A identificação e tratamento da dor em recém-nascidos

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1 A identificação e tratamento da dor em recém-nascidos Andréia Deves¹ Angélica Santos¹ Josiane Palavro¹ Liliam Ramos¹ Suelen Tavares Delatorres¹ Janaína Flôr² Luana Claudia Jacoby Silveira² Resumo: A identificação e o tratamento da dor em recém-nascidos são temas de grande importância e complexidade. Estas temáticas vêm sendo observadas ao longo do tempo com formas de atuação bastante diversas entre os profissionais de saúde. Percebe-se a dificuldade e importância da mensuração correta da dor de acordo com a situação do paciente, para que este não experimente a sensação de dor intensa e não desenvolva problemas futuros decorrente de uma avaliação inadequado ou mesmo de um tratamento não eficiente. Este estudo tem por objetivo descrever as formas de identificação, avaliação e tratamento da dor em recém-nascidos. A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica de artigos publicados no período 2000 a 2014, no qual foram encontrados 25 artigos e destes foram selecionados 12 estudos que embasam este trabalho. Através desta pesquisa podemos concluir que a presença de dor nos recém-nascidos é real e pode ser mensurada através de escalas para assim nortear o tratamento mais adequado para cada paciente. O tratamento da dor pode ser tanto farmacológico como não farmacológico, sendo que medidas alternativas de tratamento da dor são inúmeras e bastante eficientes. Este estudo apresenta as escalas de avaliação da dor mais utilizadas, suas características e possíveis tratamentos não farmacológicos para o seu alívio. Descritores: Dor; Recém-Nascido; Enfermagem. Abstract: The identification and treatment of pain in newborns is a matter of great importance and complexity. These themes have been observed over time with very different forms of action among health professionals. We realize the ¹Acadêmica do curso de Enfermagem do Cesuca- Faculdade Inedi. janainasflor@gmail.com. ¹ Acadêmica do curso de Enfermagem do Cesuca- Faculdade Inedi. janainasflor@gmail.com. ¹ Acadêmica do curso de Enfermagem do Cesuca- Faculdade Inedi. josipalavro@hotmail.com. ¹ Acadêmica do curso de Enfermagem do Cesuca- Faculdade Inedi. liliamavilamello@gmail.com. ¹ Acadêmica do curso de Enfermagem do Cesuca- Faculdade Inedi. imprijet@gmail.com. ² Mestrado em Enfermagem Educação em Saúde (UNISINOS); Especialização em Docência no Ensino Superior (UNISINOS); Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva (UNISINOS); Graduação em Enfermagem (UNISINOS); Professora do curso de Enfermagem no Cesuca- Faculdade Inedi. janainaflor@cesuca.edu.br. ² Mestrado em Cardiologia (UFRGS); Especialização em Cardiologia (IC-FUC); Graduação em Enfermagem (PUCRS); Professora do curso de Enfermagem no Cesuca- Faculdade Inedi. luanajacoby@cesuca.edu.br

2 difficulty and importance of proper measurement of pain according to the patient's situation, so it does not experience the feeling of intense pain and does not develop future problems resulting from an inadequate or an inefficient treatment. This study aims to describe the forms of identification, assessment and treatment of pain in newborns. The methodology used was a literature review of articles published in the period , in which 25 articles were found and these were selected 12 studies that support this work. Through this research we can conclude that the presence of pain in newborns is real and can be measured by scales so as to guide the most appropriate treatment for each patient. The treatment of pain can be pharmacological or non-pharmacological, and pain treatment alternative measures are numerous and very efficient. This study shows the pain scales most used and its features. Keywords: Pain; Newborn; Nursing 1. INTRODUÇÃO A dor é algo complexo e subjetivo que pode marcar negativamente a vida da criança (SILVA, 2011). A definição de dor, segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, é que esta se trata de uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. A partir da subjetividade do tema, a dor em crianças recém nascidas que não estão aptas a demonstrar o sentimento de dor torna-se um fenômeno muito peculiar (GUINSBURG, 2010). Apesar desta peculiaridade, e do potencial trauma que uma dor intensa pode causar em um recém-nascido, este assunto é pouco abordado em cursos técnicos e de graduação em enfermagem, de modo que a prática assistencial acaba não atendendo as necessidades deste tipo de paciente. (OLIVEIRA, 2011). Tem sido cada vez maior o interesse em estudos que abordam a presença da dor em recém-nascidos, mecanismos de identificação e mensuração da mesma. O grande desafio está na subjetividade inerente aos critérios de identificação da dor, principalmente em crianças recém nascidas que não conseguem manifestar de forma clara a sua sensação de dor (MELO, 2014). Foi com o propósito de contribuir com a melhoria da assistência de enfermagem prestada ao recém-nascido que surgiu o interesse em pesquisar esse tema. Assim, o presente estudo tem o objetivo de descrever as formas de identificação, avaliação e tratamento da dor em recém-nascidos e assim contribuir para a melhoria da assistência prática de enfermagem. 2. METODOLOGIA

