RELATÓRIO 2006 1
Prefeitura Municipal de Porto Alegre Prefeito José Fogaça Secretaria Municipal da Saúde Secretário Eliseu Santos Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde Coordenador José Ângelo Moren dos Santos Equipe de Vigilância de Eventos Vitais, Doenças e Agravos não Transmissíveis Coordenador Juarez Cunha Prá-Viver Coordenadora Mitiyo Araujo Editoração: Ana Cattani 2
Prá-Viver Programa de Vigilância da Mortalidade RELATÓRIO 2006 Organizadores MITIYO ARAUJO JUAREZ CUNHA Colaboradora LISANDRA PUVIL PIZZIO Agosto de 2007 3
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Sumário Introdução 7 Resultados 8 Considerações Finais 17 Bibliografia 18 5
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Programa de Vigilância da Mortalidade - PRÁ-VIVER INTRODUÇÃO Esse programa tem como fonte de informação o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e desenvolve ações de vigilância da mortalidade na cidade de Porto Alegre. Iniciou em 1995 com um estudo sobre mortalidade infantil, sendo implantado como programa em 1996. Suas atividades dirigem-se para grupos populacionais específicos, na dependência da necessidade de informação sobre esses grupos. Atualmente, o Programa Prá-Viver (PPV) tem como objetivo investigar a ocorrência do óbito de 0 a 15 anos, por meio de pesquisas em prontuários, boletins de atendimento e entrevista com mãe/familiar. Nesta investigação verificam-se as condições de vida da família e de saúde da criança/adolescente, além do olhar da família em relação à atenção recebida pelos serviços de saúde. Um dos objetivos do PPV é a qualificação dos dados do SIM, principalmente em relação à causa básica do óbito. A faixa etária investigada até 15 anos leva em consideração que, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, a partir dos 16 anos o adolescente pode trabalhar. Este fato o expõe a outros riscos de circulação em diferentes ambientes, distante da proteção da família, o que motivou o PPV a optar por investigar somente os óbitos de menores de 16 anos. Neste relatório, apresentamos os resultados referentes ao ano de 2006 do trabalho realizado pela equipe do Programa Prá-Viver da Equipe de Vigilância de Eventos Vitais, Doenças e Agravos não Transmissíveis/CGVS/SMS/PMPA. 7
RESULTADOS A Tabela 1 mostra a distribuição dos óbitos ocorridos em Porto Alegre, em 2006, em menores de 16 anos. Observa-se que os óbitos infantis, isto é, em menores de 1 ano, foram a maioria com 66,2% dos casos. Tabela 1 - Distribuição dos óbitos investigados pelo Programa Prá-Viver, segundo faixa etária de ocorrência, Porto Alegre, 2006 Total % DO recebidas do SIM de menores de 16 anos 337 100,0 Óbitos de menores de 1 ano 223 66,2 Óbitos de 1 a 4 anos 42 12,5 Óbitos de 5 a 15 anos 72 21,3 Observa-se na Tabela 2 que, dos 337 óbitos encaminhados pelo SIM para o PPV para investigação em 2006, 100% foram investigados. Colocamos na tabela, para efeito comparativo, dois grupos, os menores de 16 anos e os menores de 1 ano. A investigação foi considerada completa, com revisões em prontuários e entrevistas domiciliares, em 87% do total de casos de óbito em menores de 16 anos investigados pelo PPV e em 85% dos óbitos infantis. Dentre as dificuldades encontradas no PPV, a principal foi a localização da família, demandando idas e vindas até o domicílio. O número médio de 1,6 a 2,0 visitas domiciliares para cada caso de óbito investigado é reflexo dessa situação. Obtivemos sucesso em conseguir entrevista com familiares, que é realizada de preferência com a mãe, em 87% dos casos (85% para os óbitos infantis). Houve recusa e/ou a família não foi localizada em 12,8 e 14,8%, respectivamente. Em 2 casos (1%), de crianças encontradas mortas sem termos qualquer informação sobre elas, todos os dados da DO (Declaração de Óbito) eram ignorados. Além disso, encontramos outras dificuldades, principalmente quando se referiam aos usuários do SUS. Muitas das crianças não estavam cadastradas no Programa Prá- Nenê (PPN), que é o Programa de Vigilância da Saúde da Criança menor de 1 ano da SMS; em outras situações as mães, quando gestantes, não estavam cadastradas no SISPRENATAL, requerendo ampliação de nossas pesquisas em prontuários nos serviços de Atenção Básica de Saúde da cidade. 8
