis 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 30 28062345 Sifilis - FTA-ABS-IgM 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 42 28060989 Treponema Pallidum (TPHA), reacao de hemaglutinacao 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa 27 28061004 VDRL, (inclusive quantitativo) reacao de, ou outros similares 40307760 Sífilis - VDRL 20 28061578 Toxacara Canis, Reacao Sorologica Para 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 60 261

28061578 Toxocara cannis, reacao sorologica para 40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 60 28060962 Toxoplasmose(IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 60 imunoflorescencia para 28061497 Toxoplasmose (IGG ou IGM), EIE cada 40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 80 28100360 Lavado gastrico, colheita por 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 20 28061519 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta (IFI) 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou 150 dosagem 28061012 Waaler-Rose (fator reumatoide), teste de 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 20 28061527 Anticorpos anti-htlv-iii, Western Blot 40307875 Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem 700 28061527 Anticorpos Anti-HTLV-III (HIV), Western Blot 40307883 Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - 700 pesquisa e/ou dosagem 28062426 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) 40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa 700 e/ou dosagem 28061101 Anticorpo antifigado, IFI 40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - 70 pesquisa e/ou dosagem 28062043 Chagas - Elisa Total 40307964 Chagas, hemoaglutinação 58 28060334 Chagas, RFC (Machado Guerreiro), para 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 30 28062108 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - 58 pesquisa e/ou dosagem 28062116 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 100 28060440 DNCB - teste de contato 40308022 DNCB - teste de contato 27 28060504 Fator reumatoide, teste do latex para 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 20 28061420 NBT estimulado 40308090 NBT estimulado 50 28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem 207 28062620 Sarampo, anticorpos IGG ou IGM antivirua do (cada) 40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem 207 28062353 Toxoplasmose, Elisa - IGA 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 83 28062361 Varicela, IGG, Elisa 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 67 28062388 Varicela, IGM, Elisa 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 83 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 69 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 101 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 70 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), 40308340 70,07 cada cada 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 198 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 251 40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 45 28060865 Proteina C reativa, determinacao quantitativa da 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 67 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 84 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou 40308413 216,65 dosagem dosagem 28030087 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios pelo metodo de 40308421 Ameba, pesquisa 14 (com fornecimento do liquido fixador) 40308529 Anticorpos antipneumococos 40308529 Anticorpos antipneumococos 539,61 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 197,91 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 1398,54 28090217 Adenosina de aminase (ADA) 40309010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em 75 líquidos orgânicos

28090314 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) 40309029 28090020 Celulas, contagem especifica de 40309037 21010048 Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, urina, escarro, etc) 40309045 28090195 Criptococose (reacao para latex ou IF (inclui titulacao)) 40309053 28090047 Eletroforese de proteinas com concentracao 40309061 28090152 Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C outras), (cada) 40309070 28090128 Haemophilus influenzae - EIE pesquisa de 40309088 28090250 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) 40309096 28090098 28090098 28090098 40309134 Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL) Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL) Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e especificada de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reacoes de globulinas e reacoes de VDRL) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 40309100 40309118 40309126 40309134 28090179 Proteina mielina basica (RIE ou EIE)i 40309142 40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 40309150 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 49030213 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 40309169 50 34,50 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 3816 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em 28020014 Anticorpo antiespermatozoides, pesquisa de 40309304 30 líquidos orgânicos 28020022 Espermograma (caracteres fisicos, ph, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao 40309312 Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização 28020081 40309320 65 28070011 Clements, teste 40309401 Clements, teste 14 47 20 100 120 80 35 80 242 90 90 90 622 250 40

28070038 Espectrofotometria 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 20 28070046 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) 40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou 40 dosagem em líquidos orgânicos 28070070 Maturidade pulmonar fetal (fluorescencia polorizada) 40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em 110 líquidos orgânicos 28070054 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico 40309444 60 espectrofotometria, creatinina e teste de clements) espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 28080017 Cristais com luz polarizada, pesquisa 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em 10 líquidos orgânicos 28080025 Ragocitos, pesquisa 40309517 Ragócitos, pesquisa 10 28080041 Rotina liquido sinovial (caracteres fisicos, citologia, glicose, Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, proteinas, e fracoes, acido urico, prova do latex para fator 40309525 67 ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. reumatoide, bacteroscopia) 28100018 A fresco, exame 40310019 A fresco, exame 14 28100050 Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 106 linha 28100751 Antigenos de bacterias ou fungos, pesquisa 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 100 Bacilos Alcool-Acido-Resistentes (Ziehl ou fluorescencia direta, pesquisa direta e apos homogeneizacao) B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa 28100069 40310051 30 28100093 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 15 28100131 Chlamydia, cultura ou EIE para 40310078 Chlamydia, cultura 90 28100638 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 150 28100794 Corpusculos de donovani, pesquisa direta de 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 17 28100816 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 17 28100573 Criptosporidium, pesquisa 40310116 Criptosporidium, pesquisa 50 28100581 Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 50 e secrecoes (vaginais, uret 28100026 Anaerobicas cultura para bacterias 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 50 28100271 Fungos cultura (micoses superficiais) 40310140 Cultura para fungos 50 28100689 Cultura de BK 40310159 Cultura para mycobacterium 70 28100654 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando 40310167 130 necessitar tratamento previo c/ N.A.C. necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. 28100590 Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia enterocolitica (cada) Fezes, cultura para salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida) 40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 28100239 40310183 60 28100328 Herpesvirus, ou outro-cultura para 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 180 28100433 Micoplasma, cultura para 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 67 Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui 28100549 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 50 antibiograma quando necessario 28100700 Estreptococos - A, teste rapido 40310221 Estreptococos - A, teste rápido 67 28100280 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 20 Hemocultura (por amostra), antibiograma incluido quando 28100298 40310248 Hemocultura (por amostra) 50 necessario 28100727 Hemocultura automatizada (por amostra) 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 58 50

28100603 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 50 28100310 Hemophilus, (bordetella) pertussis (imunoflorescencia direta) 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 53 28100786 Lepra (hansen), pesquisa de (por material) 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 20 28100409 Leptospira (campo escuro após concentracao), pesquisa de 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 20 Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas por automacao Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por 28100778 40310302 208 ou MIC, por droga testada droga testada 28100808 Paracoccidioides, pesquisa de 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 20 28100611 Pneumocysti carinii, pesquisa de 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 70 28100263 Fezes, pesquisa de Rotavirus (EIE) 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 50 28100514 Treponema (campo escuro), pesquisa de 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa 20 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 1416 28100573 Criptosporidium, pesquisa 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 50 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 17 28100662 Cultura Automatizada 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 60 28100034 Antibiograma (teste de sensibilidade para antibioticos e Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e 40310418 20 quimioterapicos) quimioterápicos), por bactéria - não automatizado 28100670 Antibiograma automatizado 40310426 Antibiograma automatizado 90 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa 201 28100751 Antígeno de bactérias ou fungos - pesquisa 40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos 108 40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica 40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica 28100590 Fezes, cultura para campylobacter SP ou Yersinia 40310540 Protozoários, cultura para 50 enterocolitica (cada) 28100050 Antibiograma para bacilos alcool-acido-resistentes-drogas de 2 40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias 106 linha 40310604 Antifungigrama 40310604 Antifungigrama 228 28100581 Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina e secrecoes (vaginais, uret 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) 50 28100581 Culturas em gerais compreendendo cito-paracitologico (quando necessario, bacteroscopico e identificacao de bacterias aerobias e materiais ou liquidos organicos, tais como, exsudatos, transudatos, escarro, esperma, liquor, urina 40310671 Cultura em leite materno 50 e secrecoes (vaginais, uret 28010035 Acido citrico 40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 14 28130049 Acido homogentisico, dosagem de 40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 20 28130120 Calculos urinarios, exame qualitativo de 40311040 Cálculos urinários - análise 30 28130537 Catecolaminas livres urinarias 40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, 217 norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina 28130146 Coproporfirina III, dosagem de 40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 20 28130499 Corpos cetonicos, pesquisa 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 8 28130154 Cromatografia de acucares (melituria) 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina 100 28130472 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa de 40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na 20 urina

Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose) Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) 28130189 40311112 33 28130219 Frutosuria, pesquisa 40311120 Frutosúria, pesquisa 15 28130227 Galactosuria, pesquisa 40311139 Galactosúria, pesquisa 15 28130278 Lipoides, pesquisa 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina 15 28130286 Melanina, pesquisa 40311155 Melanina, pesquisa - na urina 15 28130448 Metanefrinas urinarias, dosagem das 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 80 28130456 Microalbuminuria (RIE) 40311171 Microalbuminúria 100 28130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 10 28130324 Porfibilinogenio 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 14 28130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 20 28130367 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e 40311210 20 sedimentoscopia), exame de sedimentoscopia) 40311228 Uroporfirinas, dosagem 40311228 Uroporfirinas, dosagem 18 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 83 28010396 Cistina 40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 20 40311252 Porfobilinogênio - na urina 40311252 Porfobilinogênio - na urina 83 28130065 Addis, contagem de 40311295 Contagem sedimentar de Addis 10 28130170 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 50 28130197 Fenilcetonuria, pesquisa 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 15 28130235 Histidina, pesquisa de 40311325 Histidina, pesquisa - na urina 15 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina 128 28130308 Osmolalidade, determinacao 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina 30 28130340 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 14 28130405 Tirosinose pesquisa de 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina 15 28130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 10 28050444 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% 40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP 67 vasopressina) 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 128,33 28140036 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de Na E C1 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 50 28140010 Citograma nasal 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 30 28140150 Perfil Metabolico p/litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, CITR, Pesq. Cistina) APM - ciclico Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste 40312062 Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste 28110013 40312070 80 28120019 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 100 28120027 28140052 28140060 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive tubagem) exame Perfil Reumatologico (inlui acido urico), eletroforese de proteinas, fator antinucleo, hemossedimentação, prova do latex para fator reumatoide e teste de Waaler Rose Prova de atividade de febre reumatica (inlcui, antiestreprolisina, eletroforese de proteinas, hemossedimentacao, muco-proteinas e proteina C reativa) 40312100 40312127 40312143 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) 267 100 100 125

