Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática

Transcrição

1 e Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado de Tórax Hospital Sírio Libanês XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013 Definição de FPI Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, and limited to the lungs. ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011 Sintomas da FPI são limitados ao pulmão Existe alguma relação da FPI com outras doenças? Faz parte de uma síndrome sistêmica?? Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças? 1

2 Cardíaca - Possíveis explicações Fatores etiológicos comuns Resposta fibrogênica a diferentes estímulos Ligação causal entre as doenças Kizer et al. Arch Int Med, 2004 Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante 630 Divididos em Fibróticos não Granuloma 112 (76 FPI) Fibróticos Granuloma Não Fibróticos Kizer et al. Arch Int Med, 2004 Doença Isquêmica - CATE Kizer et al. Arch Int Med,

3 Doença Isquêmica CATE Fibróticos não Gran correlação positiva Kizer et al. Arch Int Med, 2004 Doença Isquêmica Estatina causa DIP? 50 pacientes com FPI x 100 controles Estatina OR 1.13, CI , NS ICO - OR 5.37, CI , p < 0.01 Ponnuswamy et al. Respir Med, pacientes com FPI x 100 controles Beta bloq efeito protetor?? Ponnuswamy et al. Respir Med,

4 Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante 73 FPI x 56 DPOC FPI ICO mais frequente Presença de ICO interfere na sobrevida Nathan et al. Respir Med, 2010 Doença Isquêmica CATE Nathan et al. Respir Med, 2010 Doença Isquêmica CATE Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO Nathan et al. Respir Med,

5 Doença Cardiovascular Estudo populacional 920 FPI x 3593 Controles FPI ICO mais frequente FPI TVP mais frequente Controlados para sexo, idade e tabagismo Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008 Doença Cardiovascular Estudo populacional Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008 Distúrbios Respiratórios do Sono Ativação adrenérgica Aumento na pressão das VVAA Qualidade de vida 5

6 Primeiro estudo - Sono 18 FPI Polissonografia 11 SAH 7 ronco + Hiperrestencia VA Correlação com PFP e IMC Mermingkis et al. Lung, Sono 50 FPI consecutivos Idade média 64,9 anos AOS 88% Leve - 10 (20%) Moderada/Grave - 34 (68%) Sensibilidade dos questionários: ESE 75%, esp 15% AS-SDQ 88%, esp 50% Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05) Lancaster et al. Chest, Sono 50 FPI consecutivos Lancaster et al. Chest,

7 - Sono 34 FPI consecutivos Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44% Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8% Aumento do Estagio 1-15,1±7,7% Microdespertares 19,9±12,2/h IAH 9.4±8.2/h (41%), (44%), 15/h 5 (15%) Mermingkis et al. Sleep Breath, Sono 34 FPI polissonografia Correlações: CPT com IAH REM (p=0.03, r= 0.38) Tendencia com IMC (p=0.07, r=0.33) Mermingkis et al. Sleep Breath, Sono Tratamento da AOS Não há estudos significativos Dificuldades Padrão respiratório da FPI Tosse noturna Uso de corticóide Depressão e distúrbios do humor Presença de RGE Mermingkis et al. Sleep Breath,

8 Diabetes - Diabetes 3 estudos principais Japão 66 FPI Inglaterra 920 FPI México 97 FPI Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI - Diabetes Japão 52 FPI Enomoto et al. Chest,

9 Inglaterra 920 FPI - Diabetes Gribbin et al. Respir Med, 2009 Inglaterra 920 FPI - Diabetes Gribbin et al. Respir Med, Diabetes México 97 FPI Figueroa et al. Respir Med,

10 Refluxo Gastroesofágico - RGE RGE é frequente em FPI Existe relação do RGE com a patogênese da FPI? Epifenômeno associado à restrição pulmonar? Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose centrolobular (broncocêntrica) é aceita. Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI? Fahim et al. Pulm Med, RGE Fahim et al. Pulm Med,

11 - RGE RGE é frequente em FPI Fahim et al. Pulm Med, 2011 Inglaterra 920 FPI - Diabetes Gribbin et al. Respir Med, 2009 Inglaterra 920 FPI - Diabetes Gribbin et al. Respir Med,

12 - RGE Impacto do tratamento Estudo retrospectivo 2 centros (SF, Mayo) 204 pacientes Presença de sintomas de RGE 34% História de RGE 45% Uso de medicações para RGE 47% Tratamento cirúrgico do RGE 5% Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, RGE Impacto do tratamento Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012 Coagulopatias 2 hipóteses A presença de TEV predispõe a FPI- Microtrombembolismo evoluindo para fibrose A presença de FPI predispõe a TEV FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV 12

13 Estudo populacional na Dinamarca 7,4 milhões de indivíduos Incidencia de PII > na presença de: Tromboembolismo venoso (95% CI, ) Embolia Pulmonar (95% CI, ) TVP (95% CI, ) Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med,

14 Estudo de registro óbitos nos EUA milhões de indivíduos FPI Tromboembolismo venoso: FPI - 3,815 (1.74%) 34% > população geral 44% > DPOC 54% > Cancer de pulmão Sprunger et al. Eur Respir J, 2012 Causa principal do óbito Sprunger et al. Eur Respir J, 2012 Impacto do tratamento: 2 estudos Kubo et al, 2005 Noth et al,

15 Anti-coagulação Estudo prospectivo 56 pacientes 33 anticoagulação Varfarina ambulatorial Heparina baixo peso internado 23 placebo mortalidade mortalidade na exacerbação Kubo et al. Chest Anti-coagulação Pequena casuística Metodologia pouco clara Não há consenso para seu uso de rotina Necessita novos estudos Kubo et al. Chest Varfarina e FPI Noth et al. Am J Respir Crit Care Med,

16 Varfarina e FPI estudo interrompido por mortalidade Mortalidade Mortalidade + Internação Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012 Varfarin e FPI Críticas: Efeito pró-coagulante Melhor com heparina? (Kubo) Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012 Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI??? 16

17 Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI??? Teoria microvascular na patogenia da FPI Lesão inicial endotelial secundária no epitélio RGE: stress oxidativo Não Farmacológico Apesar de não haver tratamento específico Podemos Tratar esses pacientes Pesquisa intensa das comorbidades Tratamento específico das comorbidades Cuidados com a condição física Cuidados com a qualidade de vida 17