Tabela 2 Distribuição das ações desenvolvidas pelo Programa Prá-Viver, segundo faixa etária dos óbitos, Porto Alegre, 2006 Ações < 16 anos < de 1 ano DOs investigadas 337 223 % DOs investigadas 100,0 100,0 Investigação completa do óbito 294 190 % investigação completa 87,2 85,2 Pesquisas Prontuários* 393 280 VDs** 553 460 Entrevistas*** 294 190 % entrevistas 87,2 85,2 Média de VD/DOs investigadas 1,6 2,0 Perdas de entrevistas 41 31 % perdas de entrevistas 12,2 13,9 Dados ignorados 2 2 % Dados ignorados 0,6 0,9 * inclui pesquisas nos diversos prontuários do paciente, desde UBS, PSF e hospitais ** inclui todas as VDs realizadas, mesmo as sem sucesso *** inclui somente entrevistas com sucesso, isto é, famílias localizadas Sessenta e oito dos 223 óbitos de menores de 1 ano ocorridos em 2006, tiveram alta hospitalar ao nascer e morreram posteriormente. A seguir apresentamos os dados detalhados da investigação do óbito dessas 68 crianças, residentes no município de Porto Alegre (Tabela 3 a 8). Tabela 3 - Distribuição dos óbitos de menores de 1 ano, que tiveram alta ao nascer, segundo inclusão em serviços de saúde, Porto Alegre, 2006 Inclusão em serviços de saúde n % Incluídas 53 77,9 Não Incluidas 15 22,1 Total 68 100 9
Tabela 4 - Distribuição dos óbitos de menores de 1 ano, que tiveram alta ao nascer e estavam incluídas na rede de saúde, segundo perfil de atendimento, Porto Alegre, 2006 Rede Ambulatorial SUS Programa de Vigilância Consulta por intercorrência Rede Privada e Hospitalar Convênio / Particular Ambulatório de hospitais Total n % n % n % n % n % PSF 9 13,3 7 10,3 - - - - - - UBS 12 17,6 13 19,1 - - - - - - Total 21 30,9 20 29,4 8 11,8 4 5,8 53 100 Conforme a Tabela 3, pode-se observar que em relação à inclusão na atenção de saúde, 77,9% (53/68 crianças) estavam incluídas nos serviços de atenção e 22,1% (15/68) não possuíam inclusão em qualquer serviço, ou seja, estavam sem nenhum acompanhamento. Das 68 crianças, 17,6% (12 crianças) eram acompanhadas pela rede privada (11,8% com atendimento em convênio e particular e 5,8% em ambulatório de hospitais), e 60,3% (41 crianças) recebiam acompanhamento pela rede ambulatorial SUS (Tabela 4). Ainda nessa Tabela, das 68 crianças, 21 (30,9%) estavam incluídas no PPN, sendo que 9 (13,3%) em área de PSF (Programa de Saúde da Família) e 12 (17,6%) em área de UBS. Em 29,4% (20/68) foi encontrado somente registro de consultas por intercorrências nas unidades, sendo que 10,3% em área de PSF e 19,1% em área de UBS. Tabela 5 Distribuição das crianças menores de 1 ano, que foram a óbito após alta hospitalar ao nascer, segundo idade no óbito, Porto Alegre, 2006 Idade das Crianças n % Até 30 dias (1 mês) 14 20,6 De 1 a 3 meses 13 19,1 De 3 a 6 meses 22 32,4 Acima de 6 meses 19 27,9 TOTAL 68 100 Em relação à idade das 68 crianças no momento do óbito, observa-se na Tabela 5 que na faixa de zero a 30 dias de vida, ocorreram 14 óbitos (20,6%), de 1 a 3 10
meses, 13 (19,1%). Entre 3 a 6 meses, 22 (32,4%), e acima de 6 meses, 19 casos (27,9%). Ao analisar a realização de pré-natal pelas mães, notou-se predomínio das que realizaram, conforme mostra a Figura 1. Realização do Pré-Natal 35 34 30 25 20 15 10 10 10 5 5 1 5 2 1 0 0 Sim Não Ign Rede Ambulatorial SUS Rede Privada/Hospitalar Crianças Não-Incluídas Figura 1 - Realização de Pré-Natal Entre as mães das crianças acompanhadas pela rede ambulatorial SUS (41/68), 34 realizaram consultas de pré-natal e 5 mães não realizaram. Entre as 12 mães das crianças acompanhadas pela rede privada e ambulatorial hospitalar, 10 realizaram as consultas, enquanto que 1 mãe não realizou. Por fim, entre as mães das crianças não incluídas na rede de saúde, 10 realizaram pré-natal e 5 não realizaram consulta alguma. Os achados em relação ao peso das crianças ao nascer estão demonstrados na Tabela 6. 11