28140079 40312160 40312178 21010048 Provas de funcao hepatica (inclui, bilirrubinas, eletroforese de proteinas, Fosfatase Alcalina, Transaminase Glutamico-Oxala- Setica Glutamico Priruvica e Gama-GT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, urina, escarro, etc.) 40312151 40312160 40312178 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 40312267 Líquido pleural citológico 100 28150015 Acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico) 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 28150023 Acido delta aminolevulinico deidrase (para chumbo inorganico) 40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 28150031 Acido fenilglioxilico (para estireno) 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150040 Acido hipurico (para tolueno) 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150058 Acido mandelico (para estireno) 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150066 Acido metilhipurico (para xilenos) 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150325 Salicilatos, pesquisa 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 20 28150090 Carboxihemmoglobina (para monoxido de carbono Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono 40313093 30 diclorometano) diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 28150120 Chumbo para chumpo inorganico, chumbotetraetila 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 80 28150104 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa 25 e/ou dosagem 28150112 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou 25 dosagem 28150309 Etanol 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem 50 28150147 Fenol por cromotografia (para benzeno, fenol) 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150155 Fluor (para fluoretos) 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 60 28150317 Formoldeido 40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 50 28150171 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou 30 dosagem 28150279 Manganes 40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção 120 atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28150180 Metanol (para metanol) 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 50 28150201 P-aminofenol (para anilina) 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 40 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou 28150236 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) 40313247 20 dosagem 28150333 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 17 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem 28150252 40313280 30 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 1162 28150139 Cromio (para cromio) 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 120 28150260 Zinco (para zinco) 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 120 28150325 Salicilatos 40313336 Salicilatos, pesquisa 18 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 107 139 195 364 30 60

28170024 Citomegalovirus 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz 567 de utilização definida pela ANS) 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 974,38 28040929 Cromossomo philadelfia 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 250 28170164 Fator V, de Layden 40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de 650 utilização definida pela ANS) 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 696 28170075 Hepatite B (quantitativo) 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de 1117 utilização definida pela ANS) 28170083 Hepatite C antigeno HCV (qualitativo) 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 558 28170091 Hepatite C antigeno HCV (quantitativo) 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 1117 40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização 40314111 2139 definida pela ANS) definida pela ANS) 28170121 HIV - quantitativo 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa 1117 28170113 HIV - amplificacao 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 533 40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida 40314146 2311 pela ANS) pela ANS) 28062213 HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando 292 necessário PCR - pesquisa 27040992 Pesquisa de virus HTLV-I por tecnica de amplificacao de DNA 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 750 (PCR) 28100735 Mycobacteria amplificacao de DNA (PCR) 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa 458 28170199 X Fragil 40314235 X frágil por PCR - pesquisa 1167 28170016 Chlamydia 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 168 28170105 Herpes simples 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 567 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 416,87 40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada 40314294 1211 droga) - pesquisa droga) - pesquisa 40314359 Epstein BARR vírus por PCR 40314359 Epstein BARR vírus por PCR 615 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem 28062213 HPV (virus do papiloma humano), sonda DNA 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 292 28170113 HIV amplificação 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) 533 28100697 Chlamydya - PCR, amplificação de DNA 40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 192 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 115 28050940 3-alfa androstonediol glucoronideo 40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 28050010 Acido vanilmandelico 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 100 31120016 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou 210 dosagem 31120024 Aldosterona 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 125 31120032 Alfa-fetoproteina (AFP) 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 125 31120040 Androstenediona 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 160 28050975 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou 208 dosagem 28061683 Antiinsulina 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 80 31120474 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou 105 dosagem 28060210 Antigeno Australia (HBS AG) RIE ou ieie para 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem 70 100

31120067 Antigeno carcinoembriogenico (CEA) 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 190 28062515 PSA Livre (inclui o PSA Total) 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou 207 dosagem 28061624 PSA (antigeno prostatico especifico) 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou 150 dosagem 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 121 31120075 Calcitonina 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 225 28050088 Catecolaminas 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 100 28050843 Composto S (11 desoxicortisol) 40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem 150 31120083 Cortisol 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 75 31120091 Crescimento, hormonio do (HGH) 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem 90 28050215 Dehidroepiandrosterona (DHEA, (RIE)) 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 105 31120113 Dehidrotestosterona (DHT) 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem 160 31120482 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) 40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) 150 cada - pesquisa e/ou dosagem 31120156 Estradiol 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 100 31120164 Estriol 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 110 31120172 Estrona 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 100 31120180 Ferritina 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 125 31120199 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou 65 dosagem 31120202 Gastrina 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 100 28050983 SHBG (globulina transportadora de hormonios sexuais) 40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa 208 e/ou dosagem 31120210 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou 180 dosagem 31120229 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) 40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou 65 dosagem 31120270 LH/Hormonio luteinizante 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem 63 31120237 Imunoglobulina (IGE) 40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem 70 31120245 Indice de tiroxina livre (ITL) 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem 85 31120253 Insulina 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 55 31120490 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, 40316378 250 etc.) etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 28050916 Osteocalcina 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 150 31120296 Peptideo C 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 125 31120300 Progesterona 40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 105 31120326 Prolactina 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 85 31120458 PTH 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem 200 31120334 Renina 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem 110 28050797 Somatomedina C (RIE) 40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem 200 31120342 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou 110 dosagem 28050827 T3 livre 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 85 28050878 T3 retencao 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 55 31120415 T3 reverso 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 195 31120431 T4 livre 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 85

31120350 Testosterona livre 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 150 31120369 Testosterona total 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 105 31120377 Tireoestimulante, hormonio (TSH) 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 85 31120440 Tireoglobulina 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 140 31120385 Tiroxina (T4) 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 65 31120393 Triiodotironina (T3) 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 65 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 156 31120423 Vitamina B12 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 85 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 28150040 Acido hipurico (para tolueno) 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina 60 40316831 Glicose após estímulo/glucagon 40316831 Glicose após estímulo/glucagon 28050339 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação 40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex 40 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 28050355 Insulina (Rie) 40316955 Insulina livre 55 28050355 Insulina (Rie) 40316963 Insulina total e livre 55 28011325 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina 90 dosagens) 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) 40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada 40317226 dosagem de GH) dosagem de GH) 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), 40317420 dosagem dosagem 28050444 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaC1 3% 40317439 Restrição hídrica, teste 67 vasopressina) 40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem 40317471 fornecimento do medicamento (por dosagem) fornecimento do medicamento (por dosagem) 40319032 Cadeia Kappa leve livre 40319032 Cadeia Kappa leve livre 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre

28040228 Fatores VII e X, dosagem dos 40319091 Fator X ativado 53 28040384 Hemacias, contagem de 40319113 Hemácias, contagem 10 28040406 Hemácias, tempo de sobrevida das 40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das 50 28040473 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem 14 28040368 Ham, teste de (hemolise acida) 40319148 Hemólise 20 28041038 Hematoscopia quando isolada 40319172 Microesferócitos, pesquisa de 13 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 396,66 28040635 Prova cruzada pré-transfusional 40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos 10 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH 40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Análise de multímeros para pacientes com doença de Von 40319318 1446,24 Willebrand Willebrand 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização 40319326 663,96 definida pela ANS) definida pela ANS) 40319334 CD 52 marcador isolado 40319334 CD 52 marcador isolado 40319369 CD3, imunofenotipagem 40319369 CD3, imunofenotipagem 40319377 CD34, imunofenotipagem 40319377 CD34, imunofenotipagem 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 40321029 Deficiência da MCAD 40321029 Deficiência da MCAD 40321142 Efexor, dosagem 40321142 Efexor, dosagem 40321223 Imipenem, dosagem 40321223 Imipenem, dosagem 40321312 Itraconazol 40321312 Itraconazol 31120482 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) 40321347 Levetiracetam, dosagem 150 31120482 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) 40321410 Neurontin 150 40321460 Paroxetina, dosagem 40321460 Paroxetina, dosagem 28011503 Antibióticos (gentemincina, amoxacilina ou outros), cada 40321479 Penicilina, dosagem 100 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas 40321517 Prozac, dosagem (sangue) 40321517 Prozac, dosagem (sangue) 40321568 Sirolimus, dosagem 40321568 Sirolimus, dosagem 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 40321681 Vigabatrina, dosagem 40321681 Vigabatrina, dosagem 40321690 Cefalexina dosagem 40321690 Cefalexina dosagem 40321703 Ceftriaxona dosagem 40321703 Ceftriaxona dosagem 40321711 Clindamicina, dosagem 40321711 Clindamicina, dosagem 40321720 Clobazam dosagem 40321720 Clobazam dosagem 40321738 Clonazepan, dosagem 40321738 Clonazepan, dosagem 40321754 Clozapina, dosagem 40321754 Clozapina, dosagem 40321770 Disopiramida, dosagem 40321770 Disopiramida, dosagem 40321789 Dissulfiram, dosagem 40321789 Dissulfiram, dosagem 40321797 Doxepina, dosagem 40321797 Doxepina, dosagem 40321800 Flunitrazepam, dosagem 40321800 Flunitrazepam, dosagem 40321819 Fluoxetina, dosagem 40321819 Fluoxetina, dosagem 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem 40321916 Lorazepam, dosagem 40321916 Lorazepam, dosagem 40321967 Manganes sérico, dosagem 40321967 Manganes sérico, dosagem 40321975 Maprotilina, dosagem 40321975 Maprotilina, dosagem 40321983 Midazolam, dosagem 40321983 Midazolam, dosagem 40322025 Pirimetamina, dosagem 40322025 Pirimetamina, dosagem

