Semiologia respiratória

Transcrição

1 Semiologia respiratória Semiologia respiratória Ricardo Noal Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos Associadas a importantes morbidades Instrumento Diagnóstico Acompanhamento Barato Não invasivo Mais humano Anamnese Expectoração Hemoptise Vômica Dispnéia Dor torácica Sibilância Tiragem Cianose Fisiologia Inspiração rápida de profunda Fechamento da glote Contração dos músculos expiratórios (diafragma) Expiração forçada Abertura súbita da glote Estímulo Inflamatório hiperemia, secreção, edema, ulceração Mecânico poeira, corpo estranho, compressão, alteração pressão pleural Químico gases irritativos Térmico frio ou calor A tosse é aguda ou crônica? Existe infecção respiratória associada? A tosse é sazonal ou associada com sibilância? Existe gota pós-nasal? Está associada com febre ou expectoração? O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco para alguma doença? O paciente esta em uso de I-ECA 1

2 - fisiopatologia Fisiologia Zonas tussígenas vias aferentes (n.vago) bulbo Bulbo vias eferentes (n. laríngeo inferior recorrente e n.frênico) msc. Características Freqüência Ritmo Intensidade Tonalidade Presença ou não de secreção Período do dia de início recente/aguda < 3 semanas resfriado comum sinusite bacteriana aguda coqueluche pneumonia embolia pulmonar ICC crônica > 3 semanas tabagistas: DPOC, neoplasias não-tabagista: uso crônico I-ECA, gota pós-nasal, asma, DRGE Expectoração Condições normais 75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas Avaliar semiologicamente Volume Coloração Transparência Consistência Expectoração Aparência do escarro e relação causal Mucóide ou mucopurulento Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia Purulento Bronquectasias, bronquite crônica Ferruginoso Pneumonia pneumocócica Seroso ou róseo Edema pulmonar Sanguinolento TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC, estenose mitral, discrasia sanguínea Hemoptise Eliminação pela tosse de sangue Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões Sensação de calor ou borbulhamento no hemitórax acometido Suprimento sanguíneo dos pulmões Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas Hemoptise volumosa ameaçadoras à vida Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e fístulas AV Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão Hemoptise pequeno volume não ameaçadora a vida Hemoptise Principais causas Tuberculose Bola fúngica Carcinoma broncogênico Bronquectasias Bronquite crônica exacerbada Tromboembolismo pulmonar Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar 2

3 Hemoptise Vômica Característica Pródromos História pregressa Hemoptise Doença cardiopulmonar Hematêmese Náuseas e vômitos Doença gastrintestinal Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide Causas Abscesso pulmonar Aparência Aerado e ou espumoso Não espumoso Empiema Coloração Manifestação Sintomas associados Vermelho vivo Misturado com escarro Dispnéia Vermelho escuro, borra de café Acompanha restos alimentares Náusea ou vômitos Mediastinite supurada Abscesso subfrênico Tuberculose pulmonar Dispnéia Dispnéia Definição American Thoracic Society (ATS): sensação subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, as quais variam em intensidade. Esta sensação deriva de interações entre múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e comportamentais secundárias. Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp , 1999 Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga Caracterizar Duração Condições de aparecimento, melhora e piora Postura, decúbito, repouso, exercício Etapa da respiração Inspiratória ou expiratória Modo de instalação Súbito, progressivo ou crônico Intensidade Leve, moderada, grave e muito grave Dispnéia Instalação Aguda: minutos ou horas Edema agudo de pulmão Tromboembolismo pulmonar Broncoespasmo Subaguda: dias a semanas Tuberculose Asma Crônica: meses ou anos DPOC Neoplasia pulmonar Asma Dispnéia - termos Eupnéia - Sinônimo de respiração normal Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm) Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16 mpm) Apnéia ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos 3