3 Trata-se de uma revisão bibliográfica, nas bases de dados SCIELO e LILACS de artigos publicados no período 2000 à 2014, utilizando as palavras chave: dor, recém nascido, enfermagem e escalas. Foram avaliados 25 artigos sendo que 12 destes serviram para embasamento do trabalho. 3. PRESENÇA DA DOR NO RECÉM-NASCIDO O fato dos recém-nascidos não verbalizarem como as demais crianças a dor que sentem criou a falsa ideia de que este tipo de paciente não sentia dor. Esta crença perdurou até meados dos anos de (CAETANO, 2013). Na década de 80, acreditava-se que o recém-nascido não sentia a dor tão intensamente como o adulto quando submetido a procedimentos dolorosos semelhantes. Nesta época ainda acreditava-se que o recémnascido não tinha a capacidade de gravar estas experiências dolorosas e, por isso, não teriam nenhum tipo de trauma posterior causado por episódios intensos de dor. Desta forma, frequentemente eram submetidas a procedimentos invasivos e dolorosos sem o emprego de qualquer tipo analgesia (SILVA, 2010). Atualmente, a literatura apresenta elementos que apontam que os recém-nascidos são altamente sensíveis à dor, e necessitam de doses até maiores, em termos proporcionais, de anestésicos e analgésicos para o controle adequado da dor (COUTINHO, 2011). O sistema nociceptor já se encontra plenamente formado nos recém nascidos, porém as respostas deste sistema aos estímulos dolorosos são inespecíficas e desorganizadas, pois a mielinização do sistema nervoso ainda está incompleta e isso gera uma fraca modulação pelos mecanismos de controle endógeno da dor. O resultado disso é que a dor sentida pelo recém-nascido é bem mais intensa e aguda do que em crianças com mais tempo de vida e do que em adultos. Isso leva a um desconforto físico, psíquico e consequente sofrimento para os recém-nascidos que são, ainda, incapazes de relatar verbalmente esta experiência (OLIVEIRA, 2011). Entretanto, atualmente ainda se encontra profissionais que não acreditam na capacidade do recém-nascido de sentir dor, o que reflete no cuidado prestado a estes pacientes. Acredita-se que este desencontro entre o conhecimento científico e a conduta na prática clínica se deve, em grande parte, à dificuldade de avaliação e de mensuração da dor de recém-nascidos (CAETANO, 2013). É preciso considerar que repetidas experiências dolorosas resultam em consequências negativas ao recém-nascido aumentando sua mortalidade imediata, ou causando sequelas futuras no desenvolvimento neurológico e reação anormal frente à dor em outras fases da vida (COUTINHO, 2011). Além disso, pode levar à sequelas permanentes durante o término do desenvolvimento do cérebro ainda imaturo e ocasionar um desenvolvimento alterado do sistema de dor associado à diminuição do limiar de dor, dificuldade de convívio com a família e com os demais integrantes da sociedade e,

4 também, falhas relacionadas a déficit neurológico, de cognição e de aprendizado (OLIVEIRA, 2011) Habilidade para identificar a dor no recém-nascido Em um estudo realizado em 2013, no qual os pesquisadores entrevistaram enfermeiras com experiência de um a nove anos de trabalho em UTI Neonatal, estas enfermeiras reconheceram a capacidade do recém-nascido prematuro de sentir dor e, também, a importância do controle desta dor para evitar sequelas no desenvolvimento destes recém-nascidos. A dor era identificada e avaliada através da avaliação de indicadores comportamentais, como choro, mímica facial e atividade motora (MARTINS, 2013). Segundo as entrevistadas, os procedimentos de rotina avaliados como moderados a extremamente dolorosos, costumavam ser realizados sem medidas adequadas de alívio da dor. Apesar de estarem cientes de que o recém-nascido sente dor e que os procedimentos realizados eram dolorosos, as enfermeiras que participaram do estudo consideraram que as medidas de alívio de dor que empregavam não eram eficazes. Este estudo concluiu que a capacitação na área de controle da dor é fundamental para que o profissional possa realizar seu trabalho de forma apropriada, sem expor o recém-nascido a situações de dor sem o devido cuidado. Segundo (COUTINHO, 2011) os autores confirmaram que a forma das enfermeiras reagirem frente a situações de dor nos recém-nascidos, não era a mais apropriada. Os resultados deste estudo apontam como fatores relacionados, o conhecimento insuficiente das enfermeiras quanto à fisiopatologia da dor e a não utilização de métodos adequados de identificação e mensuração da dor Identificando a dor nos recém-nascidos Os recém-nascidos não verbalizam a dor que sentem. No entanto evidenciam a presença da dor por meio de reações fisiológicas e comportamentais. Assim, parece haver uma "linguagem" própria dos recém-nascidos para expressarem sua dor. Porém, para que se possa atuar satisfatoriamente diante de situações potencialmente dolorosas, não basta saber que o recém-nascido pode exprimir a dor através desta linguagem alternativa. É preciso, também, saber identificar e decodificar esta linguagem da dor. Com este objetivo, foram desenvolvidas escalas que avaliam cada um dos elementos desta linguagem dos recém-nascidos (GUINSBURG, 2010).

