FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO DE PACIENTES COM CARGA VIRAL > CÓPIAS/ML (CONSULTA DE AVALIAÇÃO E ADESÃO REFORÇADA) Nome da Unidade de Saúde:
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1 República de Angola Ministério de Saúde Instituto Nacional de Luta Contra o SIDA FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO DE PACIENTES COM CARGA VIRAL > CÓPIAS/ML (CONSULTA DE AVALIAÇÃO E ADESÃO REFORÇADA) Nome da Unidade de Saúde: INFORMAÇÃO DO PACIENTE (a preencher pelo clínico) Nome: Idade: Sexo: M F Nº do processo: Tipo/ paciente: POP. GERAL POPULAÇÃO CHAVE: HSH/transgénero Trabalhadora de sexo outro GRÁVIDA LACTANTE INFORMAÇÃO DO TARV E CARGA VIRAL (a preencher pelo clínico) Esquema TARV (actual) Data de início do TARV/ data de mudança Resultados de Carga Viral > cp/ml (registe os últimos resultados detectáveis existentes) Data CONDIÇÕES PATOLÓGICAS PRESENTES (SE TIVER ALGUMA) (a preencher pelo clínico) O paciente tem diagnóstico ou sinais e sintomas sugestivos de Infeção Oportunista actual ou nos 3 meses anteriores à colheita de CV? Tem ou está em tratamento para Tuberculose? Se sim: Data de início do tratamento: / / Tem história de diarreia crónica ou vómitos? Em uso de medicamento tradicional? Algum outro sinal de IO ou sinais de imunossupressão? Se sim, descreva: Tem história de efeitos colaterais prévios ou atuais relacionados aos ARV? Se sim, descreva os sintomas, a data e possíveis drogas: AVALIAÇÃO E ACONSELHAMENTO PARA A ADESÃO (Enfermeiro/Médico/conselheiro/psicólogo) Data da 1ª sessão / / Adesão inicial: Boa Moderada Fraca na US /Descriminação 1 Faltou á consulta por alguma razão nas últimas 3 consultas marcadas? NA 2 Por alguma razão, alguma vez esqueceu-se de tomar os ARVs? NA 3 Se sim: o motivo: Quantas vezes (doses) esqueceu de tomar os ARVs no último mês? 5 Sabe como tomar os ARVs incluindo aos horários, quantidade? - peça que ao paciente para explicar NA 6 Tem dificuldade para tomar os ARVs? NA 7 Tem alguém que o ajude a tomar os ARVs? NA Faz algum tratamento concomitante (ex: TB, HTA, diabetes, asma, epilepsia ou tradicional)? NA 9
2 10 Faz algum trabalho que lhe ocupe por muito tempo durante o dia? NA 11 Se sim: Qual; 12 Em casa há mais alguém que faz o TARV, ou seja, que toma ARVs? 13 O cuidador sabe como administrar os ARVs (por ex: dar comprimido, calcular a quantidade do xarope)? NA 1 Alguma vez você já esqueceu de dar (tomar) os ARVs à criança? NA 15 O paciente tem um método para lembrar a hora da toma dos ARVs? NA 16 Os ARVs lhe causam a criança algum problema ou desconforto? NA 17 Se sim, qual: 1 Os ARVs da criança são partilhados com mais alguém? NA 19 Existe alguém que cuida (administra os ARVs) da criança enquanto a srª/sr não está em casa? NA Acredita que os outros saibam como dar correctamete os ARVs à criança? NA 21 NA 22 A criança toma por completo todos os medicamentos em todas as vezes? NA 23 A criança por alguma razão, não tomou seus ARVs? NA 2 Se sim, justifique: 25 Quantas vezes (doses) esqueceu de tomar os ARVs no último mês? 26 A criança cospe os ARVs depois de tomá-los? NA 27 _ AVALIAÇÃO E ACONSELHAMENTO PARA A ADESÃO (Enfermeiro/conselheiro/psicólogo) Data da 2ª sessão / / 1 Por alguma razão, alguma vez esqueceu-se de tomar os ARVs? NA Sabe como tomar os ARVs incluindo aos horários, quantidade? - peça que ao paciente para explicar NA 5 Tem dificuldade para tomar os ARVs? NA 6 Tem alguém que o ajude a tomar os ARVs? NA 7 Faz algum tratamento concomitante (ex: TB, HTA, diabetes, asma, epilepsia ou tradicional)? NA 9 Faz algum trabalho que lhe ocupe por muito tempo durante o dia? NA 10 Se sim: Qual; 11 Em casa há mais alguém que faz o TARV, ou seja, que toma ARVs? 12 O cuidador sabe como administrar os ARVs (por ex: dar comprimido, calcular a quantidade do xarope)? NA 13 Alguma vez você já esqueceu de dar (tomar) os ARVs à criança? NA 1 O paciente tem um método para lembrar a hora da toma dos ARVs? NA 15 Os ARVs lhe causam a criança algum problema ou desconforto? NA 17 Os ARVs da criança são partilhados com mais alguém? NA 1 Existe alguém que cuida (administra os ARVs) da crianca enquanto a srª/sr não está em casa? NA 19 Acredita que os outros saibam como dar correctamete os ARVs à criança? NA NA 21 A criança toma por completo todos os medicamentos em todas as vezes? NA 22 A criança por alguma razão, não tomou seus ARVs? NA 2 Quantas vezes (doses) esqueceu de tomar os ARVs no último mês?
