MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Glomerulopatias Síndrome nefrótica Disciplina de Patologia Geral
Manifestações Clínicas das Glomerulopatias 1. hematúria isolada 2. proteinúria isolada 3. síndrome nefrótica 4. síndrome nefrítica 5. IRA (insuficiência aguda) 6. IRC (insuficiência crônica)
Glomerulopatias Alterações clínicas Síndrome Nefrótica - proteinúria 3,5g/dia ou 50mg/kg/dia - hipoproteinemia - albumina (< 3g/dl) - edema hipovolemia: hormônio antidiurético - aldosterona sistema simpático inibe fatores natriuréticos - hiperlipoproteinemia hipercolesterolemia - lipidúria
- 5 anos de idade - sexo masculino - edema generalizado há 3 meses - sem HAS ou hematúria Exames: - proteinúria = 5g/24h; - Prot. totais = 3,5g%; - Alb = 2,3g%; - Colesterol=501mg%; - Uréia=64mg%; - Creatinina = 0,8mg%
Diagnósticos: Clínico: Síndrome nefrótica Morfológico: Glomerulopatia de Lesões mínimas
Identificação masculino, cor branca, 37 anos Edema generalizado há 9 meses Ex complementares: Uprot - 15 a 20g/24h hipercolesterolemia
No rim (biópsia) No glomérulo Focal Segmentar Difuso Global Diagnósticos Clínico: Síndrome nefrótica Morfológico: Glomeruloesclerose segmentar focal GESF
Identificação 36 anos de idade - sexo feminino - cor branca História Há mais ou menos um ano: - edema vespertino peri-orbitário - usou antibióticos sem bons resultados
Exame físico: edema de mmii ++/4 Exames laboratoriais: - uréia = 30 - creatinina = 0,8 mg/dl - Proteinúria de 24h = 8.424mg - Prot totais = 3,9 - Alb = 1,6; Glob=2,3; A/G = 0,69 - Colesterol - 432mg/dl
depósitos Membrana Basal
Diagnósticos: Clínico: Síndrome nefrótica Morfológico:Glomerulopatia Membranosa Estadio II
Glomerulopatia membranosa Idiopática Secundária - Lupus eritematoso sistêmico - Sífilis - Hepatite B - Neoplasias - Terapêutica: - Ouro - Penicilamina - Mercúrio - Captopril
2. Doença do soro crônica soro albumina-bovina em coelho pequena quantidade ao longo do tempo morfologia: espessamento da membrana - imunocomplexos padrão: finamente granular (pseudolinear)
imune-complexos nos pedicelos podocitários morfologia: imunocomplexos padrão finamente granular
I. lesão mediada por anticorpo 1. formação in situ de imunocomplexo 2. depósito de imunocomplexo circulante 3. anticorpos citotóxicos II. Lesão mediada por células III. Ativação da via alternativa do complemento
depósito in situ de imunocomplexo
Glomerulopatias Mecanismos imunológicos I. lesão mediada por anticorpos 1. formação in situ de imunocomplexo a. antígenos intrínsecos fixos - Nefrite anti-mbg - Nefrite de Heymann - Antígenos mesangiais - GNM idiopática humana (receptor fosfolipase A2?) b. antígenos plantados - exógeno (drogas, ag infeccioso) - endógeno (DNA, Ig, imunocomplexo)
depósito de imunocomplexo circulante
2. depósito de imunocomplexo circulante - antígenos endógeno ou exógeno - depósito depende: - propriedades fisico-químicas: - tamanho: pequenos - filtrados intermediários - nefritogênicos grandes - fagocitados Mecanismos imunológicos I. lesão mediada por anticorpos - carga molecular: cátion - subepitelial ânion - subendotelial neutro - mesângio
Glomerulopatias Mecanismos imunológicos I. lesão mediada por anticorpo 2. depósito de imunocomplexo circulante - propriedades fisico-químicas -Fatores hemodinâmicos - alterações do próprio glomérulo - Função mesangial - integridade da barreira carga seletiva
Glomerulopatias Mecanismos imunológicos I. lesão mediada por anticorpo - neutrófilo (quimiotaxia): - proteases, metabólitos do ác aracdônico, radicais livres de O2 - complemento (ataque à membrana) - monócitos e macrófagos - plaquetas - mesângio: IL1, radicais livres de O2, metab ácido aracdônico - sistema da coagulação
Glomerulopatias correlação clínico-morfológica Glomerulopatias: Lesões mínimas Membranosa Esclerose segmentar focal - GESF Glomerulonefrites: Membranoproliferativa - GNMP Proliferativa difusa aguda - GNDA Síndrome nefrótica Crescêntica Síndrome nefrítica IRA
Identificação 58 anos de idade - sexo feminino - cor branca - do lar - natural e procedente de Uberaba, MG História Há mais ou menos 2 meses: - edema de MMII e facial
