D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

A U L A 2 1 P N E U M O L O G I A

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014, 1413 p.

A N A T O M I A F I S I O L O G I A P A T O L O G I A

Diga-me e eu esquecerei. Ensina-me e eu me lembro. Envolva-me e eu aprendo. (Benjamin Franklin) http://www.paulodetarsoliberalesso.com

L H C L P E LLE L M E LV LE L A A L A M L A P P N E U M O L O G I A ANATOMIA DE SUPERFÍCIE 6 / 57 Linhas do tórax LC L E S L 3 A L 6 A L 6 A L E I Tórax FACE ANTERIOR Tórax FACE LATERAL Tórax FACE POSTERIOR

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE 7 / 57 L I N H A S D O T Ó R A X O tórax, em suas faces anterior, laterais e posterior, pode ser assinalado por linhas, verticais e horizontais. Como em um gráfico cartesiano, elas consentem delinear coordenadas que orientam procedimentos. Exemplificando, a toracocentese é cometida na linha escapular, prontamente abaixo do ângulo escapular.

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE 8 / 57 Regiões do tórax R S E S C R I C RM RE RA R I E V R S E S P R I E S P R I M R I A R I E S C Tórax FACE ANTERIOR Tórax FACE LATERAL Tórax FACE POSTERIOR

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE 9 / 57 R E G I Õ E S D O T Ó R A X A face anterior abrange as regiões esternal, infra clavicular, mamária e infra mamária. A face lateral, as regiões axilar e infra axilar. A face posterior, as regiões supra escapular, supra espinal, infra espinal, interescapulovertebral e infra escapular.

INSPEÇÃO ESTÁTICA 10 / 57 Músculos Pleurite RAMOND Inspeção SEMIOTÉCNICA Derrame LEMOS TORRES

INSPEÇÃO ESTÁTICA 11 / 57 M Ú S C U L O S Pratica-se a inspeção comparativa, direita e esquerda, propendendo surpreender alterações tróficas regionais. O sinal de Ramond corresponde a uma contratura para vertebral unilateral e ocorre na vigência da pleurite. O sinal de Lemos Torres é o abaulamento lateral, intercostal e expiratório que traduz o derrame pleural.

INSPEÇÃO ESTÁTICA 12 / 57 Ossos tórax anormais CIFÓTICO ESCOLIÓTICO CÔNICO PLANO GLOBOSO ESCAVATUM CARINATUM

INSPEÇÃO ESTÁTICA 13 / 57 O S S O S T Ó R A X A N O R M A I S O tórax anormal abrange o cifótico (curvatura ântero posterior aumentada), o escoliótico (curvatura látero lateral aumentada), o plano (diâmetro ântero posterior diminuído), o globoso (diâmetro ântero posterior aumentado), o escavatum (esterno retraído), o carinatum (esterno protraído) e o cônico (em sino).

INSPEÇÃO ESTÁTICA 14 / 57 Ossos deformidades Nódulos ROSÁRIO Canais HARRISON Para cima ou baixo DESNÍVEL

INSPEÇÃO ESTÁTICA 15 / 57 O S S O S D E F O R M I D A D E S O rosário raquítico são nodulações na junção esternocondral bilateral, presentes no raquitismo. Os sulcos de Harrison são canais rasos, bilaterais e simétricos, tratando -se de mal formação congênita. As retrações e abaulamentos são invaginações ou evaginações por fraturas e tumorações diversas.

INSPEÇÃO DINÂMICA 16 / 57 Sinais de dispneia BATER ASAS LÁBIOS ABERTOS TIRAGEM IMOBILIZAÇÃO ORTOPNEIA TREPOPNEIA

INSPEÇÃO DINÂMICA 17 / 57 S I N A I S D E D I S P N E I A São sinais alusivos de dispneia o batimento de asas do nariz (dilatação de narinas), a boca semicerrada (lábios afastados), a imobilização do tórax (movimento amainado), a tiragem (retração expiratória), a ortopneia (dispneia ao decúbito) e a trepopneia (adoção de decúbito lateral, direito ou esquerdo).