4 Dispnéia - termos Hiperpnéia Dispnéia - escalas 0 Nenhuma aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM Hipopnéia redução da profundidade e FR Hiperventilação aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos hipocapnia Ortopnéia Escala de Borg 0, Muito, muito leve Muito leve Leve Moderada Pouco intensa dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC) Platipnéia dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé) pós-pneumonectomia, cirrose com shunt IP, FAV, hipovolemia e doença neurológica Trepopnéia dispnéia do decúbito lateral derrame pleural Intensa Muito intensa Muito, muito intensa Máxima Dispnéia - MRC Dor torácica Local Parede torácica Pleura parietal Pulmões Coração Pericádio Vasos mediastinais Mediastino Esôfago Diafragma outros Dor torácica Características Localização Irradiação Caráter ou qualidade Intensidade Duração Evolução Relação com funções orgânicas Fatores desencadeantes Fatores de alívio Manifestações concomitantes Dor torácica - Pistas diagnósticas Pulmonar Pneumonia Bem localizada Pleurite diafragmática Periférica localizada nos nervos intercostais próximos Central ombro Pneumotórax aguda como facada Pneumonite intersticial difusa, como desconforto, retroesternal, piora com a tosse Mediastínica tumores mediastinais central dor profunda, sem local definido, surda, constante 4

5 Chiado - Sibilância Chiado - Sibilância Localização chiado, chieira, chiadeira, sibilância... Ruído predominantemente expiratório Timbre elevado, quase musical... parece miado de gato Quase sempre acompanhado de dispnéia Mecanismo Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou broncoespasmo Difusa broncoespasmo p. ex: asma e DPOC Localizado ou unilateral obstrução mecânica, neoplasia, corpo estranho Causas Asma e DPOC ICC Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite hipersensibilidade, SHE) Neoplasias benignas e malignas Tiragem Aumento da retração nos espaços intercostais em conseqüência das variações de pressão entre folhetos pleurais durante as fases da respiração Causas oclusões brônquicas por tumores corpo estranho broncoespasmo Cianose Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl) Exame Luz natural ou foco luminoso forte Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares Cianose Cianose Periférica Extremidades azuladas mas língua e mucosas apresentam coloração rósea Lentificação ou redução do fluxo sangüíneo local Frio, S. Raynaud, insuficiência cardíaca e choque Central Extremidades e língua azuladas Redução da saturação arterial de oxigênio (<80%) Alterações na relação ventilação perfusão (IRpA, Shunt) 5

6 Sintomas naso-faríngeos Coriza ou gota anterior Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido Secreção retro-faríngea ou gota posterior Aspiração material das VAS sinusopatias Obstrução nasal Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade Epistaxe Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior Rouquidão Mudança timbre voz aguda: auto-limitada crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-torácico n.recorrrente) Sintomas naso-faríngeos Cornagem Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS Local laringe Ruído alto Laringite, difteria, edema de glote Estridor Respiração ruidosa parecido com cornagem Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS Laringite estridulosa no RN Sintomas sistêmicos Emagrecimento Variação, tempo e motivo da perda de peso > 10% é muito significativo Febre Infecções agudas e crônicas Virais, bacterianas, fúngicas, inflamatórias e neoplásicas Sudorese noturna Diaforese Pneumopatias crônicas e Tuberculose Associada a febrícula vespertina e defervescência noturna Exame físico Avaliação inicial Avaliação disfunção respiratória Taquipnéia Postura ortopnéica posição de ancoragem musculatura acessória Dissincronia tóraco-abdominal respiração paradoxal Cianose central ou periférica Batimento da asa do nariz Tiragem supra-clavicular, supra-esternal e intercostal Estridor Cornagem Boca e nasofaringe Cavidade oral Estado conservação dos dentes e halitose Tonsilas Hipertrofia, placas ou outra alteração Gota posterior Características da voz Mucosa nasal Secreção, desvio septo, hipertrofia de cornetos Pescoço Posicionamento e mobilidade da traquéia Linfonodos Nódulos ou massas Pulso e pressão venosa jugular (TVJ) Tiragem e abaulamentos 6

