D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

Transcrição

1 D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

2 A U L A 1 M É T O D O C L Í N I C O

3 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014, 1413 p.

4 C O N C E I T O E V O L U Ç Ã O A N A M N E S E E X A M E F Í S I C O S E G M E N T O P R O N T U Á R I O

5 Diga-me e eu esquecerei. Ensina-me e eu me lembro. Envolva-me e eu aprendo. (Benjamin Franklin)

6 CONCEITO 6 / 51 É um conjunto de procedimentos EXAME FÍSICO PRONTUÁRIO ANAMNESE SEGUIMENTO

7 CONCEITO 7 / 51 É U M C O N J U N T O D E P R O C E D I M E N T O S O método clínico é uma confraria de procedimentos antecipadamente regrados e com vista ao alcance de um objetivo, qual seja o tratamento do paciente. Esses procedimentos abarcam a anamnese, o exame físico, o seguimento do paciente e o prontuário médico.

8 ESCORÇO HISTÓRICO 8 / 51 Procedimentos Exame físico 1ª Era Exame complementar 2ª Era Exames reunidos 3ª Era

9 ESCORÇO HISTÓRICO 9 / 51 A S E R A S D O S P R O C E D I M E N T O S No início sobressaíram a anamnese e o exame físico. Com o desenvolvimento tecnológico, houve quem articulasse que aquelas práticas restavam superadas. Ao revés, estão cada vez mais vivas. O médico que levanta hipótese consistente é o que elege e interpreta com mais acertividade os exames complementares.

10 ANAMNESE 10 / 51 É uma entrevista Repórter versus cidadão Jornalismo Médico versus paciente Medicina Advogado versus parte Direito

11 ANAMNESE 11 / 51 C O N C E I T O A anamnese é uma entrevista, um colóquio. Trata -se de técnica de trabalho comum a todas as atividades que demandam o relacionamento direto do profissional com sua clientela. São bons exemplos o jornalismo (repórter versus cidadão), a medicina (médico versus paciente) e o direito (advogado versus parte).

12 ANAMNESE 12 / 51 A entrevista médica DOR FEBRE PACIENTE TITULAR DA INICIATIVA EDEMA MÉDICO TITULAR DA EXECUÇÃO

13 ANAMNESE 13 / 51 A E N T R E V I S TA M É D I C A No processo de interação social, o paciente é o titular da iniciativa, pressupondo -se ter um problema. O médico é o titular da execução, pressupondo -se ter a solução para o problema. Entre as partes se acomoda um problema de saúde, geralmente expresso por um sintoma (ex. dor) ou por um sinal (ex. febre).

14 S E M I O L O G I A M É D I C A ANAMNESE 14 / 39 Os elementos da entrevista Identificação Antecedentes Queixa e duração Estilo e hábitos História pregressa Interrogatório Ficha Anamnese (sete) Condições

15 ANAMNESE 15 / 51 O S E L E M E N T O S D A E N T R E V I S TA O colóquio médico abarca um total de sete componentes, quais sejam a identificação, a queixa e duração, a história pregressa da moléstia atual, o interrogatório sobre os diversos aparelhos, os antecedentes, o estilo de vida e hábitos e as condições sociais, econômicas e culturais.

16 ANAMNESE 16 / 51 O ambiente da entrevista Festa Inadequado Consultório, enfermaria... Adequado Corredor Inadequado

17 ANAMNESE 17 / 51 O A M B I E N T E D A E N T R E V I S TA Tem-se por adequado o ambiente limpo e silencioso, tal qual o consultório, o ambulatório, o quarto de hospital, a enfermaria ou mesmo a residência do paciente. O cliente que aborda o médico em uma festa ou corredor da causa a uma consulta incompleta e tirar conclusões diagnósticas é ato de adivinhação.

18 ANAMNESE 18 / 51 A linguagem da entrevista INCHUME # Ω EMISSOR PACIENTE EDEMA RECEPTOR MÉDICO

19 ANAMNESE 19 / 51 A L I N G U A G E M D A E N T R E V I S TA O paciente é o emissor e enuncia uma mensagem acientífica ou paracientífica (ex. inchume ). O médico é o receptor, decodifica a mensagem e emite uma outra que é científica (ex. edema). A diferença do conjunto de signos adotados propicia a instalação de uma barreira. Cabe ao médico evitar esse ruído.