40322041 Sulfadiazina, dosagem 40322041 Sulfadiazina, dosagem 40322050 Sulfametoxazol, dosagem 40322050 Sulfametoxazol, dosagem 40322068 Sulfapiridina, dosagem 40322068 Sulfapiridina, dosagem 40322076 Sulfisoxazol, dosagem 40322076 Sulfisoxazol, dosagem 40322084 Swelling test 40322084 Swelling test 40322114 Vancomicina, dosagem 40322114 Vancomicina, dosagem 26070014 Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem 125 26070014 Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem 125 hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 40322319 Everolimus, dosagem 40322319 Everolimus, dosagem 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro 31120032 Alfa-fetoproteina (AFP) 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor 125 40322378 Albumina, líquor 40322378 Albumina, líquor 26070014 Alfa-iduronidade, alfa-galactosidase, beta-glicoronidase, 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica 125 hexosaminidase a e b, n-acetil glicosaminidase 28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada 14 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 1398 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 1717 40323404 Hepatite E - IgM/IgG 40323404 Hepatite E - IgM/IgG 3153,77 28060016 Adenovírus, RFC para 40323595 Pesquisa de adenovirus 67 40323897 Anticorpos antidifteria 40323897 Anticorpos antidifteria 1955,69 40323900 Anticorpos antitétano 40323900 Anticorpos antitétano 265,18 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 183,22 28130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem 20 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 40324281 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina 40324281 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina 27030059 Transfusao 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 30 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 27040160 Material descartável (kit) e soluções para utilização de Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao 40402010 processadora automática de sangue / auto transfusão intraoperatória 1500 de processadora automatica de sangue Kit, material descartavel e solucoes necessarias para utilizacao de processadora automatica de sangue Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 27040160 40402029 1500 27020096 Sangria terapeutica 40402037 Sangria terapêutica 75 27020010 Unidade de concentrado de hemacias 40402045 Unidade de concentrado de hemácias 65 27020029 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 80 27020045 Unidade de concentrado de plaquetas 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 30 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 193 27020053 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 30 27020061 Unidade de plasma 40402096 Unidade de plasma 45 27020070 Unidade de sangue total 40402100 Unidade de sangue total 110

27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por 150 unidade 27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 150 6 unidades 27040330 Taxa de Irradiacao de unidade hemoterapica 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 70 27040461 Taxa de Deleucotização, por filtracao, por componente 40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - 150 entre 7 e 12 unidades 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 3430 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 193 27030113 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta 40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta 27040593 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem 40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 58 27030105 Aplicação de medula óssea ou células tronco 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 292 27030091 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ 40403041 transplante de medula óssea (com diretriz de utilização 667 transplante de medula óssea definida pela ANS) 27030083 Coleta de células tronco por processadora automática p/ Coleta de células tronco por processadora automática para 40403050 417 transplante de medula óssea transplante de medula óssea 27040470 Biopsia por agulha de medula ossea 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 150 2 27030075 Coleta de medula ossea para transplante 40403076 Coleta de medula óssea para transplante 1250 3 27040771 Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de 542 Fluxo 27040895 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo 40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 333 27040143 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 14 27040135 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 27 27030016 Exsanguineo transfusao 40403122 Exsanguíneo transfusão 300 27040585 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 25 27040631 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo - gel teste 40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 27040623 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c c) Gel Teste 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 83 27040577 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 83 27040151 Grupo sanguineo ABO e RH 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 30 27040526 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 38 27040534 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - 40403190 113 método de eluição método de eluição 27040615 27040550 27040569 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico - gel teste Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas 27040550 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias 27040879 Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - Citometro de Fluxo 40403203 40403211 40403220 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss 40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo 333 38 150 111 117 111 583

27040852 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo 40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo 27030032 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese 300 27030040 Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra-operatoria 27040658 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-a e/ou anti-b - gel teste 27040640 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-a e/ou anti-b 40403319 Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória 40403327 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste 40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b 27040194 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 40 27040607 27040615 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico - gel teste 40403351 40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 27040542 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares a frio 40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 27040518 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - 40403386 gel teste gel teste 27040500 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel 40403394 teste teste 27040240 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 30 27040666 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 38 27040453 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por 40403424 componente hemoterapico componente hemoterápico 27040445 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade 40403432 de sangue total de sangue total 27040410 Chagas EIE por componente hemoterapico 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040402 Chagas EIE por unidade de sangue total 40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27040216 Pesquisa de anti-hbc por componente hemoterapico 40403467 S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040208 Pesquisa de anti-hbc por unidade de sangue total 40403475 S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27040437 Pesquisa de anti-hcv por componente hemoterapico 40403483 S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040429 Pesquisa de anti-hcv por unidade de sangue total 40403491 S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27040232 Pesquisa de anti-hiv - EIE por componente hemoterapico 40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040224 Pesquisa de anti-hiv - EIE por unidade de sangue total 40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27040186 Malaria - IFI por componente hemoterapico 40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040178 Malaria - IFI por unidade de sangue total 40403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27040682 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040674 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 40403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 1083 500 50 33 50 150 33 13 25 100 200 30 60 30 60 100 200 75 150 15 30 25 50

27040267 Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa 15 e/ou dosagem 27040259 Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa 30 e/ou dosagem 27040283 Sifilis HA por componente hemoterapico 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 14 dosagem 27040275 Sifilis HA por unidade de sangue total 40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou 27 dosagem 27040305 Sifilis VDRL por componente hemoterapico 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 5 dosagem 27040291 Sifilis VDRL por unidade de sangue total 40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou 10 dosagem 27040062 Chagas HA por componente hemoterapico 40403629 S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 11 dosagem 27040054 Chagas HA por uniedade de sangue total 40403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou 22 dosagem 27040089 Chagas IFI por componente hemoterapico 40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 15 dosagem 27040070 Chagas IFI por unidade de sangue total 40403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou 30 dosagem 27040046 Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por componente S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente 40403661 25 hemoterapico hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27040038 Antigeno australia (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 40403670 50 total - pesquisa e/ou dosagem 27040364 Teste de Coombs direto 40403688 Teste de Coombs direto 20 27040704 Teste de coombs direto - gel teste 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 25 27040712 Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, 40403700 125 Poliv. - AGH) - gel teste Poliv. - AGH) - gel teste 27040739 Teste de Coombs Indireto - mono especifico (IGG, IGA, C3, Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, 40403718 188 C3D, Poliv.-AGH) - Gel Teste C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 27041042 TMO - Congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas 40403726 27040844 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor 40403734 27041069 TMO - Descongelamento de medula ossea ou celulas tronco 40403742 27040810 27040801 40403777 TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci DR e DQ TMO - Determinacao de hla para transplantes de medula ossea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40403750 40403769 40403777 27040798 TMO - Determinacao de unidades formadoras de colonias 40403785 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com 27040780 TMO - Determinacao de viabilidade de medula ossea 40403793 diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou 27041050 40403807 células tronco (até 2 anos) (com diretriz de utilização definida células tronco (até 2 anos) pela ANS) 833 1333 208 792 792 1362,35 833 167 833

27041034 27040747 27040763 TMO -preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging) 40403815 40403823 40403831 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40403866 Transfusão fetal intra-uterina 40403866 Transfusão fetal intra-uterina 533 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 17653 40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no 40403920 24 sangue do receptor sangue do receptor 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 4653 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição 40403947 247 normovolêmica normovolêmica 40403955 Doação autóloga pré-operatória 40403955 Doação autóloga pré-operatória 1134 40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta 40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta 72 40403971 40403980 40403998 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40403971 40403980 40403998 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40404013 40404013 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 974,4 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante 2394,67 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante 2394,67 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante 2394,67 40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 124,46 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor 417 375 583 247 86 24 4405 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 124,46 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor 533,33

40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 974,4 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante 40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico 40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento 40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento 28040325 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) 26020033 Cariotipo com bandas (liquido amniotico/pele/embrionario ou fetal) 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante 40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico 40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento 40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento 974,4 974,4 628,33 628,33 628,33 628,33 628,33 628,33 24,42 24,42 533,33 628,33 628,33 628,33 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell 67 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 700 26030063 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 917 26030047 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 1042 26020025 Cariotipo com bandas (sangue/medula) 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 400 26020017 Cariotipo simples (sangue/medula) 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 250 26030071 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 833 26030039 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 917 26030020 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 917 26030160 Vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 1167 26030055 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 833 26030080 Cromatina X ou Y 40501116 Cromatina X ou Y 83 26030098 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 917 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de 26030110 40501132 1500 DNA DNA 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 873,70