5 Em (MELO, 2014) identificou-se 29 escalas diferentes para a identificação e avaliação da dor em recém-nascidos. Destas escalas, 13 são unidimensionais e 16 multidimensionais. As escalas unidimensionais utilizam um único tipo de indicador para a identificação da dor: fisiológicos ou comportamentais.já as escalas multidimensionais são aquelas que possuem uma avaliação mais abrangente da dor, já que consideram tanto os aspectos fisiológicos como os comportamentais. Os indicadores fisiológicos mais usados são os sinais vitais, como frequência cardíaca e saturação de oxigênio e dentre as medidas comportamentais mais utilizadas estão, aspectos da expressão facial, a presença e a intensidade do choro e diversas atividades motoras. Segundo (CAETANO, 2013), uma das escalas mais utilizadas na atualidade é o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS, Neonatal Facial Coding System), que identifica a dor através da observação da expressão facial. Esta escala utiliza oito parâmetros que são avaliados e contabilizados com pontos. Assim é possível chegar a um total máximo de até oito pontos. Esta escala considera a presença de dor quando a avaliação dos parâmetros atinge um total de três pontos. Estas alterações de mímica facial constituem uma das fontes mais ricas para a identificação e mensuração da dor em recémnascidos (GUINSBURG, 2010). A tabela a seguir apresenta os parâmetros que são avaliados no Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (SILVA, 2007): Tabela 1: Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NCAFN). SCAFN Ausente Presente Fronte saliente 0 ponto 1 ponto Fenda palpebral estreitada 0 ponto 1 ponto Sulco nasolabial aprofundado 0 ponto 1 ponto Boca aberta 0 ponto 1 ponto Boca estirada (horizontal ou vertical) 0 ponto 1 ponto Língua tensa 0 ponto 1 ponto Protrusão da língua 0 ponto 1 ponto

6 Tremor do queixo 0 ponto 1 ponto Define-se dor quando a pontuação é > 2. (GUINSBURG, 2010) apresenta a BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain - ou Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente, em tradução livre) que é uma modificação recente do Sistema de Codificação Facial do Recém-Nascido (NFCS) que inclui o estado de alerta do recém-nascido e a movimentação das mãos. Outra escala bastante utilizada é a Escala de Avaliação da Dor Neonatal (NIPS, Neonatal Infant Pain Scale). Ela é composta por seis parâmetros comportamentais e fisiológicos, com pontuação zero ou dois, podendo atingir um total máximo de sete pontos. A tabela a seguir apresenta os parâmetros que fazem parte da Escala de Avaliação da Dor Neonatal (GUINSBURG, 2010): Tabela 2: Escala de Avaliação da Dor Neonatal. NIPS 0 pontos 1 ponto 2 pontos Expressão Facial Relaxada Contraída - Choro Ausente Resmungos Vigoroso Respiração Relaxada Diferente do basal - Braços Relaxados Flexão ou Extensão - Pernas Relaxadas Flexão ou Extensão - Estado de Alerta Dormindo ou Calmo Desconfortável - Define-se dor quando a pontuação é > 4.