Tabela 6 - Distribuição das crianças menores de 1 ano, que foram a óbito após alta hospitalar ao nascer, segundo peso ao nascer e perfil de atendimento recebido, Porto Alegre, 2006 Até 1.000g De 1.000 g a 2.000 g De 2.000 g a 3.000 g Acima de 3.000 g Total n % n % n % n % n % Rede Ambulatorial SUS 2 2,9 4 5,9 14 20,6 21 30,9 41 60,3 Rede Privada/Hospitalar 1 1,5 3 4,4 2 2,9 6 8,8 12 17,6 Crianças Não-Incluídas 0-1 1,5 7 10,3 7 10,3 15 22,1 Total 3 4,4 8 11,8 23 33,8 34 50,0 68 100,0 Considerando o peso ao nascer das 68 crianças, identificou-se que metade delas (50%) nasceram com peso superior a 3000 g, 33,8% (23 crianças) com peso entre 2000 a 3000 g, 11,8% (8 crianças) na faixa entre 1000 a 2000 g e, por último, 4,4% (3 crianças) com peso de até 1000 g, ao nascimento. 30 30 Aleitamento Materno 25 20 15 10 5 8 10 6 3 2 5 1 3 0 Sim Não Ign Rede Ambulatorial SUS Rede Privada/Hospitalar Crianças Não-Incluídas Figura 2: Aleitamento Materno Observou-se também que, em relação ao aleitamento materno (Figura 2), predominaram as crianças que foram amamentadas, com um percentual de 44,1% (30/68) daquelas acompanhadas pela rede ambulatorial SUS, 11,8% (8/68) daquelas 12
acompanhadas pela rede privada e ambulatorial hospitalar, e 14,7% (10/68) daquelas sem qualquer acompanhamento. Em relação à vacinação das crianças acompanhadas pela rede ambulatorial SUS, 41,2% (28/68) estavam com calendário vacinal adequado para idade, enquanto que em 19,1% (13/68) a vacinação estava inadequada para idade, ou seja, com vacinas em atraso que não haviam sido realizadas até o óbito da criança. Com relação ao número de moradores da residência da criança, o dado que apareceu com maior freqüência, tanto nas incluídas na rede ambulatorial SUS, privada e hospitalar, quanto nas não incluídas, foi o de até 5 pessoas, com índices de 29,4% (20/68), 13,2% (9/68) e 13,2% (9/68), respectivamente. Em uma menor escala observou-se a faixa de 6 a 10 pessoas, com 23,5% (16/68) da rede ambulatorial SUS, 2,9% (2/68 crianças) da rede privada e ambulatorial hospitalar e, 7,4% (5/68) das não incluídas. Tabela 7 - Distribuição das crianças menores de 1 ano, que foram a óbito após alta hospitalar ao nascer, segundo peso renda per capita e perfil de atendimento recebido, Porto Alegre, 2006 Até R$50,00 De R$50,00 a R$99,00 De R$100 a R$249,00 Acima de R$250,00 g Ignorado Total n % n % n % n % n % n % Rede Ambulatorial SUS 10 14,7 8 11,7 13 19,1 5 7,4 5 7,4 41 60,3 Rede Privada/Hospitalar 1 1,5 1 1,5 2 2,9 6 8,8 2 2,9 12 17,6 Crianças Não-Incluídas 1 1,5 5 7,4 2 2,9 5 7,4 2 2,9 15 22,1 Total 12 17,6 14 20,6 17 25,1 16 23,5 9 13,2 68 100 Com relação aos dados da Tabela 7, as famílias das crianças acompanhadas pela rede ambulatorial SUS, 19,1% (13/68) apresentaram renda entre R$100,00 a R$250,00, seguida pelo índice de 14,7% (10/68) com renda de até R$50,00. Entre as famílias das crianças acompanhadas pela rede privada e ambulatorial hospitalar e das famílias das crianças não incluídas, observa-se uma renda per capita mais elevada. A Tabela 8 mostra a distribuição das causas básicas dos óbitos dessas crianças, com destaque para aquelas que nasceram com peso maior que 3.000 g. 13