26030144 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 1167 26030152 Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica) 40501183 40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40501205 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a 813,70 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) 40501248 Citogenética de medula óssea 40501248 Citogenética de medula óssea 1210 40502015 26040018 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP- A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra De benedict (acucares redutores), do cloreto ferrico (derivados fenilalanina), da dinitrofenil-hidrazida (cetoacidos), do mitrosonaftol (metabolitos da tirosina), do cianetonitroprussiato (cistina), da P-nitroanilina (acido metilmalonico), do brometo de 40502015 40502040 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP- A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) 26100100 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 108 40502066 40502074 26050013 26090023 26080010 40502120 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Aminoacidos na urina, aminoacidos no sangue, glicideos na urina, glicideos no sangue, oligossacarideos na urina, sialolipossacarideos na urina (cada) Ensaios enzimaticos em vilosidades corionicas (inclui testes em controles positivos e negativos e cultivo de celulas) Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidade (doenca de pompe), alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromatica e mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose), beta-galactosidade (gangl. Gml e mucopolis IV B), beta Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 40502066 40502074 40502090 40502104 40502112 40502120 26100029 Teste Duplo (AFP+Beta+HCG) em soro ou liquido amniotico 40502139 28062639 Rastreamento pre-natal (triteste) 40502147 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 250 873,70 371,67 21 1482 907 83 667 142 435 167 273

26100037 28130189 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou liquido amniotico Erros inatos do metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose) 40502155 40502163 40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM 40502180 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico 40502236 de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos 40502236 numa amostra) 26100096 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra 40503011 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima 40503020 utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o 40503020 diagnóstico) Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 267 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa 8012,65 para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos 5,89 numa amostra) Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima 625 utilizada, por amostra Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito 518 o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 1083 26100088 Analise de DNA pela tecnica multiplex, preço por locus extra 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 26100070 Analise de DNA pela tecnica multiplex/por locus, por doenca 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 833 26100061 Analise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doenca 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 833 26100045 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido amniotico, vilo trofoblastico, etc), por amostra Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra 40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra 40503100 40503100 413,34 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por 40503151 1293 amostra amostra 40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA 40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA 40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA 40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA 40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular 40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular 40503399 Hemofilia A, análise do DNA 40503399 Hemofilia A, análise do DNA 40503410 Hipolactasia, análise molecular 40503410 Hipolactasia, análise molecular 40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor 40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor 40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene 40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene 40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total 40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total 40503453 Hemocromatose, análise por PCR 40503453 Hemocromatose, análise por PCR 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico 40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total 40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total 40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total 40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total 40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) 40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) 40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish 40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish 40503526 Rearranjo gênico células B por PCR 40503526 Rearranjo gênico células B por PCR 40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue 40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR 40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR 40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação 40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação 40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina 40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina 33 42 100

40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total 40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total 21010013 Exame anatomo patologico per-operatorio 40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do 220 patologista 40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou 40601021 452 margem cirúrgica margem cirúrgica 21010242 Exame anatomo patologico peroperatorio com Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do 40601030 317 acompanhamento do patologista em sala cirurgica patologista 40601064 Microscopia eletrônica 40601064 Microscopia eletrônica 1700 21010170 21010188 21010269 21010269 Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de orgaos ou estruturas superficiais (mama, tireoide, etc) Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas profundas ou intracavitarias (torax, Abdominal, Osso etc) Ato da coleta de puncao biopsia aspirativa por agulha fina, de orgaos, estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia, computadorizada, etc) Ato da coleta puncao biopsia aspirativa, por agulha fina, de estruturas superficiais ou profundas, quando realizado em nodulo ou massa não palpavel, com auxilio de aparelhos imagem (ultra-som, tomografia computadorizada, etc) 40601072 40601080 40601099 40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 21010021 Exame anatomo patologico por orgao, biopsia ou biopsia Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell 40601110 aspirativa block" 21010048 Exame citopatologico oncotico de liquidos (ascitico, pleural, Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e 40601129 urina, escarro, etc) raspados cutâneos 21010056 Exame citopatologia cervico-vaginal oncotica e microflora 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 21010064 Exame citologia hormonal seriado (minimo de 3 colheitas) 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 140 21010099 Revisao de lamina 40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 21010145 Exame citologia hormonal isolado 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 65 21010218 Painel de imunoistoquimica (imunoperoxidase e imunoflorescencia) para diagnostico diferencial de neoplasias 40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) 21010153 Imunoperoxidase (por anticorpo primario) 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 21010021 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de Exame anatomo-patologico por orgao, biopsia ou biopsia 40601196 biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em aspirativa um mesmo frasco 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica 40601200 simples simples 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica 40601218 complexa complexa 40601226 40601234 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica 40601226 40601234 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica 120 220 500 500 140 100 70 140 1042 500 140 295 403 186 386

40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 186 40601269 Coloração especial por coloração 40601269 Coloração especial por coloração 93 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 1528 21010200 Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 1250 sequencias genicas 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 760 28041020 DNA, determinacao de conteudo por citometria de fluxo 40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por 333 monoclonal pesquisado) 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 149 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601340 Citológico em líquido ascítico 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601358 Citológico em líquido pericárdio 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601366 Citológico em líquido sinovial 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601374 Citológico em outros materiais 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601390 Imprint de gânglio 100 urina, escarro, etc.) 21010048 Exame citopatológico oncótico de líquidos (Ascílitico, pleural, 40601404 Imprint de medula óssea 100 urina, escarro, etc.) 31010016 Angiografia radioisotopica 40701018 Angiografia radioisotópica 360 0,3600 31010024 Cintilografia do Miocádio necrose 40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 520 0,3800 31010024 Cintilografia do miocardio necrose 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 520 0,3800 31010040 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 795 0,5700 789,67 31010067 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 830 0,7600 31010059 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 580 0,3800 31010075 Fluxo sanguineo das extremidades 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 220 0,4800 31010105 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 350 0,5700 31010113 Quantificacao de shunt periferico 40701115 Quantificação de "shunt" periférico 470 0,5700 31010121 Venografia radioisotopica 40701123 Venografia radioisotópica 460 0,5700 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 1038 0,5700 31010040 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 795 0,5700 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina 31020020 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 360 0,4800 31020038 Cintilografia do figado e do baco 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 420 0,5700 31020046 Cintilografia do figado e vias biliares 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 680 0,9500 31020127 Sangramento digestivo determinado por hemacias 51 CR 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 245 0,5700 31010091 Hemorragias Não ativas 40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 670 0,9500

31020089 Esvaziamento gastrico 40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 570 0,7600 31020062 Esvaziamento esofagico (liquidos) 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 570 0,7600 31020070 Esvaziamento esofagico (semi-solidos) 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 570 0,7600 31020054 Diverticulo de Meckel 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 550 0,5700 31020097 Refluxo gastro-esofagico 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 570 0,7600 31020100 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 365 0,4800 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 624 0,1900 31030017 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (131 I) 40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 350 0,1900 31030025 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (99 M TC) 40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 350 0,1900 31030076 Cintilografia das paratireoides 40703045 Cintilografia das paratireóides 400 0,5700 31030033 Pesquisa de metastases do corpo total 40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases 720 0,9500 (PCI) 31030041 Teste de estimulo da tireoide com TSH 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 320 0,1900 31030050 Teste de supressao da tireoide com T3 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 275 0,1900 31030068 Teste do perclorato 40703088 Teste do perclorato 275 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - 40703096 iodo-123 iodo-123 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 40703100 99m 99m 31040071 Estudo renal dinamica 40704017 Cintilografia renal dinâmica 460 0,5700 31040080 Estudo renal dinamica com diuretico 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 580 0,7600 31040012 Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) 40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 480 31040047 Cintilografia testicular (escrotal) 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 400 0,7700 31040020 Cistografia direta 40704050 Cistocintilografia direta 450 0,7600 31040039 Cistografia indireta 40704068 Cistocintilografia indireta 470 0,7600 31040063 Determinacao da filtracao glomerular 40704076 Determinação da filtração glomerular 180 31040055 Determinacao do fluxo plasmatico renal 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 140 31050026 Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula ossea) 40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 390 0,5700 31050077 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 40705021 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 190 0,5700 31050069 Determinacao da sobrevida de hemacias 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 190 31050050 Determinacao do volume eritrocitario 40705048 Determinação do volume eritrocitário 190 31050042 Determinacao do volume plasmatico 40705056 Determinação do volume plasmático 190 31050018 Absorcao de vitamina B12 (teste de Schilling) 40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de 1100 Schilling) 31060021 Cintilografia ossea (corpo total) 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 450 0,9500 31060030 Fluxo sangüineo osseo 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 325 0,3800 31070019 Cintilografia cerebral 40707016 Cintilografia cerebral 300 0,5700 31070086 Perfusao cerebral 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 1150 0,5700 31070027 Cisternocintilografia 40707040 Cisternocintilografia 930 0,9500 31070043 Estudo das fistulas liquoricas 40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 440 0,9500 31070078 Fluxo sangüineo cerebral 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 220 0,3800 31070051 Mielocintilografia 40707075 Mielocintilografia 440 0,9500 31070060 Ventriculocintilografia 40707083 Ventrículo-cintilografia 440 0,9500