7 A EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido) que foi criada para avaliar especificamente a dor persistente do recémnascido criticamente doente. Esta escala prevê a avaliação de cada um de seus itens por períodos mais prolongados a fim de encontrar a conduta terapêutica mais adequada. A tabela a seguir apresenta os parâmetros que fazem parte da Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido(GUINSBURG 2010): Tabela 3: Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido EDIN Pontuação definição Atividade Facial 0 relaxada 1 testa ou lábios franzidos, alterações de boca transitórias 2 caretas freqüentes 3 mímica de choro ou totalmente sem mímica Movimento Corporal 0 relaxado 1 agitação transitória, geralmente quieto 2 agitação frequente, mas dá para acalmar 3 agitação persistente, hipertonia mmii/ss ou parado Qualidade do Sono 0 dorme fácil 1 dorme com dificuldade 2 sonecas curtas e agitadas 3 não dorme

8 Contato com enfermagem 0 atento à voz 1 tensão durante a interação 2 chora à mínima manipulação 3 Não há contato, geme à manipulação Consolabilidade 0 quieto e relaxado 1 acalma rápido com voz, carinho ou sucção 2 acalma com dificuldade 3 Não acalma, suga desesperadamente Define-se dor quando a pontuação é > Tratando a dor dos recém-nascidos A enfermagem tem papel fundamental na investigação da dor e na redução do sofrimento do recém-nascido, já que acompanha o mesmo durante praticamente todo o tempo de sua internação. Além disso, a enfermagem é diretamente responsável por diversos procedimentos invasivos e dolorosos necessários para a recuperação da saúde do paciente (CAETANO, 2013). Apesar do conhecimento de que recém-nascidos são capazes de sentir a dor de forma até mais intensa que adultos, muitos procedimentos dolorosos ainda são realizados sem o uso de nenhum tipo de analgésia (MAIA, 2011). A maior parte dos profissionais da saúde utilizam apenas métodos farmacológicos de combate a dor, o que evidencia um deficiência destes profissionais quanto ao conhecimento relacionando ao combate da dor deste tipo de paciente (SILVA, 2011). Em (OLIVEIRA, 2011) são citados diversos mecanismos alternativos, não farmacológicos, empregados por profissionais da saúde. A oferta de gaze embebida em solução de glicose foi citada pela maior parte daquele grupo de profissionais (43,8%), que acreditam ser este recurso o principal meio para acalmar o recém-nascido antes e durante os procedimentos dolorosos para assim diminuir sua dor durante os procedimentos. Este

9 dado revela que os profissionais conhecem o efeito benéfico da glicose para o recémnascido, que consiste na estimulação de opióides endógenos, produzindo uma redução do stress antes dos referidos procedimentos. (ALVES, 2011) também apresenta estudos com a aplicação de solução adocicada e a sacarose com o objetivo de reduzir a dor em procedimentos dolorosos. Em uma das pesquisas, os autores comparam os dois tipos de solução (2 ml de glicose e de sacarose a 20%). Os resultados revelaram que ambas as soluções, aplicadas antes do procedimento doloroso, foram eficazes na redução da reação do recém-nascido ao procedimento. Em (OLIVEIRA, 2011) foi citado o uso de gaze embebido com leite materno para uso como chupeta pelo recém-nascido como forma de aliviar a sua dor durante procedimentos sabidamente dolorosos. Este procedimento é sustentado pelo conhecimento de que a amamentação é um método analgésico eficaz para recém-nascidos saudáveis, conforme evidenciado por (GRAY, 2000) em estudo em que um grupo de recém-nascidos foi submetido a procedimento doloroso enquanto suas mães os amamentavam. Quando comparados com outro grupo de recém-nascidos submetido ao mesmo procedimento, porém não sendo amamentados durante o procedimento, pode se observar que o choro e as caretas no grupo amamentado reduziram em 91% e 84%, respectivamente, durante o procedimento. Também foi verificado que no grupo amamentado a frequência cardíaca foi bastante reduzida em comparação com o grupo não amamentado. Os autores concluíram que a amamentação é, realmente, um potente analgésico a ser empregado durante procedimentos dolorosos em recém-nascidos. Outra medida não farmacológica de combate à dor em recém-nascidos durante procedimentos dolorosos é a chamada posição canguru, que consiste em manter o recémnascido, parcialmente vestido, em decúbito prono, na posição vertical contra o peito do adulto. Esta posição relaxa a criança que se sente confortável e segura e, assim, reage de forma bem mais suave aos procedimentos dolorosos que possam ser necessários. Conforme (MAIA, 2011), a posição canguru é uma estratégia de baixo custo e é indicado como recurso não farmacológico a ser empregado no combate a dor durante procedimentos invasivos em recém-nascidos. É importante que as mães sejam sensibilizadas para que adotem esta prática, pois além de fácil e de custo praticamente nulo, pode ser realizado antes e durante os procedimentos dolorosos, contribuindo assim para a redução da dor no paciente recém-nascido. Contudo, é importante ressaltar que para garantir a segurança do recém-nascido durante o procedimento, a posição canguru somente pode ser realizada com pacientes estáveis clinicamente, sendo necessária uma avaliação prévia por um profissional experiente. (OLIVEIRA, 2011) mencionada a sucção não nutritiva que utiliza um reflexo natural do neonato em busca da amamentação. Esta é uma das medidas comportamentais mais frequentemente utilizadas pelas equipes de enfermagem, pois promove calma e conforto aos recém-nascidos. Sua aplicação está relacionada à diminuição do tempo de choro em procedimentos dolorosos, e a elevação menos significativa da frequência cardíaca durante este tipo de procedimento.