3 25 A criança cospe os ARVs depois de tomá-los? NA 26 _ AVALIAÇÃO E ACONSELHAMENTO PARA A ADESÃO (Enfermeiro/conselheiro/psicólogo) Data da 3ª sessão / / 1 Por alguma razão, alguma vez esqueceu-se de tomar os ARVs? NA Sabe como tomar os ARVs incluindo aos horários, quantidade? - peça que ao paciente para explicar NA 5 Tem dificuldade para tomar os ARVs? NA 6 Tem alguém que o ajude a tomar os ARVs? NA 7 Faz algum tratamento concomitante (ex: TB, HTA, diabetes, asma, epilepsia ou tradicional)? NA 9 Faz algum trabalho que lhe ocupe por muito tempo durante o dia? NA 10 Se sim: Qual; 11 Em casa há mais alguém que faz o TARV, ou seja, que toma ARVs? 12 O cuidador sabe como administrar os ARVs (por ex: dar comprimido, calcular a quantidade do xarope)? NA 13 Alguma vez você já esqueceu de dar (tomar) os ARVs à criança? NA 1 O paciente tem um método para lembrar a hora da toma dos ARVs? NA 15 Os ARVs lhe causam a criança algum problema ou desconforto? NA 17 Os ARVs da criança são partilhados com mais alguém? NA 1 Existe alguém que cuida (administra os ARVs) da crianca enquanto a srª/sr não está em casa? NA 19 Acredita que os outros saibam como dar correctamete os ARVs à criança? NA NA 21 A criança toma por completo todos os medicamentos em todas as vezes? NA 22 A criança por alguma razão, não tomou seus ARVs? NA 2 Quantas vezes (doses) esqueceu de tomar os ARVs no último mês? 25 A criança cospe os ARVs depois de tomá-los? NA 26 _
4 AVALIAÇÃO E ACONSELHAMENTO PARA A ADESÃO (Enfermeiro/conselheiro/psicólogo) Data da sessão (adicional) / / 1 Por alguma razão, alguma vez esqueceu-se de tomar os ARVs? NA Sabe como tomar os ARVs incluindo aos horários, quantidade? - peça que ao paciente para explicar NA 5 Tem dificuldade para tomar os ARVs? NA 6 Tem alguém que o ajude a tomar os ARVs? NA 7 Faz algum tratamento concomitante (ex: TB, HTA, diabetes, asma, epilepsia ou tradicional)? NA 9 Faz algum trabalho que lhe ocupe por muito tempo durante o dia? NA 10 Se sim: Qual; 11 Em casa há mais alguém que faz o TARV, ou seja, que toma ARVs? 12 O cuidador sabe como administrar os ARVs (por ex: dar comprimido, calcular a quantidade do xarope)? NA 13 Alguma vez você já esqueceu de dar (tomar) os ARVs à criança? NA 1 O paciente tem um método para lembrar a hora da toma dos ARVs? NA 15 Os ARVs lhe causam a criança algum problema ou desconforto? NA 17 Os ARVs da criança são partilhados com mais alguém? NA 1 Existe alguém que cuida (administra os ARVs) da criança enquanto a srª/sr não está em casa? NA 19 Acredita que os outros saibam como dar correctamete os ARVs à criança? NA NA 21 A criança toma por completo todos os medicamentos em todas as vezes? NA 22 A criança por alguma razão, não tomou seus ARVs? NA 2 Quantas vezes (doses) esqueceu de tomar os ARVs no último mês? 25 A criança cospe os ARVs depois de tomá-los? NA 26 _ RESUMO DO CICLO DE AVALIAÇÃO E REFORÇO DA ADESÃO
5 REPETIR EXAME DE CARGA VIRAL (depois de completar 3 a 6 meses de boa adesão) Resultado de CV após repetição: cópias/ml PLANO: Continuar o esquema TARV actual Trocar para a segunda linha do TARV Trocar para a terceira linha do TARV Estender as sessões de adesão Repetir o exame de carga viral em 3 a 6 meses Data: Data: Comentário: Data / / APENAS SE O PACIENTE MUDOU DE LINHA DO TARV REPETIR EXAME DE CARGA VIRAL (depois de 6 meses de TARV de 2ª ou 3ª linhas respetivamente) Resultado de CV após repetição: cópias/ml Data: PLANO: Continuar o esquema TARV actual Trocar para a terceira linha do TARV Estender as sessões de adesão Repetir o exame de carga viral Data: Comentário: Data / /
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