20 EXAME FÍSICO 20 / 51 É a investigação do estado de saúde E F G SISTÊMICO E F E REDUCIONISTA

21 EXAME FÍSICO 21 / 51 C O N C E I T O É a investigação do estado de saúde. Abrange duas modalidades, quais sejam o geral e o especial. O primeiro é sistêmico, uma visão holística do paciente e acolhe dados como a pressão arterial. O segundo é reducionista ou mecanicista, amortiza o todo às suas partes e alcança dados como a ausculta cardíaca.

22 EXAME FÍSICO 22 / 51 O significado psicológico

23 EXAME FÍSICO 23 / 51 O S I G N I F I C A D O P S I C O L Ó G I C O Um aspecto do exame físico que merece ser grifado é o seu significado psicológico. O paciente só se percebe verdadeiramente examinado quando está sendo inspecionado, palpado, percutido e auscultado. Saber usar esse componente afetivo é um dos maiores trunfos de que o médico poderá se socorrer.

24 EXAME FÍSICO 24 / 51 As posições do médico Exceção À esquerda Regra À direita Exceção Aos pés

25 EXAME FÍSICO 25 / 51 A S P O S I Ç Õ E S D O M É D I C O É clássica a recomendação para o examinador se colocar à direita do paciente. Não quer dizer que deva permanecer fixo nesta posição. Ele deverá deslocar -se livremente. Colocar -se-á de modos distintos, caçando sempre a posição que lhe consinta a máxima eficiência no seu labor e o mínimo desconforto ao assistido.

26 EXAME FÍSICO 26 / 51 As posições do paciente (gerais) Primeiro tempo Decúbito Segundo tempo Sentado Terceiro tempo Ortostática

27 EXAME FÍSICO 27 / 51 A S P O S I Ç Õ E S D O PA C I E N T E ( G E R A I S ) O paciente é posicionado, sequencialmente, de três maneiras, quais sejam a posição de decúbito (dorsal horizontal, lateral direita, lateral esquerda e ventral), sentado (cama ou leito) e ortostática (pés moderadamente afastados). É mais confortável ao assistido que mudanças não sejam constantes.

28 EXAME FÍSICO 28 / 51 As posições do paciente (especiais) Ginecologia T. litotômica Gineco e procto Genupeitoral Proctologia Sims

29 EXAME FÍSICO 29 / 51 A S P O S I Ç Õ E S D O PA C I E N T E Na realização de exames especiais, adotam -se posições próprias. São exemplos a talha litotômica (decúbito dorsal horizontal com as pernas apoiadas em perneiras), a genupeitoral (prece maometana) e a de Sims (decúbito lateral esquerdo com os membros superiores fletidos e o inferior direito semi-fletido).

30 EXAME FÍSICO 30 / 51 Localização corporal dos achados TAI Crânio TAI Face TAI Pescoço

31 EXAME FÍSICO 31 / 51 L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S O crânio abrange as regiões parietais, temporais e occipital. A face abarca as regiões frontal, zigomáticas, parotideomassetéricas, bochechas, mentual, orbitais, infra orbitais, nasal e bucal. O pescoço abraça as regiões cervicais anterior, posterior e laterais. Tudo conforme a Terminologia Anatômica Internacional.

32 EXAME FÍSICO 30 / 51 Localização corporal dos achados TAI Tórax TAI Abdome TAI Dorso

33 EXAME FÍSICO 33 / 51 L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S O tórax abrange as regiões esternal, infra claviculares e mamárias. O abdome abarca o mesogástrio, epigástrio, hipogástrio, hipocôndrios, flancos e fossas ilíacas. O dorso abraça as regiões vertebral, interescapulovertebrais, escapulares, infra escapulares, lombares e nádegas. Conforme nomenclatura.

