Página: 1 de 9 O desenvolvimento das unidades de terapia intensiva neonatais (UTI) tem proporcionado importante aumento da sobrevida. No entanto, isso gera um custo ao recémnascido (RN), que é o aumento da dor. Estimase que um RN internado em uma UTI receba entre 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos ao longo do dia. Sendo assim, saber avaliar a dor, prevenila e tratála é de grande importância, pois a dor leva a alterações orgânicas importantes, com manifestações em múltiplos órgãos e sistemas, a saber: 1. Sistema cardiovascular: da FC, da PA e da PIC (pressão intracraniana). 2. Sistema respiratório: do consumo de O2, SatO2. 3. Sistema digestivo: motilidade gástrica. 4. Alterações hormonais: liberação de adrenalina, corticosteroides, glucagon entre outros. 5. Respostas comportamentais: choro, mov.facial e tonus em flexão. A análise da atividade motora temse mostrado mais sensívelq ue a análise do choro. Dessa forma, a análise da expressão facial mostrase de grande utilidade e sensibilidade, segundo a tabela abaixo:
Página: 2 de 9 Movimentação Facial 0 pontos 1 ponto Fronte saliente ausente presente Fenda palpebral estreitada ausente presente Sulconasolabial aprofundado ausente presente Boca aberta ausente presente Boca estirada (horiz. ou vert) ausente presente Língua tensa ausente presente Protusão da Língua ausente presente Tremor de queixo ausente presente Escore ma ximo: 8 pontos. Considerase a presenc a de dor quando tre s ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente, durante a avaliac a o da presenc a de dor.
Página: 3 de 9 Devido ao caratér subjetivo da dor, utilizase métodos multidimensionais de avaliação da mesma, para obtermos o maior número de informações possíveis. Utilizaremos a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) na avaliação de recémnascidos extubados, pela facilidade e rapidez em ser empregada. Essa escala pode ser empregada pela equipe médica e de enfermagem. NIPS 0 pontos 1 ponto 2 pontos Expressão facial Choro Respiração Braços Pernas Estado de Consciência Relaxada Ausente Relaxada Relaxados Relaxadas Dormindo/Calmo Contraída resmungos diferente do basal fletidos/estendidos fletidas/estendidas Desconfortável vigoroso Nessa tabela, a pontuação varia de zero a sete, definindose dor para valores 4 pontos. Na avaliação de RN em ventilação mecânica, utilizaremos a escala BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain).
Página: 4 de 9 BIIP Pontos Definição Estado de sono/vigília Sono profundo 0 Olhos fechados respiração irregular, ausência de movimentos de extremidades Sono Ativo 0 Olhos fechados, contração muscular ou espasmos/abalos, resp. irregular e alguns mov. corporais Sonolento 0 Olhos fechados ou abertos (porém com olhar vago), resp. Irregular e alguns mov. corporais Acordado/Quieto 0 Olhos abertos e focados, mov. corporais raros ou ausentes Agitado/Ativo 1 Olhos abertos, mov. ativos das extremidades Agitado/Chorando 2 Agitado, inquieto, alerta, chorando Face e mãos Fronte saliente 1 Abaulamento e presença de sulcos acima e entre as sobrancelhas Olhos espremidos 1 Abaulamento e presença de sulcos acima e entre as sobrancelhas Sulco nasolabial aprofundado 1 Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca. Estiramento da boca 1 Abertura horizontal da boca acompanhada de estiramento das comissuras labiais Língua tensa 1 Língua esticada e com as bordas tensas Língua esticada e com as bordas tensas 1 Abertura das mãos com os dedos estendidos e separados Mão espalmada 1 Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma das mãos formando um punho cerrado / mão fechada Nessa escala, pontuação > 5 é considerada dor.
