SISTEMA UNIMED Atendimento no Intercâmbio Eletrônico

SISTEMA UNIMED Atendimento no Intercâmbio Eletrônico

SISTEMA UNIMED Presente em dos Municípios Brasileiros 18 MILHÕES DE CLIENTES Fonte: CADU Julho/2012 (*) Balanço Social Unimed 2011 Fonte: CADU Unimed do Brasil 69 MIL EMPREGOS DIRETOS*

SISTEMA UNIMED Cooperativas Confederações Central Nacional Federações Singulares Atuam apenas como Federações: 18 Operadoras*: 316 Prestadoras: 34 (*) Incluindo Federações e Singulares das Operadoras do Setor

Distribuição das Unimeds, dos Clientes e dos Cooperados nas Regiões do Brasil 4% Clientes 5% Cooperados Norte 15 Unimeds 9% Clientes 16% Cooperados Nordeste 69 Unimeds 6% Clientes 7% Cooperados C. Oeste 33 Unimeds Sudeste 177 Unimeds 21% Clientes 25% Cooperados Sul 74 Unimeds 60% Clientes 47% Cooperados Fonte: CADU - Julho/2012 Unimed do Brasil

RECURSOS PRÓPRIOS Hospitais Pronto-Atendimentos Laboratórios Centros de Diagnósticos Segunda maior rede hospitalar no país com a mesma marca, a primeira é a Rede das Santas Casas. Fonte: Área de Recursos Próprios da Central Nacional Unimed

MARCA UNIMED

INTERCÂMBIO ELETRÔNICO

Intercâmbio Eletrônico Nacional Foco no diferencial O Intercâmbio Nacional; Promover a padronização de sistemas; Processos de integração e qualificação na assistência dos beneficiários em intercâmbio; Maior eficiência no atendimento de beneficiários em trânsito; Reduzir custos de comunicação no fluxo de intercâmbio.

Histórico Intercâmbio Nacional 2008 inicio - Panorama Solicitações de autorização realizadas por telefone ou e-mail; Diversos Portais Autorizadores regionais ou particulares; Dificuldade no processo de comunicação entre os sistemas; Iniciativas de padronização regionais e não nacionais; Sistemas autorizadores sem comunicação Cartões de clientes sem padronização;

Projeto do Intercâmbio Eletrônico Concretização do Projeto Aquisição de Data Center de alto desempenho e disponibilidade com equipe especializada; Aquisição/Construção de sistemas de apoio ao projeto; Parcerias com fornecedores de serviços e equipamentos; Workshops e treinamentos envolvendo os profissionais de todas as Unimeds Ranking das Unimeds

Apoio Faturamento Autorização Ferramentas que dão suporte ao IE WSD-Intercâmbio Máquina de Regras Interface Única de Liberações Chat Intercâmbio Software de Comunicação Segura Central de Movimentações Batch AJIUS Homologador PTU Pacotes e Tabelas Contratualizadas Sistema de Ranking Single Sign-On

Panorama do Intercâmbio Eletrônico Homologações e Padronização Cartão do Cliente 84% - Perfeito Ranking set/2012

Software Ranking Cálculo: (6827+1966)/(6827+1966+284+17+1) = 0,96689 = 97%

Panorama do Intercâmbio Eletrônico Status das Unimeds no I.E. 20% 76% 80% Off-Line On-Line 24% 2008 2012

Cenário Atual Intercâmbio Nacional Números atuais: * 80% das Unimeds no Intercâmbio Eletrônico Direto (on-line) * 3,5 milhões de transações no WSD (média/mês) * CHAT: 183 mil salas abertas/mês 214 mil anexos/mês 3,3 milhões de mensagens/mês

Cenário Atual Intercâmbio Nacional Números - Faturamento: * 60 mil faturas/mês * 4,5 milhões de Guias/mês * 20% de faturas contestadas

INTERCÂMBIO ELETRÔNICO - Qualidade -

Máquina de Regras Baixo Risco Problema: Unimeds Off-line deixavam tudo em estudo (Interface Única) Ação: Máquina de Regras WSD Baixo Risco Pedido Unimed A Unimed On-Line Resposta Download das transações Autorizadas Unimed Off-Line

Intercâmbio Eletrônico - Dificuldades Atendimentos Service Desk: Acompanhamento Dúvida Falha IE Problema no sistema ou ambiente das Unimeds Homologação Indisponibilidade Instalação Mudança Problema Testes/Treinamentos 3% 3% 1% 2% 5% 1% 11% 16% 4.374 58% Dados até Set/2012

Intercâmbio Eletrônico - Dificuldades Classificação dos problemas: Falhas Operacionais Parametrização Pessoas Falhas Sistêmicas Falhas de comunicação PTU inválido

Intercâmbio Eletrônico - Ações 1. Ações para qualidade do intercâmbio eletrônico Treinamento dos colaboradores (Executora) Parametrização dos autorizadores (Origem) 2. Tratativa de Falhas Ações para Comunicação Mudança de Status para Offline

Intercâmbio Eletrônico - Ações Tratativa de Falhas: 1) Notificação da Unimed do Brasil; 2) Unimed tem 24hs (exceto sábado, domingo e feriados nacionais) para reestabelecer os serviços; 3) Não obedecido o prazo, a Unimed do Brasil alterará o Status da Unimed para Off-line; 4) Reestabelecidos os serviços, a Unimed do Brasil terá até 6hs para voltar status da Unimed para Online.

Intercâmbio Eletrônico - Ajius Processo de Contestação Problemas relacionados à autorização Autorização incoerente entre WSD e CHAT Utilização de código genérico quando existe na TNUMM Autorizado um código e cobrado outro Autorização através da Máquina de Regras (baixo risco) Unimed off-line não acata o pagamento

Principais motivos trafegados em câmara Quantidade Código Motivo 25252 98 Outros 7685 22 Divergência no valor cobrado 5374 31 Procedimento não autorizado, mas que necessita de autorização 1834 17 Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria de enfermagem 1400 23 Documento original não enviado ou em discordância com as regras estabelecidas no Manual de Intercâmbio Nacional 1322 37 Taxa de intercâmbio para apresentação superior a 90 dias 1269 36 Taxa de intercâmbio a maior para atendimentos de Saúde Ocupacional 1142 6 Atendimento contrário às informações constantes do cartão de identificação do cliente (fora da área de abrangência, com carências, sem coberturas) 924 5 Atendimento ao cliente com o cartão vencido 825 18 Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria médica

Top 10 de procedimentos contestados Quantidade Código Descrição 52323 10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 31322 90000021 Materiais em Geral 27914 90000013 Medicamentos em Geral 23761 10101039 Em pronto socorro 13961 79918255 Luva procedimento médio 100UNID 11829 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas 10201 80000037 Taxa Genérica (*) 8745 79918034 Agulha Hipodérmica 40X12 7845 80031005 Sala ambulatorial /tratamento 7732 40302040 Glicose

Intercâmbio Eletrônico - Ações Outras Ações: 1) Publicação das tabelas Contratualizadas; 2) Olho Vivo Intercâmbio Nacional; 3) Ranking das Unimeds 4) CADU Cadastro de Unimeds 5) Guia Médico - Portal

Intercâmbio Eletrônico Próximos desafios: Qualidade e agilidade nos processos do intercâmbio; Implantação do software de Pacotes; RES Registro Eletrônico em Saúde

Intercâmbio Eletrônico - contatos Contatos: suportescs@unimed.coop.br interface@unimed.coop.br chat@unimed.coop.br ptu@unimed.coop.br

Obrigada! Luciana Y Tamada