Tabela 8 - Distribuição da causa básica de óbito de crianças menores de 1 ano, que morreram após alta hospitalar, segundo peso ao nascer, Porto Alegre, 2006 Crianças com mais Total das crianças Causa básica de 3.000g n % n % Causas Externas 20 29,4 11 32,4 Anomalias Congênitas 19 28,0 8 23,5 Afecções do Período Perinatal 7 10,3 4 11,7 Mal Definidas 5 7,3 3 8,8 Doenças do Aparelho Respiratório 5 7,3 4 11,8 Doenças Infecciosas e Parasitárias 3 4,4 1 2,9 Doenças Endócrinas, Metabólicas e Nutricionais 3 4,4 1 2,9 Doenças do Sistema Nervoso 3 4,4 - - Doenças do Sistema Circulatório 1 1,5 - - Doenças do ouvido e da Apófise Mastóide 1 1,5 1 2,9 Neoplasias 1 1,5 1 2,9 TOTAL 68 100 34 100 Em relação à causa básica de óbito das 68 crianças, pode-se observar um percentual maior de óbito por causa externa, com uma freqüência de 29,4% (20/68 óbitos), seguida pelas anomalias congênitas com um índice de 28% (9/68) e afecções no período perinatal, com 10,3% (7/68). Em uma menor escala aparecem as causas mal definidas e as por doenças do aparelho respiratório, com 7,3% (5/68) cada. Quando a causa básica se refere às crianças que nasceram com peso maior que 3000 g, a situação é semelhante, diferindo na ocorrência das anomalias congênitas (que diminui) e nas doenças do aparelho respiratório (que aumenta), neste grupo de 34 crianças. É de se esperar que o maior peso ao nascer seja um dos fatores de proteção, mas neste grupo, não é o que se observou, uma vez que demais determinantes de saúde influenciam na ocorrência dos óbitos infantis. Torna-se bastante interessante compararmos os dados acima com os de todo o grupo da mortalidade infantil (223 casos), Tabela 9. As principais causas básicas do óbito verificadas em 2006 foram, em primeiro lugar, as Afecções do Período Perinatal, seguida de Anomalias Congênitas, Causas Externas, Doenças do Aparelho Respiratório e em 5º lugar, as Doenças Infecto-Parasitárias 14
Tabela 9 - Série histórica da Mortalidade Infantil de Porto Alegre, segundo faixa etária, coeficientes e principais causas básicas, Porto Alegre, 2006 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Óbitos Número de óbitos 291 349 296 279 256 239 244 223 0-27 dias 170 197 179 144 143 146 137 131 0-6 dias 121 142 110 94 98 89 90 92 7-27 dias 49 55 69 50 45 57 47 39 28 dias - 1 ano 121 152 117 135 113 93 107 92 Percentuais Mortalidade Neonatal 58,42 56,45 60,50 51,6 55,9 61,1 56,2 58,7 Mortalidade Pós-neonatal 41,58 43,55 39,50 48,4 44,1 38,9 43,8 41,3 Coeficientes Coeficiente de Mortalidade Infantil 12,19 14,84 14,19 13,93 13,34 12,24 12,89 12,13 Coeficiente Mortalidade Neonatal 7,13 8,38 8,58 7,19 7,45 7,48 7,24 7,13 - Coeficiente Mort. Neonatal Precoce 5,07 6,04 5,27 4,69 5,10 4,56 4,75 5,00 - Coeficiente Mort. Neonatal Tardia 2,05 2,34 3,31 2,49 2,34 2,92 2,48 2,12 Coeficiente Mortalidade Pós-neonatal 5,07 6,46 5,61 6,74 5,89 4,76 5,65 5,00 Principais Grupos de Causas (%) Afecções Perinatais 50,9 48,7 49,3 44,1 47,7 48,5 50,8 53,4 Malformações Congênitas 19,2 23,5 26,7 27,9 28,5 27,2 27,5 26,5 Doenças do Aparelho Respiratório 10,3 9,4 7,4 7,5 9,4 10,9 7,8 2,2 Causas Externas 4,5 6,0 5,4 7,9 3,9 4,2 5,7 9,0 Doenças Infecto Parasitárias 7,6 4,3 4,4 3,6 3,9 3,8 3,7 1,8 Obs: em 2002 a 5ª causa de óbito infantil foi referente a Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório com um total de 4,7% Voltando ao grupo de 68 crianças, é extremamente importante salientar que dentre aquelas que foram a óbito por causa externa, totalizando 20 crianças, em 13, a Inalação de Conteúdo Gástrico foi considerada a causa básica. Tabela 10 - Distribuição dos óbitos em menores de 1 ano por aspiração de conteúdo gástrico/sufocação, segundo faixa etária Porto Alegre, 2006 número de óbitos Idade dos bebês n % Até 30 dias 3 23,1 2 meses 1 7,7 3 meses 5 38,4 de 4 a 8 meses 4 30,8 Total 13 100 15
Os dados da Tabela 10 mostram que o óbito por aspiração de conteúdo gástrico/sufocação não parece estar relacionado à idade da criança. Tabela 11 - Distribuição dos óbitos em menores de 1 ano por aspiração de conteúdo gástrico/sufocação, segundo faixa etária da mãe, Porto Alegre, 2006 número de óbitos Idade da mãe n % < de 20 anos 4 30,7 20 a 34 anos 7 54,0 > de 35 anos 2 15,3 Total 13 100 Na tabela 11, observa-se que o percentual de adolescentes (30,7%), mães de crianças menores de 1 ano que faleceram por aspiração de conteúdo gástrico/ sufocação, é maior do que o encontrado no SINASC, onde 17,4% das mães que tiveram filhos nascidos vivos eram adolescentes. Outro fator de risco observado para óbito infantil é o número de filhos. Das 13 mães, 46,1% tinham 3 ou mais filhos. Também detectamos que, das 13 crianças, 10 delas dormiam com os pais, sendo que em 6 o óbito foi observado de madrugada ou ao amanhecer. 16