Página: 5 de 9 Tratamento da dor no período neonatal 1. Tratamento nãofarmacológico: solução glicosada 1,0 ml a 25% via oral, 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos, como punções capilares ou venosas. Podese também, manter uma gaze embebida na solução descrita na boca da criança durante o procedimento. Sucção nãonutritiva: pode ser utilizada em pequenos procedimentos. Embora haja controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais devido a sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção nãonutritiva, em pacientes prematuros e muito manipulados, parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recémnascido após o estímulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e comportamentais. Assim, acreditase que o seu uso deva ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recémnascidos. Constituise em medida coadjuvante para o tratamento da dor do recémnascido, parecendo não apresentar propriedades analgésicas intrínsecas. Os procedimentos mais eficazes são: Administração de substâncias adocicadas por via oral Sucção não nutritive Amamentação Contato pele a pele Diminuição da estimulação tátil. 2. Anestésicos tópicos.
Página: 6 de 9 O EMLA produz anestesia em pele intacta; seguro no recémnascido quando aplicado isoladamente em um único procedimento e é eficaz para reduzir a dor causada por circuncisão, punções arteriais, venosas e punção lombar. Desvantagens: latência de cerca de 60 minutos; vasoconstrição que dificulta a punção venosa e o risco de metaemoglobinemia. 3. Analgésicos não opióides. Paracetamol: deve ser administrado na dose de 1015 mg/g/dose no RN termo, a cada 6 8h e de 10mg/kg/dose no RN prétermo, a cada 8 12h, por via oral. Essa é o único medicamento seguro para uso neonatal. 4. Analgésicos opióides: Fentanil: Uso intermitente:dose de 0,5 4,0μg/kg/dose a cada 2 4 horas, por via endovenosa. Uso contínuo: 0,5 1,0μg/kg/hora para RN a termo e prematuros, sendo essa a técnica de administração mais recomendada devido à estabilidade dos níveis terapêuticos da droga.
Página: 7 de 9 Efeitos colaterais: bradicardia discreta, náusea, vômito, íleo adinâmico. Em infusões elevadas, pode levar à rigidez muscular, principalmente em região torácica ( tórax de aço ). * Após a administração da droga por período superior a três dias, recomendase sua retirada de maneira gradual, conforme o seguinte esquema: Utilização por 3 dias ou menos retirar de forma abrupta; 4 7 dias retirar 20% da dose inicial por dia; 8 14 dias retirar 10% da dose inicial por dia; 14 dias ou mais retirar 10% da dose inicial a cada 2 a 3 dias. *Morfina: não é a melhor opção para analgesia e sedação de recémnascidos prematuros devido a ter sido observada diferença estatística significativa de hemorragia periintraventricular grave nos pacientes submetidos a infusão contínua de morfina. Uso intermitente: 0,05 0,2mg/kg/dose a cada 4h Uso contínuo: esquema analgésico 5 10μg/kg/hora para neonatos a termo e 2 5μg/kg/hora para RN prematuros. Em uso prolongado, fazer regressão lenta, conforme descrito para o fentanil. * Tramadol: boa analgesia, com menores efeitos colaterais que a morfina. Seu uso é excepcional. Dose: 5mg/kg/dia, dividida em 3 doses (8/8h) ou 4 doses (6/6h) por via oral ou endovenosa.
Página: 8 de 9 Sedação no RN * Midazolam: lembrar que não possui qualquer atividade analgésica. Uso intermitente: 0,05 a 0,2mck/kg/dose,em push, lento, a cada 2 a 4h, via endovenosa. Uso contínuo: 1 a 6mck/kg/min, via endovenosa. A via intranasal tem sido desaconselhada, devido ao risco de toxicidade ao sistema nervoso central ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa. Efeitos colaterais: aparecimento de convulsões quando a administração é rápida e em doses elevadas; diminuição do fluxo sangüíneo para artéria cerebral média em recémnascidos prematuros; além de efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia, movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme). Referências Bibliográficas: 1.Manual do Ministério da Saúde 2012, volume 3. 2. Sedação e analgesia em Neonatologia. Yerkes Pereira e Silva; Renato Santiago Gomez, TSA; Thadeu Alves Máximo; Ana Cristina Simões e Silva 3. Protocolo da Unidade Neonatal da Faculdade de Medicina de Botucatu, 2012. 4. Avaliação e tratamento da dor no recémnascido. Ruth Guinsburg, 1999.
Página: 9 de 9 Médica Neonatologista CRM/SP: 126.527 Dra. Carmen R. P. R. Amaro Diretora Clínica / Médica CRM/SP: 45325 Diretor Técnico / Médico CRM/SP: 90410