40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 938 0,9500 31080014 Cintilografia com galio-67 40708020 Cintilografia com gálio-67 860 0,9500 31080057 Leucocitos marcados 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 708 31110045 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 0,9500 31080049 Cintilografia de mama (bilateral) 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 583 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 717 40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 1217 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 1217 31080022 Linfocintilografia 40708101 Linfocintilografia 540 0,5700 31080030 Quantificacao da captacao pulmonar do galio-67 40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 600 0,5700 40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida 40708128 5550 2,5000 pela ANS) pela ANS) 31090010 Aspiracao pulmonar 40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 540 0,5700 31090028 Cintilografia pulmonar (inalacao) 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 340 0,5700 31090036 Cintilografia pulmonar (perfusao) 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 400 0,5700 31100066 Tratamento com MIBG 40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 626 31100040 Tratamento da policitemia vera 40710033 Tratamento da policitemia vera 270 31100031 Tratamento de cancer da tireoide 40710041 Tratamento de câncer da tireóide 750 31100015 Tratamento do hipertireoidismo (Graves) 40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 200 31100023 Tratamento de hipertireoidismo (Plummer) 40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 200 31100058 Tratamento de metastases osseas (estroncio) 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 750 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 655 40710106 Controle após terapia com lutécio 40710106 Controle após terapia com lutécio 31110037 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1030 0,9500 32010010 Cranio PA-LAT 40801012 RX - Crânio - 2 incidências 70 0,1440 32010028 Cranio PA-LAT-BRETTON 40801020 RX - Crânio - 3 incidências 71 0,2160 32010036 Cranio PA-LAT-OBL ou BRETTON-HIRTZ 40801039 RX - Crânio - 4 incidências 75 0,2880 32010044 Mastoides ou rochedo - bilateral 40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 99 0,2592 32010060 Orbitas: PA-LAT-OBL-HIRTZ 40801055 RX - Órbitas - bilateral 75 0,1728 32010079 Seios da face: FN-MN-LAT 40801063 RX - Seios da face 71 0,1296 32010095 Sela turcica: PA-LAT-BRETTON 40801071 RX - Sela túrcica 71 0,1296 32010109 Maxilar inferior: PA-obliquas 40801080 RX - Maxilar inferior 71 0,1296 32010117 Ossos da face: MN-FN-LAT-HIRTZ 40801098 RX - Ossos da face 75 0,1728 32010125 Arcos zigomaticos - malar - estiloides: AP - obliquas 40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 71 0,1296 32010133 Articulacao temporomandibular (bilateral) 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral 75 0,1728 32010141 Adenoides: lateral 40801128 RX - Adenóides ou cavum 68 0,0864 32010176 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 71 0,2592 32010206 Arcada Dentaria (por arcada) 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) 60 0,1296 32010214 Radiografia peri-apical 40801179 RX - Radiografia peri-apical 13 0,0216 32010222 Radiografia oclusal 40801187 RX - Radiografia oclusal 20 0,1296 32010230 Planigrafia craniana linear - dois planos 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou 169 0,6912 mastóide 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face 0,0720 32020015 Coluna cervical: AP-LAT-TO ou flexao 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências 70 0,1296 32020023 Coluna cervical: AP-LAT-TO obliquas 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências 75 0,2160 32020040 Coluna dorsal: AP-lateral 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 70 0,2400 32020147 Coluna dorsal: AP-lateral - obliquas 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 67 0,4560 32020066 Coluna Lombo-sacra 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 73 0,3120

32020074 Coluna lombo-sacra com obliquas e com seletivas para L5/S1 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 79 0,4560 32020090 Sacro-coccix 40802078 RX - Sacro-coccix 73 0,1728 32020104 Coluna para escoliose: TA-lateral 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 75 0,3080 32020120 Coluna total ou escoliose panoramica 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 118 0,6160 32020139 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 270 0,5184 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 40802116 RX - Incidência adicional de coluna 0,1200 32030010 Esterno 40803015 RX - Esterno 70 0,2160 32030029 Articulacao esterno-clavicular 40803023 RX - Articulação esternoclavicular 70 0,1296 32030037 Costelas - por hemitorax 40803031 RX - Costelas - por hemitórax 70 0,2400 32030045 Clavicula 40803040 RX - Clavícula 70 0,1440 32030053 Omoplata ou ombro-funcional 40803058 RX - Omoplata ou escápula 70 0,2160 32030061 Articulacao acromio-clavicular 40803066 RX - Articulação acromioclavicular 70 0,0864 32030070 Articulacao escapulo-umeral 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 70 0,0864 32030088 Braco 40803082 RX - Braço 70 0,1440 32030096 Cotovelo 40803090 RX - Cotovelo 59 0,0864 32030100 Antebraco 40803104 RX - Antebraço 59 0,1440 32030118 Punho:AP - LAT - obliquas 40803112 RX - Punho 59 0,1728 32030126 Mao ou quirodactilo 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo 59 0,0864 32030134 Maos e punhos para idade ossea 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea 59 0,0720 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior 0,0720 32040016 Bacia 40804011 RX - Bacia 61 0,1540 32040032 Articulacoes sacro-iliacas 40804020 RX - Articulações sacroilíacas 70 0,1296 32040040 Articulacao coxo-femoral (cada lado) 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 70 0,1920 32040059 Coxa 40804046 RX - Coxa 70 0,2400 32040067 Joelho: AP - Lateral 40804054 RX - Joelho 60 0,1440 32040075 Joelho ou rotula: AP.-LAT - axial 40804062 RX - Patela 64 0,1872 32040083 Perna 40804070 RX - Perna 60 0,2400 32040091 Articulacao tibio-tarsica 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 59 0,0864 32040105 Pe ou pododactilo 40804097 RX - Pé ou pododáctilo 59 0,1440 32040113 Calcaneo 40804100 RX - Calcâneo 59 0,0864 32040121 Escanometria 40804119 RX - Escanometria 70 0,1540 32040156 Panoramica dos membros inferiores 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores 102 0,3185 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior 0,0720 32050038 Torax: PA 40805018 RX - Tórax - 1 incidência 46 0,1540 32050054 Torax :PA - LAT 40805026 RX - Tórax - 2 incidências 51 0,3080 32050062 Torax: PA ( INS e EXP) - LAT 40805034 RX - Tórax - 3 incidências 55 0,4620 32050070 Torax: PA - LAT - Obliquas 40805042 RX - Tórax - 4 incidências 59 0,6160 32050089 Coracao e vasos de Base: PA - LAT 40805050 RX - Coração e vasos da base 51 0,6160 32050119 Planigrafia - Hemitorax - mediastino (por plano) 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 140 0,5760 32050143 Hipofaringe 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 120 0,1728 40806014 RX - Deglutograma 40806014 RX - Deglutograma 259 0,2304 40806022 RX - Videodeglutograma 40806022 RX - Videodeglutograma 450 0,2304 32060068 Esofago 40806030 RX - Esôfago 102 0,2304 32060076 Estomago e duodeno 40806049 RX - Estômago e duodeno 154 0,3888 32060084 Esofago - hiato - estomago e duodeno 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 171 0,5760 32060092 Transito e morfologia do delgado 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado 158 0,5970 32060122 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 158 0,7620 32060106 Clister opaco (duplo contraste) 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 175 0,7620 40806090 RX - Defecograma 40806090 RX - Defecograma 383 0,4320 32060017 Colangiografia pre-operatoria 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória 125 0,2880

32060025 Colangiografia pos-operatoria 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 125 0,2880 32060017 Colangiografia pre-operatoria 40806120 RX - Colangiografia pré-operatória 125 32070012 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccao (simples ou 40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 182 0,6104 com macro-dose-dripping) 32070020 Pielografia ascendente 40807029 RX - Pielografia ascendente 134 0,4800 32070047 Urografia venosa minutada 1-2-3 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 184 0,8744 32070055 Urografia venosa com nefrotomografias 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 228 1,0184 32070039 Uretrocistografia 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 163 0,4320 32070039 Uretrocistografia 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 163 0,4320 32070063 Planigrafia renal sem contraste 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste 134 0,4320 32070039 Uretrocistografia 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada 163 32080018 Abdomen simples: AP 40808017 RX - Abdome simples 68 0,1540 32080034 Abdomen agudo 40808025 RX - Abdome agudo 83 0,4280 32080050 Mamografia 40808033 Mamografia convencional bilateral 163 1,2000 40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida 40808041 415 1,2000 pela ANS) pela ANS) 32110014 Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame + M2 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 0,6000 consumido 32080085 Densitometria ossea 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 310 32080115 Densitometria ossea duo energetica (coluna lombar + femur ou Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois 40808130 450 dois segmentos) segmentos) 31110061 Densitometria ossea duo energetica (corpo inteiro) 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea 600 ou de composição corporal) 32080140 Morfometria digital/coluna lombar 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 333 32080042 Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames-por plano 40808165 Planigrafia de osso 125 0,3600 32080107 32080107 32080107 40808220 Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Mamografia associada a puncao e marcacao pre cirurgica orientada por estereotaxia, US ou CT Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) 40808190 40808203 40808211 40808220 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) 40808238 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) 40808246 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa 40808254 (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de 40808254 imagem) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa 40808262 (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de 40808262 imagem) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa 40808270 (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de 40808270 imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 1308 342 342 342 119,49 162,85