INSPEÇÃO DINÂMICA 18 / 57 Ritmos respiratórios Ritmo Cheyne-Stokes Ritmo Kussmaul Ritmo Biot 3 2 3 2 4 1 1 1 1

INSPEÇÃO DINÂMICA 19 / 57 R I T M O S R E S P I R AT Ó R I O S O ritmo de Kussmaul ocorre em quatro tempos: apneia expiratória, inspiração, expiração e apneia inspiratória. O de Cheyne-Stokes, em três tempos: apneia, inspiração e expiração crescentes e decrescentes. O de Biot caracteriza -se pela anarquia e reflete estados assisados com comprometimento vital.

PALPAÇÃO 20 / 57 Expansibilidade Manobra de Rualt Inspiração e expiração SUPERIOR Inspiração e expiração INFERIOR

PALPAÇÃO 21 / 57 E X PA N S I B I L I D A D E M A N O B R A D E R U A LT Paciente sentado e médico em pé e por trás do mesmo. Mãos espalmadas nas regiões supra escapulares, primeiros quirodáctilos se tocam na linha vertebral e demais dedos repousam nas fossas supra claviculares. Na expiração, os polegares se afastam. Se pouco o fazem, resta evidente a redução da expansibilidade.

PALPAÇÃO 22 / 57 Frêmito toracovocal Fatores SIMPÁTICOS Trinta e três SEMIOTÉCNICA Fatores ANTIPÁTICOS

PALPAÇÃO 23 / 57 F R Ê M I T O T O R A C O V O C A L Solicita-se ao paciente para pronunciar trinta e três. Palpam-se as faces anterior e posterior do tórax, de cima para baixo e comparativamente as regiões homólogas, direita e esquerda. São fatores simpáticos: sexo masculino, magreza e base direita. São antipáticos: sexo feminino, obesidade e ápice esquerdo.

PALPAÇÃO 24 / 57 Frêmito toracovocal Afecções SIMPÁTICAS Afecções ANTIPÁTICAS

PALPAÇÃO 25 / 57 F R Ê M I T O T O R A C O V O C A L As afecções simpáticas abrangem as consolidações (pneumonia, infarto e neoplasia), nas quais a transmissão das vibrações resta bastante favorecida. As afecções antipáticas comportam os derrames pleurais (gás ou líquido) e a atelectasia, nos quais a transmissão das vibrações resta desarrimada.

PERCUSSÃO 26 / 57 Técnica Faces do tórax LOCAL Digital MANOBRA Regras EXECUÇÃO

PERCUSSÃO 27 / 57 T É C N I C A A percussão deve ser praticada nas faces posterior, laterais e anterior do tórax, de maneira digito-digital no adulto e digital no recém -nascido, no sentido descendente e de modo simétrico e comparativo.

PERCUSSÃO 28 / 57 Acuidade Fatores SIMPÁTICOS Tamanho e profundidade ACUIDADE Fatores ANTIPÁTICOS

PERCUSSÃO 29 / 57 A C U I D A D E A percussão somente capta sons de estruturas cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa regional e alocadas até 5 cm de profundidade. São fatores simpáticos: a magreza e a ausência de enfisema ou edema. São fatores antipáticos: a obesidade e a presença de enfisema ou edema.

PERCUSSÃO 30 / 57 Tonalidade PULMÃO 1 3 CORAÇÃO AT I M PÂ N I C O S U B M A C I Ç O FÍGADO 4 2 ESTÔMAGO M A C I Ç O T I M PÂ N I C O

PERCUSSÃO 31 / 57 T O N A L I D A D E O quadrante superior direito é ocupado pelo pulmão, pelo que o som é atimpânico (colchão de mola). O superior esquerdo, pelo coração e o som é submaciço (cortiça). O inferior direito, pelo fígado e o som é maciço (madeira). O inferior esquerdo, pelo estômago (espaço de Traube) e o som é timpânico (tambor).

