Rastreamento do câncer de pulmão Arthur Soares Souza Jr. Professor livre docente da FAMERP Membro do Ultra X Diagnóstico por Imagem São José do Rio Preto - SP Rastreamento do câncer de pulmão Estamos familiarizados com a desagradável Alta incidência de câncer pulmonar, e Curta sobrevida após o diagnóstico A redução da sobrevida é atribuída ao diagnóstico de doença em estágio tardio Unger M. N Engl J Med. 2006; 355: 1822-4 RASTREAMENTO CÂNCER PULMONAR SOBREVIDA EM 5 ANOS (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I a I b II a II b III a III b IV Sobrevida atual de 15% Mountain CF. Chest 1997; 111:1701-17 1
Rastreamento do câncer de pulmão Busca do diagnóstico não esperado de câncer de pulmão no estágio I em pessoas assintomáticas. Rastreamento do câncer de pulmão Câncer de pulmão é uma punição e não uma doença Chapple A, Ziebland S, McPherson A. Stigma, shame, and blame experienced by patients with lung cancer: qualitative study. BMJ.2004;328:1470 Rastreamento do câncer de pulmão Rastreamento não é teste, mas sim um processo Unger M. N Engl J Med. 2006; 355: 1822-4 2
A radiografia de tórax funciona? 18 radiologistas 27 casos de Ca brônquico: 81% lobo superior (56% LSD) 67% mulheres 33% homens diâmetro médio de 16 mm (± 8) Austin JH. Radiology 1992; 182: 115-122. OPACIDADE FOCAL ACOMPANHO? ÁPICO LORDÓTICA 3
CALCIFICAÇÃO DENSA GRANULOMA? INDICAÇÃO CLÍNICA RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL QUAL O PROBLEMA COM A RADIOGRAFIA DO TÓRAX COMO MÉTODO DE RASTREAMENTO? CANCER PULMONAR ESTÁGIO I SENSIBILIDADE : 16% Flehinger J Natl Cancer Inst 1988; 80:337-344 4
conseqüências opacidade focal de 16 mm 49/495 - não diagnosticados demora cerca de 472 dias para o diagnóstico 42% passam do estágio I para estágio II (70%) (35%) Quekel, Chest 1999; 115:70-724 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO COM RADIOGRAFIA E/OU CITOLOGIA DE ESCARRO Benefícios Basedado em evidência suficiente, o rastreamento não reduz a mortalidade por câncer Danos Baseado em evidência sólida, o rastreamento apresenta exames falso positivos e provoca tratamentos e procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários National Cancer Institute última modificação 20FEV2007 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org) 5
American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org) Enunciados do Consenso STR: rastreamento de câncer pulmonar por TC O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer em homens e mulheres no mundo industrializado. É o maior problema da saúde pública. Swensen S, Aberle DR, Kazerooni EA, Naidich D, Patz Ned, Galvin JR, Henschke CI. J Thorac Imaging. 2005; 20(4): 321 Aberle DR. Perspective on STR Consensus Statement. J Thorac Imaging. 2005; 20(4): 322-323 Henschke CI et al. Minority Opinion. J Thorac Imaging. 2005; 20(4):324-5 Qual método? Alta sensibilidade para detectar tumores no estágio I Baixa incidência de falso negativo Baixa incidência de falso positivo escolha óbvia : TC 6
200 ma/s TC helicoidal normal 50 ma/s TC helicoidal de baixa dose Carcinoma Brônquico: tempo de duplicação e detecção DIAGNÓSTICO SUB-CLÍNICO (LEAD TIME) Rastreamento ASSINTOMÁTICO O-------------------O-------------------------------------------------------O DIAGNÓSTICO SINTOMAS MORTE SEM O------------------------------------------------O---------------------------O RASTREAMENTO LEAD TIME 7
Câncer pulmonar: Rastreamento com TC Razões para otimismo O TC helicoidal de baixa dose é mais sensível que a radiografia para detecção de câncer pulmonar A radiografia de tórax raramente faz diagnóstico de câncer menor do que 2 cm. A TC faz. A sobrevida dos portadores de Ca. Estadio I é de 60-70% Swensen SJ. AJR 2002; 179: 833-836 Câncer pulmonar: Rastreamento com TC Razões para dúvidas Câncer com 5 mm é tardio (1/3 final de da vida). 20 duplicações e 100 milhões de células Angiogênese ocorre com 1-2 mm Quando o câncer de pulmão metastatisa? Cresce de 3 a 6 milhões de cels por grama de tecido / 24 horas. De Vitta Jr VT et al. Cancer1975; 35:98-110 Yang M et al. Cancer Res 1998; 58:4217-4221 Swartz MA et al. Br J Cancer1998; 81:756-759 8
Rastreamento por TC: funciona? Aumento no diagnóstico estadio I Aumento de tumores ressecáveis Aumento na sobrevida Aumento do número total de câncer diagnosticado Vai diminuir a ocorrência de câncer avançado? Vai diminuir o número de morte por câncer? Marcus PM et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1252-59 Henschke CI et al. Radiol Clin N Am. 2004; 42:747-55 I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) Consistência do nódulo Sólido: obscurece completamente o parênquima Parcialmente sólido: obscurece parcialmente o parênquima pulmonar Não sólido: não obscurece o parênquima pulmonar Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 8,66 : 2 = 4,33 mm 9
I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) positivo Nódulo sólido ou parcialmente sólido não calcificado 5 mm de diâmetro Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) positivo Nódulo não sólido não calcificado 8 mm de diâmetro Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) positivo Nódulo endobrônquico sólido Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 10
I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) Negativo TC de baixa dose repetido 12 meses depois Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 I-ELCAP (Internacional Early Lung Cancer Action Project) Positivo 5-14 mm outro TC com 3 meses Crescimento: biópsia com agulha fina PET Não houve crescimento: para (+) biópsia TC com 3 meses >15 mm: biópsia imediatamente Suspeita de infecção: antibiótico por 2 semanas 1 mês depois TC Sem crescimento, sem resolução biópsia Todos Negativos inclusive com biópsia negativa Novo TC com 12 meses do TC de base Henschke CI et al. N Engl J Med. 2006;355:1763-71 Diagnoses of Lung Cancer Resulting from Baseline Screening and Annual Screening with CT The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. N Engl J Med 2006;355:1763-1771 11
Kaplan-Meier Survival Curves for 484 Participants with Lung Cancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resected within 1 Month after Diagnosis The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. N Engl J Med 2006;355:1763-1771 Bach PB et. al. JAMA. 2007; 297(9):953-61 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO COM TC HELICOIDAL DE BAIXA DOSE Benefícios A evidência é inadequada para determinar se o rastreamento reduz a mortalidade por câncer Danos Baseado em evidência sólida, o rastreamento pode conduzir a exames falso positivos e provocar tratamentos e procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários National Cancer Institute última modificação 20FEV2007 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional 12
... devemos esperar os dados dos rastreamentos randomizados e controlados (National Lung Screening Trial e NELSON trial) em andamento. Estudo randomizado e controlado é o método mais seguro para se definir os danos e os benefícios do rastreamento para uma população. Black EC, Baron JA. JAMA.2007;297(9):995-7 Conclusão Obrigado! 13