40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) 1282 32090056 Ductografia (por mama) 40809013 Ductografia (por mama) 156 0,6000 32090064 Sialografia (por glandula) 40809021 Sialografia (por glândula) 163 0,2592 32090072 Histerossalpingografia 40809030 Histerossalpingografia 194 0,2592 32090102 Artrografia 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 192 0,2592 32090129 Fistulografia 40809056 Fistulografia 126 0,2880 32090137 Colangiografia transcutanea 40809064 Colangiografia transcutânea 270 0,4320 32090145 Colangiografia retrograda 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 190 0,4320 32090153 Dacriocistografia 40809080 Dacriocistografia 154 0,2160 40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame 40809102 533 0,0000 de base) de base) 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por 40809153 230 RX (não inclui o exame de base) RX (não inclui o exame de base) 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por 40809161 230 US (não inclui o exame de base) US (não inclui o exame de base) 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por 40809170 230 TC (não inclui o exame de base) TC (não inclui o exame de base) 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por 40809188 230 RM (não inclui o exame de base) RM (não inclui o exame de base) 32100094 Mielografia segmentar (1 segmento) 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 458 0,4320 32100167 Teste de oclusao carotidea ou vertebral 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 800 1,1520 40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de 40810046 1050 0,0000 pressão ou fluxo arterial ou venoso) pressão ou fluxo arterial ou venoso) 40811018 Radioscopia diagnóstica 40811018 Radioscopia diagnóstica 251 0,0000 32110022 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico 198 0,0000 (por hora ou fração) 32120028 Aortografia abdominal trans-lombar 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 547 0,6350 39120040 Arteriografia do membro inferior unilateral 40812022 Angiografia por punção 186 0,6350 32120010 Angiografias por cateter 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 1092 1,5240 32120133 Angiografia Digital Arterial 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por 1092 1,5240 vaso 32100078 Angiografia medular 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário 1212 1,5240 ou distal - por vaso 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 481,37 0,5000 40812073 Angiografia pós-operatória de controle 40812073 Angiografia pós-operatória de controle 481,37 0,5000 32120052 Flebografia de membro-unilateral 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 502 1,2700 32120095 Flebografia retrograda por cateterismo 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 1092 1,2700 32120087 Portografia trans-hepatica 40812103 Portografia trans-hepática 818 1,2700 32120060 Esplenoportografia 40812111 Esplenoportografia percutânea 547 1,2700 32120079 Linfoangioadenografia 40812120 Linfangioadenografia unilateral 743 1,2320 32120109 Cavernosografia 40812138 Cavernosografia 490 0,6350 32120117 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 550 0,6350 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem 40813029 40813029 1 5 32130260 Angioplastia Transluminal por vaso 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 982 2 5 32130511 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-aorticos) 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 1500 631,20 2 5 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 1 5 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 1 5

40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de 40813118 2 5 fígado transplantado fígado transplantado 40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão Angioplastia renal para tratamento de hipertensão 40813126 2 5 renovascular ou outra condição renovascular ou outra condição 40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim 40813134 2 5 transplantado transplantado 40813150 Angioplastia de tronco venoso 40813150 Angioplastia de tronco venoso 416,00 1 3 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD- Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD- 40813169 1 5 CHIARI CHIARI 39130070 Angioplastia transluminal por vaso 40813177 Angioplastia transluminal percutânea 818 368,00 1 5 40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de 40813185 398,13 1 3 obstrução arterial obstrução arterial 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 1 5 32130716 Colocacao percutanea de stent vascular em vasos de pescoco 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 1708 560,00 2 5 40813215 Colocação de stent aórtico 40813215 Colocação de stent aórtico 2 5 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 361,56 1 5 39030164 Instalacao de cateter de longa permanencia (qualquer tipo) 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 300 103,50 1 2 32130449 Colocacao percutanea de filtro de veia cava 40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 1200 414,00 1 5 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 466,44 2 5 40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou 40813266 386,40 2 5 venosa venosa 40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de 40813274 2 5 aneurisma periférico aneurisma periférico 40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de 40813282 2 5 fístula arteriovenosa fístula arteriovenosa 40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto Colocação de stent em estenose vascular de enxerto 40813290 1 5 transplantado transplantado 32130473 Colocacao transcateter de protese bronquica ou traqueal 40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 1000 5 32130465 Colocacao transcateter de protese esofagica 40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 1000 5 32130104 Colocacao de protese biliar 40813320 Colocação de stent biliar 1159 1 3 40813339 Colocação de stent renal 40813339 Colocação de stent renal 1 5 32130198 Colocacao percutanea de protese pielo-uretero-vesical 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 1382 1 5 32130457 Colocacao percutanea de protese vascular 40813355 Colocação percutânea de stent vascular 1200 408,00 1 5 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 5 32130414 Dilatacao percutanea de estenoses biliares, anastomoses, biliodigestivas, estenoses uretrais, prostata uretra e estenose do tubo digestivo 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 982 1 5 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 1 5 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 1 5 32130430 Aterectomia percutanea 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 1200 3 32130376 Drenagem Percutanea de colecoes no torax 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 714 2 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 246,33 2 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 1 3 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 3

40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 137,66 1 3 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 1 3 32130074 Drenagem de colecoes vicerais ou cavitarias por cateterismo 40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 714 1 3 percutaneo 32130082 Drenagem biliar percutanea externa 40813487 Drenagem percutânea de via biliar 803 1 3 32130236 Puncao de cisto renal 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 401 3 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 1 3 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 1 3 32130244 Drenagem de colecoes no aparelho uro-genital 40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 714 210,60 1 3 32130350 Drenagem percutanea de colecoes musculo-esqueletico 40813533 Drenagem percutânea não especificada 714 3 32130490 Embolizacao percutanea de aneurisma cerebral 40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por 1250 1 6 vaso 32130562 Embolizacao percutanea de aneurisma (por oclusao arterial) 40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por 1500 1 6 vaso 32130619 Embolizacao malformacao (arteria venosa, cerebral ou Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou 40813568 1500 1 6 medular) - SNC medular - por vaso 32130589 Embolizacao de fistula arteria venosa (via arterial ou venosa) Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou cabeca, pescoco e coluna (inclui fistula carotido - cavernoso e 40813576 1500 1 6 coluna - por vaso fistula vertebro - vertebral) 32130317 Tratamento da epistaxe por embolizacao 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 1382 1 5 32130295 Embolizacao percutanea de fistulas e malformacoes 40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 1159 2 5 arteriovenosas perifericas 32130368 Tratamento da hemoptise por embolizacao percutanea 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 982 1 5 32130597 Embolizacao de fistula arteria venosa via arterial ou venosa Embolização pulmonar para tratamento de fístula 40813614 1000 1 5 (outra regiao) arteriovenosa ou outra situação 32130023 Embolizacao ou esclerose de varizes esofagianas 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 1561 1 2 32130015 Embolizacao arterial de hemorragia digestiva 40813630 Embolização de hemorragia digestiva 982 1 5 40813649 Embolização de ramo portal 40813649 Embolização de ramo portal 1 5 32130120 Esplenectomia por embolização percutanea 40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou 982 1 5 outra situação 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 1 5 32130406 Embolizacao percutanea para tratamento de impotencia sexual 40813673 Embolização para tratamento de impotência 960 1 5 Tratamento da isquemia ou sangramento genital pos Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de 32130147 40813681 embolizacao arterial regional sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V 40813690 tratamento de hematúria 982 1 5 966 1 5 32130155 Embolizacao de tumores dos rins, supra-renais ou bexiga 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 982 368,00 1 5 39130100 Embolizacao percutanea de fistulas e mas-formacoes arteriovenosas perifericas por vaso Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - 40813711 966 1 3 32130600 Embolizacao malformacao (arteria-venosa, cabeca, pescoco e 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 1417 488,87 1 5 coluna) 32130635 Embolizacao pseudo-aneurisma (qualquer regiao) 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 1333 1 3 32130627 Embolizacao malformacao (arteria venosa) outra regiao 40813746 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou 1000 345,00 1 5 outras situações 32130228 Tratamento da varicocele por embolizacao ou esclerose Embolização de veia espermática para tratamento de 40813754 580 1 3 percutanea varicocele 32130325 Embolizacao de tumores da cabeca e pescoco 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 1382 1 5

32130058 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 982 1 5 39130150 Embolizacao de tumores osseos e musculares 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 818 1 5 32130520 Embolizacao de tumores - outra região 40813819 Embolização de tumor não especificado 750 368,00 1 5 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 2 32130538 Gastrostomia percutanea 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 750 1 2 32130090 Drenagem biliar percutanea interna - externa 40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 982 1 3 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 1 3 32130546 Colecistostomia percutanea 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 750 1 3 32130180 Nefrostomia percutanea 40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 847 1 5 32130171 Pielografia anterograda percutanea 40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 401 120,00 3 40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 1 3 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 1 5 32130422 Quimioembolizacao arterial ou venosa de orgao 40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 700 1 5 39130010 Quimioterapia intra-arterial regional 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 818 1 5 32130708 Colocacao percutanea de shunt porto sistemico (TIPS) 40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de 1583 2 7 hipertensão portal 40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 2 5 40813959 40813959 2 5 32130694 Tratamento endovascular de vasoespasmo 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 1333 1 5 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 1 5 40090230 Retirada percutanea de embolos pulmonares 40813991 Trombectomia mecânica venosa 1450 1 3 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 1 5 32130287 Infusao seletiva intra-vascular de enzimar tromboliticas 40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 982 1 3 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 1 5 1 5 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 1 4 32130112 Retirada percutanea de calculos biliares residuais 40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 32130252 Retirada percutanea de calculos 40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 982 1 5 936 460,61 1 5 32130279 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 1561 1 5 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e 32130678 Vertebroplastia percutanea 40814092 1083 281,52 1 5 outras) 40814106 Discografia 40814106 Discografia 3 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 4 40814130 Sinusografia (abscessografia) 40814130 Sinusografia (abscessografia) 3 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 0