PERCUSSÃO 32 / 57 Faces anterior e posterior do tórax Ar agrupado TIMPÂNICO Normal ATIMPÂNICO Consolidação MACIÇO

PERCUSSÃO 33 / 57 FA C E S A N T E R I O R E P O S T E R I O R D O T Ó R A X O som atimpânico, lembrando o colchão de mola (ar separado em alvéolos), ocorre na normalidade. O timpânico, lembrando o tambor (ar reunido em cavidade), no enfisema, na caverna e no cisto aéreo. O submaciço ou o maciço, lembrando a cortiça ou a madeira (sem ar), na consolidação vigente no órgão.

PERCUSSÃO 34 / 57 Coluna Condensação MACICEZ FIXA Posição ORTOSTÁTICA Derrame pleural MACICEZ MÓVEL

PERCUSSÃO 35 / 57 C O L U N A V E R T E B R A L Em condições normais, o som é atimpânico. Quando maciço, na posição ortostática, aconselha a condensação. Em seguida, avalia -se o paciente em decúbito ventral. A macicez fixa ocorre na pneumonia. Já a móvel, caracterizando o sinal de Signorelli, na vigência do derrame pleural, pequeno ou médio.

AUSCULTA 36 / 57 Técnica Regras RESPIRAÇÃO Tórax LOCAL Simétrica EXECUÇÃO

AUSCULTA 37 / 57 T É C N I C A O paciente permanece sentado e com o tórax despido. O médico, em pé, percorre as faces anterior, laterais e posterior do tórax examinado. O assistido respira, com a boca aberta, de forma pausada e profunda. Pleiteia - se pela tosse, buscando afastar ruídos eventuais.

AUSCULTA 38 / 57 Classificação dos sons PPN PPAD PPAC VOCAIS TRAQUEAL ESTERTOR FINO RONCO RESSONÂNCIA BRÔNQUICO ESTERTOR GROSSO SIBILO R. DIMINUÍDA BRONCOVES. - - - - - - BRONCOFONIA MURMÚRIO - - - - - - PEC. AFÔNICA - - - - - - - - - PEC. FÔNICA

AUSCULTA 39 / 57 C L A S S I F I C A Ç Ã O D O S S O N S Os sons pleuropulmonares normais abrangem o traqueal, o brônquico, o broncovesicular e o murmúrio vesicular. Os anormais descontínuos, o estertor fino e o estertor grosso. Os anormais contínuos, o ronco, o sibilo, o estridor. E os sons vocais, a broncofonia, a egofonia e a pectorilóquia, afônica e fônica.

у P N E U M O L O G I A AUSCULTA 40 / 57 Murmúrio vesicular ƒ ƒ λ

AUSCULTA 41 / 57 M U R M Ú R I O V E S I C U L A R Origina-se do choque do ar contra os alvéolos. A intensidade, a duração e a tonalidade predominam na fase inspiratória. A intensidade diminui na dor, no enfisema e no pneumo ou hidrotórax. Ela aumenta do lado oposto ao adoecido. A duração aumenta na asma, na bronquite e no enfisema. Inexiste o intervalo.

AUSCULTA 42 / 57 Estertor fino ( creptante) F P Condensação PROCEDÊNCIA Abertura de velcro PPAD Som CARACTERÍSTICAS

AUSCULTA 43 / 57 E S T E R T O R F I N O ( C R E P TA N T E ) Lembra a abertura de um velcro. Procede da abertura sequencial de vias comprimidas por líquido ou exsudato presente no parênquima pulmonar. Caracteriza -se por estar no final da inspiração, ter duração encurtada, ter frequência alta e sofrer alteração devido à mudança de posição.

AUSCULTA 44 / 57 Estertor grosso ( bolhoso) F T Secreção PROCEDÊNCIA Água fervendo PPAD Som CARACTERÍSTICAS

AUSCULTA 45 / 57 E S T E R T O R G R O S S O ( B O L H O S O ) Lembra a água fervendo. Procede da abertura sequencial de vias semiobstruídas por secreção, espessa e viscosa. Caracteriza -se por estar no início da inspiração e na expiração, ter duração alongada, ter frequência baixa e sofrer alteração devido à tosse.

