O que é preciso saber sobre Segurança do Paciente em ambientes hospitalares Dario Fortes Ferreira Superintendente Médico do Hospital Samaritano de São Paulo Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente dario.ferreira@samaritano.org.br 09/14
http://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that.html http://bit.ly/xv3zwx
Hipócrates Sec IV ac Primeiro não cause dano
Florence Naghtigale 1854 Fronte de Balaklava na Criméia Reduziu a mortalidade de soldados de 42% para 2% por ferimentos de guerra na Guerra da Criméia.
Ignaz Semmelweis 1847 -Introduziu a higienização de mãos como prevenção da infecção puerperal. Antes de Pasteur descobrir as causas das infecções bacterianas.
Ernest Amory Codman Estudo da Eficiência de Hospitais 1911 Massachusetts General Hospital 337 pacientes com 123 erros Liderou a fundação do American College o Surgeonse seu Hospital Standardization Program que deu origem à JCAHO.
65 anos de silêncio Médicos Enfermeiros Advogados
Alasdair MacIntyre 1976 Rumo a uma Teoria da Falibilidade Médica... O sistema de saúde sofre com a falta de compreensão do que é o erro médico, como ele surge, em qual grau ele é evitável, quando ele é culpável...
Alasdair MacIntyre A descoberta da falibilidade Nenhuma espécie de falibilidade é mais importante e menos entendida que a falibilidade da prática médica. A propensão médica a produzir erros que causam danos é amplamente negada, talvez por ser tão intensamente temida. (...) Talvez por acreditarem que estes erros advenham de inépcia e ignorância.
Alasdair MacIntyre Profissionais e instituições da saúde são frequentemente processados por seus erros. Estes profissionais veem estes processos, como o único resultado a ser realmente evitado, mais até que os próprios erros.
Karl Popper 1983 A importância do feedbackna modificação do comportamento não pode ser posta em dúvida. É um processo biológico fundamental: é a base do aprendizado, do lucrar com a experiência e do aprendizado através dos erros.
Karl Popper A ciência como método Estes padrões de verdade objetiva e crítica podem ensiná-lo (o homem individual) a tentar novamente e pensar novamente, a desafiar suas conclusões e usar sua imaginação na tentativa de encontrar se e onde suas próprias conclusões são falhas. Podem ensiná-lo a aplicar o método da tentativa e erro em todos os campos e especialmente na ciência e então podem ensiná-lo em como aprender de seus erros e como buscálos. Estes padrões podem ajudá-lo a descobrir quão pouco ele sabe e quanto ele não sabe. Podem ajudá-lo a crescer em conhecimento e a perceber que está crescendo. Podem ajudá-lo a tomar consciência do fato de que ele deve seu crescimento à crítica de outras pessoas e a razoabilidade de estar disposto a ouvir estas críticas.
LucianL. Leape-1991 Existe uma substancial quantidade de lesões aos pacientes secundárias à assistência médica e muitas destas lesões são devidas a cuidados subótimos.
LucianL. Leape-1991 Embora a prevenção de diversos eventos adversos deva esperar o progresso da medicina, a alta proporção devida a erros de processo sugere que muitos outros são potencialmente preveníveisagora. Reduzir a incidência destes eventos requererá identificar suas causas e desenvolver métodos que previnam erros ou reduzam seu efeitos.
ErraréHumano-1999
Cruzandoo Abismoda Qualidade-2001
British Heart Scandal -1998 O Escândalo de Bristol onde 35 bebês morreram e dezenas sofreram lesão cerebral, provocou uma mudança radical no modo como as taxas de mortalidade em um hospital são monitoradas
Tudo mudou, mudou totalmente
Atividades de Risco (Canadá) 100.000 Perigoso >1/1000 Seguro Ultra-seguro < 1/100.000 Total de vidas perdidas por ano 10.000 1.000 100 10 Hospitalização Arvorismo Dirigir Plataformas de Petróleo Rock Climbing Caminhoneiro Construção Armas de Fogo BungeeJumping Mergulho Viagens aéreas 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
100.000 15.000 mortes/ano Perigoso >1/1000 Risco Inaceitável Seguro Ultra-seguro < 1/100.000 10.000 Hospitalização Risco de morte 1/165 internações 1.000 100 Risco aceitável 10 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Número de contatos para cada fatalidade Total de vidas perdidas por ano
Como estaríamos? Mortes associadas a eventos adversos EUA: 1 mortea cada200 admissões Austrália: 1 mortea cada250 admissões Canadá: 1 mortea cada165 admissões* Mortes associadas eventos adversos no Brasil 15 milhões de internações Mortes associadas à eventos adversos no Brasil 60.000 a 91.000
Hospitais uniram-se e transformaramse em corporações gigantes de baixa confiabilidade e eles gostam de ser assim. Pacientes são encorajados a pensar no sistema de saúde como uma máquina bem azeitada, competente e sábia. Ele não é! Na realidade ele se parece mais com o Velho Oeste!
