niversidade Federal da Bahia rientadora : Drª Maria Betânia Toralles aculdade de Medicina epartamento de Pediatria Sessão de Pediatria presentadoras : Candice Machado Cristiana Mendonça
Caso Clínico
Data da Admissão: 07/08/02 Informante : Genitora Enf : UPL Grau de informação: Bom Identificação : J.B.S, masculino,3 meses, branco natural e rocedente de Salvador. QP: Vômitos há 10 dias. HMA: Paciente vinha bem quando, há 10 dias, passou a rsar com episódios isolados de vômitos que evoluíram com umento progressivo de frequência e intensidade. Tais vômitos ão tinham associação com alimentação, não continham bile ou ngue. Há dois dias apresentou agravamento do quadro, voluindo com sonolência, prostração, piora dos vômitos e um ico febril ( 38ºC) isolado. Relata perda ponderal significativa no eríodo. Não fez uso de medicações.
IS : NDN Antecedentes: Neonatais: G1 P1 A0. Realizou pré natal completo. Não presentou intercorrências na gravidez, nega sangramentos ou erda de líquidos, uso de medicações, inclusive hormonais. arto normal a termo, hospitalar; sem intercorrências. RN com,250kg ( P > 95%) e 52 cm ( P 95). Apgar 10 no 1º e 5º minuto. lojamento conjunto, não fez uso de oxigenioterapia. leitamento materno logo após nascimento. Teste do pezinho ormal Alimentares: Aleitamento materno exclusivo,livre emanda. Vacinais: Cartão vacinal completo até o momento ( visto
DNPM : Firmou a cabeça aos 2 meses. Sorriso social. Epidemiológicos: Não tem contato com indivíduos oentes ou animais. Nega viagens. Médicos: Nega enfermidades prévias, alergia, cirurgia, ternamentos, hemotransfusões ou acidentes. Familiares: Não tem irmãos ;nega enfermidades entre miliares. Pais não consanguíneos História Social : filho de pais casados, ambos com 2º rau completo, pai vendedor de veículos, mãe desempregada o momento. Mora com os pais em casa própria com 2 quartos, anheiro, saneamento básico adequado, coleta de lixo. Genitora ma conta do lactente em tempo integral. Planejamento familiar m uso de preservativos.
Exame Físico data 07/08 Inspeção Geral : Lactente em REG, desnutrido, escorado +/ IV, desidratado, eupneíco, acianótico, anictérico, ipoativo, reativo, afebril. Peso : 3,750Kg Estatura : 62,0cm Dados Vitais : Fr 24 ipm Fc 120 bpm T 36,6º C TA : não aferida por falta de manguito adequado Exame Segmentar : Pele: Turgor e elasticidade diminuídos Gânglios : Não palpáveis
Orofaringe : Sem alterações Otoscopia: não realizada AR: Pulmões limpos ACV : BRNF em 2T sem sopros ABD : Escavado, flácido,indolor,sem VMG ou assa palpáveis, RHA presentes. EXT : Aquecidas e sem edemas Genitália: pênis medindo 5,5 cm, bolsa escrotal endular, rugosa, coloração normal, testículos medindo,0 X 0,4 cm
Formulação Diagnóstica Lactente em aleitamento materno exclusivo, previamente ígido, com quadro de vômitos há 10 dias, associado a perda de eso, desidratação moderada e um pico febril. Levando em nsideração o quadro exposto, foi feita suspeita diagnóstica icial de ITU, já que em lactentes esta patologia pode apresenta e apenas com febre e vômitos. No entanto, a não persistência e febre torna esta patologia pouco provável. Foram então aventadas outras patologias para sclarecimento do quadro de vômitos em lactentes, como por xemplo má -formações de TGI como EHP e AD.Tais suspeitas riam menos prováveis devido ao aparecimento tardio (2meses meio ) dos sintomas.
Suspeitas diagnósticas 1: Vômitos a esclarecer sec a: ITU Alteração do TGI RGE Erro inato do metabolismo Hiperplasia congênita de adrenal 2: Desnutrição Aguda sec a P1 3: Desidratação Moderada sec a P1
Plano Diagnóstico Solicitado eletrólitos, hemograma, S. urina, rocultura, Raio X de abdome, USG de abdome total valiando vias urinárias. Plano Terapêutico Venóclise com Solução 1 : 4 e K 2 meq / kg
Evolução na Enfermaria Paciente evoluiu com diminuição da frequência de vômitos febril. Mantinha, no entanto, baixa aceitação alimentar e perda onderal. Foram solicitados novos exames : TORCHS, pesquisa e EIM, estudo do LCR, novo teste do pezinho, cromatina xual, gasometria arterial. Permaneceu em uso de hidratação venosa, recebeu ansfusão de uma bolsa de concentrado de hemácias. Suspenso leitamento materno e introduzido fórmula de soja. No 4º DIH voluiu com nova exacerbação do quadro de vômitos associado a nolência, hipoatividade e intensificação da desidratação. esse momento foram obtidos resultados de exames com vidência de acidose metabólica, hiponatremia e hipercalemia veras. Permaneceu com glicemia capilar normal durante todo
Exames laboratorias 06/08 08/08 11/08 12/08 14/08 16/08 b 11,3 11,4 13,4 t 33,1 34,6 39,5 euco 7000 8100 10200 lq 593000 603000 608000 a 125 118 119 120 123 136 6,2 7,2 8,0 7,0 6,0 5,3 g 1,8 1,3 1,9 1,8 a 9,9 10,3 9,2 9,1 licemia 121
Exames asometrial Arterial 08/08 ph 7,3 PO2 166 PCO2 19,8 BIC 10,0 Sat O2 99% 12/08 ph 7,26 PO2 113 PCO2 26 BIC 10,0 Sat O2 97% 14/08 ph 7,36 PO2 100 PCO2 32 BIC 18,0 Sat O2 97% 08/08 Sumário de Urina - normal 08/08 LCR - normal com VDRL- negativo 08/08 Culturas - hemocultura e urocultura : negativas 09/08 Raio X de tórax e abdome : sem alterações 12/08 USG ABD total : sem alterações 13/08 Novo teste do pezinho Normal
Evolução na Enfermaria Recebeu alta no 10º DIH com melhora significativa do uadro em uso de 6mg / dia de predinisolona sendo encaminhado / acompanhamento em ambulatório de genética. Aguarda osagens hormonais para confirmação diagnóstica. Diante dos resultados dos exames foi reforçada a speita de HCSR e iniciado teste terapêutico com corticóide idrocortisona bolus de 25 mg e manutenção c/ 20 mg / kg dia) e rreção de DHE ( hiponatremia e hipercalemia e acidose etabólica). Após 3 dias em uso de corticoterapia, foi observada elhora de DHE e da acidose. Não apresentou mais vômitos e iciou ganho ponderal. Foi avaliado pela endocrinologia pediátrica ( 15 /08), avendo concordância com a suspeita diagnóstica e solicitado ovos exame para confirmação ( cortisol matinal, Testosterona re e Total, 17 Hidroxiprogesterona,)
Diagnóstico Diferencial Vômitos a esclarecer sec a: ITU Alteração do TGI RGE Hiperplasia Congênita de Adrenal