Aspectos Clínicos da Doença Valvar Mitral Marlos Gonçalves Sousa, MV, MSc, PhD SNS DC Perfusão SRAA SRAA Frank-Starling Pressão de perfusão renal Estimulação simpática Débito Cardíaco Função Cardíaca Normal Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II Renina Pré-carga: A B Consequências da ICC VD Não Remodelado pós-carga pré-carga Ao Aumento do trabalho imposto ao coração Distensão de estruturas cardíacas VD Remodelado Ao Remodelamento cardíaco NAYA / São Paulo (outubro/2018) 1
Inibição do SRAA Pressão de perfusão renal Estimulação simpática Redutores de Pré-carga Redutores de Pós-carga Dieta hipossódica Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II Renina Quimases Outros Benefícios dos ieca Pós-carga elevada Pressão baixa Pós-carga reduzida J. Vet. Cardiol., v.1, p.7-18, 1999 Doença Valvar Mitral??? Endocardiose NAYA / São Paulo (outubro/2018) 2
Endocardiose Endocardiose Classificação DVM (ACVIM, 2009) Estágio A Estágio B1 Risco de desenvolver doença valvar mitral Cães COM doença valvar SEM sinais clínicos e SEM remodelamento miocárdico Estágio B2 Estágio C Cães COM doença valvar SEM sinais clínicos e COM remodelamento miocárdico Cães COM doença mitral, que TEM ou TIRAM ICC, COM remodelamento cardíaco J. Vet. Intern. Med., v. 23, p.1142-1150, 2009 Estágio D Cães COM doença mitral em FASE TERMINAL e ICC REFRATÁRIA à terapia padrão Forum ACVIM, National Harbor/EUA (2017) Por que atualizar o Consenso sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Valvar Mitral? 8 anos sem alterações (2009 2017) Evolução científica Estudo EPIC Outras evidências (cirurgia, etc) Foto: Bruna Brüler, DVM, MS NAYA / São Paulo (outubro/2018) 3
Estágio A Estágio B1 Sem alterações (2009 2017) Terapia medicamentosa NÃO recomendada Estágio B1 Sem alterações (2009 2017) B1 B2 Terapia medicamentosa NÃO recomendada SP (2002) TPROOF (2007) J. Vet. Intern. Med., v.16, p.80-88, 2002 JAVMA, v.231, p.1061-1069, 2007 J. Vet. Intern. Med., v.22, p.905-914, 2008 NAYA / São Paulo (outubro/2018) 4
Estágio B2 (fora dos critérios do EPIC) Estágio B2 (fora dos critérios do EPIC) Sem alterações (2009 2017) Terapia medicamentosa NÃO recomendada /Ao: 1,45 O que é esse tal de EPIC??? Sopro 3/6 /Ao 1,6 d index 1,7 VHS > 10,5 ACVIM (Denver, Colorado), 09/06/2016 J. Vet. Intern. Med., v. 30, p.1765-1779, 2016 Estágio B2 (Estudo EPIC) Desfecho primário Sinais de ICC esquerda e/ou morte pelo problema cardíaco Resultados (mediana) Pimo: 1228 dias Placebo: 758 dias Diferença: 470 dias P: 0,0038 /Ao: 2,18 NAYA / São Paulo (outubro/2018) 5
Estágio B2 (Estudo EPIC) Estágio C Sem tratamento 0,25-0,30 mg/kg VO BID /Ao: 3,30 Estágio C Estágio C (Terapia Hospitalar) bolus e/ou CRI Oxigênio + Sedação q1h até 6-8 mg/kg em 3 horas OU CRI 0,66 mg/kg/h em 6 horas 0,25-0,30 mg/kg VO BID + dose extra na admissão Oxigênio + Sedação Estágio C (Terapia Domiciliar) Estágio D ieca Dieta hipossódica 2,0 mg/kg BID-TID ieca 0,25-0,50 mg/kg SID-BID 0,25-0,30 mg/kg BID Espironolactona 2 mg/kg SID Dieta hipossódica Cirurgia (?) /Ao: 2,50 NAYA / São Paulo (outubro/2018) 6
Estágio C VD Função Normal Ao VD Função Comprometida Ao Frank-Starling Débito Cardíaco Função Cardíaca Normal 260 cães com DMVM Pimobendan ou Benazepril +/- Diurético, +/- Digoxina Função Cardíaca Deteriorada Intensificação do tratamento da ICC Pimobendan: 98 dias (IQR 30 276) Benazepril: 59 dias (IQR 11 121) Menor VHS no grupo Pimobendan Escore Qualidade de Vida Semelhante Pré-carga: A B J. Vet. Intern. Med., v.27, p.1441-1451, 2013. Estágio D (Terapia Hospitalar) Estágio D (Terapia Domiciliar) bolus e/ou CRI Oxigênio + Sedação Vasodilação adicional Nitroprussiato Hidralazina Anlodipina Oxigênio + Sedação Vasodilação adicional Nitroprussiato Hidralazina Anlodipina Suporte inotrópico adicional Dobutamina CRI ieca Espironolactona Dieta hipossódica (ou torasemida) ieca Espironolactona Vasodilatação adicional Anlodipina Hidralazina Dieta hipossódica Cirurgia (?) NAYA / São Paulo (outubro/2018) 7
ieca x Estágios Clínicos DVM Pimo x Estágios Clínicos DVM Estágios Iniciais Estágio B1 Estágio B2 Estágio C Estágio D Estágios Iniciais Estágio B1 Estágio B2 Estágio C Estágio D ieca ieca Pimo Pimo Pimo Espirono x Estágios Clínicos DVM Estágios Iniciais Estágio B1 Estágio B2 Estágio C Estágio D Momento Controvérsia Espirono Espirono Estudo Valve Prospectivo, multicêntrico, cego, randomizado 158 cães Terapia padrão: pimobendan + furosemida Tripla terapia: pimobendan + furosemide + ieca Recrutamento Out/2005 a Out/2015 ForumACVIM, National Harbor, EUA (2017) NAYA / São Paulo (outubro/2018) 8
Calma!!!!!! ForumACVIM, National Harbor, EUA (2017) Estudo Valve Estudo Valve: Estágio C Critérios de Inclusão Idade > 5 anos Peso < 20 kg Sopro de média/alta intensidade em foco mitral Sinais de ICC descompensada existentes ou já existentes, desde que ainda em tratamento Obrigado! marlos98@ufpr.br NAYA / São Paulo (outubro/2018) 9