Assistência Médico-Hospitalar Propaganda Big Mac Real Fotografado no seu ângulo mais atrativo
Medicina Baseada em Evidências Um diade Fúria Falling Down
Quinze anos depois de Errar é Humano EventosadversosemumaUTI de grandehospital Universitário 81,7% - Sofreram pelo menos um evento adverso 8,4% dos eventos com danos permanentes 6,6% de óbitos Dr. Lucas Zambon Tesede Doutorado-FMUSP
% Erros humanos por total de falhas Local Distribuição Normal Distribuição Log Normal % falhas humanas Aviação civil 65 a 85% Controle de tráfego áereo 90% Navios 80 a 85% Distribuição Exponencial Indústria química 80 a 90% Usinas nucleares 70% Transporte rodoviário 85%
Pilotos de Avião x Médicos e Enfermeiros % de Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros O cansaço tem impacto negativo no seu desempenho? 74% 30% Você desconsideraavisos de profissionais mais novos? 3% 45% A análise dos erros é baseada nos sistemas e processos? 100% 30% Você acha que você erra? 100% 30% É fácil discutir e relatar seus erros? 100% 56% Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ. 2000; (320)7237: 745-49
Qual a confiabilidade dos processos em saúde? Quase todos os estudos que investigam a confiabilidade da aplicação de evidências clínicas concluem que ela é (80%) ou menor.
Razões para a baixa confiabilidade nos serviços de saúde Os métodos atuais de melhorias nos serviços de saúde estão fortemente baseados em trabalho duro e vigilância; Basear-se em benchmarking tende a exagerar a confiabilidade dos serviços de saúde dando falsa sensação de segurança; Autonomia clínica permissiva permite ampla gama de performance; Raramente usamos um desenho deliberadamente articulado para alcançar confiabilidade,.
Processos de melhoria associados a performance baixa Equipamentos comuns, formulários padrão, procedimentos e protocolos escritos Check lists pessoais Feedback de informações de aderência Sugestões para trabalhar mais e melhor da próxima vez Avisos e treinamento
Onde os erros são críticos Sistemas Vulneráveis Sistemas que possam ser degradados por falhas Complexidade Interatividade Acoplamento
Diga-me... O que este cabrito montanhês está fazendo neste banco de nuvens?
Erro de Diagnóstico É um problema na segurança do paciente? Quais são suas principais causas? Por que este problema é ignorado? O que podemos fazer? Como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde
Erro de Diagnóstico são raros? Harvard: segunda principal causa de erros médicos Autópsias: 20% de discrepâncias, em metade seria necessária mudança de conduta. Arthur Elstein: estima em 5 a 10%
Causas proximais de erros diagnósticos Erros sem culpa Erros cognitivos Erros sistêmicos Erros sistêmicos e cognitivos 46% 7% 19% 28%
Principais causas de erros cognitivos Falta de Conhecimento (3%) Falta de coleta de dados (14%) Falta de síntese (83%)
Como o ser humano é falível... Precisamos construir sistemas e backupsque Precisamos construir sistemas e backupsque previnam ou detectem erros antes que eles possam causar dano.
Condições de Vulnerabilidade Hipercomplexidade Múltiplas equipes trabalhando em ambientes complexos que Alto Grau de Acoplamento Equipes com atividades altamente dependentes umas das outras para que funcionem adequadamente. Diferenciação Hierárquica Extrema Os papéis são claramente diferenciados e definidos, é necessária coordenação para que as equipes trabalhem coesamente. AHRQ PublicationNo. 08-0022 April2008
Condiçõesde Vulnerabilidade Muitos tomadores de decisão em uma rede de comunicação complexa Muitas pessoas tomando decisões interconectadas Alto grau de responsabilidade (accountability) Organizações de tem grande responsabilidade sobre os erros que acontecem e necessitam dar conta destes erros. AHRQ PublicationNo. 08-0022 April2008
Condiçõesde Vulnerabilidade Necessidade de feedback frequente e imediato Condições em que os membros das equipes necessitam receber informações e feedbackfrequentemente para realizar ajustes contínuos antecipando e evitando crises. Restrição de tempo Organizações em que a possibilidade de ocorrer restrição de tempo para executar as atividades necessárias é grande. AHRQ PublicationNo. 08-0022 April2008
Agravantes das Organizações de Saúde Alto turnover da força de trabalho OTurnoverem organizações de saúde tende a ser mais alto que em outras OAC, levando a equipes menos intactas. Cuidam de pacientes ao invés de máquinas Indústrias trabalham com máquinas e processos mecânicos desenhados e documentados meticulosamente. Em hospitais cuida-se de seres humanos que apresentam variabilidade biológica de resposta. AHRQ PublicationNo. 08-0022 April2008
Como transformaroshospitais Sistemas vulneráveis Organizações de alta confiabilidade
Considerações específicas Sensibilidadecom as operações Orientação geral Impacto no processo Resultado final Preocupaçãocom as falhas Deferência à experiência Resiliência Estado de atenção plena Alta confiabilidade Excepcional- mente seguro, serviço s consistentemente de alta qualidade Relutância em Simplificar AHRQ PublicationNo. 08-0022 April2008
Compreensão da natureza de alto risco das organizações hospitalares Determinação em garantir operação segura de modo consistente Ambiente de não culpabilidade onde pessoas possam relatar erros sem medo de punição Encorarajarpessoas a buscar soluções para problemas de segurança do paciente Comprometimento da organização para garantir recursos para a segurança
As causas do pobre desenvolvimento da cultura da segurança são complexas e envolvem Comunicação ruim entre as equipes de trabalho Cultura de baixas expectativas Gradiente de autoridade
O que não podemos esquecer Não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições sob as quais os humanos trabalham. Reason J. BMJ 2000; 320:768-770 A segurança do paciente como prioridade estratégica nas instituições de saúde dario.ferreira@samaritano.org.br