CONSIDERAÇÕES FINAIS A investigação realizada pelo PPV possibilita a qualificação dos dados dos óbitos em relação aos aspectos sócio-demográficos, bem como na definição da causa básica. Também fornece informações para reorientar as ações de saúde que tenham potencial em reduzir a mortalidade infantil em Porto Alegre. O planejamento familiar é fundamental na proteção da saúde da família. Quase metade das mães relata não ter planejado a gestação. Cerca de 1/3 informou ter planejado a gestação e 3% não planejaram a gestação e nem aceitaram a concepção. Ter filhos de gestações não planejadas implica em uma fragilização da mulher e de sua família, com maior risco de morbimortalidade infantil. Observando os dados referentes às crianças que tiveram alta hospitalar após o nascimento, muitas delas não possuíam inclusão em qualquer serviço, ou seja, estavam sem nenhum acompanhamento. Também encontramos crianças que receberam somente atendimento nas intercorrências. Podemos observar ainda que o índice das crianças não amamentadas que foram a óbito é mais elevado que os amamentados, reforçando a importância do aleitamento materno. Considerando a renda, percebe-se um predomínio de óbitos infantis em famílias com renda per capita mensal mais baixa, principalmente quando se refere a óbitos que ocorreram no período pós-neonatal. A mortalidade de crianças com peso ao nascer acima de 3.000 g é um sinal de alerta, é importante a análise desses casos para detectar se existem falhas no sistema de saúde e onde se pode intervir para reverte-las. Também chama a atenção que nos grupos de causa básica do óbito nas crianças que tiveram alta hospitalar, as Causas Externas estão em primeiro lugar sendo Inalação/sufocação de Conteúdo Gástrico as principais causas. Avaliando o grupo específico das crianças que morreram por inalação do conteúdo gástrico, pode-se concluir que idade materna, o número de filhos e dormir com os pais podem ser consideradas situações de risco para a mortalidade infantil por essas causas. Isso nos remete ao papel fundamental do trabalhador da saúde em orientar a população preventivamente já que esses óbitos são totalmente evitáveis. 17
As Anomalias Congênitas ocupam o segundo lugar, tanto na Mortalidade Infantil, quanto neste grupo de crianças que tiveram alta ao nascer. Já as Afecções do Período Perinatal caem para o 3º lugar (ocupam o 1º lugar na MI). Esses dados reforçam o papel do pré-natal, momento fundamental para intervir nesses grupos de causas, também considerados, em sua grande maioria, evitáveis. Reduzir a mortalidade infantil constitui-se em um compromisso social. Para que isso ocorra, além de melhoria nas condições de vida, é necessário melhorar a qualidade na atenção básica e hospitalar para garantir o direito à vida de muitas crianças. BIBLIOGRAFIA 1. Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS). Acompanhamento e Avaliação da Atenção Primária. Brasília (DF) 2004. 2. Kovacs MH, Feliciano KVO, Sarinho SW, Veras AACA. Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorro. Jornal de Pediatria, Porto Alegre 2005 maio/jun; 81(3). 3. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): Unesco; 2002. 4. Caldeira AP, França E, Perpétuo IHO, Goulart EMA. Evolução da mortalidade infantil por causas evitáveis, Belo Horizonte, 1984-1998. Revista de Saúde Pública, São Paulo 2005 fev; 39 (1). 5. Jobim RD. A Mortalidade Infantil em Porto Alegre-RS, 1996-2003. Dissertação (mestrado) Universidade Luterana do Brasil, Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2005. 18