Exame físico: edema de mmii ++/4 PA = 130/90 mmhg Exames laboratoriais: - uréia = 29 - creatinina = 1,0 mg/dl - Proteinúria de 24h = 3.598mg - Prot totais = 4,5 - Alb = 2,4; Glob=2,1 - Colesterol - 406mg/dl
Beta fibrilose (Amiloidose)
Lambda
Hematoxylin-eosin, X20x1,6 Masson T, X20x2,0 Sirius red, X20x2,0 PAMS, X20x2,0
8 µm Congo red
Congo Red, obj X 40 bright light microscopy Amyloidosis Congo Red, obj X 40 polarized light microscopy
Congo Red Frozen sections IF:6 glom fluorescence microscopy
Congo red obj 20x2,0 fluorescence microscopy blue filter
Congo red obj 20x2,0 fluorescence microscopy green filter
Organized deposits Fibrils Replacing the mesangial matrix subendothelial spaces in capillary walls Nefropatias -EM síndrome 30.000X nefrótica - FMTM
Amyloid type amyloidogenic protein Treatment Elimination of the supply of this protein
Direct Immunofluorescence IF:6 glom - IgA - IgG - IgM - Kappa - Lambda -Fibrinogen Mutation A alfa-chain - C1q - C3
Frozen section IF AL Lambda
IF AL kappa
Fibrinogen IF obj 20x2,0
Congo Red, obj X40 Light microscopy
Congo Red, Obj X40 polarized Light microscopy
Amyloid (starch-like) Virchow ( 1902 (1821 - Amyloidosis Tissues with amyloid, similarly to starch, turn blue after treatment with iodide followed by sulfuric acid
alfa 1 glycoprotein (5% to 10%) Present in all types of Amyloidosis P component
IF: P component Amyloid Nefropatias - síndrome nefrótica Picken - FMTM MM - Arch Pathol Lab Med 134:545-551;2010
Beta-fibril protein Glenner 1980; Abbas,2004
Congo Red Congo Red, obj X40 Light microscopy Congo Red, Obj X40 polarized Light microscopy
Thioflavin T fluorescence Sen & Sarsik Arch Pathol Lab Med 134:532-544;2010
Fibrillar ultrastructural Fibrils 8-12nm Nefropatias -EM síndrome 30.000X nefrótica - FMTM
Amyloidosis the most common renal disease Represent at most 1% all together with organized deposits (5% to 8%) Cryoglobulinemic 20-30nm Immunotactoid 10-90nm Fibrillary 15-25 nm rare Fibronectin 14-16nm Collagenofibrotic 8-12nm Most of the times the diagnosis of Amyloidosis could be done under LM With typical appearance
Hematoxylin-eosin, X20x1,6 Masson T, X20x2,0 Sirius red, X20x2,0 PAMS, X20x2,0
PAMS methenamine silver, 20x2,0
Thioflavin T fluorescence This is sensitive but could be false positive Sen & Sarsik Arch Pathol Lab Med 134:532-544;2010
Other stains Crystal violet Methyl violet Alcian blue All of them were less specific and at times also less sensitive Picken MM - Arch Pathol Lab Med 134:545-551;2010 Sen & Sarsik Arch Pathol Lab Med 134:532-544;2010
The gold standard stain is Congo Red Congo Red, obj X40 Light microscopy Congo Red, Obj X40 polarized Light microscopy
Amyloidosis production degradation Inflamatory disease (with or without infections) Immune alterations Hereditary conditions (mutation) Beta-pleated sheet
Amyloidosis Localized Systemic Kidney (the most frequently involved) renal failure more frequently: proteinuria nephrotic syndrome
Renal Amyloid systemic amyloidosis AL AA Aβ2M ATTR AFib AApoAI AApoAII ALys AGel ACys light chain Ig Serum A Protein β2 microglobulin (chronic dialysis) transthyretin Fibrinogen A alfa-chain Apolipoprotein AI Apolipoprotein AII lysozyme Gelsolin Cystatin C > 25 Amyloidogenic proteins are known Picken MM & Linke RP, 2009; Picken MM 2010
Identification -Amyloid type Treatment Elimination of the supply of amyloidogenic protein Immunohistology standard method in routine Picken MM & Linke RP JASN 20:1681-5; 2009
Paraffin section IH/IP AA Nefropatias Sen -& síndrome Sarsik nefrótica Arch Pathol - FMTM Lab Med 134:532-544;2010
Congo Red 231 patients type amyloid - 233 kidney biopsies (1990-2007) Germany - Switzerland. AL - 123 (53.2%) patients AL lambda - 105 (85.4%) patients AA - 93 (40.3%) patients AFib (4) - 1.7% ATTR (2) 0.9% AApoAI (1) - 0.4%. 3 patients: mixed-type amyloidosis: ATTR+AA, ATTR+ALl and ATTR+ALk
Glomerulopatias Alterações clínicas Síndrome nefrótica - complicações - infecções perda de imunoglobulinas e complemento na urina - fenômenos tromboembólicos perda de fatores anticoagulantes (antitrombina III) perda de fatores com atividade anti plasmina aumento de trombócitos aumento de fatores séricos V, VII e VIII aumento de fibrinogênio
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Glomerulopatias Síndrome nefrótica Disciplina de Patologia Geral