ANAMNESE Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA)

Transcrição

1 1 ANAMNESE Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA) Queixa Principal e duração : É o motivo, sinais ou/e sintomas, que levaram o paciente a procurar o atendimento de saúde. Para determinar a queixa principal do paciente é necessário saber dialogar com o paciente. É como em uma conversa em que o médico deve procurar saber o motivo ou os motivos que levaram aquela consulta. Para isso você pode fazer as seguintes perguntas ao paciente: Por que você decidiu se consultar? Como está se sentindo? O que motivou sua vinda? Os motivos da consulta devem ser afirmações breves, espontâneas e deverão ser anotados nas próprias palavras do paciente e devem ser revistos ao final da consulta. LEMBRE SE : 1- Não faça a mudança das palavras do paciente para termos técnicos fechados imediatamente. Por exemplo, ao referir que tem como MOTIVO DA CONSULTA, cansaço, o paciente pode estar se referindo à fadiga (cansaço físico) ou a dispneia (dificuldade para respirar), e isso você só saberá após os próximos passos da anamnese. 2- Não tome ao pé da letra a queixa do paciente, principalmente quando se tratar de um diagnóstico que foi feito por ele mesmo. 3- Anote junto com a queixa principal a sua duração. Alguns pacientes costumam trazer várias queixas, procure saber o que ele considera de mais importante nesta consulta e negocie com ele o que abordar inicialmente.

2 2 São exemplos de queixa principal: Dor de ouvido há 2 horas Dor de barriga há 3 horas Exame de rotina Á seguir leia o INÍCIO DE UMA CONSULTA em que o médico procura entender qual a queixa principal do paciente: Médico: Boa tarde senhor João; João ( paciente) : Boa tarde Doutor; Médico: sente-se e sinta-se à vontade; João ( paciente) : Obrigado Médico: Bom, senhor João o que levou o senhor a fazer a consulta? João( paciente): Bem doutor, desde quando me mudei de cidade e minha mulher teve uns probleminhas que venho sentindo muitas dores no peito, estou muito preocupado, as vezes penso que vou morrer de tão forte e estou muito preocupado. Médico : E a quanto tempo senhor João que o senhor me disse que mudou de cidade e vem tendo essas dores? João ( paciente): há um mês atrás, mais ou menos Doutor. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: dor no peito há um mês.

3 3 História da Doença Atual (HDA) É o registro em ordem dos fatos e bem detalhada do problema de saúde do paciente. 1. Antes de fazer perguntas, estimule o paciente a relatar de forma espontânea a queixa; por exemplo, se uma das queixas é cefaleia, peça-lhe que fale a respeito da dor que sente. Escute, procurando entender o que está nas entrelinhas, observe os gestos, os tiques, a postura, a expressão facial. Há várias maneiras de DEMONSTRAR ESTAR ATENTO AO PACIENTE, com gestos, como assentir com a cabeça, ou com algumas palavras, como, por exemplo: sim, continue, estou entendendo, ou outras. 2. Determine o sintoma- guia É o sinal ou sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade Ex: Curiosidade Febre na malária Dor epigástrica na úlcera péptica Convulsões na epilepsia

4 4 Sintoma guia não é necessariamente o mais antigo, a primeira queixa a ser relatada pelo paciente, nem a mais realçada pelo paciente OBS: Ao iniciante pode ser um pouco difícil e complicado a determinação do sintoma guia, portanto somente a experiência o tornará preparado para determina- lo. O HDA não é descrito de acordo com as palavras do paciente, e sim de acordo com os termos técnicos que podem ser consultados em outro resumo SemioClin. 3. No fim de cada problema relatado, faça um resumo do que foi entendido e pergunte ao paciente se foi isso mesmo que ele quis dizer. O sintoma deve ser avaliado da seguinte forma: Ex: sintoma guia: dor INÍCIO Se foi de início subido ou gradativo Se teve algo que possa ter desencadeado Quando o Senhor começou a sentir dor? Como ela começou? CARACTERÍSTICAS DO SINTOMA GUIA Defina: localizac ão, Se irradia durac ão, intensidade, freque ncia, tipo Onde do i? A dor irradia para outros locais Quanto tempo dura? Com que frequência aparece? Intensidade de 0 à 10 Como e essa dor? FATORES DE MELHORA OU PIORA Defina quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posic ão, atividade fi sica ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos O que melhora a dor? O que piora a dor? RELAÇÃO COM OUTRAS QUEIXAS Outra queixa que pode acompanhar o sintoma Você está tossindo? Você está com falta de ar?

5 5 EVOLUÇÃO Registre o comportamento do sintoma ao longo do tempo Essa dor se modificou nestes 3 dias? SITUAÇÃO ATUAL Registre como o sintoma esta no momento da anamnese Como esta a dor agora? Á seguir observe alguns exemplos de HDA: Legenda: Início Característica do sintoma- guia EXEMPLO 1: Fatores de piora ou melhora Relação com outras queixas Queixa Principal : dor há 3 dias. Evolução Situação atual Medicamentos Utilizados HDA: paciente relata dor que surgiu de forma gradativa há exatamente 3 dias, acredita que pode estar relacionado a um determinado alimento que consumiu antes do início do sintoma. Refere estar localizada no epigastro, e que não irradia para outras regiões do abdome, a dor dura aproximadamente 1 hora e aparece todos e várias vezes ao dia. Numa escala de 0 a 10 a dor é classificada como 8, que se manifesta na forma de dor contínua. Refere melhora da dor ao deitar- se e piora aos esforços, paciente não apresentava diarreia, vômitos e náuseas associadas a dor. A dor não se modificou durante os dias referidos e no momento da consulta paciente afirmou estar sentindo-a. Fez uso de Buscopan- composto para alívio da dor.

6 6 Referências: PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica, 7ª edição. Guanabara Koogan, 10/2013 PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Exame Clínico, 7ª edição. Guanabara Koogan, 01/2012. SILVA, Rose Mary Ferreira da. Tratado de Semiologia Médica. Guanabara Koogan, 09/2014.