10 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A dor é um fenômeno subjetivo e que, em recém-nascidos pode ser de difícil identificação. Mesmo não a expressando de forma tão visível como crianças com mais tempo de vida, ou como os adultos, os recém-nascidos sentem a mesma quantidade de dor quando submetidos a procedimentos dolorosos ou até maior quantidade do que indivíduos com mais tempo de vida (SILVA, 2011). Mesmo com tantas evidências é relativamente comum encontrar profissionais da saúde que acreditam que recém-nascidos não sentem dor pelo simples fato de não estarem demonstrando da mesma forma que crianças não tão novas. Percebeu-se que a dor dos recém-nascidos não vem sendo prevenida ou aplacada de forma eficiente (CAETANO, 2013). Este cenário decorre, em grade parte, pela deficiência do conhecimento dos profissionais de enfermagem no que tange á mensuração e tratamento e estudo da dor. Percebe-se que este assunto não vem sendo abordado de forma consistente nas universidades, fazendo com que muitos profissionais adentrem o mercado de trabalho sem o devido conhecimento das formas de identificação da dor do recém-nascido, e sem o conhecimento das técnicas específicas de combate à dor deste tipo de paciente. Contudo, temos hoje importantes estudos nesta área que contribuíram para o desenvolvimento de técnicas de identificação e mensuração da dor, como as escalas NFCS, NIPS, EDIN, entre outras. Estudos também apontam técnicas não farmacológicas de prevenção e combate a dor do recém-nascido, como a posição da mãe canguru, aplicação de solução adocicada, o aleitamento materno durante o procedimento, entre outras (GUINSBURG, 2010). Portanto, com a utilização destas escalas a identificação correta da dor do recémnascido se torna efetiva podendo nortear um tratamento adequado da dor nestes pacientes, contribuindo assim para um desenvolvimento mais sadio da criança, evitando não só o sofrimento durante os procedimentos invasivos, como também possíveis sequelas e traumas psicológicos no futuro. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, Caroline de Oliveira et al. Emprego de Soluções Adocicadas no Alívio da Dor Neonatal em Recém Nascidos Prematuros: Uma Visão Interrogativa. Revista Gaúcha Enfermagem, Porto Alegre, dez

11 CAETANO, Edilaine Assunção et al. O recém-nascido com dor: atuação da equipe de enfermagem. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v.17, n.3, jul./ago COUTINHO, Sônia Bechara; MAIA, Alessandra Costa. Fatores que influenciam a prática do profissional de saúde no manejo da dor do recém-nascido. Revista Paulista de Pediatria, v. 29 n.2, GRAY Larry; WATT, Lisa; BLASS, Elliot. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatric, v. 105, jan GUINSBURG, Ruth; CUENCA, Maria Carmenza. A linguagem da dor no recém nascido. [S.l.]: Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, MAIA, Fernanda de Almeida; AZEVEDO, Vívian Mara Gonçalves de Oliveira; GONTIJO, Fernanda de Oliveira. Os efeitos da posição canguru em resposta aos procedimentos dolorosos em recém-nascidos pré-termo: uma revisão da literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, MARTINS, Sandra Willéia et al. Avaliação e controle da dor por enfermeiras de uma unidade de terapia intensiva neonatal. Revista Dor, jan./mar MELO, Gleicia Martins de et al. Escalas de avaliação de dor em recém-nascidos: revisão integrativa. Revista Paulista de Pediatria, abr OLIVEIRA, Roberta Meneses et al.. Implementacão de medidas para o alívio da dor em neonatos pela equipe de enfermagem. Esc. Anna nery, Rio de Janeiro, v.15, n.2, abr./jun SILVA, Marineide Santos et al. Dor na criança internada: a percepção da equipe de enfermagem. Revista Dor, v.12, n.4, p , dez. 2011,. SILVA, Tiago Pereira da; SILVA, Licoln Justo da. Escalas de Avaliaçào da dor utilizadas no recém-nascido: revisão sistemática. Acta Medica Portuguesa, n. 23, p , SILVA, Yerkes Pereira e et al. Avaliação da dor em neonatologia. Revista Brasileira de Anestesiologia, Campinas, v.57, n.5, set./out