34 EXAME FÍSICO 30 / 51 Localização corporal dos achados TAI TAI TAI Membros sup. Períneo Membros inf.

35 EXAME FÍSICO 35 / 51 L O C A L I Z A Ç Ã O C O R P O R A L D O S A C H A D O S Os membros superiores abrangem as regiões deltoideas, braquiais, cubitais, ante braquiais e as mãos. O períneo abarca a região urogenital. Os membros inferiores abraçam as regiões femorais, geniculares, crurais e os pés. Tudo conforme determina a Terminologia Anatômica Internacional.

36 SEGUIMENTO 36 / 51 Observar a evolução da doença NIC IVAS HAC

37 SEGUIMENTO 37 / 51 C O N C E I T O É a observação da evolução da enfermidade visando avaliar os resultados do planejamento terapêutico instituído. O seguimento pode estender -se por prazo curto (ex. infecção de vias aéreas superiores) ou médio (ex. neoplasia intraepitelial cervical) ou longo (ex. hipertensão arterial sistêmica crônica).

38 SEGUIMENTO 38 / 51 Dados específicos da enfermidade (IC) Astenia Anamnese Edema Exame físico Eletrocardiograma Exames comp.

39 SEGUIMENTO 39 / 51 M E T O D O L O G I A Durante o seguimento da enfermidade, o médico busca por dados diretamente relacionados aos setores do organismo mais envolvidos. Por exemplo, considerada a insuficiência cardíaca: na anamnese se questionaria a astenia; no exame físico se pesquisaria o edema; e no complementar se solicitaria o eletrocardiograma.

40 PRONTUÁRIO MÉDICO 40 / 51 Conceito DOCUMENTO CIENTÍFICO DADOS LEGAL ÚNICO COMUNICAÇÃO SIGILOSO CONTINUIDADE

41 PRONTUÁRIO MÉDICO 41 / 51 C O N C E I T O ( R E S O L U Ç Ã O C F M 3 0 / 0 2 O prontuário é o documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação da equipe e a continuidade assistencial.

42 PRONTUÁRIO MÉDICO 42 / 51 Registro F Í S I C O PA P E L E C A N E TA E L E T R Ô N I C O S O F T W A R E

43 PRONTUÁRIO MÉDICO 43 / 51 R E G I S T R O O prontuário médico é gênero de duas espécies, quais sejam o físico (papel e caneta) e o eletrônico (software). Todo atendimento, por mais simples que seja, deve ser registrado em prontuário, isto porque é impossível guardar de memória anamneses, exames físicos e complementares, diagnósticos e tratamentos.

44 PRONTUÁRIO MÉDICO 44 / 51 Composição Anamnese Ex. complementar Exame físico geral Diag. definitivo Ex. físico especial Hipót. diagnóstica Modelos diversos Prontuário Seguimento Prescrição

45 PRONTUÁRIO MÉDICO 45 / 51 C O M P O S I Ç Ã O Os modelos são os mais variados possíveis. Evidencie -se que, todos eles devem reservar espaço para os elementos que se seguem: anamnese, exame físico geral, exame físico especial, hipótese diagnóstica, exames complementares, diagnóstico definitivo, prescrição e seguimento.

46 PRONTUÁRIO MÉDICO 46 / 51 Titularidade Médico Guarda Paciente Propriedade Organização Guarda

47 PRONTUÁRIO MÉDICO 47 / 51 T I T U L A R I D A D E O prontuário médico é um documento que pertence ao paciente ou, quando incapaz nos termos do Código Civil vigente, ao seu representante legal, mas que fica sob a guarda do médico ou da instituição de saúde, podendo o proprietário fotocopiá-lo a qualquer tempo.

48 PRONTUÁRIO MÉDICO 48 / 51 Finalidade P A C I E N T E S E G U I M E N T O C L Í N I C O M É D I C O D E F E S A P R O F I S S I O N A L

49 PRONTUÁRIO MÉDICO 49 / 51 F I N A L I D A D E Destina-se ao seguimento do paciente; anotações, por mais sucintas que sejam, vão constituindo um dossiê de grande valia para o conhecimento da pessoa. Ademais, serve para a defesa profissional do médico; é a principal ferramenta em face de questionamento de natureza ética, administrativa, civil ou penal.

50 CONCLUSÃO 50 / 51 CONCEITO ANAMNESE EXAME SEGMENTO PRONTUÁRIO

51 F I M