AUSCULTA 46 / 57 Ronco F M Estreitamento discreto PROCEDÊNCIA Arroto de bebê PPAC Som CARACTERÍSTICAS

AUSCULTA 47 / 57 R O N C O Lembra o arroto de criança. Procede da abertura sequencial de vias aéreas estreitadas discretamente, local (corpo estranho ou neoplasia pequeno) ou difusamente (asma leve). Caracteriza -se por estar na inspiração e na expiração, ser contínuo, ter frequência baixa, ser mutável e fugaz, na chegada e na saída.

AUSCULTA 48 / 57 Sibilo F M Estreitamento severo PROCEDÊNCIA Miado de gato PPAC Som CARACTERÍSTICAS

AUSCULTA 49 / 57 S I B I L O Lembra o miado do gato. Procede da abertura sequencial de vias aéreas estreitadas severamente, local (corpo estranho ou neoplasia grande) ou difusamente (asma grave). Caracteriza -se por estar na inspiração e na expiração, ser contínuo, ter frequência alta, ser mutável e fugaz, na chegada e na saída.

AUSCULTA 50 / 57 Ressonância vocal normal VOZ GRAVE VOZ AGUDA MAGREZA SOM INCOMPREENSÍVEL OBESIDADE Fatores SIMPÁTICOS Edward 33 e audição Mordrake TÉCNICA NORMAL Fatores ANTIPÁTICOS

AUSCULTA 51 / 57 R E S S O N Â N C I A V O C A L N O R M A L Paciente fala e cochicha 33. Ausculta -se de modo comparativo regiões homólogas. Em condições normais os sons são incompreensíveis, sílabas indistintas. São fatores simpáticos o sexo masculino, a magreza e a base do pulmão direito. E, antipáticos o sexo feminino, a obesidade e o ápice do pulmão esquerdo.

AUSCULTA 52 / 57 Ressonância vocal anormal Ressonância diminuída DIMINUÍDA Egofonia DISTORCIDA Bronco e pectorilóquia AUMENTADA

AUSCULTA 53 / 57 R E S S O N Â N C I A V O C A L A N O R M A L Quando diminuída, o som é incompreensível e baixo (atelectasia e derrame pleural, líquido ou gasoso). Na egofonia, as sílabas são indistintas e anasaladas (acima do derrame). Na broncofonia, indistintas e bucais. Na pectorilóquia fônica, distintas e faladas. Na afônica, distintas e cochichadas (condensações).

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS 54 / 57 DOENÇA INSPEÇÃO PALPAÇÃO PERCUSSÃO AUSCULTA ASMA (CE,NEO) DISPNEIA - - - - - - RONCO, SIBILO BRONQUITE DISPNEIA - - - - - - ESTERTOR GROSSO ENFISEMA DISPNEIA - - - TIMPANISMO - - - DERRAME LEMOS TORRES FRÊMITO SIGNORELLI RESSONÂNCIA ATELECTASIA DISPNEIA FRÊMITO - - - RESSONÂNCIA CONSOLIDAÇÃO DISPNEIA FRÊMITO MACICEZ IMÓVEL EF, BRONCO, PEC PLEURITE RAMOND - - - - - - - - -

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS 55 / 57 I N S P E Ç Ã O, PA L PA Ç Ã O, P E R C U S S Ã O E A U S C U LTA Na asma: ronco e sibilo. Na bronquite: estertor grosso. No enfisema: timpanismo. No derrame: Lemos Torres, Signorelli, frêmito e ressonância diminuídos. Na atelectasia: frêmito e ressonância diminuídos. Na condensação: frêmito e ressonância aumentados e macicez imóvel. Na pleurite: sinal de Ramond.

CONCLUSÃO 56 / 57 INTRODUÇÃO ANATOMIA FISIOLOGIA SEMIOLOGIA PATOLOGIA