PODE A RADIOQUIMIOTERAPIA SUBSTITUIR A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA NO CÂNCER GÁSTRICO? André Luís Montagnini Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - HC/FMUSP
http://www.cancerresearchuk.org/home/ RXt+Qt vs Linfadenectomia
Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia
Intestinal: Associado a metaplasia intestinal H. pylori Mais comum Difuso: Pacientes jovens Multicentricidade Mais agressivo Classificação de Lauren
LAUREN vs SOBREVIDA p= 0.03 Cunninghan et al, J Gastrointest Surg 2005
TRATAMENTO CIRURGIA CHANCE REAL DE CURA
OBJETIVO DA CIRURGIA R0 R1 prognóstico pior
100 N = 4.730 % R0 = 60,6 % n = 4.136 0 sobrevida 5 anos R1 = 7 % n = 594 JSRGC, 1987
% em 5 anos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92 85 CÂNCER GÁSTRICO SOBREVIVÊNCIA 71 47 NATIONAL CANCER CENTER CANCER CENTER INSTITUTE ESTUDO MULTICÊNTRICO ALEMÂO MEMORIAL SLOAN KETTERING Ia Ib II IIIa IIIb IV 23 7 Maruyama, Sasako, Kinoshita. Arch Surg 1992; 130:135 Siewert et al. Ann Surg 1998; 228: 449 Nakajima e Yamaguchi. Dtabase of Cancer Center Institute Hospital, 1999 Karpeh et al, Ann Surg 2000: 232: 362
Sobrevida 5 anos (%) EUA - Japão JSRGC, 1987 ACS, 1993 MSKCC,1996 pacientes 3.176 18.365 675 I 91 50 84 II 72 29 61 III 44 13 29 IV 9 3 25 Mortalidade 1 7 3 MARUYAMA, 1987 WANEBO, 1993 BRENNAN, 1996
PADRONIZAÇÃO DA LINFADENECTOMIA OCIDENTE versus ORIENTE D1 Linfonodos cadeias 1 a 6 D2 D1 + Linfonodos cadeias 7 a 11
REAÇÃO OCIDENTAL!!! ESTUDOS PROSPECTIVOS PARA AVALIAR EVENTUAL BENEFÍCIO DA LINFADENECTOMIA D2
DUTCH TRIAL Randomizado, multicêntrico 711 pac D1 em 380 D2 em 331 PCC em 30% D2 - Maior morbidade Mortalidade: 10% vs 4% Sem diferença em sobrevida Bonenkemp JJ et cols N E J Medicine, 1999
BRITISH TRIAL (MRC ST01) 737 pacientes 400 randomizados 200 D1 vs 200 D2 Mortalidade (13% vs. 6,5%) Pancreatectomia e esplenectomia (56% vs. 4%) Esplenectomia em gastrectomias subtotais Deiscência 26% Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999
OCIDENTE NÃO RECONHECE O BENEFÍCIO DA LINFADENECTOMIA D2 QUEM PODE AJUDAR? ADJUVÂNCIA?
LINFADENECTOMIA D2 NOVO CENÁRIO RXt/Qt adjuvante Mais complicações Mais morbidade Sem ganho de sobrevida Maiores riscos Possibilita cirurgia menos radical Maior sobrevida Toxicidade aceitável Melhor controle local CIRURGIA D1 + RXt/Qt MELHOR QUE CIRURGIA D2????
DIVERSOS PROTOCOLOS DE Qt PRE E PÓS OPERATÓRIAS Jain VK, Cunningham D, Chau I. Surg Oncol Clin N Am, 2012: 21
DIVERSOS ESTUDOS NÃO RANDOMIZADOS MOSTRARAM SUPERIORIDADE DA D2 SOBRE D1 Pacelli F et cols, Br J Surg, 1993;80 Noguchi Y et cols, Cancer, 2000;89 Degiuli M. Br J Cancer, 2004;90 Hartgrink HH et cols, J Surg Oncol, 2005;90
REVISÃO DO DUTCH TRIAL APÓS 15 ANOS
SOBREVIDA GLOBAL ÓBITOS POR NEOPLASIA
ÓBITOS POR NEOPLASIA
RECIDIVAS LOCAL E REGIONAL
LINFADENECTOMIA D2 PASSOU A SER RECOMENDADA POR DIVERSOS GUIDELINES E SOCIEDADES Guidelines for management of gastric cancer, 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 ESMO Clinical Practice Guidelines, 2010 Japanese Gastric Cancer Association, 2010 NCCN Clinical Practice Guideline, 2011 Optimal Management os Gastric Cancer Toronto, 2013
Texto RECOMENDAÇÃO Linfadenectomia D2 Para câncer gástrico avançado e curável
Linfadenectomia Estudo de fatores prognósticos 1654 pacientes Estadio II RXt+Qt vs Linfadenectomia Siewert JR et al. Ann Surg 1998
Linfadenectomia Estudo de fatores prognósticos 3814 pacientes Base populacional RXt+Qt vs Linfadenectomia Smith DD et al. J Clin Oncol 2005 (A) T1/2 N0, (B) T1/2 N1, (C) T3 N0, (D) T3 N1
HÁ BENEFÍCIO DE RXt/QT ADJUVANTE NA LINFADENECTOMIA D2??
Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia
Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia
CIRURGIA SEM RXt/Qt 1 Dutch Cancer Group Trial CIRURGIA COM RXt/Qt 2,3 Fase I/II de RXt/Qt pós gastrectomia parcial D1 (n= 369) X D2 (n= 325) Avaliados para recorrência e sobrevida D1 (n= 39) X D2 (n=25) 1. Bonenkamp JJ et cols, N Engl J Med, 340 1999 2. Jansen EP et cols, Int J Radiat Oncol Biol Phys 69, 2007 3. Jansen EP et cols, Br J Cancer 97, 2007
P= 0,0015 P= 0,51
P= 0,001 P= 0,18
P= 0,84 P= 0,88
NECESSÁRIOS EPCR PARA AVALIAR BENEFÍCIO DA QUIMIO/RADIOTERAPIA APÓS D2 ADEQUADA IDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE MAIOR RISCO A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA PODE SUBSTITUIR A RADIOQUIMIOTERAPIA??
TAKE HOME MESSAGES A LINFADENECTOMIA D2 É PROCEDIMENTO SEGURO E REPRODUTÍVEL A LINFADENECTOMIA D2 ESTÁ INDICADA PARA OS TUMORES GASTRICOS AVANÇADOS E RESSECÁVEIS A RETIRADA DE MAIS DE 25 LN NA PEÇA TEM IMPACTO POSITIVO NA SOBREVIDA A RADIOQUIMIOTERPIA NÃO SUBSTITUI A LINFADENECTOMIA ESTENDIDA
OBRIGADO