(conforme Norma Técnica Resolução de 19/06/96)

Transcrição

1 (conforme Norma Técnica Resolução de 19/06/96) Fui informado(a) pelo meu(minha) médico(a) que devo me submeter à coleta de líquido cefalorraquiano e o(a) médico(a) do Senne Líquor Diagnóstico explicou-me o procedimento de coleta, seus benéficos, riscos e alternativas. O exame do líquido cefalorraquiano, também conhecido como líquor (LCR), é um importante método auxiliar ao diagnóstico de doenças neurológicas. As informações obtidas são de grande importância para a definição do tratamento. Por orientação da Academia Brasileira de Neurologia, a punção lombar é o procedimento de escolha para a coleta do líquor. Outra opção é a coleta por punção na cisternal (suboccipital), conforme indicação médica, realizada na região da nuca. Fui orientado e estou ciente que o procedimento apresenta os seguintes riscos: Dor de cabeça pós punção: apresenta-se como uma dor frontal ou na nuca. Sua principal característica consiste no fato de surgir ou se intensificar quando em pé, sentado ou reclinado. Essa dor diminui ou desaparece quando deitado. Pode surgir até 5 dias após a realização do procedimento. Essa dor de cabeça costuma melhorar espontaneamente entre 2 e 15 dias. Pode ser acompanhada por pelo menos um dos seguintes: rigidez de nuca, zumbido, redução da tolerância a sons, sensação de sensibilidade ou aversão a luz e náusea. Ocorre em até 30% dos pacientes submetidos a punção lombar sendo os principais fatores de risco: a idade (adultos jovens; anos), o gênero feminino, o baixo índice de massa corpórea (IMC) e um histórico de dor de cabeça. A escolha da agulha (calibre e tipo) é a sua principal medida de prevenção. O médico especialista no procedimento, escolhe a agulha a ser utilizada levando em consideração os fatores de risco citados anteriormente, além de aspectos relacionados a suspeita clínica e indicação do procedimento. Sintomas radiculares: até 10% dos pacientes podem experimentar uma sensação de choque e/ou formigamento passageiro nas pernas durante o procedimento. Dor no local da punção: mais frequente em crianças, pode ocorrer em até 25% dos casos. A dor da coleta assemelha se à da coleta de sangue. Crianças pequenas costumam ficar incomodadas com a contenção necessária para a realização do procedimento. Infecção: evento muito raro já que são utilizados materiais estéreis além de medidas de assepsia local. A fim de evitar a dor de cabeça pós punção, orienta-se repouso deitado em torno de 24 horas após a realização do procedimento. Caso haja necessidade de se levantar, o faça de maneira suave e sem esforço, retornando à posição horizontal (deitado) no menor tempo possível. Recomendase que a alimentação seja, preferencialmente, no leito. Nos casos em que for realizada a punção cisternal (suboccipital) não há necessidade de repouso. Devido à dificuldade em manter crianças entre 6 (seis) meses e 5 (cinco) anos deitadas, o repouso deve ser o tanto quanto possível. Não há recomendação específica para crianças menores de 6 (seis) meses. Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens do Termo de Ciência e Consentimento Livre e Esclarecido para Punção Liquórica e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas reservo-me o direto de revogar este consentimento até que o procedimento seja iniciado. Paciente sem responsável/sem condição clínica Assinatura (paciente/responsável): Grau de parentesco (no caso de responsável): Documento de identidade: RG / CPF Nº: Expliquei o procedimento a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente eiou responsável, sobre os benéficos, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente eiou responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado. Nome do médico: A ser preenchido pelo médico Data: Hora: Assinatura: Cremesp: ACESSO AO RESULTADO: O RESULTADO DO EXAME PODE SER ACESSADO NO EM CASO DE DÚVIDAS, ENTRAR EM CONTATO.