7 Mãos Tórax - Inspeção Sentado 2 metros distância Baqueteamento digital tumores malignos doenças supurativas crônicas hepatopatias Cianose periférica Estática Forma, presença de abaulamentos e depressões Dinâmica Tipo respiratório Ritmo respiratório Freqüência respiratória Amplitude dos movimentos Presença ou não de tiragem Expansibilidade dos pulmões Tórax Alterações do ritmo respiratório Tórax Alterações do ritmo respiratório Cheyne-Stokes Kussmaul Respiração profunda aumento da amplitude Acidose metabólica eliminação de CO2 Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia) Crianças e idosos ICC, IRenal, depressão respiratória por medicamento e lesão cerebral diencefálica Tórax Alterações do ritmo respiratório Atáxica ou de Biot Irregularidade imprevisível Incursões superficiais ou profundas Períodos irregulares Depressão respiratória e lesão bulbar Tórax Alterações do ritmo respiratório Suspirada Suspiros durante respiração Ansiedade Síndrome de hiperventilação Dispnéia e vertigem 7

8 Tórax Alterações do ritmo respiratório Obstrutiva DPOC Respiração prolongada Tempo expiratório longo Hiperinsuflação pulmonar Tórax Forma Em Tonel Enfisema ou envelhecimento normal Infundibiliforme pectus excavatum Estético Carinifirme pectus carinatum Congênito ou adquirido (raquitismo, asma, infecções respiratórias de repetição) Plano, achatado ou paralítico Redução diâmetro AP, indivíduos longilíneos e doenças consumptivas Tórax Palpação Tórax percussão Áreas dolorosas Avaliar alterações observadas na inspeção Verificar expansão respiratória (amplitude e simetria) Frêmito tóraco-vocal Sensação tátil do examinador na parede torácica produzida pela voz do paciente quando o mesmo fala lentamente uma palavra de Comparação do dois lados Normalidade Área pulmonar som claro pulmonar Cardíaca e hepática macicez Esplênica submacicez Espaço de Traube - timpanismo tonalidade grave Aumenta na consolidação e diminui no derrame pleural e pneumotórax Tórax percussão Tórax Ausculta da voz Hipersonoridade Aumento de ar nos alvéolos enfisema Submacicez e macicez Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos Derrame pleural, consolidação, massa e infarto pulmonar Timpanismo Aprisionamento de ar no espaço pleural ou intrapulmonar Pneumotórax ou cavidade tuberculosa Alteração do som densidade aumentada como em PNM ou neoplasia Som falado pelo paciente auscultado na área de aumento da densidade Egofonia Fala E e ausculta A Broncofonia Frase completamente compreendida, mais bem definida, som mais claro noventa e n... X noventa e nove na consolidação Pectorilóquia afônica Semelhante à broncofonia Sons sussurrados e baixos ouvidos com clareza Noventa e nove X noventa e nove 8

9 Tórax Ausculta Tórax sons respiratórios normais Som Duração Intensidade Localização Vesicular Insp > Exp Suave Periferia dos pulmões Bronco-vesicular Insp = Exp Média 1º e 2º espaços intercostais, área interescapular Tubular (traqueo-brônquico) Insp < Exp Alta / muito alta Zona de projeção das VA centrais e da traquéia Ruídos adventícios Ruídos adventícios Crepitantes finos Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma vibração curta devido a abertura dos bronquíolos Somente na inspiração Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto encontrado na PH, FPI e asbestose Crepitantes bolhosos Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios Auscultados na inspiração e expiração Protoinspiratórios Doença das vias aéreas DPOC e asma Teleinspiratórios Doenças do parênquima fibrose, pneumonia lobar ou intersticial Ruídos adventícios Ruídos adventícios Sibilos Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos estreitados Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção Principalmente na expiração Associados ao aumento do tempo expiratório Roncos Ruídos ressonantes, monofônicos Brônquios maiores com secreção Bronquite aguda e DPOC Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na expiração Expiração forçada 9

10 Ruídos adventícios Ruídos adventícios Sopro tubário Ausculta-se a respiração brônquica em área que deveria apresentar murmúrio vesicular Consolidação plena com brônquio pérvio Atrito pleural Atrito das pleuras inflamadas Som áspero e dissonante Bem localizado em área parede torácica Tanto na inspiração quanto na expiração Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural Resumo ausculta pulmonar Evolução dos sinais clínicos em consolidações alveolares Atrito Pleural Adventícios Contínuos Sons anormais Estertores Sopro tubário Descontínuos Murmúrio vesicular Respiração broncovesicular Crepitações tele-inspiratórias Sopro tubário sibilos roncos crepitações Crepitações inspiratórias e expiratórias ANEXOS SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 10