Manipulacao de dreno intracavitario (abcesso via biliar, via urinaria, cavidades), orientada por RX, TC, US ou RM) Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 32130503 40814157 308 0 40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, 40814165 1 3 US, TC ou RM US, TC ou RM 33010099 Globo ocular 40901017 US - Globo ocular - bilateral 185 0,3400 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 547 0,3400 Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, 33010129 salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos 40901033 US - Glândulas salivares (todas) 180 0,3400 perifericos) 33010188 Torax (extra-cardiaco) 40901041 US - Torácico extracardíaco 110 0,1700 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 780 0,3400 40901068 20010150 20010206 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso Ecocardiograma ecodoppler de esforço ou stress farmacologico Ecocardiograma ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo a cores 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 1818 0,3400 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 760 0,3400 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto 800 0,5100 20010214 Ecodopplercardiograma transesofagico 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 1100 0,3400 20010141 Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de fluxo a 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 500 0,3400 cores 33010129 Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos 40901114 US - Mamas 180 0,3400 perifericos) 33010021 Abdomen total (abdomen superior - rins - retroperitoneo e US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia 40901122 335 0,6800 bexiga) cava inferior e adrenais) 33010013 Abdomem superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas 40901130 220 0,5100 baco) e baço) 33010170 Retroperitonio (grandes vasos e suprarenais) 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 250 0,3400 33010153 Prostata via abdominal 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas 150 0,5100 seminais) 33010137 Pelvica (ginecologica) 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 105 0,5100 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 193 0,3400 33010129 Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos 40901203 180 0,1700 crânio) perifericos) 33010129 Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 180 0,1700 33010048 Articulacoes 40901220 US - Articular (por articulação) 180 0,3400 33010110 Obstetrica 40901238 US - Obstétrica 140 0,1700 33010293 Obstetrica: com Doppler colorido 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 300 0,5100 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 429 0,3400 33010277 US morfologica 40901262 US - Obstétrica morfológica 242 0,5100 33010110 Obstetrica (por feto) 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 140 0,1700 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada 40901289 265 0,1700 feto feto 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 480 0,3400 33010145 Pelvica transvaginal 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 200 0,1700 33010200 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mias exames US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais 40901319 500 0,5100 seriados) exames)

33010161 Prostata via trans-retal 40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 300 0,3400 33010323 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, 40901351 Doppler colorido transfontanela 358 0,3400 massa, nodulo, ovario, etc) 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas 720 0,6800 e vertebrais) 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral 720 0,6800 (subclávias e jugulares) 33010323 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (exemplo rins, 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 358 0,5100 massa, nodulo, ovario, etc) 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 720 0,3400 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 650 0,3400 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e 720 0,3400 inferior e tronco celíaco) 33010331 Doppler colorido de um vaso 40901424 Doppler colorido de hemangioma 323 0,3400 33010331 Doppler colorido de um vaso 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 323 0,3400 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 711 0,3400 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 720 0,5100 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 720 0,5100 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 720 0,5100 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 720 0,5100 33010269 Obstetrica: com perfil biofisico fetal 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 234 0,5100 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 478 0,3400 50010344 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 200 0,0000 50010220 Ultra-sonografia diagnostica (por olhos) monocular 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 150 0,0000 20010206 Ecodoppler fetal com mapeamento de fluxo à cores 40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla 800 40901602 Doppler transcraniano 40901602 Doppler transcraniano 868,33 0,3400 33010129 Orgaos e estruturas superficiais (mamas, tireoide, cervical, salivares, musculos, tendoes, escroto e penis - vasos perifericos) 40901610 US - Crânio para criança 180 33010234 Estudo de tres ou mais vasos com doppler convencional 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 720 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 1366 0,3400 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico 40901700 2125 0,3400 com contraste com contraste 33010161 Prostata via trans-retal 40901742 US - Transretal Radial 300 33010153 Prostata via abdominal 40901750 US - Próstata (via abdominal) 150 33010030 Aparelho urinario (rins e bexiga) 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 220 0,3400 33010307 Obstetrica: com amniocentese 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese 275 0,3400 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 689 0,5100 33010315 Prostata transretal com biopsia 40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 520 0,3400 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 900 0,3400 40902056 US - Intra-operatório 40902056 US - Intra-operatório 632 0,3400 40902064 Doppler colorido intra-operatório 40902064 Doppler colorido intra-operatório 890 0,3400

20010222 Ecodopplercardiograma transoperatorio epicardico 40902072 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar 40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 34010068 Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela tursica 40902080 40902110 40902129 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 1000 0,3400 107 0,1700 230 0,0000 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 755 1,0000 34010092 Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos 41001028 TC - Mastóides ou orelhas 905 1,5000 34010084 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou 41001036 TC - Face ou seios da face 755 1,0000 articulacoes temporomandibulares 34010084 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou 41001044 TC - Articulações temporomandibulares 755 1,0000 articulacoes temporomandibulares 41001052 TC - Dental (dentascan) 41001052 TC - Dental (dentascan) 962 1,0000 34010114 Tomografia computadorizada do pescoco (partes moles - TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e 41001060 905 1,5000 laringe - tireoide ou paratireoide - faringe) glândulas salivares) 34010130 Tomografia computadorizada do torax 41001079 TC - Tórax 905 1,5000 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 1769 2,5000 34010017 Tomografia computadorizada do abdomen superior 41001109 TC - Abdome superior 905 1,5000 34010106 Tomografia computadorizada da pelve ou bacia 41001117 TC - Pelve ou bacia 905 1,5000 34010033 34010041 34010025 Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar ate tres segmentos (inter-espacos ou corpos vertebrais) Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento adicional da coluna acrescentar) Tomografia computadorizada das articulacoes (externoclavicular-ombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxofemurais-joelhos-pes) Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (bracos-antebracos-coxas-pernas-maos e pes) 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) 755 1,0000 41001133 TC - Coluna - segmento adicional 156 0,5000 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral 905 1,5000 34010122 41001150 905 1,5000 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 1191 1,5000 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 1191 1,5000 41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização 41001222 2223 1,5000 definida pela ANS) definida pela ANS) 41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização 41001230 1618,67 2,5000 definida pela ANS) definida pela ANS) 34010084 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou 41001273 TC - Mandíbula 755 articulacoes temporomandibulares 34010084 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou 41001281 TC - Maxilar 755 articulacoes temporomandibulares 34010068 Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou sela 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica 755 tursica 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 1191 1,5000 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 1191 1,5000 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 1191 1,5000 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 1191 1,5000 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 1191 1,5000

41001427 Angiotomografia venosa de tórax 41001427 Angiotomografia venosa de tórax 1191 1,5000 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 1191 1,5000 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 1191 1,5000 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 1191 1,5000 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 1191 1,5000 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 1191 1,5000 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 1191 1,5000 34010050 Tomomielografia ate tres segmentos (acrescentar a TC de Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da 41002016 72 coluna correspondente coluna e incluir a punção 41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame 41002032 de base) de base) 34010025 Tomografia computadorizada das articulacoes (externoclavicular-ombros-cotovelos-punhos-sacroiliacas-coxofemurais-joelhos-pes) 41002059 Artro-TC 905 36010014 RM de cranio 41101014 RM - Crânio (encéfalo) 1800 4,0000 36010014 RM de cranio 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) 1800 4,0000 36010014 RM de cranio 41101030 RM - Base do crânio 1800 4,0000 41101057 Perfusão cerebral por RM 41101057 Perfusão cerebral por RM 751 1,0000 36010014 RM de cranio 41101073 RM - Órbita bilateral 1800 4,0000 36010014 RM de cranio 41101081 RM - Ossos temporais bilateral 1800 4,0000 36010014 RM de cranio 41101090 RM - Face (inclui seios da face) 1800 4,0000 36010111 RM de ATM (bilateral) 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 1800 4,0000 36010057 RM do pescoco 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, 1800 4,0000 tireóide, paratireóide) 36010073 RM de torax 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 1860 4,0000 36010081 RM de de coracao ou aorta com cine-rm 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional 2200 4,0000 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 2395 5,0000 36010081 RM de coracao ou aorta com cine-rm 41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + 2200 5,0000 viabilidade miocárdica 36010090 RM de abdomem superior 41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, suprarenais, retroperitônio) 1860 4,0000 36010103 RM de bacia ou pelvis 41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 1860 4,0000 41101197 RM - Fetal 41101197 RM - Fetal 2280 4,0000 36010103 Penis 41101200 RM - Pênis 1860 4,0000 36010103 Bacia ou pelvis 41101219 RM - Bolsa escrotal 1860 4,0000 36010049 RM da coluna lombo-sacra 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 1830 4,0000 31070035 Estudo do transito liquorico 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) 690 0,5000 36010065 RM do plexo braqueal (unilateral) 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral 1830 4,0000 (não inclui coluna cervical ou lombar) 36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e 1830 4,0000 articulações) 36010170 Mao (nao inclui punho) 41101260 RM - Mão (não inclui punho) 1830 4,0000 36010103 Bacia ou pelvis 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 1860 4,0000 36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 41101286 RM - Coxa (unilateral) 1830 4,0000 36010170 RM de segmento apendicular (unilateral) 41101294 RM - Perna (unilateral) 1830 4,0000 36010162 RM de tornozelo ou pe (unilateral) 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 1830 4,0000 36010138 RM de cotovelo ou punho (unilateral) 41101316 RM - Articular (por articulação) 1830 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101332 Angio-RM de aorta torácica 1800 4,0000 36010189 Angio-RM de aorta abdominal 41101340 Angio-RM de aorta abdominal 1800 4,0000 41101359 Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm 41101359 2144 4,0000 ou cistografia por RM) ou cistografia por RM) 41101480 RM - Mama (bilateral) 41101480 RM - Mama (bilateral) 3748 4,0000