2 Obs.: Obs.: REALIZADA QT IT CONFORME PRESCRIÇÃO Observações do diferencial

3 (conforme Norma Técnica Resolução de 19/06/96) Fui informado(a) pelo meu(minha) médico(a) que devo me submeter à coleta de líquido cefalorraquiano e o(a) médico(a) do Senne Líquor Diagnóstico explicou-me o procedimento de coleta, seus benéficos, riscos e alternativas. O exame do líquido cefalorraquiano, também conhecido como líquor (LCR), é um importante método auxiliar ao diagnóstico de doenças neurológicas. As informações obtidas são de grande importância para a definição do tratamento. Por orientação da Academia Brasileira de Neurologia, a punção lombar é o procedimento de escolha para a coleta do líquor. Outra opção é a coleta por punção na cisternal (suboccipital), conforme indicação médica, realizada na região da nuca. Fui orientado e estou ciente que o procedimento apresenta os seguintes riscos: Dor de cabeça pós punção: apresenta-se como uma dor frontal ou na nuca. Sua principal característica consiste no fato de surgir ou se intensificar quando em pé, sentado ou reclinado. Essa dor diminui ou desaparece quando deitado. Pode surgir até 5 dias após a realização do procedimento. Essa dor de cabeça costuma melhorar espontaneamente entre 2 e 15 dias. Pode ser acompanhada por pelo menos um dos seguintes: rigidez de nuca, zumbido, redução da tolerância a sons, sensação de sensibilidade ou aversão a luz e náusea. Ocorre em até 30% dos pacientes submetidos a punção lombar sendo os principais fatores de risco: a idade (adultos jovens; anos), o gênero feminino, o baixo índice de massa corpórea (IMC) e um histórico de dor de cabeça. A escolha da agulha (calibre e tipo) é a sua principal medida de prevenção. O médico especialista no procedimento, escolhe a agulha a ser utilizada levando em consideração os fatores de risco citados anteriormente, além de aspectos relacionados a suspeita clínica e indicação do procedimento. Sintomas radiculares: até 10% dos pacientes podem experimentar uma sensação de choque e/ou formigamento passageiro nas pernas durante o procedimento. Dor no local da punção: mais frequente em crianças, pode ocorrer em até 25% dos casos. A dor da coleta assemelha se à da coleta de sangue. Crianças pequenas costumam ficar incomodadas com a contenção necessária para a realização do procedimento. Infecção: evento muito raro já que são utilizados materiais estéreis além de medidas de assepsia local. A fim de evitar a dor de cabeça pós punção, orienta-se repouso deitado em torno de 24 horas após a realização do procedimento. Caso haja necessidade de se levantar, o faça de maneira suave e sem esforço, retornando à posição horizontal (deitado) no menor tempo possível. Recomendase que a alimentação seja, preferencialmente, no leito. Nos casos em que for realizada a punção cisternal (suboccipital) não há necessidade de repouso. Devido à dificuldade em manter crianças entre 6 (seis) meses e 5 (cinco) anos deitadas, o repouso deve ser o tanto quanto possível. Não há recomendação específica para crianças menores de 6 (seis) meses. Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens do Termo de Ciência e Consentimento Livre e Esclarecido para Punção Liquórica e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas reservo-me o direto de revogar este consentimento até que o procedimento seja iniciado. Paciente sem responsável/sem condição clínica Assinatura (paciente/responsável): Grau de parentesco (no caso de responsável): Documento de identidade: RG / CPF Nº: Expliquei o procedimento a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente eiou responsável, sobre os benéficos, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente eiou responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado. Nome do médico: A ser preenchido pelo médico Data: Hora: Assinatura: Cremesp: ACESSO AO RESULTADO: O RESULTADO DO EXAME PODE SER ACESSADO NO EM CASO DE DÚVIDAS, ENTRAR EM CONTATO.

4

5 (conforme Norma Técnica Resolução de 19/06/96) Fui informado(a) pelo meu(minha) médico(a) que devo me submeter à coleta de líquido cefalorraquiano e o(a) médico(a) do Senne Líquor Diagnóstico explicou-me o procedimento de coleta, seus benéficos, riscos e alternativas. O exame do líquido cefalorraquiano, também conhecido como líquor (LCR), é um importante método auxiliar ao diagnóstico de doenças neurológicas. As informações obtidas são de grande importância para a definição do tratamento. Por orientação da Academia Brasileira de Neurologia, a punção lombar é o procedimento de escolha para a coleta do líquor. Outra opção é a coleta por punção na cisternal (suboccipital), conforme indicação médica, realizada na região da nuca. Fui orientado e estou ciente que o procedimento apresenta os seguintes riscos: Dor de cabeça pós punção: apresenta-se como uma dor frontal ou na nuca. Sua principal característica consiste no fato de surgir ou se intensificar quando em pé, sentado ou reclinado. Essa dor diminui ou desaparece quando deitado. Pode surgir até 5 dias após a realização do procedimento. Essa dor de cabeça costuma melhorar espontaneamente entre 2 e 15 dias. Pode ser acompanhada por pelo menos um dos seguintes: rigidez de nuca, zumbido, redução da tolerância a sons, sensação de sensibilidade ou aversão a luz e náusea. Ocorre em até 30% dos pacientes submetidos a punção lombar sendo os principais fatores de risco: a idade (adultos jovens; anos), o gênero feminino, o baixo índice de massa corpórea (IMC) e um histórico de dor de cabeça. A escolha da agulha (calibre e tipo) é a sua principal medida de prevenção. O médico especialista no procedimento, escolhe a agulha a ser utilizada levando em consideração os fatores de risco citados anteriormente, além de aspectos relacionados a suspeita clínica e indicação do procedimento. Sintomas radiculares: até 10% dos pacientes podem experimentar uma sensação de choque e/ou formigamento passageiro nas pernas durante o procedimento. Dor no local da punção: mais frequente em crianças, pode ocorrer em até 25% dos casos. A dor da coleta assemelha se à da coleta de sangue. Crianças pequenas costumam ficar incomodadas com a contenção necessária para a realização do procedimento. Infecção: evento muito raro já que são utilizados materiais estéreis além de medidas de assepsia local. A fim de evitar a dor de cabeça pós punção, orienta-se repouso deitado em torno de 24 horas após a realização do procedimento. Caso haja necessidade de se levantar, o faça de maneira suave e sem esforço, retornando à posição horizontal (deitado) no menor tempo possível. Recomendase que a alimentação seja, preferencialmente, no leito. Nos casos em que for realizada a punção cisternal (suboccipital) não há necessidade de repouso. Devido à dificuldade em manter crianças entre 6 (seis) meses e 5 (cinco) anos deitadas, o repouso deve ser o tanto quanto possível. Não há recomendação específica para crianças menores de 6 (seis) meses. Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens do Termo de Ciência e Consentimento Livre e Esclarecido para Punção Liquórica e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas reservo-me o direto de revogar este consentimento até que o procedimento seja iniciado. Paciente sem responsável/sem condição clínica Assinatura (paciente/responsável): Grau de parentesco (no caso de responsável): Documento de identidade: RG / CPF Nº: Expliquei o procedimento a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente eiou responsável, sobre os benéficos, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente eiou responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado. Nome do médico: A ser preenchido pelo médico Data: Hora: Assinatura: Cremesp: ACESSO AO RESULTADO: O RESULTADO DO EXAME PODE SER ACESSADO NO EM CASO DE DÚVIDAS, ENTRAR EM CONTATO.

6