36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101499 Angio-RM arterial pulmonar 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101502 Angio-RM venosa pulmonar 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101537 Angio-RM arterial de crânio 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101545 Angio-RM venosa de crânio 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101596 Angio-RM arterial de pelve 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101600 Angio-RM venosa de pelve 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101618 Angio-RM arterial de pescoço 1800 4,0000 36010189 Angiografia por RM (por segmento) 41101626 Angio-RM venosa de pescoço 1800 4,0000 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 2280 4,0000 35010029 Betaterapia 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 25 35020091 Radiocirurgia estereotaxica 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - 25833 por tratamento 35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel II 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro 31000 isocentros - por tratamento 35020091 Radiocirurgia estereotaxica - nivel III 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de 36166 quatro isocentros - por tratamento 41203062 41203070 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo 41203062 41203070 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo 35010096 Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 960 35010096 Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 960 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 47907 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 26440 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 1333 35010070 Roentgenterapia ate 400 Kv 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por 25 campo 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 706 35010045 Cheque-filme (filme radiologico a parte) 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência 15 planejada/semana - filme a parte 35010118 Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume 500 tratado 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 41204042 4130 1 por volume tratado 1 por volume tratado 41204050 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 41204050 710 1 por volume tratado 1 por volume tratado 41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com 41204069 961 contraste) - 1 por volume tratado contraste) - 1 por volume tratado 41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 41204077 765 por volume tratado por volume tratado 35010100 Simulacao de tratamento 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia 333 computadorizada) - 1 por volume tratado 47907 218 208 115

41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento 35020083 Braquiterapia de alta taxa de dose (por insercao-maximo de 4 insercoes) 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 540 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento 1600 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 4167 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 4267 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 7066 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção 4267 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento 35133 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 8300 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção 7066 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 4267 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção 5333 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção 4267 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento 41205111 41205111 35133 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose 41205120 7066 (BATD) - por inserção (BATD) - por inserção 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por 41206010 96 inserção - filme à parte inserção - filme à parte 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 41206029 1600 retirada por tratamento retirada por tratamento 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada 41206037 1600 por inserção por inserção 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por 41206045 1120 inserção inserção 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de Planejamento computadorizado tridimensional de 41206053 4130 braquiterapia - 1 por inserção braquiterapia - 1 por inserção 41206061 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por 41206061 710 inserção inserção 35020016 Moldagem em utero 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 600 50010131 Retinografia fluorescente - binocular 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 100 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 808 50010310 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 60 17010098 Bioimpedanciometria (ambulatorial) 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 67 45010145 Biopsia do vilo corial 41301056 Biópsia do vilo corial 125 17010101 Calorimetria indireta (ambulatorial) 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 100 50010042 Campimetria manual 41301072 Campimetria manual - monocular 80 50010263 Ceratoscopia computadorizada - binocular 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 125 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 27 45010021 Colposcopia 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 60 45010153 Cordocentese 41301110 Cordocentese 125

50010026 Curva tensional diaria - binocular 41301129 Curva tensional diária - binocular 150 41301137 Dermatoscopia (por lesão) 41301137 Dermatoscopia (por lesão) 27 56010222 Erecao farmaco-induzida 41301145 Ereção fármaco-induzida 100 50010280 Estereo-foto de papila - monocular 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 80 41301161 Estesiometria (por membro) 41301161 Estesiometria (por membro) 37 50010336 Avaliacao de vias lacrimais (ou estudo da pelicula lacrimal) - 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 83 monocular 45010030 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 20 50010050 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 40 42010047 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 30 42010039 Exame micologico direto 41301226 Exame micológico direto (por local) 30 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 27 50010239 Gonioscopia - binocular 41301242 Gonioscopia - binocular 80 50010093 Mapeamento da retina - monocular 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 80 50010212 Microscopia especular de cornea - monocular 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 350 50010107 Oftalmodinamometria - monocular 41301277 Oftalmodinamometria - monocular 40 56010230 Peniscopia 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 60 50010247 Acuidade visual com laser (PAN) - monocular 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 50 50010123 Retinografia (so honorarios) - monocular 41301315 Retinografia (só honorário) monocular 60 50010158 Tonometria - binocular 41301323 Tonometria - binocular 25 42010071 Tricograma 41301331 Tricograma 50 56010125 Urodinamica completa (002-005-006-007) 41301340 Urodinâmica completa 400 56010109 Urofluxometria 41301358 Urofluxometria 100 50010182 Visao subnormal - monocular 41301366 Visão subnormal - monocular 150 45010021 Colposcopia 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 60 41301382 Capilaroscopia periungueal 41301382 Capilaroscopia periungueal 230 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para 41301390 13 baciloscopia (por sítio) baciloscopia (por sítio) 50010301 Biomicroscopia de fundo 41301420 Biomicroscopia de fundo 67 50010255 Fundoscopia sob medriases binocular 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular 30 50010298 Teste de sensibilidade de contraste 41301447 Glare (BAT) - binocular 67 51010399 Emissão otoacústica evocada 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 125 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 80 45050163 Traquelectomia (amputação, conização) 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e 400 reprodutor feminino 41301536 Colposcopia anal 41301536 Colposcopia anal 247 41301544 Colposcopia por vídeo 41301544 Colposcopia por vídeo 261 41301552 Vulvoscopia por vídeo 41301552 Vulvoscopia por vídeo 261 19010079 Provas imuno-alergicas bacterianas 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 60 19010087 Provas imuno-alergicas para fungos 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 60 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 27 29020263 Teste de broncoprovocacao 41401107 Teste de broncoprovocação 150 15020088 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 83 29020271 Teste cardiopulmonar de exercicio 1) estagio I (medidas Teste de exercício em ergômetro com realização de 41401166 150 ventilatorias, PA, FC, Oximetria, dispneia) gasometria arterial 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do Teste de exercício em ergômetro com monitorização do 41401182 143 eletrocardiograma eletrocardiograma

20010273 41401204 Teste ergometrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para determinacao do consumo de oxigenio Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 41401190 41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 51010330 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 120 51010348 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 700 51010232 Teste de Hilger para paralisia facial 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 80 28140087 Teste de Huhner 41401247 Teste de Huhner 50 41401255 Teste de Mitsuda 41401255 Teste de Mitsuda 27 51010259 Teste de protese auditiva 41401263 Teste de prótese auditiva 150 50010298 Teste de sensibilidade de contraste monocular 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 67 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 416 50010271 Teste provocativo para glaucoma - binocular 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 80 19010214 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira (TCAP) 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 63 19010192 Testes cutaneo-alergicos para alimentos (TCAAL) 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 63 19010206 Testes cutaneo-alergicos para fungos (TCAF) 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 63 19010222 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos (TCAIH) 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 63 19010230 Testes cutaneo-alergicos para polens (TCAPO) 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 63 19010125 (2x) - Testes de contato - ate 15 substancias 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias 120 19010133 Teste de contato (por substancia, acima de 15) 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 4 19010141 (2x) - Testes de contato com fotossensibilizacao - ate 15 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 200 substancias 19010150 Testes de contato com fotossensibilizacao (por substancia, Testes de contato por fotossensibilização - por substância, 41401450 7 acima de 15) acima de 30 51010275 Testes vestibulares, com prova calorica, com Testes vestibulares, com prova calórica, com 41401476 200 eletronistagmografia eletronistagmografia 51010267 Testes vestibulares, com prova calorica, sem Testes vestibulares, com prova calórica, sem 41401484 120 eletronistagmografia eletronistagmografia 51010283 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 300 29020182 Oximetria nao invasiva 41401514 Oximetria não invasiva 30 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 80 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 80 25010069 Teste de Heald 41401581 Teste de Heald 40 19010125 Testes de contato (até 15 sbstâncias) 41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) 60 41401654 Teste de fluxo salivar 41401654 Teste de fluxo salivar 140 50010190 Biometria ultra-sonica - monocular 41501012 Biometria ultrassônica - monocular 200 39120104 Cavernosometria 41501020 Cavernosometria 200 56010184 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 60 39010023 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area) 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) 120 39010120 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico 39010112 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico 39010139 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico 41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 39010015 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area) 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) 60 638 107 150 100 200

50010204 Paquimetria ultra-sonica - monocular 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 150 Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de 41501144 41501144 567 utilização definida pela ANS) utilização definida pela ANS) 39010058 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 160 41501209 Medida de pressão hepática 41501209 Medida de pressão hepática 934 41501268 Pressão arterial peniana 41501268 Pressão arterial peniana 60 50000055 50000071 50000080 50000101 50000136 50000462 50000470 50000560 50000586 50000608 50000616 50000632 50000691 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta hospitalar por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) 50000055 50000071 50000080 50000101 50000136 50000462 50000470 50000560 50000586 50000608 50000616 50000632 50000691 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta hospitalar por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS)